Covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation (CERAB)

Beoordeeld: 01-04-2025

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van Covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation (CERAB) behandeling bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden?

Aanbeveling

Overweeg een patiënt met uitgebreide aorta-iliacale occlusieve ziekte te behandelen middels een CERAB.

Overweeg een patiënt, met een laag risico op postoperatieve complicaties en een hoge levensverwachting te behandelen middels bypasschirurgie.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek gedaan naar de gunstige en ongunstige effecten van Covered Endovascular Reconstruction of Aortic Bifurcation (CERAB) ten opzichte van open chirurgische aortobifemorale bypasschirurgie bij patiënten met aorta-iliac occlusive disease (AOID). Er zijn geen vergelijkende studies gevonden. De literatuur kan hiermee geen richting geven aan de besluitvorming. Hier ligt een kennisvraag.

Salem (2021) voerde een meta-analyse uit om de verschillende behandelingen van AIOD te vergelijken. Op basis van voornamelijk retrospectieve case series en cohortonderzoeken werd geconcludeerd dat CERAB en standaard endovasculaire behandelingen minder morbiditeit en mortaliteit geven op 30 dagen dan chirurgie, maar dat primary patency bij endovasculair technieken minder goed is dan bij chirurgie. Er werden geen directe vergelijkingen gemaakt met CERAB in de geïncludeerde studies.

Rouwenhorst (2023) voerde een single center cohortstudie uit waarbij er een hoog technisch resultaat wordt beschreven met een goede primary, primary-assisted en secondary patency. Tevens is de CD-TLR laag en is er na vijf jaar een persisterend klinisch effect waarbij er in 97.8% van de patiënten een verlaging van de Rutherford-classificatie is.

Semaan (2024) voerde een retrospectieve matched cohortstudie uit in 4225 patiënten van wie 3944 bypasschirurgie hebben ondergaan en 281 patiënten een CERAB. Hieruit bleek dat patiënten die een CERAB ondergaan een significant kortere opname duur hebben en significant minder pulmonale, renale en cardiale complicaties. Er werd geen verschil gezien in de patency rates na één jaar, echter waren er in de CERAB-groep wel significant meer re-interventies.

Ondanks het gebrek aan goede vergelijkende studies, is het aannemelijk dat CERAB een zinvol, duurzaam en minder invasief alternatief is in vergelijking met bypasschirurgie.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Bij de behandeling van AOID is de patiënt gebaat bij een optimaal en langdurig klinisch succes met zo min mogelijk re-interventies en morbiditeit. Bij de interpretatie van de literatuur lijkt CERAB een minder invasief alternatief dan chirurgie, met goede resultaten op de middellange en lange termijn. Hierbij kan het voor patiënten belangrijk zijn dat de opnameduur korter is en zij waarschijnlijk ook sneller zullen revalideren. Het is essentieel om het gebrek aan vergelijkende studies goed te bespreken met de patiënt om gezamenlijk een besluit te nemen voor de in te zetten behandeling.

Kosten (middelenbeslag)

Voor zover zijn er geen gelijkende studies bekend waarbij is gekeken naar het verschil in kosten tussen de procedures. Het feit dat CERAB een minder invasief alternatief is met kortere opnameduur en minder complicaties, maakt zeer waarschijnlijk dat de initiële operatie goedkoper zal zijn, echter zijn er in het traject daarna wel meer re-interventies nodig, welke ook kosten met zich mee zullen brengen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Beide technieken worden al aangeboden in vasculaire centra waarbij er voldoende geschoolde chirurgische en endovasculaire specialisten zijn.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Op basis van de lagere morbiditeit met vergelijkbare klinische resultaten op de middellange en lange termijn, lijkt CERAB een goed alternatief voor de behandeling van AOID, zeker bij patiënten met een hoog risico op postoperatieve complicaties.

