intratympanale corticosteroïden gehoorverlies

Beoordeeld: 01-02-2016

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van intratympanale corticosteroïden op de behandeling van patiënten met plots perceptief gehoorverlies?

Aanbeveling

Overweeg intratympanale corticosteroïden wanneer contra-indicaties bestaan voor orale corticosteroïden, aangezien de effectiviteit vergelijkbaar is.

Start intratympanale corticosteroïden zo snel mogelijk na het ontstaan van plots perceptief gehoorverlies en bij voorkeur binnen twee weken.

Overweeg het volgende behandelschema: dexamethason 10 mg/ml of methylprednisolon 30 tot 40 mg/ml, 0,4 tot 0,8 ml met in totaal drie tot vier sessies elke drie tot zeven dagen. Overweeg om een buisje te plaatsen.

Licht de patiënt in over eventuele complicaties van intratympanale toediening van corticosteroïden, zoals een perforatie van het trommelvlies of passagère vertigo.

Overwegingen

Contra-indicaties

De bevinding dat er geen verschil in gehoorverbetering tussen intratympanale en orale corticosteroïden bestaat, is gunstig: patiënten met contra-indicaties voor orale corticosteroïden kunnen zodoende alsnog adequate behandeling krijgen middels intratympanale corticosteroïden. Denk hierbij aan patiënten met diabetes, zwangeren, patiënten met maag ulcera, psychoses of immuungecompromiteerde patiënten. Tevens zijn tot op heden geen systemische bijwerkingen beschreven bij intratympanale toediening die wel bij orale toediening worden geobserveerd (zoals maag- en darmklachten, stemmingswisselingen of glucose-schommelingen).

Nadelen intratympanale corticosteroïden

In het achterhoofd dient te worden gehouden dat voor zowel patiënt als behandelaar de intratympanale toediening meer tijd kost. Zo moet een patiënt een aantal ziekenhuisbezoeken afleggen, moet hij of zij eerst (soms pijnlijke) lokale anesthesie ondergaan en de behandelaar moet een (extra) verrichting uitvoeren. Tevens kan een trommelvliesperforatie met kans op infectie resteren na de behandeling. Indien de paracenthese veel ongemak of pijn veroorzaakt, kan de KNO-arts ook een buisje plaatsen voor een toegangsweg na informed consent hierover.

‘Window of opportunity’ bij intratympanale corticosteroïden

In de algemene literatuur wordt vaak zo snel mogelijk gestart met therapie na presentatie van het plots perceptief gehoorverlies. Alhoewel dit niet in deze uitgangsvraag is onderzocht, werd in de geïncludeerde studies gekeken of er een ‘window of opportunity’ in tijd kon worden gedefinieerd: binnen welke termijn zou moeten worden gestart met intratympanale corticosteroïden om een zo gunstig mogelijk resultaat te bewerkstelligen. In de studies werd gestart met behandeling binnen ongeveer één (Filipo at al, 2013; Lim at al., 2012; Dispenza et al., 2011) à twee weken (Rauch et al., 2011; Hong et al., 2009; Battaglia et al., 2008). Echter, geen van deze zes studies evalueerde helaas of het eerder starten met therapie leidde tot meer gehoorverbetering.

Er werd verder gezocht naar relevante literatuur, waarbij een relevante studie gevonden werd. Hierbij werden significant betere uitkomsten geobserveerd wanneer binnen tien dagen werd gestart vergeleken met het starten na 10 dagen (Banerjee & Parnes, 2005). Echter, de studiegroepen werden niet gerandomiseerd, maar achteraf werd geëvalueerd wie voor en wie na 10 dagen startte met de behandeling. Op basis van deze methodologie lijkt het dus niet gepast een termijn vast te stellen. Daarom wordt aangesloten bij de eerder gehanteerde grens van 14 dagen.

Dosering van intratympanale corticosteroïden

In de beschreven studies worden verschillende doseringen gegeven (zie evidence tabellen). De werkgroep heeft daarom besloten om de dosering over te nemen zoals die in de richtlijn van de American Aademy of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery staat beschreven (Stachler et al., 2012). Zij geven aan dat de aanbevolen dosis van dexamethason 10 mg/mL (standaard) is of methylprednisolon 30 tot 40 mg/mL, waarbij 0,4 tot 0,8 mL in het middenoor moet worden gespoten, met in totaal drie tot vier sessies elke drie tot zeven dagen.

