Diagnostiek plots gehoorverlies

Beoordeeld: 01-02-2016

Uitgangsvraag

Diagnostiek bij plots perceptief gehoorverlies

Aanbeveling

Zie voor de aanbevelingen de modules 'Indicatie bloedonderzoek gehoorverlies' en 'Beeldvormend onderzoek gehoorverlies'.

Overwegingen

Voor deze module zijn er geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Achtergrond

Plots perceptief gehoorverlies wordt gedefinieerd als een perceptief gehoorverlies van ≥30dB op >2 opeenvolgende frequenties dat binnen 72 uur ontstaat (Stachler et al., 2012). De geschatte incidentie is 5 tot 20 per 100,000 per jaar (Byl, 1977 en Mattox et al., 1977). Het plotse ontstaan maakt het voor patiënten vaak een beangstigende ervaring waarvoor frequent hulp wordt gezocht in zowel de eerste- als tweedelijns gezondheidszorg. Omdat in het merendeel van de gevallen geen duidelijke oorzaak aan te wijzen is, wordt aanvullend diagnostisch onderzoek veelvuldig ingezet. Diagnostiek bij plots perceptief gehoorverlies is erop gericht niet-idiopathische oorzaken uit te sluiten. Echter, in ongeveer 85 tot 90% van de gevallen kan geen duidelijke oorzaak aangetoond worden (Rauch, 2008).

Bevindingen bij de anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek kunnen wijzen in de richting van bepaalde onderliggende oorzaken die aanvullende diagnostiek of behandeling behoeven (zie tabel 2.1, Stachler et al., 2012).

Bilateraal plots perceptief gehoorverlies is zeer zeldzaam. Incidentiecijfers zijn niet bekend. Onderliggende ontstaansmechanismen kunnen vasculair, metabool, auto-immuun, infectieus, neoplasma, toxisch, traumatisch of inflammatoir van aard zijn. Enkele specifieke oorzaken met bijkomende verschijnselen worden opgesomd in tabel 2.2 (Stachler et al., 2012).

Naast audiometrisch onderzoek, worden bloedonderzoek en beeldvormende diagnostiek frequent ingezet bij patiënten met een plots perceptief gehoorverlies. Het beleid rond begeleiding en doorverwijzing naar het AC wordt beschreven in de module technische revalidatie.

Tabel 2.1 Verschijnselen die relatief vaak gepaard gaan met specifieke oorzaken van plots perceptief gehoorverlies

Voorgaande episodes van een- of tweezijdig fluctuerend perceptief gehoorverlies

Lage tonen perceptief gehoorverlies met vestibulaire verschijnselen passend bij ziekte van Meniere

Bijkomende ernstige bilaterale vestibulaire uitval met oscillopsie

Neurologische uitvalsverschijnselen zoals bijvoorbeeld: motorische zwakte, dysarthrie, hemiataxie, encephalopathie ernstige hoofdpijn, diplopie, downbeating nystagmus

Bevindingen bij beeldvormend onderzoek passend bij een cerebrovasculair accident of een structurele laesie waarmee het gehoorverlies mogelijk verklaard kan worden

Schedel- hersenletsel voorafgaand aan het gehoorverlies

Recent lawaaitrauma

Anamnese van oogpijn, rood en/of tranend oog en fotofobie

Tabel 2.2 Aandoeningen die gepaard kunnen gaan met bilateraal plots perceptief gehoorverlies

Aandoening	Bijkomende verschijnselen
Meningitis (infectieus, inflammatoir, neoplasma)	Hoofdpijn, koorts, afwijkend liquor onderzoek, uitval van overige hersenzenuwen (Uppal et al., 2001).
Autoimmune inner ear disease	Fluctuerend gehoorverlies, vertigo (McCabe, 1991).
Ziekte van Lyme	Erythema chronicum migrans, afwijkend liquor onderzoek, fluctuerende bilaterale audiovestibulaireverschijnselen (Peltomaa et al., 2000).
Syphilis	Afwijkende waarden treponema pallidum antilichaam, bilateraal fluctuerend perceptief gehoorverlies, tabes dorsalis, Betrokkenheid van meerdere orgaansystemen (Jeans et al., 2008).
Ototoxische medicatie	Vestibulaire uitval, oscillopsie (Jaffe, 1973; Federspil, 1981).
Trauma	Schedel-hersenletsel trauma, barotrauma, os temporale fractuur Jaffe, 1973).
Herpes zoster oticus (Ramsay-Hunt syndroom)	Otalgie, vesiculae oorschelp/gehoorgang, nervus facialis parese, positieve virale titers of kweek Wackym, 1997).
Humaan immunodeficientie virus (HIV) otitis	Positieve HIV titers, afwijkende T cell waarden en uitval van andere hersenzenuwen kunnen gepaard gaan met een mastoiditis die buiten proportioneel is ten opzichte van de kliniek Timon et al., 1989; Chandrasekhar et al., 1992).
Lood vergiftiging	Leer achterstand, andere verschijnselen van lood vergiftiging (Mahmoudian et al., 2009).
Genetische afwijking	Kan syndromaal of niet-syndromaal zijn (Bitner-Glindzicz, 2002; Janecke et al., 2002).
MELAS (metabole encephalopathie, lactaat acidose en stroke-like episodes)	Periodes van verwardheid, verhoogd serum lactaat, verschijnselen passend bij een CVA, witte stof afwijkingen op MRI, migraine achtige hoofdpijn, insulten, diabetes, mitochondriele mutatie (Mt-RNR1, Mt-TS1, POLG genen) (Chinnery et al., 2000; Takahashi et al., 2003).
Andere mitochondriele aandoeningen	Variabele fenotypen (Seidman et al., 1996).
Biaterale occlusie van a. labyrinthii bij vertebrobasilaire vasculaire aandoening	Vertigo, dysarthrie, facialis parese, ataxie, nystagmus, unilaterale gevoelloosheid, afwijkende CTA of MRA van het vertebrobasilaire vaatsysteem (Lee et al., 2001 en 2003; Son et al., 2007; Huang et al., 1993; Kim et al., 1999).
Cogan syndroom	Interstitiele keratitis, gehoorverlies, vertigo (St Clair et al., 1999).
Neoplasma (neurofibromatose type II, bilateraal vestibulair schwannoom, intravasculaire lymphomatosis etc)	Afwijkend beeldvormend onderzoek (Berger et al., 2005; Houck et al., 1992; Berg et al., 1986).
Sarcoidose	Pulmonale symptomen, bilaterale vestibulaire uitval, verhoogd serum ACE, afwijkende gallium scan (Kazuchika et al., 2006; Smith et al., 2011).
Hyperviscositeits syndroom	Slijmvliesbloedingen, neurologische en pulmonale symptomen, geassocieerde retinopathie (Finger et al., 2006).

Referenties

Berg HM, Cohen NL, Hammerschlag PE, et al. Acoustic neuroma presenting as sudden hearing loss with recovery. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94(1):15-22.
Berger JR, Jones R, Wilson D. Intravascular lymphomatosis presenting with sudden hearing loss. J Neurol Sci 2005;232(1- 2):105-109.
Bitner-Glindzicz M. Hereditary deafness and phenotyping in humans. Br Med Bull 2002;63:73-94.
Byl FM. Seventy-six cases of presumed sudden hearing lossoccurring in 1973: prognosis and incidence. Laryngoscope 1977;87(5, pt 1):817-825.
Chandrasekhar SS, Siverls V, Sekhar HK. Histopathologic and ultrastructural changes in the temporal bones of HIV-infected human adults. Am J Otol 1992;13(3):207-214.
Chinnery PF, Elliott C, Green GR, et al. The spectrum of hear- ing loss due to mitochondrial DNA defects. Brain 2000;123(pt 1):82-92.
Federspil P. Drug-induced sudden hearing loss and vestibular disturbances. Adv Otorhinolaryngol 1981;27:144-158.
Finger RP, Gostian AO. Apheresis for idiopathic sudden hear- ing loss: reviewing the evidence. J Clin Apher 2006;21(4):241- 245.
Houck JR, Murphy K. Sudden bilateral profound hearing loss resulting from meningeal carcinomatosis. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;106(1):92-97.
Huang MH, Huang CC, Ryu SJ, et al. Sudden bilateral hear- ing impairment in vertebrobasilar occlusive disease. Stroke 1993;24(1):132-137.
Jaffe BF. Clinical studies in sudden deafness. Adv Otorhinolar- yngol 1973;20:221-228.
Janecke AR, Hirst-Stadlmann A, Gunther B, et al. Progres- sive hearing loss, and recurrent sudden sensorineural hearing loss associated with GJB2 mutationsphenotypic spectrum and frequencies of GJB2 mutations in Austria. Hum Genet 2002;111(2):145-153.
Jeans AR, Wilkins EG, Bonington A. Sensorineural hearing loss due to secondary syphilis. Int J STD AIDS 2008;19(5):355-356.
Kazuchika O, Yoshihiro N, Hisashi T, et al. Bilateral sensorineural hearing loss in a patient with sarcoidosis. Audiol Japan 2006;49(3):284-290.
Kim JS, Lopez I, DiPatre PL, et al. Internal auditory artery infarction: clinicopathologic correla- tion. Neurology 1999;52(1):40-44.
Lee H, Cho Y-W. Auditory disturbance as a prodrome of anterior inferior cerebellar artery infarction. J Neurol Neurosurg Psychia- try 2003;74(12):1644-1648.
Lee H, Whitman GT, Lim JG, et al Bilateral sud- den deafness as a prodrome of anterior inferior cerebellar artery infarction. Arch Neurol 2001;58(8):1287-1289.
Mahmoudian T, Modaresi M, Zarei A, et al. Blood lead levels in children with neurological disorders: a single centre preliminary study. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi 2009;11(11):873-876.
Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977;86(4, pt 1):463-480.
McCabe BF. Autoimmune inner ear disease: results of therapy. Adv Otorhinolaryngol 1991;46:78-81.
Peltomaa M, Pyykko I, Sappala I, et al. Lyme borreliosis, an etiological factor in sensorineural hearing loss? Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257(6):317-322.
Rauch SD. Clinical practice: idiopathic sudden sensorineural hearing loss. N Engl J Med 2008;359(8):833-840.
Seidman MD, Bai U, Khan MJ, et al. Association of mitochon- drial DNA deletions and cochlear pathology: a molecular bio- logic tool. Laryngoscope 1996;106(6):777-783.
Smith JH, Stovall KC, Coons S, et al. Bilateral vestibular hypofunction in neurosarcoidosis: a case report. Ear Nose Throat J 2011;90(1):E1-E3.
Son EJ, Bang JH, Kang JG. Anterior inferior cerebellar artery infarction presenting with sudden hearing loss and vertigo. Laryngoscope 2007;117(3):556-558.
St Clair EW, McCallum RM. Cogans syndrome. Curr Opin Rheumatol 1999;11(1):47-52.
Stachler RJ, Chandrasekhar SS, Archer SM, et al. Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss. OtolaryngologyHead and Neck Surgery 2012;146:S1S35.
Takahashi K, Merchant SN, Miyazawa T, et al. Temporal bone histopathological and quantitative analysis of mitochondrial DNA in MELAS. Laryngoscope 2003;113(8):1362-1368.
Timon CI, Walsh MA. Sudden sensorineural hearing loss as a presentation of HIV infection. J Laryngol Otol 1989;103(11):1071-1072.
Uppal HS, Ayshford CA, Wilson F. Sudden onset bilateral sen- sorineural hearing loss: a manifestation of occult breast carci- noma. J Laryngol Otol 2001;115(11):907-910.
Wackym PA. Molecular temporal bone pathology: II. Ram- say Hunt syndrome (herpes zoster oticus). Laryngoscope 1997;107(9):1165-1175.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2016

Laatst geautoriseerd : 01-02-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

In samenwerking met

Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een perceptief gehoorverlies in de tweede lijn voor alle behandelaars die betrokken zijn bij deze patientengroep.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met perceptief gehoorverlies.

Samenstelling werkgroep

dr. R.J. Pauw, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter)
drs. J. Beelen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Houten
dr. S.J.H. Bom, KNO–arts, Deventer ziekenhuis, Deventer
drs. R.M. Bonnet, KNO–arts, Vlietland ziekenhuis, Schiedam
dr. Ir. A.J. Bosman, klinisch fysicus- audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
dr. R.H. Free, KNO–arts, UMCG, Groningen (tot februari 2015)
drs. D.J.E.J. Pans, klinisch fysicus –audioloog, Adelante Zorggroep, Hoensbroek
dr. R.J.E. Pennings, KNO–arts, Radboud UMC, Nijmegen
dr. J.J. Quak, KNO–arts, VUMC, Amsterdam en Diakonessenhuis, Utrecht
dr. S.C.P.M. Theunissen, AIOS KNO, LUMC, Leiden

Met ondersteuning van:

drs. D. Leereveld, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)

Met dank aan:

dr. I. Feenstra, klinisch geneticus, Radboud UMC, Nijmegen
prof. dr. ir. A.F.M. Snik, klinisch fysicus –audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
dr. S.C.A. Steens, radioloog, Radboud UMC, Nijmegen

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie -management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis -valorisatie*	*Overige belangen*
*Pauw (vz)*	KNO-arts Erasmus MC Rotterdam	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bom*	KNO-arts Deventer Ziekenhuis	momenteel geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bonnet*	KNO-arts, Vlietland ziekenhuis	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bosman*	klinisch-fysicus/audioloog, Audiologisch Centrum, Radboudumc	Ontwikkelen van lesmateriaal voor en het geven van onderwijs in de audiologie in het kader van de eenmanszaak 'AudTutor'. Dit betreft betaald werk.	Ondergetekende werkt in deeltijd voor het eenmansbedrijf AudTutor	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen
*Free (tot februari 2015)*	KNO arts UMCG (Groningen) otoloog	-Secretaris NVWPO (Nederlands Vlaamse Werkgroep voor Pediatrische Otorhinolaryngologie) - Secretaris CI-ON (landelijke CI teams NL) per 1 jan 2015) - Co-voorzitter CI team Noord-Nederland	Geen	Geen	Zie Nevenfuncties (geen rechtstreekse relatie)	Geen (op termijn MEDEL gesponsord onderzoek niet gestuurd door industrie)	Betrekken KNO-arts bij tinnitus team UMCG + docent Tinnituscursus	Geen
*Pans*	klinisch fysicus audioloog/opleider	geen	geen	geen	voorzitter bij- en nascholingskring klinisch fysici audiologen (kkau) van de NVKF -medeafgevaardigde FENAC binnen Nationaal overleg Audiologische Hulpmiddelen (NOAH) -lid college van beroep Stichting Opleiding klinische Fysica (OKF)	geen	geen	geen
*Pennings*	KNO-arts	-Bestuurslid NVWPO -Bestuurslid AfriKNO -Raad van Advies SWODB -Raad van Advies Stichting MUS-US	geen	geen	geen	onderzoek op het gebied van erfelijke slechthorendheid gefinancierd door ZonMw (klinisch fellowship), Heinsius Houbolt fonds, innovatiefonds en Nuts-Ohra fonds, geen direct belang	geen	geen
*Quak*	KNO-arts: -VUMC Amsterdam -Diaconessenshuis Utrecht/Zeist -Zuwehofpoort Woerden	Lid visitatie commissie KNO vereniging opleidingsklinieken, secretaris	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Theunissen*	AIOS KNO, LUMC	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan bovenstaande patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden onder de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden:

Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus –Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –Halsgebied (NVKNO);
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF);
Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS);
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG);
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB);
Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR);
Nederlandse Vereniging van Audicienbedrijven (NVAB);
Cochlear;
Advanced Bionics;
MED-EL;
ZN;
CZ;
VGZ;
Achmea;
Menzis;
IGZ.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in onder het kopje 'Zoekverantwoording' van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie Handbook for guideline development).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de laatste drie modules van de richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Richtlijnendatabase

Perceptieve slechthorendheid bij volwassenen