Effectiviteit antioxidanten bij gehoorverlies
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van antioxidanten op de behandeling van patiënten met plots perceptief gehoorverlies?
Aanbeveling
Behandel patiënten met plots perceptief gehoorverlies niet met antioxidanten (L-N-Acetylcysteïne en vitamine C i.v.).
Overwegingen
Complicaties
In beide studies werden geen complicaties beschreven (Kang et al., 2013; Angeli et al., 2013). In de literatuur wordt wel beschreven dat hoge doses vitamine C kan leiden tot misselijkheid en diarree wegens de veranderde osmolaliteit in het colon. Tevens kunnen nierstenen ontstaan of een acidose bij slechte nierfunctie.
Wanneer uitsluitend wordt gekeken naar de gehoorverbetering in dB, bestaat er een significant voordeel voor het toevoegen van antioxidanten aan de conventionele therapie met corticosteroïden. Deze verschillen in dB zijn echter relatief klein, te weten gemiddeld 10 dB. Een gehoorverbetering van minimaal 10 dB werd als klinisch relevant geacht.
Het toevoegen van de antioxidant vitamine C aan de behandeling leidde tot een groter aantal patiënten met gehoorverbetering. Vitamine C werd in hoge doses i.v. toegediend. Hiervoor is in de meeste gevallen een ziekenhuisopname geïndiceerd, wat hoge kosten met zich meebrengt. Tevens kan dit leiden tot ongewenste bijwerkingen, zoals hierboven beschreven. Vanwege de zeer lage bewijskracht, hoge kosten en ongewenste bijwerkingen, wordt niet geadviseerd om vitamine C toe te voegen aan de behandeling van plots perceptief gehoorverlies.
Bij de antioxidant L-N-Acetylcysteïne bestaat zeer marginaal bewijs voor het toevoegen hiervan aan de conventionele behandeling. Direct na therapie is er geen positief effect geobserveerd, maar op zes maanden wel. Mogelijk is dit late, positieve effect gerelateerd aan het natuurlijke beloop van de aandoening en niet zozeer aan het effect van de antioxidant. Derhalve wordt niet geadviseerd om L-N-Acetylcysteine toe te voegen aan de behandeling van plots perceptief gehoorverlies.
Ook in de klinische richtlijn over plots perceptief gehoorverlies van de American Academy of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery uit 2012 wordt geadviseerd geen antioxidanten te geven (Stachler et al., 2012).
Onderbouwing
Achtergrond
Bij de behandeling van plots perceptief gehoorverlies worden soms antioxidanten ingezet. Dit berust op de hypothese dat antioxidanten de spiegels van vrije radicalen (veroorzaakt door ischemie of inflammatie) met toxische effecten op het binnenoor zouden kunnen verlagen. Echter, tot op heden is onbekend wat het effect is van antioxidant op de prognose van patiënten met plots perceptief gehoorverlies.
Conclusies
|
-- GRADE |
Gehoorverbetering in dB (antioxidant: vitamine C i.v.)
Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van een antioxidant (vitamine C) en corticosteroïden i.v. vergeleken met uitsluitend corticosteroïden i.v. op het aantal dB gehoorverbetering. |
|
Zeer laag GRADE |
Gehoorverbetering in dB (antioxidant: L-N-Acetylcysteïne)
Ten aanzien van het aantal dB gehoorverbetering verschilt therapie met corticosteroïden niet van dezelfde therapie gecombineerd met een antioxidant (L-N-Acetylcysteïne) een maand na behandeling. Echter, zes maanden na behandeling is er wel een significant verschil te zien in het voordeel van de patiënten die een antioxidant krijgen (26 dB versus 15 dB verbetering).
Bronnen (Angeli et al., 2012) |
|
Laag GRADE |
Aantal patiënten met gehoorverbetering (antioxidant: vitamine C i.v.)
Patiënten die zowel een antioxidant (vitamine C) als corticosteroïden i.v. krijgen, hebben significant vaker een restgehoor beter dan 25 dB (in 46% van de gevallen), vergeleken met een controlegroep die uitsluitend corticosteroïden i.v. krijgt (in 24%).
Bronnen (Kang et al., 2013) |
|
Laag GRADE |
Aantal patiënten met gehoorverbetering (antioxidant: vitamine C i.v.)
Wanneer gehoorverbetering wordt gedefinieerd als minimaal 15 dB verbetering en een restgehoor tussen de 25 tot 45 dB, wordt dit geobserveerd in significant meer patiënten die een antioxidant naast corticosteroïden i.v. krijgen (66%) in vergelijking met controles (42%).
Bronnen (Kang et al., 2013) |
|
Zeer laag GRADE |
Aantal patiënten met gehoorverbetering (antioxidant: L-N-Acetylcysteïne)
Zowel na één als na zes maand(en) na therapie is er geen significant verschil in aantal patiënten met gehoorverbetering (restgehoor maximaal 10 dB) tussen de patiënten die een antioxidant en corticosteroïden krijgen en patiënten die uitsluitend corticosteroïden krijgen.
Bronnen (Angeli et al., 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Aantal patiënten met gehoorverbetering (antioxidant: L-N-Acetylcysteïne)
Na één maand na therapie is er geen significant verschil in aantal patiënten met gehoorverbetering (minimaal 50% verbetering) tussen de studie- en controlegroep. Wanneer echter gekeken wordt naar de percentages na zes maanden na behandeling, wordt er een significant verschil gezien: 63% van de studiegroep versus 35% van de controlegroep.
Bronnen (Angeli et al., 2012) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Voor beide beschreven studies geldt dat het volwassen patiënten met plots perceptief gehoorverlies betreft en dat er geen verschillen in baseline karakteristieken (zoals leeftijd, geslacht, initieel gehoorverlies en moment van start van therapie) waren tussen de studie- en controlegroepen. Wel worden er verschillende typen antioxidanten gebruikt per studie.
In de studie van Kang (2013) werden patiënten (N = 72) met plots perceptief gehoorverlies willekeurig in twee groepen verdeeld: de studiegroep (N = 36) kreeg hoge doses vitamine C en corticosteroïden i.v. en de controlegroep (N = 36) kreeg uitsluitend corticosteroïden i.v. De behandeling werd gestart na gemiddeld twee dagen na presentatie van het plots gehoorverlies.
Angeli en collega’s (2012) includeerden retrospectief 56 patiënten met plots perceptief gehoorverlies waarvan 27 patiënten de orale antioxidant L-N-Acetylcysteïne en zowel orale als intratympanale corticosteroïden kregen en 29 fungeerden als controles (uitsluitend orale en intratympanale corticosteroïden). De behandeling werd gemiddeld gestart na ongeveer 11 tot 14 dagen.
Resultaten
Gehoorverbetering in dB
In de studie van Kang (2013) werd één maand na therapie een beter gehoor (gemiddelde over 500, 1000, 2000 en 3000 Hz) geobserveerd in de groep patiënten die behandeld waren met corticosteroïden en vitamine C (restverlies van 37 dB) in vergelijking met de controlegroep die uitsluitend corticosteroïden kregen (48 dB), p=0,030. Helaas wordt niet op statistische wijze geanalyseerd of er verschil in gehoorverbetering (voor en na behandeling) is.
Angeli (2012) observeerde na één maand gehoorverbetering (gemeten over 500, 1000, 2000 en 4000 Hz) van 22 dB in de studiegroep (met antioxidant) en 15 dB in de controlegroep. Dit verschil was niet significant, p=0,214. Na zes maanden daarentegen werd 26 dB verbetering in de studiegroep gezien, terwijl dat bij de controles slechts 15 dB bedroeg. Dit verschil was wel significant, p=0,046. Wanneer het effect van de behandeling per frequentie apart werd bestudeerd, werd een significant verschil in het voordeel van de studiegroep gezien op 4000 Hz (28 dB verbetering in de studiegroep versus 6 dB in de controlegroep na zes maanden, p=0,0002). Op de andere frequenties werden geen verschillen geobserveerd.
Aantal patiënten met gehoorverbetering
Kang en collega’s (2013) toonden dat 46% van de patiënten die zowel vitamine C als corticosteroïden hadden gekregen een restgehoor hadden dat beter was dan 25 dB. Bij de patiënten die alleen corticosteroïden kregen toegediend was dit percentage 24%. Dit verschil was significant, p=0,031. De onderzoekers bestudeerden tevens hoeveel patiënten een gehoorverbetering van minimaal 15 dB hadden en een restgehoor dat tussen de 25 tot 45 dB zat. In de studiegroep (vitamine C en corticosteroïden) bedroeg dit percentage van de patiënten 66% en in de controlegroep was het slechts 42%. Ook dit verschil was significant, p=0,035.
In de studie van Angeli (2012) werd bekeken hoeveel patiënten een restgehoor hadden dat maximaal 10 dB was op twee momenten: na één maand na therapie en na zes maanden. Dit was op beide momenten het geval bij 41% in de studiegroep (orale antioxidant, orale en intratympanale corticosteroïden) en 24% in de controlegroep (orale en intratympanale corticosteroïden), echter dit verschil was niet significant, p>0,05. Wanneer gehoorverbetering wat ruimer werd gedefinieerd (minimaal 50% verbetering) werd dit geobserveerd bij 52% in de studiegroep en 35% in de controlegroep na één maand na behandeling. Ook dit verschil was niet significant, p=0,189. Wanneer echter gekeken wordt naar de percentages na zes maanden behandeling, wordt er een groter verschil gezien: 63% van de patiënten die een antioxidant naast de conventionele behandeling hadden gekregen toonden min 50% verbetering van hun gehoor, versus 35% van de patiënten in de controlegroep. Dit verschilde significant, p=0,032.
Bewijskracht van de literatuur
In lijn met het GRADE systeem, is de bewijskracht voor de uitkomstmaat gehoorverbetering in dB met twee niveaus verlaagd, wegens het feit dat de studie van Angeli (2012) 1. niet randomiseert en 2. een kleine patiëntenpopulatie betreft. De bewijskracht voor de uitkomstmaat aantal patiënten met gehoorverbetering werd tevens met twee niveaus verlaagd wegens 1. imprecisie (te weten, kleine studiepopulaties) en 2. potentiele randomisatie bias (de studie van Kang et al., 2013 beschrijft niet de wijze van randomiseren).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Wat is de effectiviteit van antioxidanten op de gehoorverbetering bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies in vergelijking met behandeling zonder antioxidanten of een placebo?
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte gehoorverbetering in dB voor de besluitvorming een kritieke uitkomstmaat en het aantal patiënten met gehoorverbetering voor de besluitvorming een belangrijke uitkomstmaat. Een gehoorverbetering van minimaal 10 dB werd als klinisch relevant geacht.
Een tweetal therapieën werd geëxcludeerd:
- Salvage therapie: wanneer primaire, conventionele therapie faalde, werden alsnog antioxidanten toegediend.
- Multimodale therapie: de controlegroep kreeg een andere behandeling dan de standaard behandeling bestaande uit corticosteroïden (bijvoorbeeld combinatietherapie met antivirale medicatie, hyperbare zuurstof, vasodilatoren, dopamine-antagonisten etc.).
Literatuur search
In de databases PubMed, Medline, Embase, Cochrane Library en CENTRAL is met relevante zoektermen gezocht naar (additionele) therapie middels antioxidanten bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies. De literatuurzoekactie leverde 77 hits op en vond plaats op 13 november 2014. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek; systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van antioxidanten (als enkelvoudige of als additionele therapie) met conventionele therapie met corticosteroïden bij volwassen patiënten met plots perceptief gehoorverlies en met minimaal één van de volgende uitkomstmaten: gehoorverbetering of aantal patiënten met gehoorverbetering. Studies gepubliceerd voor 1990, case-reports en studies in talen anders dan Engels/Nederlands/Duits werden geëxcludeerd. Vanwege het feit dat salicylzuur ook anti-coagulerend werkt, werd dit niet meegenomen in de search naar antioxidanten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 19 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 17 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en twee studies definitief geselecteerd (Kang et al., 2013; Angeli et al., 2012).
Referenties
- Angeli SI, Abi-Hachem RN, Vivero RJ, et al. L-N-Acetylcysteine treatment is associated with improved hearing outcome in sudden idiopathic sensorineural hearing loss. Acta Oto-Laryngologica 2013;132:369-376.
- Kang HS, Park JJ, Ahn SK, et al. Effect of high dose intravenous vitamin C on idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a prospective singe-blind randomized controlled trial. Ear Arch Otorhinolaryngol 2013;270:2631-2636.
- Stachler RJ, Chandrasekhar SS, Archer SM, et al. Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146:S1S35.
Evidence tabellen
Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur, jaartal |
Inclusie/Exclusie |
Reden van exclusie |
|
Systematic review |
|
|
|
Conlin, 2007 |
Exclusie |
Andere onderzoeksvraag: mn corticosteroïden, niet over antioxidanten |
|
Michel, 2011 |
Exclusie |
Duitse richtlijn |
|
Stachler, 2012 |
Exclusie |
Amerikaanse richtlijn over plots perceptief gehoorverlies |
|
RCT |
|
|
|
De Barros, 2003 |
Exclusie |
Geen controlegroep |
|
Desloovere, 1990 |
Exclusie |
Controlegroep geen corticosteroïden (of placebo), maar combinatietherapie |
|
Hatano, 2008 |
Exclusie |
Controlegroep kreeg combinatietherapie |
|
Joachims, 2003 |
Exclusie |
Controlegroep kreeg combinatietherapie |
|
Michel, 2000 |
Exclusie |
Controlegroep kreeg combinatietherapie |
|
Penido, 2009 |
Exclusie |
Andere onderzoeksvraag: etiologie |
|
Penido, 2005 |
Exclusie |
Andere onderzoeksvraag: etiologie |
|
Probst, 1992 |
Exclusie |
Andere vergelijking: pentoxyfilline (vasoactieve substantie met antioxidant werking) vs placebo |
|
Reisser, 2001 |
Exclusie |
Andere vergelijking: antioxidant vs ginkgo biloba extract |
|
Sano, 2010 |
Exclusie |
Andere vergelijking: antioxidant vs hyperbare zuurstof |
|
Suckfull, 2005 |
Exclusie |
Algemene aanbevelingen voor behandeling, geen vergelijkend onderzoek |
|
Yang, 2011 |
Exclusie |
Controlegroep kreeg combinatietherapie |
|
Xiong, 2012 |
Exclusie |
Controlegroep kreeg combinatietherapie |
|
Zivic, 2012 |
Exclusie |
Controlegroep kreeg combinatietherapie |
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
Research question:Wat is de effectiviteit van antioxidanten op de gehoorverbetering bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Kang, 2013 |
Type of study: randomized controlled trial (single-blinded)
Setting: University hospital
Country: Korea
Source of funding: no
|
Inclusion criteria: Patients with sudden deafness (min of 30 dB in at least 3 frequencies), treatment starting in 14 days
Exclusion criteria: Kidney disease, heart failure, diabetes, vestibular schwannoma, renal stone history
N total at baseline: Intervention: 36 Control: 36
Important prognostic factors: Age ± SD: I: 52 ± 15 C: 50 ± 12
Sex: I: M/F: 15:17 C: M/F: 18:17
Hearing loss ± SD: I: 68 ± 20 dB C: 70 ± 12 dB
Onset to treatment: I: 2 days C: 2 days
Groups comparable at baseline? Yes |
Antioxidant: high dose vitamin C iv, 200 mg/kg/day for 10 days, than 30 days 2000 mg/day
+ Steroids iv 1 mg/kg/day for 15 days |
Conventional therapy
Steroids iv 1 mg/kg/day for 15 days |
Length of follow-up: 1 month after last moment of therapy
Loss-to-follow-up: I: 3 C: 1 Reason unknown
Incomplete outcome data: none |
Pure tone averages (PTA) (measured by taking the mean thresholds over 500, 1000, 2000 and 3000)
Mean pretreatment PTA (dB) ± SD: I: 68 ± 20 C: 70 ± 12 Mean posttreatment PTA (dB) ± SD: I: 37 ± 29 C: 48 ± 25 P=0.030
Complete recovery (final hearing better than 25 dB): I: 46% C: 24% P=0.031
Complete or recovery (improvement of more than 15 dB and final hearing 25-45 dB): I: 21/32 (66%) C: 15/35 (42%) P=0.035 |
Authors conclusion: This study shows that high dose vitamin C enhances hearing recovery in sudden deafness patients and that high dose vitamin C is a potential therapy for sudden deafness. |
|
Angeli, 2012 |
Type of study: Retrospective case-control study
Setting: Miami Ear Institute
Country: United States
Source of funding: no
|
Inclusion criteria: Patients with sudden deafness (min of 30 dB in at least 3 frequencies) who received oral and intratympanic steroids and L-N-Acetylcysteine (=antioxidant)
Exclusion criteria: age under 18, Meniere, auto-immunity, labyrinthitis, radiation, cochlear malformation, genetic causes, barotrauma, acoustic trauma, otologic surgery, retrocochlear disease
N total at baseline: Intervention: 27 Control: 29
Important prognostic factors: Age ± SD: I: 50 ± 12 C: 50 ± 15
Sex: I: M/F: 17:12 C: M/F: 8:18
Hearing loss ± SD: I: 59 ± 31 dB C: 63 ± 34 dB
Groups comparable at baseline? Yes |
Antioxidant: L-N-Acetylcysteine, 1200 mg 3 times daily for 2 weeks, orally
+ Oral prednison, 1 mg/kg/day for 7 days, followed by a 1 week taper
+ Intratympanal dexamethasone, 10% solution, unknown how many times |
Conventional therapy
Oral prednison, 1 mg/kg/day for 7 days, followed by a 1 week taper
+ Intratympanal dexamethasone, 10% solution, unknown how many times |
Length of follow-up: 6 months
Loss-to-follow-up: none
Incomplete outcome data: none |
Pure tone averages (PTA) (measured by taking the mean thresholds over 500, 1000, 2000 and 4000)
Mean pretreatment PTA (dB) ± SD: I: 59 ± 31 C: 63 ± 34 P=0.594
Mean 1 month posttreatment PTA (dB) ± SD: I: 37 ± 27 C: 48 ± 31 P=0.153 Mean PTA improvement (dB) ± SD (1 month): I: 22 ± 24 C: 15 ± 16 P=0.214
Mean 6 months posttreatment PTA (dB) ± SD: I: 33 ± 24 C: 48 ± 30 P=0.049 Mean PTA improvement (dB) ± SD (6 months): I: 26 ± 24 C: 15 ± 17 P=0.046
Mean PTA improvement (dB) ± SD (only on 4000 Hz): I: 28 ± 28 C: 6 ± 10 P=0.0002
Total hearing recovery (final PTA within 10 dB): At 1 and 6 month(s) I: 11/27 (41%) C: 7/29 (24%) P>0.05 (both at 1 and at 6 months)
Hearing recovery (at least 50% of hearing loss): At 1 month I: 14/27 (52%) C: 10/29 (35%) P=0.189 At 6 months I: 17/27 (63%) C: 10/29 (35%) P=0.0319
Serviceable hearing (PTA <50 dB and word recognition score >50%): At 1 month: I: 20/27 (74%) C: 18/29 (62%) P=0.399 |
Authors conclusion: Combination therapy corticosteroids plus an oral antioxidant L-N-acetylcysteine (LNAC) was associated with improved hearing over corticosteroids alone, particularly at the 6-month follow-up and at high frequencies (i.e., 4000 Hz). |
Notes:
1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question: Wat is de effectiviteit van antioxidanten op de gehoorverbetering bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation? 2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation? 3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation? 3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation? 3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results? 4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up? 5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis? 6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Kang, 2013 |
Unknown, “randomly” |
Unlikely |
Likely |
Likely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
Research question: Wat is de effectiviteit van antioxidanten op de gehoorverbetering bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Angeli, 2012 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-02-2016
Laatst geautoriseerd : 01-02-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
In samenwerking met
Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden
Met ondersteuning van
Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een perceptief gehoorverlies in de tweede lijn voor alle behandelaars die betrokken zijn bij deze patientengroep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met perceptief gehoorverlies.
Samenstelling werkgroep
- dr. R.J. Pauw, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter)
- drs. J. Beelen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Houten
- dr. S.J.H. Bom, KNO–arts, Deventer ziekenhuis, Deventer
- drs. R.M. Bonnet, KNO–arts, Vlietland ziekenhuis, Schiedam
- dr. Ir. A.J. Bosman, klinisch fysicus- audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
- dr. R.H. Free, KNO–arts, UMCG, Groningen (tot februari 2015)
- drs. D.J.E.J. Pans, klinisch fysicus –audioloog, Adelante Zorggroep, Hoensbroek
- dr. R.J.E. Pennings, KNO–arts, Radboud UMC, Nijmegen
- dr. J.J. Quak, KNO–arts, VUMC, Amsterdam en Diakonessenhuis, Utrecht
- dr. S.C.P.M. Theunissen, AIOS KNO, LUMC, Leiden
Met ondersteuning van:
- drs. D. Leereveld, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)
Met dank aan:
- dr. I. Feenstra, klinisch geneticus, Radboud UMC, Nijmegen
- prof. dr. ir. A.F.M. Snik, klinisch fysicus –audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
- dr. S.C.A. Steens, radioloog, Radboud UMC, Nijmegen
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie -management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis -valorisatie |
Overige belangen |
|
Pauw (vz) |
KNO-arts Erasmus MC Rotterdam |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Bom |
KNO-arts |
momenteel geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Bonnet |
KNO-arts, Vlietland ziekenhuis |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Bosman |
klinisch-fysicus/audioloog, Audiologisch Centrum, Radboudumc |
Ontwikkelen van lesmateriaal voor en het geven van onderwijs in de audiologie in het kader van de eenmanszaak 'AudTutor'. Dit betreft betaald werk. |
Ondergetekende werkt in deeltijd voor het eenmansbedrijf AudTutor |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Free (tot februari 2015) |
KNO arts UMCG (Groningen) otoloog |
-Secretaris NVWPO (Nederlands Vlaamse Werkgroep voor Pediatrische Otorhinolaryngologie) - Secretaris CI-ON (landelijke CI teams NL) per 1 jan 2015) - Co-voorzitter CI team Noord-Nederland |
Geen |
Geen |
Zie Nevenfuncties (geen rechtstreekse relatie) |
Geen (op termijn MEDEL gesponsord onderzoek niet gestuurd door industrie) |
Betrekken KNO-arts bij tinnitus team UMCG + docent Tinnituscursus |
Geen |
|
Pans |
klinisch fysicus audioloog/opleider |
geen |
geen |
geen |
voorzitter bij- en nascholingskring klinisch fysici audiologen (kkau) van de NVKF |
geen |
geen |
geen |
|
Pennings |
KNO-arts |
-Bestuurslid NVWPO -Bestuurslid AfriKNO -Raad van Advies SWODB -Raad van Advies Stichting MUS-US |
geen |
geen |
geen |
onderzoek op het gebied van erfelijke slechthorendheid gefinancierd door ZonMw (klinisch fellowship), Heinsius Houbolt fonds, innovatiefonds en Nuts-Ohra fonds, geen direct belang |
geen |
geen |
|
Quak |
KNO-arts: |
Lid visitatie commissie KNO vereniging |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Theunissen |
AIOS KNO, LUMC |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan bovenstaande patiëntenvereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden onder de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden:
- Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus –Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –Halsgebied (NVKNO);
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF);
- Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS);
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
- Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG);
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB);
- Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR);
- Nederlandse Vereniging van Audicienbedrijven (NVAB);
- Cochlear;
- Advanced Bionics;
- MED-EL;
- ZN;
- CZ;
- VGZ;
- Achmea;
- Menzis;
- IGZ.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in onder het kopje 'Zoekverantwoording' van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie Handbook for guideline development).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
Formuleren van de conclusies
De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de laatste drie modules van de richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.