Onderbouwing

Achtergrond

Bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies wordt geadviseerd een behandeling te starten met oraal toe te dienen corticosteroïden, indien het tijdsinterval tussen gehoorverlies en aanvang van behandelen niet meer dan twee weken is. Echter, intratympanale toediening van corticosteroïden wint aan populariteit omdat er minder systemische bijwerkingen te verwachten zijn en het zou resulteren in hogere werkzame concentraties in perilymfe dan bij orale toediening het geval is. Voor een zo goed mogelijke beantwoording van bovenstaande uitgangsvraag zal bestaande literatuur hier nader worden bekeken.

Conclusies

Hoog

GRADE

Aantal dB gehoorverbetering

Ten aanzien van het aantal dB gehoorverbetering verschilt primaire therapie met intratympanale corticosteroïden niet van orale corticosteroïden bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies.

Bronnen (Garavello et al., 2012 (Battaglia et al., 2008; Rauch et al., 2011); Lim et al., 2012)

Matig

GRADE

Aantal patiënten met gehoorverbetering

Ten aanzien van het aantal patiënten met gehoorverbetering bij primaire therapie met intratympanale corticosteroïden of orale corticosteroïden is de literatuur niet eenduidig, al lijkt er een voordeel te zijn voor de patiënten die intratympanale corticosteroïden kregen.

Bronnen (Garavello et al., 2012 (Battaglia et al. 2008; Hong et al., 2009); Lim et al., 2012; Dispenza et al., 2011)

Matig

GRADE

Snelheid van herstel

Ten aanzien van de snelheid van herstel (minimaal 10 dB) in dagen bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies is er geen verschil wanneer wordt behandeld met intratympanale dan wel met orale corticosteroïden.

Bronnen (Dispenza et al., 2011)

Matig

GRADE

Aantal patiënten met gehoorverbetering –IT versus placebo

Intratympanale corticosteroïden resulteren in herstel bij een groter aantal patiënten vergeleken met (intratympanale toediening van) placebo bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies.

Bronnen (Filipo et al., 2013)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Voor alle beschreven studies geldt dat het volwassen patiënten met plots perceptief gehoorverlies betreft en dat er geen verschillen in baseline karakteristieken (zoals leeftijd en geslacht) waren tussen de studie- en controlegroepen. Bij één studie was dit echter onbekend (Dispenza et al., 2011). Het moment van starten met behandeling evenals de doseringen verschillen per studie (zie evidence tabellen).

In de systematische review van Garavello (2012) werd bekeken wat de waarde is van intratympanale toediening van corticosteroïden als primaire dan wel salvage therapie bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies. In totaal werden 11 randomized controlled trials (RCT) geïncludeerd in deze review. De studies die over salvage therapie rapporteerden werden niet meegenomen in deze uitgangsvraag. In drie studies werd onderzocht wat het verschil in effectiviteit was tussen intratympanale en systemische toediening (als primaire therapie). De studie van Battaglia (2008) en Hong (2009) hadden relatief kleine sample sizes (21 versus 38 patiënten in de studiegroep), terwijl de studie van Rauch (2011) een grotere populatie had (129 patiënten). In de studies werd naast de verbetering in aantal dB voor en na behandeling (Battaglia et al., 2008; Rauch et al., 2011) tevens gekeken naar het aantal patiënten dat gehoorverbetering liet zien (Battaglia et al., 2008; Hong et al., 2009).

Lim en collega’s (2012) onderzochten het effect van een drietal therapieën: 1. intratympanale corticosteroïden, 2. orale corticosteroïden, 3. combinatie van intratympanale en orale corticosteroïden. Iedere groep bevatte 20 patiënten met plots perceptief gehoorverlies. De laatste groep waarbij een combinatie therapie werd gehanteerd, zal buiten beschouwing worden gelaten, aangezien deze voldoet aan ons eerder geformuleerde exclusiecriterium. Gehoorverlies voor en drie weken na therapie werd geëvalueerd. Hierbij werd een onderscheid gemaakt in mate van herstel: compleet (maximaal 10 dB verlies of maximaal 10% slechter dan het onaangedane oor), partieel of geen (minder dan 10 dB verbetering).

Dispenza (2011) beschrijft de gehoorverbetering in dB en de snelheid van herstel in dagen bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies bij 25 patiënten met intratympanale corticosteroïden en 21 patiënten met orale corticosteroïden als therapie. Leeftijd en geslacht van de patiënten werd uitsluitend gegeven voor de totale groep, waardoor het voor de lezer helaas onbekend is of er significante verschillen waren tussen de groepen op deze variabelen.

In de studie van Filipo (2013) werd intratympanale toediening van corticosteroïden vergeleken met een placebo (intratympanale toediening van zoutoplossing) bij 50 patiënten, die gelijkmatig werden verdeeld over beide studiearmen. Beide groepen kregen dagelijkse intratympanale injecties met corticosteroïden of zoutoplossing gedurende drie dagen. Op dag zeven werd een toonaudiogram verricht ter evaluatie van het gehoorverlies na beide behandelingen. Wanneer het audiogram geen verbetering toonde, kreeg de patiënt alsnog orale corticosteroïden. Op dag 17 werd het gehoor nogmaals geëvalueerd.

Resultaten

Ad vergelijking intratympanale versus orale corticosteroïden:

Aantal dB gehoorverbetering

In totaal drie studies onderzochten de uitkomstmaat gehoorverbetering in dB (Battaglia et al., 2008; Rauch et al., 2011; Lim et al., 2012).

De studie van Battaglia (2008) toonde dat voor de therapie het gemiddelde gehoorverlies (gemeten op 500, 1000 en 2000 Hz) van de studiegroep 82 dB en van de controlegroep 80 dB betrof. Na therapie was dit 51 en 59 dB, respectievelijk. De gemiddelde verbetering was 31 dB in de studiegroep (na intratympanale corticosteroïden) en 21 dB in de controlegroep (na orale corticosteroïden), maar dit verschil was niet significant (p=0,08).

In de studie van Rauch (2011) was er sprake van gemiddeld 29 dB verbetering in de groep waarbij corticosteroïden intratympanaal werden toegediend versus 31 dB in de groep met orale corticosteroïden (berekend over de frequenties 500, 1000, 2000 en 4000 Hz). Dit verschil was niet significant (p=0,43).

De review van Garavello (2012), waarin bovenstaande twee studies zijn opgenomen, concludeerde dat primaire therapie bestaande uit intratympanale toediening van corticosteroïden niet verschilt in effectiviteit van orale toediening.

Lim (2012) liet zien dat er geen significant verschil bestaat tussen de patiënten die intratympanale of orale corticosteroïden kregen, met betrekking tot het aantal dB verbetering (op 500, 1000, 2000 en 3000 Hz gemeten: 12,1 versus 12,8 dB), (p>0,05).

Aantal patiënten met gehoorverbetering

Vier studies onderzochten de uitkomstmaat aantal patiënten met gehoorverbetering (Battaglia et al. 2008; Hong et al., 2009; Lim et al., 2012; Dispenza et al., 2011). Gehoorverbetering werd op verschillende manieren gedefinieerd.

De studie van Battaglia (2008) vond een significant verschil in het aantal patiënten dat verbetering van minimaal 15 dB had: 59% van de patiënten die intratympanaal werden behandeld en 39% die oraal werden behandeld (p=0,02).

In de studie van Hong (2009) werd geen significant verschil gemeten tussen het aantal patiënten met gehoorverbetering (gemiddelde van 15 dB, gemeten op 500, 1000, 2000 en 3000 Hz) tussen de patiënten die intratympanaal (78%) dan wel orale (74%) corticosteroïden kregen (p>0,05).

Lim (2012) liet zien dat er geen significant verschil bestaat tussen de patiënten die intratympanale of orale corticosteroïden kregen, met betrekking tot het aantal patiënten (11 versus 12 patiënten) dat verbetering doormaakte (p>0,05).

Dispenza (2011) beschreef dat in 80% van de patiënten die intratympanale corticosteroïden kreeg, een verbetering (gedefinieerd als gemiddeld minimaal 10 dB over de frequenties 500, 1000, 2000 en 4000) optrad. In de patiënten die orale corticosteroïden kregen, bedroeg dit 81%. Dit was niet significant verschillend (p=0,61).

Snelheid van gehoorverbetering

Eén studie onderzocht de uitkomstmaat snelheid van gehoorverbetering in dagen (Dispenza et al., 2011). De patiënten uit de intratympanale groep herstelden in gemiddeld 16 dagen en de controlegroep in 21 dagen, maar dit verschil was niet significant (p=0,63).

Ad vergelijking intratympanale corticosteroïden versus placebo:

Aantal patiënten met gehoorverbetering

Eén studie onderzocht de uitkomstmaat aantal patiënten met gehoorverbetering (Filipo et al., 2013). De onderzoekers evalueerden het gehoor (gemiddelde over frequenties 250 – 8000 Hz), waarbij opviel dat in de groep met patiënten die intratympanale corticosteroïden kregen toegediend 76% compleet herstel vertoonden (gedefinieerd als <25 dB verlies resterend) versus 20% in de placebo groep (p=0,0002). Wanneer geen of partieel herstel was opgetreden werd alsnog gestart met orale corticosteroïden. Dit resulteerde in gelijke aantallen van compleet herstel tussen beide groepen.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat gehoorverbetering in dB is niet verhoogd of verlaagd, aangezien dit, naast de RCT van Lim (2012), een review met grote RCT’s (met name Rauch et al., 2011) betreft. De bewijskracht voor de uitkomstmaten aantal patiënten met gehoorverbetering en snelheid van herstel (in dagen) is met één niveau verlaagd gezien het feit dat deze uitkomstmaten uitsluitend gebaseerd zijn op studies met kleine populaties.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de effectiviteit van intratympanale corticosteroïden in vergelijking met placebo of orale corticosteroïden op de gehoorverbetering bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte gehoorverbetering in dB voor de besluitvorming een kritieke uitkomstmaat en het aantal patiënten met gehoorverbetering en de snelheid hiervan (in dagen) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. Een gehoorverbetering van minimaal 10 dB werd als klinisch relevant geacht.

Een tweetal therapieën werd geëxcludeerd:

salvage therapie: er werd gestart met orale corticosteroïden en wanneer deze geen of te weinig effect hadden, werden alsnog intratympanale corticosteroïden toegediend;
combinatie therapie: intratympanale en orale corticosteroïden simultaan.

Literatuur search

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar corticosteroïden therapie (intratympanaal of oraal) bij plots perceptief gehoorverlies tot juli 2014. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 167 hits op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek; systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van intratympanale met orale corticosteroïden of placebo bij volwassen patiënten met plots perceptief gehoorverlies en met minimaal één van de volgende uitkomstmaten: gehoorverbetering, aantal patiënten met gehoorverbetering en snelheid hiervan (in dagen). Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 53 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 49 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en vier studies definitief geselecteerd (Garavello et al., 2012; Filipo et al., 2013; Lim et al., 2013; Dispenza et al., 2011). Eén van deze studies is een review (Garavello et al., 2012) waarin drie andere studies (Battaglia et al., 2008; Hong et al., 2009; Rauch et al., 2011) zijn opgenomen (deze zullen separaat worden beschreven in de resultaten sectie.)

Referenties

Banerjee A, Parnes LS. Intratympanic corticosteroids for sudden idiopathic sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2005;26(5):878-881.
Battaglia A, Burchette R, Cueva R. Combination therapy (intratympanic dexamethasone 1 high-dose prednisone taper) for the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2008;29:453-460.
Dispenza F, Amodio E, De Stefano A, et al. Treatment of sudden sensorineural hearing loss with transtympanic injection of steroids as single therapy: a randomized clinical study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:12731278.
Filipo R, Attanasio G, Russo FY, et al. Intratympanic Steroid Therapy in Moderate Sudden Hearing Loss: A Randomized, Triple-Blind, Placebo-Controlled Trial. Laryngoscope 2013;123:774778.
Garavello W, Galluzzi F, Maria Gaini R, et al. Intratympanic Steroid Treatment for Sudden Deafness: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Otol Neurotol 2012;33:724-729.
Hong SM, Park CH, Lee JH. Hearing outcomes of daily intratympanic dexamethasone alone as a primary treatment modality for ISSHL. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141:579-583
Lim HJ, Kim YT, Choi SJ, et al. Efficacy of 3 Different Steroid Treatments for Sudden Sensorineural Hearing Loss: A Prospective, Randomized Trial. Otol Neurotol 2012;148(1):121-127.
Rauch SD, Halpin CF, Antonelli PJ, et al. Oral vs intratympanic corticosteroid therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a randomized trial. JAMA 2011;305(20):2071-2019.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal	Inclusie/Exclusie	Reden van exclusie
Systematic review
Wei, 2013	Exclusie	Andere vergelijking: orale corticosteroïden versus placebo
Stachler, 2012	Exclusie	Amerikaanse richtlijn, er is een recenter review (Garavello, 2012)
Vlastarakos, 2012	Exclusie	Uitkomst van controle groep wordt niet gegeven
Seggas, 2011	Exclusie	Er is een recentere review (Garavello, 2012) met dezelfde RCT’s
Spear, 2011	Exclusie	Er is een recentere review (Garavello, 2012) met dezelfde RCT’s
Labus, 2010	Exclusie	Andere vergelijking: orale corticosteroïden versus placebo
Hu, 2009	Exclusie	Geen onderscheid in soort therapie (combinatietherapie versus intratymp)
Plontke, 2009	Exclusie	Andere vergelijking: intratympanaal als salvage therapy
Wei, 2009	Exclusie	Oude versie van Wei, 2013
Conlin, 2007	Exclusie	Andere vergelijkingen en 1 artikel (Ho, 2004) over intratympanaal als salvage therapy
Conlin, 2007	Exclusie	Andere vergelijking: orale corticosteroïden versus placebo
Haynes, 2007	Exclusie	Andere vergelijking: intratymp als salvage therapie
Alles, 2006	Exclusie	Maar 1 randomised, double-blind, controlled trial (Silverstein, 1998), gaat over Meniere disease
Wei, 2006	Exclusie	Oude versie van Wei, 2013
Ghosh, 2005	Exclusie	Geen systematic review van vergelijkend onderzoek + niet intratymp
Doyle, 2004	Exclusie	Andere patiëntenpopulatie: Meniere disease
RCT
Kuruno, 2013	Exclusie	Unpublished
Arastou, 2013	Exclusie	Andere vergelijking: intratymp + oraal versus oraal
Bae, 2013	Exclusie	Retrospectief vergelijkend onderzoek, niet gerandomiseerd
Burkart, 2013	Exclusie	Andere vergelijking: intratymp + oraal versus oraal
Gundogan, 2013	Exclusie	Andere vergelijking: intratymp + oraal versus oraal
Koltsidopoulos, 2013	Exclusie	Andere vergelijking: intratymp + oraal versus oraal
Labutat, 2013	Exclusie	Geen vergelijkend onderzoek (alleen intratymp)
Li, 2013	Exclusie	Niet gerandomiseerd
Lim, 2013	Inclusie
Yang, 2013	Exclusie	Andere vergelijking: intratymp versus hyperbare zuurstof
Firouzi, 2013	Exclusie	Unpublished
Halpin, 2012	Exclusie	Intratymp versus oraal, zit in review bij Rauch (zelfde populatie)
Kim, 2012	Exclusie	Intratymp als salvage therapie
Nosrati-Zarenoe, 2012	Exclusie	Andere vergelijking: orale corticosteroïden versus placebo (meegenomen in review van Wei et al., 2013)
Rauch, 2012	Exclusie	Editorial
Wang, 2012	Exclusie	Niet gerandomiseerd
Alimoglu, 2011	Exclusie	Retrospectief vergelijkend onderzoek, niet gerandomiseerd
Arslan, 2011	Exclusie	Andere vergelijking: intratymp + oraal versus oraal
Choi, 2011	Exclusie	Andere vergelijking: intratymp + oraal versus oraal
Fu, 2011	Exclusie	Andere vergelijking: intratymp + oraal versus intratymp na oraal
Kosyakov, 2011	Exclusie	Andere vergelijking: intratymp versus iv
Park, 2011	Exclusie	Andere vergelijking: intratymp + oraal versus intratymp na oraal
Zhou, 2011	Exclusie	Andere vergelijking: intratymp + oraal versus oraal
Kara, 2010	Exclusie	Prospectief vergelijkend onderzoek, niet gerandomiseerd
Reda, 2010	Exclusie	Abstract van presentatie
Sharma, 2010	Exclusie	Niet gerandomiseerd
Yang, 2010	Exclusie	Andere vergelijking: intratympanic dexamethasone versus methylprednisolone
Han, 2009	Exclusie	Niet gerandomiseerd
Ahn, 2008	Exclusie	Andere vergelijking: intratymp + oraal versus oraal
Battista, 2005	Exclusie	Prospective cohort studie, niet gerandomiseerd
Plontke, 2005	Exclusie	Intratymp als salvage therapie

Evidence table for systematic review of RCT’s and observational studies (intervention studies)

Research question: Wat is de effectiviteit van intratympanale corticosteroïden in vergelijking met placebo of orale (systemische) corticosteroïden op de gehoorverbetering bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Garavello, 2013

[individual study characteristics deduced from Battaglia, 2008; Hong, 2009; Rauch, 2011]

SR and meta-analysis of RCT’s

Literature search up to November, 2011

A: Battaglia, 2008

B: Hong, 2009

C: Rauch, 2011

Study design: RCT

Country:

Italy (RCT’s in Korea and United States)

Source of funding:

Not reported.

Inclusion criteria SR:

-studies comparing intratympanic and oral steroids as treatment for sudden deafness
-reviews with original data
-data on country, number of subjects, precise management protocol and criteria of improvement of hearing loss

Exclusion criteria SR:

-Studies with data from same series

-Non randomized

3 studies included

Important patient characteristics at baseline:

A: I: 21 C: 20

B: I: 38 C: 37

C: I: 129 C: 121

Mean age (yrs):

A: I: 60 C: 54

B: I: 56.9 C 56.2

C: I: 51.3 C: 50.4

Sex:

A: NR

B: M/F I: 13/19 C:11/20

C: M:F I 1.5:1 C: 1.6 -1

Mean no. days between onset and

treatment ± SD:

A: I: 11 ± 14

C: 7 ± 6

B: I:3.4 C:3.9

C: I: 7.0 C:6.7(between onset and study entry)

Groups comparable at baseline?

Yes

Intratympanic steroids

A: placebo p.o. 60 mg/d for 7 d

50 mg/d for 2 d

40 mg/d for 2 d

<10 mg/d for 3 d

+ Dexamethasone 12 mg/ml x 0.5 - 0.7 ml once per week for 3 wk

B: Dexamethasone 5 mg/ml x 0.3 - 0.4 ml once per day for 8 d

C: Methylprednisolone 40 mg/ml x 1 ml once every

3 - 4 d for 2 wk

Oral steroids

A: Prednisone, 60 mg/d for 7 d

50 mg/d for 2 d

40 mg/d for 2 d

<10 mg/d for 3 d

+ saline 0.5 - 0.7 ml once

per week for 3 wk

B: Prednisone, 60 mg/d for 4 d

40 mg/d for 2 d

20 mg/d for 2 d

C: Prednisone, 60 mg/d for 14 d gradually tapered for 5 d

End-point of follow-up:

A: 4 weeks after the final injection

B: 3 months after therapy

C: 2 months

For how many participants were no complete outcome data available?

A: I: 4 C:2

B: I: 6 C: 6

C: I: 16 C: 13 (included in intention to treat analysis, excluded in per –protocol analysis)

Pure tone averages (PTA)

Battaglia: measured by taking the 3-frequency average of the threshold value at 500, 1,000, and 2,000 Hz.

Hong: PTA were calculated by averaging the pure tone hearing levels at 500, 1000, 2000, and 3000 Hz.

Rauch: Calculated the arithmetic mean of the hearing thresholds at 500, 1,000, 2,000, and 4,000 Hz in the affected ear.

A: Mean pretreatment PTA

(dB) ± SD:

I: 82 ± 28

C: 80 ± 27

Mean posttreatment PTA (dB) ± SD:

I: 51 ± 25

C: 59 ± 33

Mean PTA

improvement (dB):

I: 31

C: 21

P=0.08

B: NR

C: Mean posttreatment PTA (dB):

I: 57.6

C: 56.0

Mean PTA

improvement (dB):

I: 28.7

C: 30.7

P = 0.43

No. patients improvement in PTA:

A: I: 10/17 (59%)

C: 7/18 (39%)

P = 0.02

(at least 15 dB)

B: I: 25/32 (78%)

C: 23/31 (74%)

P >0.05

(>15dB gain)

C: I:99/129 (77%)

C: 102/121 (84%)

(at least 10 dB)

P NR

Overall, the present review supports the benefits of

ITS therapy as a salvage but not as primary treatment of

SD.

Battaglia conclusion: A significantly greater proportion of patients treated with intratympanal dexamethasone achieved hearing improvement of 15 dB or greater than those patients treated with oral prednisone.

Hong conclusion: IT dexamethasone might be a good primary

treatment method for ISSHL; but, for the management of ISSHL, we should keep in mind the differences in hearing outcomes with regard to frequency.

Rauch conclusion: Among patients with idiopathic sudden sensorineural hearing loss, hearing level 2 months after treatment showed that intratympanic treatment was not inferior to oral prednisone treatment.

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Filipo, 2013

Type of study: randomized, blinded, placebo-controlled study

Setting: university hospital

Country: Italy

Source of funding: no

Inclusion criteria: patients with sudden deafness (40 – 70 dB, measured at 250 – 8000 Hz) who underwent intratympanic steroid therapy or placebo.

Exclusion criteria: hypertension, ischemic disorders, Meniere, retrocochlear disease, or known causes of (sudden) deafness

N total at baseline:

Intervention: 25

Control: 25

Important prognostic factors²:

Age ± SD:

I: 50 ±13

C: 51 ±15

Sex:

I: 56% M, 44% F

C: 64% M, 36% F

Hearing loss:

I: 54 dB

C: 51 dB

Groups comparable at baseline? Yes

Intratympanic steroids

Prednisolone, 62,5 mg/mL x 0,3 ml daily for 3 consecutive days

Intratympanic placebo

Saline solution (0,9% sodium chloride) 0,3 ml daily for 3 consecutive days

Length of follow-up: 30 days

Loss-to-follow-up: none

Incomplete outcome data:

none

Complete recovery (hearing loss max 25 dB) 7 days after start therapy:

I: 19/25 (76%)

C: 5/25 (20%)

P = 0.0002

Marked recovery at day 7 (improvement of >30 dB):

I: 2/25 (8%)

C: 0/25 (0%)

Slight improvement at day 7 (improvement between 10 and 30 dB):

I: 3/25 (12%)

C: 0/25 (0%)

No recovery at day 7 (improvement <10 dB):

I: 1/25 (4%)

C: 20/25 (80%)

Complete recovery at day 17 with oral steroids (patients without complete recovery at day 7 received oral steroids):

I: 0/6

C: 13/20

No recovery at day 17 with oral steroids:

I: 6/6

C: 7/20

Difference in dB loss before and after therapy was significantly bigger in de steroids group than in the control group (p <0.0001).

Authors conclusion: The mean dB recorded demonstrated a significant therapeutic action of the short-duration intratympanic steroid therapy on moderate idiopathic sudden deafness, compared to the natural course of the disease and the placebo effect.

Lim, 2012

Type of study: prospective, randomized-controlled study (non-blinded)

Setting: tertiary referral center

Country: Korea

Source of funding: no

Inclusion criteria: sudden hearing loss was defined as having 30 dB loss on 3 consecutive frequencies, occuring within 3 days.

Exclusion criteria: trauma, Meniere, tumor or other serieous disease.

N total at baseline:

Intervention: 20

Control: 20

Important prognostic factors²:

Age ± SD:

I: 53 ± 15

C: 51 ± 15

Sex M-F ratio:

I: 11:9

C: 10:10

Hearing loss:

I: 59 dB

C: 58 dB

Groups comparable at baseline? Yes

Intratympanic steroids

Dexamethasone, 5 mg/mL x 0.3 - 0.4 mL twice a week for 2 weeks, for a total of 4 times.

Oral steroids

Prednisolone for 10 days;

60 mg/d for 5 days

40 mg/d for 2 days

20 mg/d for 2 days

10 mg/ d for 1 day

Length of follow-up: 3 weeks

Loss-to-follow-up: none

Incomplete outcome data: none

Complete recovery (hearing loss max 10 dB or max 10% less than the unaffected ear):

I: 3/20 (15%)

C: 6/20 (30%)

P >0.05

Partial recovery:

I: 8/20 (40%)

C: 6/20 (30%)

P >0.05

No recovery (improvement less than 10 dB):

I: 9/20 (45%)

C: 8/20 (40%)

P >0.05

Hearing gain in dB:

I: 12,1 dB

C: 12,8 dB

P >0.05

Authors conclusion: Intratympanic and oral steroids showed similar recovery rates in patients with sudden deafness.

Dispenza (2011)

Type of study: prospective, randomized-controlled study (non-blinded)

Setting: university hospital

Country: Italy

Source of funding: no

Inclusion criteria: sudden deafness of at least 30 dB across 3 contiguous frequencies over a period of 24 hrs.

Exclusion criteria: history of hearing loss or ear pathology, previous treatments, contra-indication for systemic steroids.

N total at baseline:

Intervention: 25

Control: 21

Important prognostic factors²:

age:

I: 47

C: 54

Sex: unknown per group Only for total group: M 28, F 18)

Hearing loss:

I: 65 dB

C: 51 dB

Groups comparable at baseline? Unknown

Intratympanic steroids

Dexamethasone, 4 mg/mL, 0,3 – 0,6 mL, once a week during 4 weeks.

Oral steroids

Prednisone, 60 mg, tapered over 14 days.

Length of follow-up: 6 months

Loss-to-follow-up:

3 patients (unknown which group)

Incomplete outcome data:

None

Improvement hearing of 10 dB (unclear which moment measured):

I: 20/25 (80%)

C: 17/21 (81%)

P = 0.61

Recovery time:

I: 16 days

C: 21 days

P = 0.63

Authors conclusion: Intratympanic administration can be considered as a ﬁrst line treatment for sudden deafness, because the statistical analysis conﬁrmed similar results as with systemic therapy, reducing possible side effects of systemic drug administration.

Notes:

1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures

2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]

3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls

4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies

Study First author, year	Appropriate and clearly focused question?¹ Yes/no/unclear	Comprehensive and systematic literature search?² Yes/no/unclear	Description of included and excluded studies?³ Yes/no/unclear	Description of relevant characteristics of included studies?⁴ Yes/no/unclear	Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵ Yes/no/unclear/notapplicable	Assessment of scientific quality of included studies?⁶ Yes/no/unclear	Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷ Yes/no/unclear	Potential risk of publication bias taken into account?⁸ Yes/no/unclear	Potential conflicts of interest reported?⁹ Yes/no/unclear
Garavello, 2013	Yes	yes	yes	yes	yes	yes	yes	yes	no

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?¹

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?²

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?³

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?⁴

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?⁶

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?⁸

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?⁹

Yes/no/unclear

Garavello, 2013

Yes

yes

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10;doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined

2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched

3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons

4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported

5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)

6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)

7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?

8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.

9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference (first author, publication year)	Describe method of randomisation¹	Bias due to inadequate concealment of allocation?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to loss to follow-up?⁵ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to violation of intention to treat analysis?⁶ (unlikely/likely/unclear)
Filipo, 2013	Unknown	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Lim, 2012	Unknown	Unlikely	Likely	Likely	Likely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Dispenza (2011)	Unknown	Unlikely	Likely	Likely	Likely	Unlikely	Unlikely	Unlikely

1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..

3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.

5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear

6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2016

Laatst geautoriseerd : 01-02-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

In samenwerking met

Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een perceptief gehoorverlies in de tweede lijn voor alle behandelaars die betrokken zijn bij deze patientengroep.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met perceptief gehoorverlies.

Samenstelling werkgroep

dr. R.J. Pauw, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter)
drs. J. Beelen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Houten
dr. S.J.H. Bom, KNO–arts, Deventer ziekenhuis, Deventer
drs. R.M. Bonnet, KNO–arts, Vlietland ziekenhuis, Schiedam
dr. Ir. A.J. Bosman, klinisch fysicus- audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
dr. R.H. Free, KNO–arts, UMCG, Groningen (tot februari 2015)
drs. D.J.E.J. Pans, klinisch fysicus –audioloog, Adelante Zorggroep, Hoensbroek
dr. R.J.E. Pennings, KNO–arts, Radboud UMC, Nijmegen
dr. J.J. Quak, KNO–arts, VUMC, Amsterdam en Diakonessenhuis, Utrecht
dr. S.C.P.M. Theunissen, AIOS KNO, LUMC, Leiden

Met ondersteuning van:

drs. D. Leereveld, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)

Met dank aan:

dr. I. Feenstra, klinisch geneticus, Radboud UMC, Nijmegen
prof. dr. ir. A.F.M. Snik, klinisch fysicus –audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
dr. S.C.A. Steens, radioloog, Radboud UMC, Nijmegen

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie -management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis -valorisatie*	*Overige belangen*
*Pauw (vz)*	KNO-arts Erasmus MC Rotterdam	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bom*	KNO-arts Deventer Ziekenhuis	momenteel geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bonnet*	KNO-arts, Vlietland ziekenhuis	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bosman*	klinisch-fysicus/audioloog, Audiologisch Centrum, Radboudumc	Ontwikkelen van lesmateriaal voor en het geven van onderwijs in de audiologie in het kader van de eenmanszaak 'AudTutor'. Dit betreft betaald werk.	Ondergetekende werkt in deeltijd voor het eenmansbedrijf AudTutor	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen
*Free (tot februari 2015)*	KNO arts UMCG (Groningen) otoloog	-Secretaris NVWPO (Nederlands Vlaamse Werkgroep voor Pediatrische Otorhinolaryngologie) - Secretaris CI-ON (landelijke CI teams NL) per 1 jan 2015) - Co-voorzitter CI team Noord-Nederland	Geen	Geen	Zie Nevenfuncties (geen rechtstreekse relatie)	Geen (op termijn MEDEL gesponsord onderzoek niet gestuurd door industrie)	Betrekken KNO-arts bij tinnitus team UMCG + docent Tinnituscursus	Geen
*Pans*	klinisch fysicus audioloog/opleider	geen	geen	geen	voorzitter bij- en nascholingskring klinisch fysici audiologen (kkau) van de NVKF -medeafgevaardigde FENAC binnen Nationaal overleg Audiologische Hulpmiddelen (NOAH) -lid college van beroep Stichting Opleiding klinische Fysica (OKF)	geen	geen	geen
*Pennings*	KNO-arts	-Bestuurslid NVWPO -Bestuurslid AfriKNO -Raad van Advies SWODB -Raad van Advies Stichting MUS-US	geen	geen	geen	onderzoek op het gebied van erfelijke slechthorendheid gefinancierd door ZonMw (klinisch fellowship), Heinsius Houbolt fonds, innovatiefonds en Nuts-Ohra fonds, geen direct belang	geen	geen
*Quak*	KNO-arts: -VUMC Amsterdam -Diaconessenshuis Utrecht/Zeist -Zuwehofpoort Woerden	Lid visitatie commissie KNO vereniging opleidingsklinieken, secretaris	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Theunissen*	AIOS KNO, LUMC	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan bovenstaande patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden onder de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden:

Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus –Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –Halsgebied (NVKNO);
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF);
Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS);
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG);
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB);
Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR);
Nederlandse Vereniging van Audicienbedrijven (NVAB);
Cochlear;
Advanced Bionics;
MED-EL;
ZN;
CZ;
VGZ;
Achmea;
Menzis;
IGZ.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in onder het kopje 'Zoekverantwoording' van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie Handbook for guideline development).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de laatste drie modules van de richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Perceptieve slechthorendheid bij volwassenen

Perceptieve slechthorendheid bij volwassenen

intratympanale corticosteroïden gehoorverlies

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen