Effectiviteit van zuurstof bij gehoorverlies

Beoordeeld: 01-02-2016

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van hyperbare zuurstof op de behandeling van patiënten met plots perceptief gehoorverlies?

Aanbeveling

Behandel patiënten met plots perceptief gehoorverlies niet met hyperbare zuurstof.

Overwegingen

Op basis van de twee geïncludeerde studies bestaat geen tot slechts zeer marginaal bewijs voor het toevoegen van hyperbare zuurstof aan corticosteroïden therapie bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies. Wereldwijd wordt echter een verscheidenheid aan behandelingen gegeven naast corticosteroïden (zoals benzodiazepinen, vasodilatoren, antioxidanten of dopamine-antagonisten). Bennett et al. (2012) schreef hierover een Cochrane review waarin patiënten additioneel hyperbare zuurstof kregen naast (vaak multimodale) conventionele therapie. Gepoolde data laten zien dat toevoegen van hyperbare zuurstof geen significante verbetering in gehoor van minimaal 50% laat zien. Echter, 25% verbetering wordt wel vaker gezien in de hyperbare zuurstof groep. In totaal dienen vijf patiënten te worden behandeld met hyperbare zuurstof om het gehoor van één extra patiënt te verbeteren met 25% ten opzichte van behandeling zonder additionele hyperbare zuurstof. De conclusie van de auteurs luidt dat deze resultaten met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd, gezien het lage aantal patiënten waarop de uitkomst is gebaseerd, de methodologische tekortkomingen van de studies en het feit dat de klinische significantie van een verbetering van 25% onduidelijk is. Hun voorstel is om in studieverband verder te onderzoeken welke patiëntengroep baat heeft bij het toedienen van hyperbare zuurstof.

Interessant is dat de klinische richtlijn over plots perceptief gehoorverlies van de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery concludeert dat KNO-artsen hyperbare zuurstof therapie wel zouden kunnen aanbieden, mits dit binnen drie maanden na start van het plots perceptief gehoorverlies gebeurt (Stachler et al., 2012). Deze aanbeveling is gebaseerd op bovenstaand review van Bennett (2012) en de studie van Çekin (2009). Tevens pleiten ze voor meer RCT’s om deze behandeling goed te kunnen evalueren.

De hoge kosten die gemoeid zijn met de behandeling met hyperbare zuurstof en de frequente ziekenhuisbezoeken voor patiënt dienen in acht te worden genomen.

Complicaties van hyperbare zuurstof therapie zijn barotrauma, progressie van cataract, otitis media, moeheid en overlijden (Stachler et al., 2012). In de studie van Çekin en collega’s (2009) werden geen complicaties van de hyperbare zuurstof therapie geobjectiveerd. In de studie van Fujimura (2011) werd beschreven dat 13% van de patiënten otitis media met effusie ontwikkelde, waarbij 8% van de totale studiepopulatie uiteindelijk een paracentese of trommelvliesbuisjes kreeg.

Op grond van bovenstaande overwegingen adviseert de werkgroep hyperbare zuurstof therapie niet routinematig in te zetten voor de behandeling van patiënten met plots perceptief gehoorverlies. Het inzetten van deze behandelmodaliteit in studieverband lijkt gerechtvaardigd.

Onderbouwing

Achtergrond

Tot op heden is de etiologie en pathofysiologie van plots perceptief gehoorverlies niet volledig bekend. Een van de genoemde oorzaken is dat plots perceptief gehoorverlies het resultaat is van (kortdurende) hypoxie in de cochlea. Hyperbare zuurstof therapie zou de prognose bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies kunnen verbeteren, aangezien de oxygenatie van bloed en weefsels in de cochlea wordt verbeterd. In deze uitgangsvraag zal worden geëvalueerd of er toegevoegde waarde is van (additionele therapie met) hyperbare zuurstof bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies.

Conclusies

Zeer laag

GRADE

Gehoorverbetering in dB

Ten aanzien van het aantal dB gehoorverbetering verschilt conventionele therapie met corticosteroïden niet van conventionele therapie met additionele hyperbare zuurstof therapie bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies.

Bronnen (Fujimura et al., 2007)

Zeer laag

GRADE

Gehoorverbetering in dB bij patiënten met initieel >80 dB verlies

Wanneer alleen patiënten met initieel forse verliezen (>80 dB) worden vergeleken, is er significant meer gehoorverbetering in dB in de groep met hyperbare zuurstof naast conventionele therapie dan in de groep met uitsluitend conventionele therapie.

Bronnen (Fujimura et al., 2007)

Matig GRADE

Aantal patiënten met gehoorverbetering (>10 dB verbetering)

Het aantal patiënten met >10 dB gehoorverbetering na corticosteroïden verschilt niet significant van het aantal patiënten dat naast corticosteroïden tevens hyperbare zuurstof kreeg toegediend.

Bronnen (Çekin et al., 2009)

Zeer laag

GRADE

Aantal patiënten met gehoorverbetering (>30 dB verbetering)

Het aantal patiënten met >30 dB gehoorverbetering is significant hoger in de groep patiënten die zowel corticosteroïden als hyperbare zuurstof kregen dan in de groep patiënten die alleen corticosteroïden kregen.

Bronnen (Fujimura et al., 2007)

Zeer laag GRADE

Aantal patiënten met gehoorverbetering (<20 dB verlies resterend)

Het aantal patiënten met <20 dB restverlies na corticosteroïden verschilt niet significant van het aantal patiënten dat naast corticosteroïden tevens hyperbare zuurstof kreeg toegediend.

Bronnen (Fujimura et al., 2007)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

In de studie van Çekin (2009) werden patiënten met plots perceptief gehoorverlies verdeeld in twee groepen: groep 1 kreeg hyperbare zuurstof therapie naast orale corticosteroïden en groep 2 kreeg uitsluitend orale corticosteroïden. In de studiegroep participeerden 36 patiënten en de controlegroep had 21 patiënten. Qua baseline karakteristieken (leeftijd, geslacht, initiële gehoorverliezen in dB) is het onduidelijk of er verschillen zijn tussen beide groepen, aangezien geen statistische analyse van deze variabelen is verricht. Çekin bestudeerde hoeveel patiënten meer dan 10 dB gehoorverbetering na therapie hadden.

De retrospectieve studie van Fujimura (2007) evalueerde 67 patiënten met additionele hyperbare zuurstof therapie naast therapie met corticosteroïden i.v. en 63 controle-patiënten die uitsluitend corticosteroïden i.v. kregen. Tussen de studie- en controlegroep werden geen significante verschillen geobserveerd in leeftijd en geslacht, maar wel in ernst van gehoorverlies voor aanvang van therapie. Bij de studiegroep betrof dit 75 dB en bij de controles 63 dB (p<0,01). Met dit significant verschil zal rekening worden gehouden bij de interpretatie van de bevindingen van deze studie. In beide groepen werd bekeken hoeveel patiënten compleet herstel (gedefinieerd als maximaal restverlies van 20 dB) dan wel goed herstel (verbetering van minimaal 30 dB) vertoonden en hoeveel dB gehoorverbetering (in procent) optrad.

Resultaten

Gehoorverbetering in dB

Alleen de studie van Fujimura et al. 2007 onderzocht de uitkomstmaat gehoorverbetering. In deze studie werd geen significant verschil gemeten tussen de studiegroep (hyperbare zuurstof en corticosteroïden: 64% verbetering in dB) en controlegroep (uitsluitend corticosteroïden: 56% verbetering) met betrekking tot het aantal dB gehoorverbetering. Opvallend is dat wanneer alleen de patiënten met initieel forse verliezen (>80 dB) werden vergeleken, significant meer gehoorverbetering in dB werd geobserveerd in de studiegroep (gemiddeld 51%) dan in de controlegroep (27%), (p<0,05). Het is onduidelijk of deze subgroep bij de start van de studie is gedefinieerd.

Aantal patiënten met gehoorverbetering

Beide studies onderzochten de uitkomstmaat aantal patiënten met gehoorverbetering (Çekin et al., 2009; Fujimura et al., 2007). Gehoorverbetering werd op verschillende manieren gedefinieerd.

Çekin en collega’s (2009) vonden geen statistisch significant verschil in succes rates (gedefinieerd als meer dan 10 dB verbetering van het gehoor) tussen de patiënten die uitsluitend corticosteroïden hadden gekregen (71%) versus de patiënten die additioneel hyperbare zuurstof kregen toegediend (79%), p>0,05.

Fujimura (2007) vond geen significant verschil tussen de studiegroep (hyperbare zuurstof en corticosteroïden) en controlegroep (uitsluitend corticosteroïden) voor het aantal patiënten met compleet herstel (maximaal 20 dB verlies resterend: 25% in de studiegroep en 18% in de controlegroep). Alleen het percentage patiënten met goed herstel (meer dan 30 dB gehoorverbetering) verschilde significant (p<0,05): dit trad op bij 60% in de studiegroep vergeleken met 40% in de controlegroep. Echter, dit laatste resultaat moet in het licht worden gezien van een mogelijke bias: patiënten die hyperbare zuurstof kregen hadden significant grotere initiële gehoorverliezen dan de controlegroep. De kans op gehoorverbetering is derhalve groter bij de studiegroep.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat gehoorverbetering in dB is met twee niveaus verlaagd wegens ernstige beperkingen in onderzoeksopzet): 1. de studie- en controlegroep waren niet vergelijkbaar op een belangrijke baseline variabele, te weten initiële gehoorverliezen; 2. het betreft een niet op adequate wijze gerandomiseerde studie. De bewijskracht voor de uitkomstmaat aantal patiënten met gehoorverbetering (>10 dB verbetering) is met één niveau verlaagd aangezien dit gebaseerd is op een kleine studiepopulatie (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaat aantal patiënten met gehoorverbetering (>30 dB) is met twee niveaus verlaagd wegens ernstige beperkingen in onderzoeksopzet.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de effectiviteit van hyperbare zuurstof op de gehoorverbetering bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies in vergelijking met placebo of therapie zonder toegevoegde hyperbare zuurstof?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte gehoorverbetering in dB voor de besluitvorming een kritieke uitkomstmaat en het aantal patiënten met gehoorverbetering voor de besluitvorming een belangrijke uitkomstmaat.

Een tweetal therapieën werd geëxcludeerd:

Salvage therapie: wanneer primaire, conventionele therapie faalde, werd alsnog hyperbare zuurstof toegediend.
Multimodale therapie: de controlegroep kreeg een andere behandeling dan de standaard behandeling middels corticosteroïden (bijvoorbeeld combinatietherapie met antivirale medicatie, vasodilatoren, antioxidanten, dopamine-antagonisten etc.).

Literatuur search

In de databases PubMed, Medline, Embase, Cochrane Library en CENTRAL is met relevante zoektermen gezocht naar hyperbare zuurstof therapie bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies tot november 2014. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 227 hits op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek; systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van hyperbare zuurstof therapie (als enkelvoudige of als additionele therapie) met conventionele therapie met corticosteroïden bij volwassen patiënten met plots perceptief gehoorverlies en met minimaal één van de volgende uitkomstmaten: gehoorverbetering in dB of aantal patiënten met gehoorverbetering. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 50 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 48studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en twee studies definitief geselecteerd (Çekin et al., 2009; Fujimura et al., 2007). De evidence tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn aan het einde van het hoofdstuk weergegeven.

Referenties

Bennett MH, Kertesz T, Perleth M, et al. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 10, 2012.
Çekin E, Cincik H, Ulubil SA, et al. Effectiveness of hyperbaric oxygen therapy in management of sudden hearing loss. The Journal of Laryngology & Otology 2009;123:609-612.
Fujimura T, Suzuki H, Shiomori T, et al. Hyperbaric oxygen and steroid therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264:861-866.
Stachler RJ, Chandrasekhar SS, Archer SM, et al. Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146:S1S35.