Onderbouwing

Achtergrond

Open surgical aorto-bifemoral bypass surgery is the classic treatment for aorto-iliac occlusive disease (AIOD). Its advantages are good long-term patency and good clinical improvement. The disadvantages are a longer hospital stay, recovery period and increased operative risk. This open surgical technique is not suitable for all patients, due to, for example, advanced age and comorbidities.

Endovascular treatment of AIOD has evolved tremendously. It is a less invasive surgery that uses coved stents to restore blood circulation. The advantages of this method are shorter operation time, shorter hospital stay, faster recovery and lower perioperative risk. Here, classically, the kissing stent technique was always used, however, this approach does not offer a solution for all situations. The CERAB (Covered Endovascular Reconstruction of Aortic Bifurcation) is a further development of the kissing stent technique, in which a stent is also placed in the distal aorta. Here, lesions in the distal aorta can also be adequately treated. The geometry of a CERAB and its influence on flow appear to be better than kissing stents (Reijnen, 2020; Sharafuddin, 2008). Also, a CERAB gives more flexibility with regard to chimney grafts for preserving lateral branches. The choice between CERAB and open surgery depends on several factors, including patient anatomy, life expectancy, and cost. There is still insufficient evidence on the long-term effects and cost-effectiveness of CERAB compared with open surgery.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the benefits and harms of covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation (CERAB) in comparison with open bypass surgery in patients with aorto-iliac occlusive disease?

P: patients with aorto-iliac occlusive disease.

I: covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation (CERAB).

C: open bypass surgery.

O: primary patency, secondary patency, clinically driven target lesion revascularization (CD-TLR), amputation, mortality, reintervention, complications.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered patency and CD-TLR as critical outcome measures for decision making; and amputation, mortality, reintervention and complications as important outcome measures for decision making.

The working group did not define the outcome measures listed above a priori, but followed the definitions used in the studies.

The working group defined 25% as a minimal clinically (patient) important difference for all dichotomous outcomes (relative risk ≤0.80 or ≥1.25).

Search and select (Methods)

The databases Embase.com and Ovid/Medline were searched with relevant search terms until March 5, 2024. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 663 hits. Studies were selected based on the following criteria: prospective or retrospective studies comparing CERAB with open bypass surgery in patients with aorto-iliac occlusive disease. Eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included for the analysis.

Results

No studies were included in the analysis of the literature.

Referenties

Reijnen MM. Update on covered endovascular reconstruction of the aortic bifurcation. Vascular. 2020 Jun;28(3):225-232. doi: 10.1177/1708538119896197. Epub 2020 Jan 2. PMID: 31896301.
Rouwenhorst KB, Abdelbaqy OMA, van der Veen D, van Rijswijk RE, Holewijn S, Reijnen MMPJ. Long-Term Outcomes of the Covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation (CERAB) Technique in Patients With Aorto-Iliac Occlusive Disease. J Endovasc Ther. 2023 Apr 28:15266028231166539. doi: 10.1177/15266028231166539. Epub ahead of print. PMID: 37114939.
Salem M, Hosny MS, Francia F, Sallam M, Saratzis A, Saha P, Patel S, Abisi S, Zayed H. Management of Extensive Aorto-Iliac Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of 9319 Patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2021 Oct;44(10):1518-1535. doi: 10.1007/s00270-021-02785-6. Epub 2021 Mar 3. PMID: 34279686.
Sharafuddin MJ, Hoballah JJ, Kresowik TF, Sharp WJ, Golzarian J, Sun S, Corson JD. Long-term outcome following stent reconstruction of the aortic bifurcation and the role of geometric determinants. Ann Vasc Surg. 2008 May-Jun;22(3):346-57. doi: 10.1016/j.avsg.2007.12.013. Epub 2008 Apr 14. PMID: 18411026.
Semaan DB, Habib SG, Abdul-Malak OM, Siracuse JJ, Madigan MC, Salem KM, Chaer RA, Eslami MH. Aortobifemoral bypass vs covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation. J Vasc Surg. 2024 Aug;80(2):459-465.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2024.03.437. Epub 2024 Mar 31. PMID: 38565344.

Evidence tabellen

Exclusie tabel

Reference	Reason for exclusion
Indes JE, Mandawat A, Tuggle CT, Muhs B, Sosa JA. Endovascular procedures for aorto-iliac occlusive disease are associated with superior short-term clinical and economic outcomes compared with open surgery in the inpatient population. J Vasc Surg. 2010 Nov;52(5):1173-9, 1179.e1. doi: 10.1016/j.jvs.2010.05.100. Epub 2010 Aug 5. PMID: 20691560.	Wrong comparison
Piffaretti G, Fargion AT, Dorigo W, Pulli R, Gattuso A, Bush RL, Pratesi C; ILIACS Registry Group. Outcomes From the Multicenter Italian Registry on Primary Endovascular Treatment of Aortoiliac Occlusive Disease. J Endovasc Ther. 2019 Oct;26(5):623-632. doi: 10.1177/1526602819863081. Epub 2019 Jul 22. PMID: 31331235.	Wrong comparison
Rocha-Neves J, Ferreira A, Sousa J, Pereira-Neves A, Vidoedo J, Alves H, Teixeira J, Azevedo A. Endovascular Approach Versus Aortobifemoral Bypass Grafting: Outcomes in Extensive Aortoiliac Occlusive Disease. Vasc Endovascular Surg. 2020 Feb;54(2):102-110. doi: 10.1177/1538574419888815. Epub 2019 Nov 20. PMID: 31746273.	Wrong comparison
Mayor J, Branco BC, Chung J, Montero-Baker MF, Kougias P, Mills JL Sr, Gilani R. Outcome Comparison between Open and Endovascular Management of TASC II D Aortoiliac Occlusive Disease. Ann Vasc Surg. 2019 Nov;61:65-71.e3. doi: 10.1016/j.avsg.2019.06.005. Epub 2019 Aug 6. PMID: 31394230.	Wrong comparison
Squizzato F, D'Oria M, Bozza R, Porcellato L, Grego F, Lepidi S. Propensity-Matched Comparison of Endovascular versus Open Reconstruction for TASC-II C/D AortoIliac Occlusive Disease. A Ten-Year Single-Center Experience with Self-Expanding Covered Stents. Ann Vasc Surg. 2021 Feb;71:84-95. doi: 10.1016/j.avsg.2020.08.139. Epub 2020 Sep 11. PMID: 32927036.	Wrong comparison
Fujimura N, Takahara M, Obara H, Ichihashi S, George RK, Igari K, Banno H, Hozawa K, Yamaoka T, Kian CJ, Tan JWH, Park K, Skyi PYC, Kato T, Kawarada O. Comparison of Aortobifemoral Bypass and Endovascular Treatment for Chronic Infrarenal Abdominal Aortic Occlusion From the CHAOS (CHronic Abdominal Aortic Occlusion, ASian Multicenter) Registry. J Endovasc Ther. 2023 Dec;30(6):828-837. doi: 10.1177/15266028221098710. Epub 2022 Jun 8. PMID: 35674459.	Wrong comparison
Smith AH, Beach JM, Dash S, Rowse J, Parodi FE, Kirksey L, Caputo FJ, Lyden SP, Smolock CJ. Comparison of Aortobifemoral Bypass to Aortoiliac Stenting with Bifurcation Reconstruction for TASC II D Aortoiliac Occlusive Disease. Ann Vasc Surg. 2022 May;82:120-130. doi: 10.1016/j.avsg.2021.10.040. Epub 2021 Nov 14. PMID: 34788703.	Wrong comparison
Colacchio EC, Squizzato F, Boemo DG, Grego F, Piazza M, Antonello M. Open Versus Endovascular Repair With Covered Stents for Complex Aortoiliac Occlusive Disease: Cost Analysis Results. Ann Vasc Surg. 2023 Nov;97:382-391. doi: 10.1016/j.avsg.2023.05.029. Epub 2023 Jun 1. PMID: 37268106.	Wrong comparison

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2025

Laatst geautoriseerd : 01-04-2025

Geplande herbeoordeling : 01-04-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Patiëntenfederatie Nederland
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Harteraad

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met (chronisch) perifeer arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit(en).

Werkgroep

Dr. B. (Bram) Fioole (voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. C. (Çagdas) Ünlü, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Drs. J.L. (Jorg) de Bruin, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Prof. dr. B.M.E. (Barend) Mees, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Drs. D.A.F. (Daniel) van den Heuvel, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Dr. S.W. (Sanne) de Boer, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Dr. R. (Rinske) Loeffen), Nederlandse Internisten Vereniging
Dr. M.E.L. (Marie-Louise) Bartelink, Nederlands Huisartsen Genootschap
E. (Emilien) Wegerif, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
J. (Jenny) Zwiggelaar, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie / Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
G. (Gilaine) Kleian, Harteraad
P.A.H. (Patricia) van Mierlo – van den Broek, MANP, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland / VS Vaatchirurgie Netwerk

Met ondersteuning van:

Dr. W. (Wouter) Harmsen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2023)
Dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2023)
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2023)
M. (Mitchel) Griekspoor, MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2023)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Hoofdfunctie	Project Tekstveld	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intell. Belangen en reputatie	Overige belangen	Ondernomen actie
Bram Fioole (vz.)	Vaatchirurg	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Opleider vaatchirurgie en algemene heelkunde Maasstadziekenhuis, onbetaald Secretaris Stichting DEAll (stichting ter bevordering van wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de vaatchirurgie en interventieradiologie), onbetaald.	Geen.	Geen.	Stichting DEAll/FOREST trial/projectleider-> ja Getinge/DISCOVER trial/projectleider-> ja Cook/Zephyr registry/ projectleider -> ja	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Marie-Louise Bartelink	* 80% huisartsdocent en -onderzoeker, associate professor * 20% huisartsdocent	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Geen.	Geen.	Geen.	ZonMw - EBM-leren in de huisartspraktijk, kwalittatieve studies - Projectleider	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Patricia van Mierlo – van den Broek	Verpleegkundig Specialist in het specialisme Algemene Gezondheidszorg werkzaam bij de afdeling Vaatchirurgie.	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Als vrijwilliger werkzaam (onbetaald) als collectant voor een aantal goede doelen (KWF en dierenbescherming)	Geen.	Geen.	Betrokken bij de "FOREST"-trial (randomized comparison of FemORal drug-Eluting balloons and Stents), een gerandomiseerd prospectief multicenter onderzoek waarbij de langere termijn resultaten van drug-eluting ballonnen en stents in het AFS traject onderzocht wordt (NL57055.101.16). Deze trial wordt gesponsord door de stichting DEAII (Dutch Endovascular Alliance).	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Emilien Wegerif	Arts onderzoeker	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Eigenaresse Caro-Jo Amsterdam, eenmanszaak betaald Caro-Jo Amsterdam is een Chaar sierraden merk	Ik heb geen financiële belangen bij de uitkomsten van de publicaties	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Jenny Zwiggelaar	Fysiotherapeut, hart-vaat-long gespecialiseerd Projectmedewerker Chronisch ZorgNet Beide functies in loondienst	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Geen.	Geen, enkel de bekende werkrelaties.	Geen.	Geen.	Geen persoonlijk belangen of reputatiegewin. Ik treed in deze werkgroep als afgevaardigde van de beroepsgroep KNGF en zal enkel de kennis vanuit ChronischZorgnet (voorheen ClaudicatioNet) meebrengen.	Chronisch ZorgNet is op de hoogte en ondersteund de inbreng in deze werkgroep. Vanuit KNGF is de duidelijke opdracht om alle fysiotherapeuten met de specialisatie PAV te vertegenwoordigen. Dit zal naar verwachting ook beter zichtbaar worden bij het invoeren van het aantekenregister Vaat (als onderdeel van deelregistratie hart-vaat-long-fysiotherapeut). Er is een open en prettige communicatie onderling en geen belangenverstrengeling.