Antivirale medicatie bij gehoorverlies
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van antivirale medicatie op de behandeling van patiënten met plots perceptief gehoorverlies?
Aanbeveling
Behandel patiënten met plots perceptief gehoorverlies niet met antivirale medicatie.
Overwegingen
Complicaties
Er werd geen enkele complicatie van de antivirale medicatie beschreven in de geïncludeerde studies (Stokroos et al., 1998; Tucci et al., 2002; Uri et al., 2003; Westerlaken et al., 2003).
Wanneer een patient begeleidende klachten heeft, zoals herpetiforme laesies of vesikels, en dus aan een virale oorzaak (HSV, EBV, CMV, VZV) wordt gedacht, verwijzen wij u graag door naar de module ‘indicatie bloedonderzoek hoorverlies’. Hierin kunt u lezen dat het niet noodzakelijk is om bloedonderzoek te verrichten, ook al heeft de patiënt de wens om de (virale) oorzaak van zijn gehoorverlies te kennen, aangezien aanvullend gebruik van antivirale middelen niet zinvol is (Stachler et al., 2012).
Onderbouwing
Achtergrond
Eén van de hypotheses voor het ontstaan van plots perceptief gehoorverlies is de virale theorie: een (subklinische) infectie van de stria vascularis, het orgaan van Corti of de spirale ganglion cellen zou cochleaire dysfunctie en daarmee gehoorverlies kunnen veroorzaken. In dat kader zou het toevoegen van antivirale medicatie aan de behandeling van patiënten met plots perceptief gehoorverlies resulteren in groter of sneller herstel. Voor een zo goed mogelijke beantwoording van de uitgangsvraag zal bestaande literatuur hier nader worden bekeken.
Conclusies
|
Matig GRADE |
Gehoorverbetering in dB
Ten aanzien van het aantal dB gehoorverbetering verschilt conventionele therapie met corticosteroïden niet van conventionele therapie met additionele antivirale medicatie bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies.
Bronnen (Awad et al., 2012 bestaande uit: Uri et al., 2003; Westerlaken et al., 2003) |
|
Matig GRADE |
Aantal patiënten met gehoorverbetering
Bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies resulteert het toevoegen van antivirale medicatie aan behandeling met corticosteroïden niet in meer patiënten met gehoorverbetering vergeleken met behandeling met placebo of uitsluitend corticosteroïden.
Bronnen (Awad et al., 2012 bestaande uit: Stokroos et al., 1998; Tucci et al., 2002; Uri et al., 2003; Westerlaken et al., 2003) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Voor de beschreven studies geldt dat het volwassen patiënten met plots perceptief gehoorverlies betreft en dat er geen verschillen in baseline karakteristieken (zoals leeftijd, geslacht en initiële gehoorverliezen) waren tussen de studie- en controlegroepen, behalve bij de studie van Westerlaken (2003). In deze studie zijn er geen significante verschillen in leeftijd en geslacht maar wel in initiële gehoorverliezen. Hiermee zal rekening worden gehouden bij de interpretatie van de resultaten. De dosering en frequentie van de antivirale medicatie verschilden wel per studie (zie Evidence tabel).
Stokroos (1998) includeerde 44 patiënten met plots perceptief gehoorverlies die werden gerandomiseerd in twee groepen. De eerste groep kreeg acyclovir en corticosteroïden en de tweede groep kreeg een placebo (in dezelfde frequentie als acyclovir) en corticosteroïden. De behandeling startte binnen gemiddeld vier dagen na presentatie van de klacht en de auteurs evalueerden hoeveel patiënten daadwerkelijk gehoorverbetering lieten zien.
Tucci en collega’s (2002) vergeleken 39 patiënten die valacyclovir en corticosteroïden kregen met 29 controlepatiënten die een placebo en corticosteroïden kregen. Gemiddeld werd na vier dagen gestart met de therapie en werd berekend hoeveel procent per groep gehoorverbetering liet zien (resulterend in respectievelijk maximaal 10 of 20 dB gehoorverlies).
Uri (2003) en collega’s verzamelden in totaal 60 patiënten en behandelden hen binnen maximaal zeven dagen. De studiegroep (N = 29) kreeg acyclovir naast corticosteroïden en de controlegroep (N = 31) kreeg uitsluitend corticosteroïden. Geëvalueerd werd hoeveel dB gehoorverbetering er was en hoeveel patiënten minimaal 15 dB gehoorverbetering hadden.
Westerlaken (2003) vergeleek 37 patiënten die acyclovir en corticosteroïden kregen met 33 patiënten die een placebo en corticosteroïden kregen. Gemiddeld werd na vier dagen na presentatie van het gehoorverlies gestart met de therapie. De studiegroep had initieel kleinere gehoorverliezen (63 dB) dan de controlegroep (84 dB), p=0,002. Deze bevinding werd meegenomen in de analyses, naast de analyses naar beide eerder geformuleerde uitkomstmaten.
Resultaten
Gehoorverbetering in dB
In totaal twee studies onderzochten de uitkomstmaat gehoorverbetering in dB (Uri et al., 2003; Westerlaken et al., 2003).
Uri (2003) en collega’s rapporteerden het aantal dB gehoorverbetering (gemeten over 250 tot 8000 Hz) na behandeling. Zij deden dat echter alleen voor de totale groep (ongeveer 50 dB verlies voor behandeling en 30 tot 35 dB na behandeling). Vervolgens werden analyses verricht om te kijken of er verschillen waren tussen beide groepen (ondanks het niet weergeven van aantallen dB per groep) en dit bleek niet het geval (p=0,7).
Westerlaken (2003) beschreef ook uitsluitend de gehoorverliezen in dB voor de totale groep participanten, in plaats van per groep. Hierbij werd voor therapie gemiddeld 73 dB gehoorverlies gemeten en na behandeling was dit 46 dB. Analyses werden vervolgens wel per groep verricht en het bleek dat er geen significant verschil was tussen de groep patiënten die acyclovir kregen naast hun corticosteroïden en de controle groep (exacte p-waarde werd niet weergegeven in het artikel). Een additionele analyse werd verricht om te inventariseren of het feit dat de initiële verliezen ernstiger waren in de controlegroep invloed had op de resultaten. Deze analyse toonde dat er geen verschil in mate van gehoorverbetering in dB was tussen patiënten met meer dan 100 dB verlies vergeleken met patiënten met minder dan 100 dB verlies, p>0,05.
Aantal patiënten met gehoorverbetering
In totaal onderzochten vier studies de uitkomstmaat aantal patiënten met gehoorverbetering (Stokroos et al., 1998; Tucci et al., 2002; Uri et al., 2003; Westerlaken et al., 2003). Deze studies zijn samengevat in de Cochrane review van Awad et al., 2012.
Stokroos (1998) zag dat in totaal 79% van alle patiënten gehoorverbetering van minimaal 10 dB liet zien. In dit artikel werden niet de exacte percentages per groep gegeven, maar wel de statistische analyse hiervan. Daaruit bleek dat er geen significante verschillen waren tussen de acyclovir en de controlegroep.
Tucci en collega’s (2002) berekenden dat 39% van de patiënten uit de studiegroep en 48% van de controlegroep een uiteindelijk gehoorverlies van maximaal 10 dB hadden na behandeling. Dit verschilde niet significant (p=0,24). Ook voor het aantal patiënten dat maximaal 20 dB verlies had na therapie verschilde niet significant (44% in de studiegroep versus 52% in de controlegroep, p=0,54).
Uri (2003) berekende hoeveel patiënten per groep minimaal 15 dB verbetering van hun gehoor hadden. In de studiegroep met antivirale medicatie bleek dit 78,6% te zijn, terwijl dit in de controlegroep 77,4% was. Dit verschilde niet significant (exacte p-waarde niet weergegeven).
Westerlaken (2003) melde dat er geen significante verschillen zijn tussen het aantal patiënten met gehoorverbetering tussen de studie- en controlegroep. Er worden geen exacte cijfers per groep of voor de totale groep gerapporteerd (en ook geen p-waarde).
Awad (2013) concludeerde in zijn review, op basis van bovenstaande vier papers, dat er geen bewijs is voor positief effect van antivirale medicatie bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten gehoorverbetering in dB en aantal patiënten met gehoorverbetering is met één niveau verlaagd gezien het feit dat de resultaten gebaseerd zijn op relatief kleine studies (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Wat is de effectiviteit van antivirale medicatie in vergelijking met conventionele therapie met corticosteroïden op de gehoorverbetering bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies?
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte gehoorverbetering in dB voor de besluitvorming een kritieke uitkomstmaat en het aantal patiënten met gehoorverbetering voor de besluitvorming een belangrijke uitkomstmaat.
Een tweetal therapieën werd geëxcludeerd:
- Salvage therapie: wanneer primaire, conventionele therapie faalde, werd alsnog antivirale medicatie toegediend.
- Multimodale therapie: de controlegroep kreeg een andere behandeling dan de standaard behandeling middels corticosteroïden (bijvoorbeeld combinatietherapie met hyperbare zuurstof, vasodilatoren, antioxidanten, dopamine-antagonisten etc.).
Literatuur search
In de databases PubMed, Medline, Embase en Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar (additionele) therapie middels antivirale medicatie bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies tot november 2014. De literatuurzoekactie leverde 211 hits op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek; systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van antivirale medicatie (als enkelvoudige of als additionele therapie) met conventionele therapie met corticosteroïden bij volwassen patiënten met plots perceptief gehoorverlies en met minimaal één van de volgende uitkomstmaten: gehoorverbetering in dB of aantal patiënten met gehoorverbetering. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 33 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 28 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en vijf studies definitief geselecteerd (Awad et al., 2012 (bestaande uit: Stokroos et al., 1998; Tucci et al., 2002; Uri et al., 2003; Westerlaken et al., 2003).
Referenties
- Stachler RJ, Chandrasekhar SS, Archer SM, et al. Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146:S1S35.
- Stokroos RJ, Albers FW, Tenvergert EM. Antiviral treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a prospective, randomized, double-blind CT. Acta Otolaryngologica 1998;118:488495.
- Tucci DL, Farmer JC, Kitch RD, et al. Treatment of sudden sensorineural hearing loss with systemic steroids and valacyclovir. Otology & Neurotology 2002;23:301308.
- Uri N, Doweck I, Cohen-Kerem R, et al. Acyclovir in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2003;128:544549.
- Westerlaken BO, Stokroos RJ, Dhooge IJM, et al. Treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss with antiviral therapy: a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 2003;112:9931000.
Evidence tabellen
Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur, jaartal |
Inclusie/Exclusie |
Reden van exclusie |
|
Systematic review |
|
|
|
Liu, 2013 |
Exclusie |
Chinees |
|
Chau, 2012 |
Exclusie |
Andere onderzoeksvraag: etiologie |
|
Stachler, 2012 |
Exclusie |
Recenter review (Awad et al., 2012) reeds geïncludeerd |
|
Shaikh, 2012 |
Exclusie |
Recenter review (Awad et al., 2012) reeds geïncludeerd |
|
Schreiber, 2010 |
Exclusie |
Recenter review (Awad et al., 2012) reeds geïncludeerd |
|
O’Malley, 2008 |
Exclusie |
Recenter review (Awad et al., 2012) reeds geïncludeerd |
|
Merchant, 2008 |
Exclusie |
Andere onderzoeksvraag: etiologie |
|
Conlin, 2007 (I) |
Exclusie |
Recenter review (Awad et al., 2012) reeds geïncludeerd |
|
Conlin, 2007 (II) |
Exclusie |
Recenter review (Awad et al., 2012) reeds geïncludeerd |
|
Haberkamp, 1999 |
Exclusie |
Andere onderzoeksvraag: corticosteroïden |
|
Hughes, 1996 |
Exclusie |
Recenter review (Awad et al., 2012) reeds geïncludeerd |
|
RCT |
|
|
|
Vijayendra, 2012 |
Exclusie |
Combinatietherapie |
|
Alsanosi, 2012 |
Exclusie |
Case-report |
|
Park, 2012 |
Exclusie |
Combinatietherapie |
|
Beyea, 2012 |
Exclusie |
Andere onderzoeksvraag: etiologie |
|
Karakurt, 2009 |
Exclusie |
Turks |
|
Shemirani, 2009 |
Exclusie |
Andere onderzoeksvraag: vergelijking beleid behandelaren |
|
Bittar, 2009 |
Exclusie |
Combinatietherapie |
|
Jeyakumar, 2006 |
Exclusie |
Reeds geexcludeerd door Awad (focus artikel niet of antivirale medicatie) |
|
Staecker, 2005 |
Exclusie |
Editorial |
|
Salahaldin, 2004 |
Exclusie |
Andere onderzoeksvraag: prognose |
|
Shah, 2005 |
Exclusie |
Protocol |
|
Arnold, 2004 |
Exclusie |
Protocol |
|
Zadeh, 2003 |
Exclusie |
Niet gerandomiseerd |
|
Tucci, 2000 |
Exclusie |
Andere onderzoeksvraag: etiologie |
|
Stokroos, 1999 |
Exclusie |
Dierstudie |
|
Pitkäranta, 1998 |
Exclusie |
Andere onderzoeksvraag: bloedonderzoek |
|
Chand, 1993 |
Exclusie |
Case-report |
Evidence table for systematic review of RCT’s and observational studies (intervention studies)
Research question: Wat is de effectiviteit van antivirale medicatie op de gehoorverbetering bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Awad, 2012
[individual study characteristics deduced from Stokroos, 1998; Tucci, 2002; Uri, 2003; Westerlaken, 2003] |
SR and meta-analysis of RCT’s
Literature search up to June, 2012
A: Stokroos, 1998 B: Tucci, 2002 C: Uri, 2003 D: Westerlaken, 2003
Study design: RCT
Country: United Kingdom (RCT’s in the Netherlands, Isreal and United States)
Source of funding: Not reported. |
Inclusion criteria SR: -studies comparing antivirals and steroids or placebo as treatment for sudden deafness -no other neurological signs except for the eighth cranial nerve defect -commencement of treatment within 14 days of the onset of the hearing loss Exclusion criteria SR: -all other types of sensorineural hearing loss, or conductive forms of hearing impairment -history of fluctuating hearing loss
4 studies included
Important patient characteristics at baseline: N: A: I: 22 C: 22 B: I: 50 C: 44 C: I: 29 C: 31 D: I: 46 C: 45
Mean age (yrs): A: I: 43 C: 46 B: 56 (only given for total group) C: 46 (only given for total group) D: I: 46 C: 45
Sex: A: NR B: M/F 45/39 (only given for total group) C: M:F 33:27 (only given for total group) D: M/F I: 23/14 C: 23/10
Mean no. days between onset and treatment ± SD: A: 4 C: 4 B: 4 (only given for total group) C: I: 7 C: 7 D: I: 4 C: 4
Groups comparable at baseline? Yes (except for study D: difference in initial hearing losses) |
Antivirals and steroids
A: Acyclovir iv, 10 mg/kg, 3 times daily for 7 days
+ Prednisolone iv, 1mg/kg for 1 week, then reduced in equal increments over 6 days to 0 mg
B: Valacyclovir, 1 g, 3 times daily for 10 days
+ Prednisolone, 80 mg/day for 4 days, then tapered over 8 days
C: Acyclovir iv, 15 mg/kg/day for 7 days
+ Hydrocortisone iv 100 mg 3 times daily, for 7 days, followed by 7 days on a tapering regimen
D:Acyclovir iv, 10 mg/kg, 3 times daily
+ Prednisolone iv, 1 mg/kg on day 1 and then reduced in equal increments over 7 days to 0 mg
|
Placebo and/or steroids
A: Placebo in similar concentration and frequency + Prednisolone iv, 1mg/kg for 1 week, then reduced in equal increments over 6 days to 0 mg
B: Placebo in similar concentration and frequency + Prednisolone, 80 mg/day for 4 days, then tapered over 8 days
C: Hydrocortisone iv 100 mg 3 times daily, for 7 days, followed by 7 days on a tapering regimen
D: Placebo in similar frequency
+ Prednisolone iv, 1 mg/kg on day 1 and then reduced in equal increments over 7 days to 0 mg
|
End-point of follow-up:
A: 1 year B: 6 weeks C: 1 year D: 1 year
For how many participants were no complete outcome data available? A: I: 0 C:1 B: 26 (total group) C: I: 0 C: 0 D: I: 7 C: 13
|
Pure tone averages (PTA) Stokroos: measured by taking the 3-frequency average of the threshold value at 500, 1,000, and 2,000 Hz.
Tucci: PTA were calculated by averaging the pure tone hearing levels at 500, 1000, and 2000 Hz.
Uri: calculated the mean of the hearing thresholds at 250 – 8000 Hz.
Westerlaken: measured by taking the 3-frequency average of the threshold value at 500, 1,000, and 2,000 Hz.
A: Mean pretreatment PTA (dB) (SD: NR): I: 67 C: 91 Mean posttreatment PTA (dB) ± SD: I: 44 C: 49 Mean PTA improvement (dB): I: 23 C: 42 P = NR
B: NR
C: Mean pretreatment PTA (dB): 50 dB (only given for total group) Mean posttreatment PTA (dB): 30-35 dB (only given for total group) Difference between groups, although no numbers were given, analysis was performed: P = 0.7
D: Mean pretreatment PTA (dB): 73 dB (only given for total group) Mean posttreatment PTA (dB): 46 dB (only given for total group) No significant difference between groups, although no numbers were given, analysis was performed. P = NS
No. patients improvement in PTA: A: 79% (only given for total group) Although no numbers per group were given, analysis was performed: P >0.05 (at least 10 dB)
B: I: 39% C: 48% P = 0.24 (within 10 dB loss) I: 44% C: 52% P = 0.54 (within 20 dB loss)
C: I: 78,6% C: 77,4% (>15 dB gain) P = NS
D: Although no numbers per group were given, analysis was performed: P = NS |
Awad conclusion: The effectiveness of antiviral drugs in the treatment of sudden hearing loss of unknown origin is questionable. Certainly, this review of the clinical trials did not identify any substantial evidence to support their use.
Stokroos: No beneficial effect from combining aciclovir with prednisolone can be established in idiopathic sudden sensorineural hearing loss.
Tucci conclusion: Within the paradigm used in the current study, an antiviral medication did not provide more benefit than steroid alone in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss.
Uri conclusion: We conclude that there probably is no benefit from the addition of acyclovir in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss.
Westerlaken conclusion: We conclude that no beneficial effect from combining acyclovir with prednisolone can be established in patients with idiopathic sudden sensorineural hearing loss.
|
Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7 Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Awad, 2013 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10;doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-02-2016
Laatst geautoriseerd : 01-02-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
In samenwerking met
Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden
Met ondersteuning van
Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een perceptief gehoorverlies in de tweede lijn voor alle behandelaars die betrokken zijn bij deze patientengroep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met perceptief gehoorverlies.
Samenstelling werkgroep
- dr. R.J. Pauw, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter)
- drs. J. Beelen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Houten
- dr. S.J.H. Bom, KNO–arts, Deventer ziekenhuis, Deventer
- drs. R.M. Bonnet, KNO–arts, Vlietland ziekenhuis, Schiedam
- dr. Ir. A.J. Bosman, klinisch fysicus- audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
- dr. R.H. Free, KNO–arts, UMCG, Groningen (tot februari 2015)
- drs. D.J.E.J. Pans, klinisch fysicus –audioloog, Adelante Zorggroep, Hoensbroek
- dr. R.J.E. Pennings, KNO–arts, Radboud UMC, Nijmegen
- dr. J.J. Quak, KNO–arts, VUMC, Amsterdam en Diakonessenhuis, Utrecht
- dr. S.C.P.M. Theunissen, AIOS KNO, LUMC, Leiden
Met ondersteuning van:
- drs. D. Leereveld, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)
Met dank aan:
- dr. I. Feenstra, klinisch geneticus, Radboud UMC, Nijmegen
- prof. dr. ir. A.F.M. Snik, klinisch fysicus –audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
- dr. S.C.A. Steens, radioloog, Radboud UMC, Nijmegen
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie -management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis -valorisatie |
Overige belangen |
|
Pauw (vz) |
KNO-arts Erasmus MC Rotterdam |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Bom |
KNO-arts |
momenteel geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Bonnet |
KNO-arts, Vlietland ziekenhuis |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Bosman |
klinisch-fysicus/audioloog, Audiologisch Centrum, Radboudumc |
Ontwikkelen van lesmateriaal voor en het geven van onderwijs in de audiologie in het kader van de eenmanszaak 'AudTutor'. Dit betreft betaald werk. |
Ondergetekende werkt in deeltijd voor het eenmansbedrijf AudTutor |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Free (tot februari 2015) |
KNO arts UMCG (Groningen) otoloog |
-Secretaris NVWPO (Nederlands Vlaamse Werkgroep voor Pediatrische Otorhinolaryngologie) - Secretaris CI-ON (landelijke CI teams NL) per 1 jan 2015) - Co-voorzitter CI team Noord-Nederland |
Geen |
Geen |
Zie Nevenfuncties (geen rechtstreekse relatie) |
Geen (op termijn MEDEL gesponsord onderzoek niet gestuurd door industrie) |
Betrekken KNO-arts bij tinnitus team UMCG + docent Tinnituscursus |
Geen |
|
Pans |
klinisch fysicus audioloog/opleider |
geen |
geen |
geen |
voorzitter bij- en nascholingskring klinisch fysici audiologen (kkau) van de NVKF |
geen |
geen |
geen |
|
Pennings |
KNO-arts |
-Bestuurslid NVWPO -Bestuurslid AfriKNO -Raad van Advies SWODB -Raad van Advies Stichting MUS-US |
geen |
geen |
geen |
onderzoek op het gebied van erfelijke slechthorendheid gefinancierd door ZonMw (klinisch fellowship), Heinsius Houbolt fonds, innovatiefonds en Nuts-Ohra fonds, geen direct belang |
geen |
geen |
|
Quak |
KNO-arts: |
Lid visitatie commissie KNO vereniging |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Theunissen |
AIOS KNO, LUMC |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan bovenstaande patiëntenvereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden onder de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden:
- Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus –Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –Halsgebied (NVKNO);
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF);
- Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS);
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
- Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG);
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB);
- Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR);
- Nederlandse Vereniging van Audicienbedrijven (NVAB);
- Cochlear;
- Advanced Bionics;
- MED-EL;
- ZN;
- CZ;
- VGZ;
- Achmea;
- Menzis;
- IGZ.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in onder het kopje 'Zoekverantwoording' van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie Handbook for guideline development).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
Formuleren van de conclusies
De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de laatste drie modules van de richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.