Perceptieve slechthorendheid bij volwassenen

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 20

Lichamelijk onderzoek hoorverlies

Uitgangsvraag

Welke lichamelijke onderzoeken moeten minimaal gedaan worden bij patiënten met gehoorverlies die naar de tweede lijn worden doorverwezen?

Aanbeveling

Beoordeel de gehoorgang en het trommelvlies beiderzijds met otomicroscopie en inspecteer het uitwendig oor.


Verricht de stemvorkproeven van Rinne en Weber bij twijfel over het toonaudiogram.


Verricht op indicatie aanvullend klinisch vestibulair onderzoek.

Overwegingen

Otomicroscopie

Beoordeling van het trommelvlies bij patiënten met gehoorverlies dient in de 2e lijn met een binoculaire microscoop uitgevoerd te worden. Ten opzichte van otoscopie met de hand otoscoop is beoordeling van het trommelvlies met de microscoop superieur (Holmberg 1985; Lee 2010; Young 2009).

 

Stemvork

De stemvorkproeven worden over het algemeen gebruikt om te differentiëren tussen conductief en perceptief gehoorverlies. De sensitiviteit en de specificiteit voor het vaststellen van conductief gehoorverlies waren respectievelijk 79 en 71% in vergelijking met audiometrie, met een positief voorspellende waarde van 52% en een negatief voorspellende waarde van 12%. De specificiteit van de Rinne-test bij gebruik van stemvorken met hogere frequenties was beter, maar dan was de sensitiviteit weer slechter. Bij een onderzoek op een polikliniek KNO-heelkunde (134 patiënten) bleek de Rinne-test zeer betrouwbaar voor het vaststellen van perceptief gehoorverlies (sensitiviteit 97 tot 100%), maar voor het aantonen van conductief gehoorverlies was de sensitiviteit laag: 43 tot 52%. Dit was ook weer afhankelijk van de mate van gehoorverlies (Stankiewicz 1979). Bovendien is de betrouwbaarheid van de stemvorkproeven afhankelijk van de positionering van de stemvork en de vaardigheid waarmee de test wordt uitgevoerd (NHG -werkgroep Slechthorendheid, 2014).

 

Ook nadat audiometrie is gedaan kunnen de stemvorkproeven worden toegepast als controle op de uitkomsten van audiometrie.

 

Vestibulair onderzoek

Indien bij de anamnese evenwichtsproblemen, vertigo of duizeligheid vermeld worden is naast een uitgebreide anamnese klinisch vestibulair onderzoek geïndiceerd. Voorbeelden hiervan zijn onderzoek naar de oogvolgbewegingen, naar de aanwezigheid van nystagmus met en zonder Frenzell bril, beoordeling van de vestibulo-oculaire reflex middels de head thrust test, de Dix-Hallpike test, Romberg test en testen op de aanwezigheid van het Tullio fenomeen. Een uitgebreide beschrijving van klinisch of aanvullend vestibulair onderzoek valt buiten het bestek van deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn Duizeligheid bij ouderen of de verschillende leerboeken over dit onderwerp (NVKNO, 2015; Bronstein et al, 2007).

Onderbouwing

Een gestandaardiseerd en volledig lichamelijk onderzoek levert in combinatie met een goed uitgevoerde anamnese een belangrijke bijdrage aan het komen tot een juiste diagnose. Ondanks het feit dat hierover weinig discussie zal bestaan onder zorgverleners betrokken bij patiënten met een perceptief gehoorverlies, acht de werkgroep het van belang om dit onderwerp in de richtlijn op te nemen. Het lichamelijk onderzoek kan dienen als controle op de anamnese en op reeds uitgevoerde audiometrie. In voorkomende gevallen kan onnodige aanvullende diagnostiek voorkomen worden of kunnen ook minder frequente oorzaken van slechthorendheid aan het licht komen.

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht.

  1. Bronstein AM, Lempert T. Dizziness: A Practical Approach to Diagnosis and Management.Cambridge University Press, 2007. ISBN: 978-0-521-837910-0.
  2. Chole RA, Cook GB. The Rinne test for conductive deafness. A critical reappraisal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:399-403.
  3. Holmberg K, Axelsson A, Hansson P, et al. The correlation between otoscopy and otomicroscopy in acute otitis media during healing. Scand Audiol. 1985;14:191-9.
  4. Lee DH. How to improve the accuracy of diagnosing otitis media with effusion in a pediatric population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74:151-3.
  5. Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus –Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –Halsgebied (NVKNO). Richtlijn duizeligheid bij ouderen. Utrecht, 2015.
  6. NHG-Standaard Slechthorendheid (tweede herziening). NHG-werkgroep Slechthorendheid. Huisarts Wet 2014;57(6):302-12.
  7. Stankiewicz JA, Mowry HJ. Clinical accuracy of tuning fork tests. Laryngoscope 1979;89:1956-63.
  8. Young DE, Ten Cate WJ, Ahmad Z, et al. The accuracy of otomicroscopy for the diagnosis of paediatric middle ear effusions. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73:825-8.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-02-2016

Laatst geautoriseerd  : 01-02-2016

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

In samenwerking met

Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden

 

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een perceptief gehoorverlies in de tweede lijn voor alle behandelaars die betrokken zijn bij deze patientengroep.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met perceptief gehoorverlies.

Samenstelling werkgroep

  • dr. R.J. Pauw, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter)
  • drs. J. Beelen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Houten
  • dr. S.J.H. Bom, KNO–arts, Deventer ziekenhuis, Deventer
  • drs. R.M. Bonnet, KNO–arts, Vlietland ziekenhuis, Schiedam
  • dr. Ir. A.J. Bosman, klinisch fysicus- audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
  • dr. R.H. Free, KNO–arts, UMCG, Groningen (tot februari 2015)
  • drs. D.J.E.J. Pans, klinisch fysicus –audioloog, Adelante Zorggroep, Hoensbroek
  • dr. R.J.E. Pennings, KNO–arts, Radboud UMC, Nijmegen
  • dr. J.J. Quak, KNO–arts, VUMC, Amsterdam en Diakonessenhuis, Utrecht
  • dr. S.C.P.M. Theunissen, AIOS KNO, LUMC, Leiden

 

Met ondersteuning van:

  • drs. D. Leereveld, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)

 

Met dank aan:

  • dr. I. Feenstra, klinisch geneticus, Radboud UMC, Nijmegen
  • prof. dr. ir. A.F.M. Snik, klinisch fysicus –audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
  • dr. S.C.A. Steens, radioloog, Radboud UMC, Nijmegen

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Pauw (vz)

KNO-arts Erasmus MC Rotterdam

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bom

KNO-arts
Deventer Ziekenhuis

momenteel geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bonnet

KNO-arts, Vlietland ziekenhuis

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bosman

klinisch-fysicus/audioloog, Audiologisch Centrum, Radboudumc

Ontwikkelen van lesmateriaal voor en het geven van onderwijs in de audiologie in het kader van de eenmanszaak 'AudTutor'. Dit betreft betaald werk.

Ondergetekende werkt in deeltijd voor het eenmansbedrijf AudTutor

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Free (tot februari 2015)

KNO arts UMCG (Groningen) otoloog

-Secretaris NVWPO (Nederlands Vlaamse Werkgroep voor Pediatrische Otorhinolaryngologie)

- Secretaris CI-ON (landelijke CI teams NL) per 1 jan 2015)

- Co-voorzitter CI team Noord-Nederland

Geen

Geen

Zie Nevenfuncties (geen rechtstreekse relatie)

Geen (op termijn MEDEL gesponsord onderzoek niet gestuurd door industrie)

Betrekken KNO-arts bij tinnitus team UMCG + docent Tinnituscursus

Geen

Pans

klinisch fysicus audioloog/opleider

geen

geen

geen

voorzitter bij- en nascholingskring klinisch fysici audiologen (kkau) van de NVKF
-medeafgevaardigde FENAC binnen Nationaal overleg Audiologische Hulpmiddelen (NOAH)
-lid college van beroep Stichting Opleiding klinische Fysica (OKF)

geen

geen

geen

Pennings

KNO-arts

-Bestuurslid NVWPO

-Bestuurslid AfriKNO

-Raad van Advies SWODB

-Raad van Advies Stichting MUS-US

geen

geen

geen

onderzoek op het gebied van erfelijke slechthorendheid gefinancierd door ZonMw (klinisch fellowship), Heinsius Houbolt fonds, innovatiefonds en Nuts-Ohra fonds, geen direct belang

geen

geen

Quak

KNO-arts:
-VUMC Amsterdam
-Diaconessenshuis Utrecht/Zeist
-Zuwehofpoort Woerden

Lid visitatie commissie KNO vereniging
opleidingsklinieken, secretaris

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Theunissen

AIOS KNO, LUMC

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan bovenstaande patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden onder de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden:

  • Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus –Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –Halsgebied (NVKNO);
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF);
  • Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS);
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
  • Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG);
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB);
  • Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR);
  • Nederlandse Vereniging van Audicienbedrijven (NVAB);
  • Cochlear;
  • Advanced Bionics;
  • MED-EL;
  • ZN;
  • CZ;
  • VGZ;
  • Achmea;
  • Menzis;
  • IGZ.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in onder het kopje 'Zoekverantwoording' van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie Handbook for guideline development). 

 

GRADE

Definitie

Hoog

     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     de conclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de laatste drie modules van de richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Volgende:
Aanvullende diagnostiek gehoorverlies