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Rinske Loeffen	Internist vasculair geneeskundige	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	* Redactielid Focus Vasculair (onbetaald) * Werkgroep Tabaksontmoediging NVALT (onbetaald) * Werkgroep SKMS project Stop met Roken Zorg (onbetaald) * Werkgroep Acute boekje vasculaire geneeskunde (onbetaald).	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Sanne de Boer	Interventieradioloog	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	* Verschillende wetenschappelijke en beleidscommissies binnen de NVIR (onbetaald) * Institutioneel contract met Brainlab voor consultant werkzaamheden * Institutioneel contract met MUMC/CTCM * Incidenteel consultant werkzaamheden voor Philips, ook via institutioneel contract.	Zie nevenwerkzaamheden.	Geen.		Geen.	Geen.	Geen restricties. Onderwerp van advieswerk valt buiten de afbakening van de richtlijn.
Çagdas Ünlü	Vaatchirurg	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Projectleider CLEARPATH, studie na antistolling na endovasculaire behandeling ZonMw subsidie	Geen.	Geen.	ZonMw (Clearpath)	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Daniel van den Heuvel	Interventie Radioloog	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Proctor voor bedrijf LimFlow SA, Parijs. Betaald. Adjudicator voor Bioreact studie, Biotronic. Betaald.	Zie nevenwerkzaamheden. Verder geen persoonlijke financiële belangen.	Geen.	Philips/Illumenate BTK PMS. Effectiviteit en veiligheid van de Stellarex .014 Ballon bij patiënten met kritieke ischemie ->ja. Micromedical/Heal study, PMS. Effectiviteit en veiligheid van de Microstent bij patiënten met kritieke ischemie -> ja. Philips/REPEAT study. Reproduceerbaarheid van 2D perfusie angiografie-> ja.	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Jorg de Bruin	Vaatchirurg	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	EMC; Klinisch en wetenschappelijk werk vaatchirurgie in academisch ziekenhuis	Geen conflict of specifiek belang.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Ilse Verstraaten	Beleidsadviseur Harteraard (betaald)	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Gilaine Kleian	Junior projectmedewerker, Harteraad	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Barend Mees	Vaatchirurg	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	* Secretaris bestuur Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie * Lid Commissie Richtlijnen NVvH * Council Member European Society for Vascular Surgery * Member ESVS Steering Guideline Committee * Director European Vascular Course. * Bestuur Stichting Drie Lichten * Lid Onderzoekspijler Dutch Cardiovascular Alliance * Lid adviesraad Marfan patienten * Consultancy werkzaamheden voor Philips, Bentley Innomed.	Geen.	Geen.	* Regmed XB: Cardiovascular Moonshot (Moonshot leader) * EU-Horizon 2020: PAPA-ARTIS (local PI) * InScIte: XS-graft (onderzoeksleider) * Philips: SAVER-registry (National PI) * ID3: Supersurg trial (local PI) * Cook: Zephyr registry (local PI) * Philips: FORS registry (local co-PI) * ZonMw: GENPAD study (local PI)	*Ontwikkelaar van de mazeBox, een training tool voor endovasculaire technieken.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan richtlijn. Genoemde onderzoek valt buiten de afbakening van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Harteraad voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de schriftelijke knelpuntenanalyse en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module: Covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation (CERAB)	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met (chronisch) perifeer arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit(en). Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. [Review Manager 5.4] werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 14 en 15.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)