Evidence tabellen

Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur, jaartal	Inclusie/Exclusie	Reden van exclusie
Systematic review
Bennett, 2005	Exclusie	Wordt meegenomen in ge-update versie van 2012
Bennett, 2007	Exclusie	Wordt meegenomen in ge-update versie van 2012
Bennett, 2012	Exclusie	Controles niet alleen corticosteroïden, maar multimodale therapie
Conlin, 2007	Exclusie	Andere vergelijking: corticosteroïden vs placebo
Lamm, 1998	Exclusie	Recentere review, nl Bennett (2012)
Murphy, 2012	Exclusie	Recentere review, nl Bennett (2012)
Stachler, 2012	Exclusie	Includeert Bennett (2012) en Çekin (2009)
RCT
ANZCTR, 2013	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof als salvage therapie
Aggarwal, 2010	Exclusie	Geen controlegroep
Alimoglu, 2011	Exclusie	Niet gerandomiseerd; retrospectief status-onderzoek
Aslan, 2002	Exclusie	Andere vergelijking: betahistine + prednison + stellate ganglion block vs zelfde therapie + hyperbare zuurstof
Barthacmy, 2002	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof als salvage therapie
Ben, 2007	Exclusie	Niet gerandomiseerd; retrospectief status-onderzoek
Bennet, 2010	Exclusie	Andere vergelijking: combinatietherapie
Bohmer, 1997	Exclusie	Niet gerandomiseerd; retrospectief status-onderzoek
Cadoni, 2005	Exclusie	Niet gerandomiseerd; retrospectief status-onderzoek
Castro, 2007	Exclusie	Niet gerandomiseerd; retrospectief status-onderzoek
Cavalazzi, 1996	Exclusie	Alleen abstract aanwezig
Cvorovic, 2013	Exclusie	Andere vergelijking: salvage ipv primaire therapie
Debry, 1992	Exclusie	Niet gerandomiseerd; retrospectief status-onderzoek
Desloovere, 2006	Exclusie	Andere vergelijking: salvage ipv primaire therapie
Filipo, 2012	Exclusie	Andere onderzoeksvraag: corticosteroïden
Fu, 2011	Exclusie	Andere onderzoeksvraag: corticosteroïden
Hauk, 2013	Exclusie	Samenvatting van review Stachler, 2012, geen nieuwe data
Hoffmann, 1995	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof als salvage therapie
Holy, 2011	Exclusie	Geen controlegroep
Horn, 2005	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof als salvage therapie
Imsuwansri, 2012	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof als salvage therapie
Inci, 2002	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof als salvage therapie
Jadczak, 2007	Exclusie	Geen controlegroep
Kawamata, 2007	Exclusie	Niet gerandomiseerd; retrospectief status-onderzoek
Kessler, 2004	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof als salvage therapie
Kestler, 2001	Exclusie	Geen controlegroep
Korpinar, 2011	Exclusie	Geen controlegroep
Lamm, 1995	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof als salvage therapie
Liu, 2011	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof + corticosteroiden + dextran vs corticosteroiden
Murakawa, 2000	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof als salvage therapie
Muzzi, 2010	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof als salvage therapie
Narozny, 2004	Exclusie	Geen vergelijkbare studiegroepen
Ohno, 2010	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof als salvage therapie
Okamura, 1994	Exclusie	Geen controlegroep
Pezzolli, 2014	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof als salvage therapie
Pilgramm, 1985	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof als salvage therapie
Racic, 2001	Exclusie	Geen controlegroep
Satar, 2006	Exclusie	Andere vergelijking: piracetam + vit B en C + clorfeniramine + metoclopramide + dexamethason + diazepam vs zelfde therapie + hyperbare zuurstof
Suzuki, 2012	Exclusie	Andere vergelijking: hyperbare zuurstof + iv corticosteroiden vs intratympanale + iv corticosteroïden
Topuz, 2004	Exclusie	Andere vergelijking: prednison + rheomacrodex + diazepam + pentoxifylline vs zelfde therapie + hyperbare zuurstof
Yan, 2006	Exclusie	Retrospectief, niet-gerandomiseerd onderzoek

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Research question:Wat is de effectiviteit van hyperbare zuurstof op de gehoorverbetering bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Çekin, 2009

Type of study:

randomized controlled trial

Setting:

Military hospital

Country: Turkey

Source of funding: no

Inclusion criteria:

Patients with sudden deafness (min of 30 dB in at least 3 frequencies) who received steroids or steroids and hyperbaric oxygen simultaneously

Exclusion criteria:

age under 18, fluctuant hearing loss, neurological symptoms, intracranial malignancy

N total at baseline:

Intervention: 36 (2 ptn with bilateral loss)

Control: 21

Important prognostic factors:

Age:

I: 47

C: 45

Sex:

I: M/F: 24:12

C: M/F: 13:8

Hearing loss:

I: 81 dB

C: 96 dB

Groups comparable at baseline? Unknown

Hyperbaric oxygen therapy, 10 sessions of 90 minutes (at 2,5 atmospheres)

+ Prednisolone, 1 mg/kg, reducing in 3 weeks

+ Famotidine, 1d40mg

Conventional therapy

Prednisolone, 1 mg/kg, reducing in 3 weeks

+ Famotidine, 1d40mg

Length of follow-up: 3 weeks

Loss-to-follow-up: none

Incomplete outcome data: none

Complete recovery (improvement of more than 50 dB):

I: 22/38 (58%)

C: 11/21 (52%)

Moderate recovery (10-50 dB improvement):

I: 8/38 (21%)

C: 4/21 (19%)

No improvement (<10 dB):

I: 8/38 (21%)

C: 6/21 (29%)

Success rate (moderate or complete recovery):

I: 79%

C: 71%

P>0.05

Mean PTA improvement (dB) ± SD:

Authors conclusion: The addition of hyperbaric oxygen therapy to conventional treatment for sudden hearing loss does not appear to be beneﬁcial.

Fujimura, 2007

Type of study:

Retrospective study

Setting:

University, tertiary hospital

Country: Japan

Source of funding: no

Inclusion criteria:

Patients with sudden deafness (min of 40 dB mean loss at frequencies 250 – 4000 Hz) who received steroids or steroids and hyperbaric oxygen simultaneously

Exclusion criteria:

Treatment started after 30 days, fluctuant hearing loss, DM, peptic ulcer, hepatitis

N total at baseline:

Intervention: 67

Control: 63

Important prognostic factors:

Age ± SD:

I: 53 ± 2

C: 52 ± 2

Sex:

I: M/F: 24:12

C: M/F: 13:8

Hearing loss ± SD:

I: 75 ± 2 dB

C: 63 ± 2 dB

Groups comparable at baseline? No, lower initial losses in dB in control group

Hyperbaric oxygen therapy, 10 sessions of 60 minutes in 2 weeks (at 2,5 atmospheres)

+ Hydrocortisone 400 mg/day followed by tapered doses for 14 days iv

Conventional therapy

Dexamethasone, 8 mg/kg, followed by tapered doses for 12 days iv

Length of follow-up: 1 month

Loss-to-follow-up: none

Incomplete outcome data: none

Complete recovery (hearing loss max 20 dB):

I: 16/63 (25%)

C: 12/67 (18%)

Good or complete recovery (30 dB improvement):

I: 40/67 (60%)

C: 25/63 (40%)

P <0.05

Mean PTA improvement (dB) ± SD:

I: 64 ± 4%

C: 56 ± 5%

Mean PTA improvement (dB) ± SD, only in patients with initial losses >80 dB:

I: 51 ± 7%

C: 27 ± 8%

P <0.05

Authors conclusion: Hyperbaric oxygen therapy shows a significant additional effect in combination with steroid therapy for sudden deafness, particularly in patients with severe hearing loss.

Notes:

1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures

2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]

3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls

4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question: Wat is de effectiviteit van hyperbare zuurstof op de gehoorverbetering bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies?

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation ¹

Bias due to inadequate concealment of allocation? ²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation? ³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation? ³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation? ³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results? ⁴

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up? ⁵

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis? ⁶

(unlikely/likely/unclear)

Çekin, 2009

Computer-generated

Unlikely

Likely

Unlikely

Fujimura, 2007

Date of admission

Likely

Unlikely

1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..

3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.

5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear

6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2016

Laatst geautoriseerd : 01-02-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

In samenwerking met

Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een perceptief gehoorverlies in de tweede lijn voor alle behandelaars die betrokken zijn bij deze patientengroep.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met perceptief gehoorverlies.

Samenstelling werkgroep

dr. R.J. Pauw, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter)
drs. J. Beelen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Houten
dr. S.J.H. Bom, KNO–arts, Deventer ziekenhuis, Deventer
drs. R.M. Bonnet, KNO–arts, Vlietland ziekenhuis, Schiedam
dr. Ir. A.J. Bosman, klinisch fysicus- audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
dr. R.H. Free, KNO–arts, UMCG, Groningen (tot februari 2015)
drs. D.J.E.J. Pans, klinisch fysicus –audioloog, Adelante Zorggroep, Hoensbroek
dr. R.J.E. Pennings, KNO–arts, Radboud UMC, Nijmegen
dr. J.J. Quak, KNO–arts, VUMC, Amsterdam en Diakonessenhuis, Utrecht
dr. S.C.P.M. Theunissen, AIOS KNO, LUMC, Leiden

Met ondersteuning van:

drs. D. Leereveld, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)

Met dank aan:

dr. I. Feenstra, klinisch geneticus, Radboud UMC, Nijmegen
prof. dr. ir. A.F.M. Snik, klinisch fysicus –audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
dr. S.C.A. Steens, radioloog, Radboud UMC, Nijmegen

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie -management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis -valorisatie*	*Overige belangen*
*Pauw (vz)*	KNO-arts Erasmus MC Rotterdam	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bom*	KNO-arts Deventer Ziekenhuis	momenteel geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bonnet*	KNO-arts, Vlietland ziekenhuis	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bosman*	klinisch-fysicus/audioloog, Audiologisch Centrum, Radboudumc	Ontwikkelen van lesmateriaal voor en het geven van onderwijs in de audiologie in het kader van de eenmanszaak 'AudTutor'. Dit betreft betaald werk.	Ondergetekende werkt in deeltijd voor het eenmansbedrijf AudTutor	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen
*Free (tot februari 2015)*	KNO arts UMCG (Groningen) otoloog	-Secretaris NVWPO (Nederlands Vlaamse Werkgroep voor Pediatrische Otorhinolaryngologie) - Secretaris CI-ON (landelijke CI teams NL) per 1 jan 2015) - Co-voorzitter CI team Noord-Nederland	Geen	Geen	Zie Nevenfuncties (geen rechtstreekse relatie)	Geen (op termijn MEDEL gesponsord onderzoek niet gestuurd door industrie)	Betrekken KNO-arts bij tinnitus team UMCG + docent Tinnituscursus	Geen
*Pans*	klinisch fysicus audioloog/opleider	geen	geen	geen	voorzitter bij- en nascholingskring klinisch fysici audiologen (kkau) van de NVKF -medeafgevaardigde FENAC binnen Nationaal overleg Audiologische Hulpmiddelen (NOAH) -lid college van beroep Stichting Opleiding klinische Fysica (OKF)	geen	geen	geen
*Pennings*	KNO-arts	-Bestuurslid NVWPO -Bestuurslid AfriKNO -Raad van Advies SWODB -Raad van Advies Stichting MUS-US	geen	geen	geen	onderzoek op het gebied van erfelijke slechthorendheid gefinancierd door ZonMw (klinisch fellowship), Heinsius Houbolt fonds, innovatiefonds en Nuts-Ohra fonds, geen direct belang	geen	geen
*Quak*	KNO-arts: -VUMC Amsterdam -Diaconessenshuis Utrecht/Zeist -Zuwehofpoort Woerden	Lid visitatie commissie KNO vereniging opleidingsklinieken, secretaris	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Theunissen*	AIOS KNO, LUMC	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan bovenstaande patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden onder de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden:

Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus –Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –Halsgebied (NVKNO);
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF);
Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS);
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG);
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB);
Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR);
Nederlandse Vereniging van Audicienbedrijven (NVAB);
Cochlear;
Advanced Bionics;
MED-EL;
ZN;
CZ;
VGZ;
Achmea;
Menzis;
IGZ.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in onder het kopje 'Zoekverantwoording' van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie Handbook for guideline development).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de laatste drie modules van de richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Perceptieve slechthorendheid bij volwassenen

Perceptieve slechthorendheid bij volwassenen

Effectiviteit van zuurstof bij gehoorverlies

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen