Perceptieve slechthorendheid bij volwassenen

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 20

Aanvullende diagnostiek gehoorverlies

Uitgangsvraag

Wanneer is aanvullende diagnostiek geïndiceerd bij asymmetrisch perceptief gehoorverlies?

Aanbeveling

Overweeg een MRI, bij voorkeur met intraveneuze toediening van contrastmiddel, bij een asymmetrisch perceptief gehoorverlies. Overweeg het asymmetrie criterium te baseren op de hoge Fletcher index (gemiddelde bij 1, 2 en 4 kHz). De keuze van het cut-off point hangt af van de behandelconsequenties die verbonden worden aan het aantonen van een brughoektumor en zal per kliniek bepaald moeten worden. Zie hiervoor tabel 1.1 bij 'Overwegingen'.
 
Overweeg een MRI, bij voorkeur met intraveneuze toediening van constrastmiddel, bij patiënten die niet aan het asymmetrie criterium op basis van toonaudiometrie voldoen, maar waarbij een verdenking is op retrocochleaire pathologie.
 
Overweeg een CT, met contrast, als een MRI niet kan worden uitgevoerd.
 

Overwegingen

Asymmetrisch perceptief gehoorverlies komt vaak voor in de KNO-praktijk. In een klein percentage van de gevallen ligt de aanwezigheid van een vestibulair schwannoom ten grondslag aan de asymmetrie. Van de patiënten die zich met een asymmetrisch perceptief gehoorverlies presenteert bij de KNO-arts, wordt 3 tot 7,5% gediagnostiseerd met een vestibulair schwannoom (Ferguson et al 1996; Hollingworth et al 1998). Met een geschatte incidentie van 1 tot 2 op 100000 per jaar en een prevalentie van 0,02 tot 0,07% van de algemene populatie is het vestibulair schwannoom een zeldzame afwijking (Anderson et al, 2000; Lin et al, 2005; Stangerup et al., 2010). Vanwege de mogelijke klinische consequenties, wordt bij een asymmetrisch perceptief gehoorverlies aanvullende diagnostiek ingezet om een vestibulair schwannoom uit te sluiten. De aanwezigheid van een vestibulair schwannoom kan leiden tot neurologische complicaties en bij bepaalde vestibulaire schwannomen is een behandeling met radiotherapie of chirurgie geïndiceerd. De huidige gouden standaard hiervoor is een MRI, bij voorkeur met contrastmiddel.

 

Criteria voor aanvullende diagnostiek bij asymmetrisch perceptief gehoorverlies hebben als doel om enerzijds zo min mogelijk vestibulaire schwannomen te missen en anderzijds het aantal onnodige MRI scans beperkt te houden. Gezien het frequente voorkomen van asymmetrisch perceptief verlies en de lage prevalentie van het vestibulair schwannoom is het niet goed mogelijk om beide doelen te bereiken. Dit diagnostisch dilemma vertaalt zich in de vele verschillende asymmetrie criteria die tot op heden zijn gepubliceerd, zie tabel 1.1.

 

In een studie van Zapala et al. uit 2012 werd de diagnostische waarde van 11 verschillende asymmetrie criteria beoordeeld op 4815 audiogrammen met onverdachte gehoorverliezen en op audiogrammen van een groep van 85 patiënten met een vestibulair schwannoom. Van elk criterium werd zowel het percentage terecht positieven als het percentage fout positieven (onnodige MRI scans) bepaald. Met een ‘receiver operating characteristic’ (ROC) -curve werd de waarde van de verschillende criteria vergeleken. Criteria die gebruik maakten van asymmetrie op basis van ‘pure tone average’ (PTA) (Robinette et al., 2000; Mangham et al., 1991; Sheppard et al., 1996; Hunter et al., 1999) leverden gemiddeld 36,53% terecht positieven en 2,94% fout positieven op. Voor criteria die gebruik maakten van ‘single-frequency’ asymmetrie (Schlauch et al., 1995; Saliba et al., 2009; Welling et al., 1990; Nouraei et al., 2007) was dit respectievelijk 42,8% en 12,28%. Voor asymmetrie criteria die gebruik maken van ‘multiple single-frequency’ asymmetrie (Dawes and Jeanning, 1998; Obholzer et al., 2004; Gimsing, 2010; Ruckenstein et al., 1996) was dit respectievelijk 43,15% en 9,65%. Een hogere pakkans gaat gepaard met een hoger aantal onnodige MRI scans. De ROC -curves van de asymmetrie criteria op basis van PTA waren beter dan die van de criteria op basis van ‘single-frequency’ asymmetrie.

 

In Nederland zijn door Metselaar et al. diverse asymmetriecriteria op basis van enkele en gemiddelde beengeleidingsdrempels  onderzocht voor een Nederlandse populatie van 1016 patiënten waarvan 294 (29%) werden gediagnosticeerd met een brughoekproces (Metselaar et al, in druk). Van alle patiënten zijn toonaudiometrie en MRI-scans gemaakt. De diverse criteria werden ten opzichte van elkaar vergeleken in een ROC-curve. Het blijkt dat diverse criteria die zijn gebaseerd op een gemiddelde van 2 of 3 drempels bij de frequenties tussen 1 en 4 kHz praktisch vergelijkbaar zijn in termen van ‘area under the curve’.

De keuze van het cut-off point hangt af van de behandelconsequenties die verbonden worden aan het aantonen van een brughoektumor en zal dus per kliniek bepaald moeten worden. Tegenwoordig worden in Nederland de meeste patiënten vervolgd met seriële MRI scans om eventuele groei aan te tonen. De minderheid van de patiënten komt uiteindelijk toe aan een vorm van therapie (bestraling of chirurgie). Dit aspect kan als argument gebruikt worden in de discussie over de noodzaak van het aantonen van alle vestibulaire schwannomen. De vraag is hoe groot de klinische consequentie van het missen van kleine vestibulaire schwannomen is, wanneer hier geen behandelconsequenties aan verbonden worden, anders dan dat patiënten langdurig vervolgd worden met seriële MRI scans. Met deze vraag in het achterhoofd, zou wellicht een lagere sensitiviteit geaccepteerd mogen worden ten faveure van een hogere specificiteit. In centra waar ook kleine tumoren behandeld worden, zal eerder gekozen worden voor een hogere sensitiviteit hetgeen ten koste gaat van de specificiteit met een hoger aantal negatieve MRI scans tot gevolg.

 

De resultaten van de analyses van Zapala et al. en Metselaar et al. zijn niet zondermeer toepasbaar voor de algemene KNO-praktijk in Nederland. De onderzochte studies (tabel 1.1) zijn vaak uitgevoerd in tertiaire verwijscentra met een hogere prevalentie en incidentie van vestibulair schwannomen. Dit heeft direct invloed op de gevonden diagnostische waarden (sensitiviteit en specificiteit) van een test. Het vergelijken van diverse asymmetrie-criteria binnen eenzelfde populatie mag echter wel. De kwaliteit van de onderzochte criteria ten opzichte van elkaar blijft ook in een onderzoekspopulatie overeind. Voor het bepalen van een optimaal asymmetrie criterium voor de Nederlandse praktijk zou het nuttig zijn om voor een bepaalde periode alle audiogrammen van nieuw gediagnostiseerde vestibulaire schwannomen in Nederland te analyseren, zoals Metselaar et al. op regionaal  niveau hebben gedaan.

 

Vanwege de hierboven beschreven beperkingen van de toepasbaarheid van de beschreven studies op de algemene KNO praktijk in Nederland is geen harde aanbeveling over het te kiezen asymmetrie criterium te doen.

In het NOAH-4 protocol uit de Veldnorm Hoortoestelverstrekking 2013 (FENAC et al., 2013) wordt het volgende criterium aangehouden voor verwijzing naar de KNO arts/audiologisch centrum: 10 dB of meer asymmetrie bij drie frequenties, 15 dB of meer asymmetrie bij twee frequenties of 20 dB of meer asymmetrie bij één frequentie, voor de octaaffrequenties van 500 t/m 8000 Hz. Dit is een defensief criterium en zou, wanneer dit als criterium wordt gebruikt om aanvullend een MRI te verrichten, vermoedelijk leiden tot een hoge sensitiviteit en een lage specificiteit voor het aantonen van een brughoektumor, met veel onnodige MRI scans tot gevolg. Bovendien is dit criterium in de praktijk nogal omslachtig te berekenen. Op grond van bovenstaande is in het Erasmus MC naar aanleiding van de studie van Metselaar et al. gekozen voor een criterium op basis van de hoge Fletcher index (gemiddelde bij 1, 2 en 4 kHz). Het cut-off point dat vervolgens gekozen wordt, bepaalt de sensitiviteit en specificiteit. In het Erasmus MC is gekozen voor een waarde van 25 dB. Bij een hoge Fletcher index van 25 dB of meer wordt (in principe) een MRI-scan van de brughoekregio aangevraagd. Bij dit cut-off point is er voor de onderzochte populatie een sensitiviteit van 64% en een specificiteit van 72% (Metselaar et al., in druk). Zie tabel 1.2 voor de sensitiviteit en specificiteit van alle onderzochte cut-off points. De werkgroep heeft ervoor gekozen dit criterium in de aanbevelingen op te nemen, waarbij de formulering van de aanbeveling ruimte laat aan de individuele behandelaar, in samenspraak met de patiënt een besluit te nemen over het inzetten van aanvullende diagnostiek in de vorm van een MRI. Bij beperkte asymmetrie of twijfel bij behandelaar of patiënt over het te voeren beleid bestaat hiermee ook de ruimte audiometrie op een later tijdstip te herhalen.

Door het asymmetrie criterium op basis van de hoge Fletcher index als suggestie in de aanbeveling op te nemen, hoopt de werkgroep bij te dragen aan een landelijk geaccepteerd asymmetriecriterium in de toekomst. Het opzetten van een landelijke database zoals gesuggereerd bij ‘kennishiaat’ kan hier ook aan bijdragen.

 

Een kanttekening bij bovenstaande asymmetrie criteria is dat ze alleen gebaseerd zijn op het toonaudiogram. Ook bij patiënten die niet aan het asymmetrie criterium voldoen, kan er een indicatie zijn voor aanvullende diagnostiek. Voorbeelden hiervan zijn een spraakaudiometrie slechter dan verwacht op basis van toonaudiometrie, eenzijdige vestibulaire pathologie of uitval van andere hersenzenuwen. Bij patiënten met unilaterale niet-pulsatiele tinnitus zonder andere klachten of verschijnselen wordt over het algemeen geen aanvullende diagnostiek verricht (Hoekstra et al. 2015; NVKNO, 2015; Tunkel et al. 2014). Bij patiënten met een bekende oorzaak van het asymmetrisch perceptief gehoorverlies kan aanvullende diagnostiek achterwege gelaten worden. Voorbeelden hiervan zijn status na lawaaitrauma of oorchirurgie.

Ook leeftijd en eventueel aanwezige co-morbiditeit kunnen een rol spelen in de besluitvorming om al dan niet aanvullende diagnostiek bij asymmetrisch perceptief gehoorverlies in te zetten. Op basis van literatuur is geen uitspraak te doen over een leeftijdsgrens voor aanvullende diagnostiek, dus dit zal voor elk individueel geval in samenspraak met de patiënt besloten moeten worden.

 

Tabel 1.1 Definities van asymmetrie criteria (Saliba et al., 2009 aangevuld met Zapala et al., 2012)

Asymmetries

Source

≥15 dB at 3,000 Hz (Rule 3,000)

[Saliba et al (2009)]

≥20 dB at any single frequency between 0,5 and 4 kHz

Department of Health [Cueva et al]

≥20 dB at two neighboring frequencies

Sunderland [Dawes et al]

≥15 dB between the average of 0,5, 1, 2 and 3 kHz

AAO-HNS [Cueva et al]

≥15 dB between the average of 0,5 to 8 kHz

Oxford [Sheppard et al]

≥15 dB between the average of 1 to 8 kHz

Seattle [Mangham et al]

≥15 dB at any single frequency between 0,5 and 4 kHz

Nashville [Welling et al 1990]

≥10 dB at two or more frequencies; OR ≥15 dB at any single frequency

AMCLASS [Margolis et al]

≥15 dB at two or more frequencies; OR ≥15% difference between speech discrimination

Cueva et al 2004

≥15 dB at two neighboring frequencies if the average hearing threshold of the better ear ≥30
dB

≥20 dB in any two neighboring frequencies if the average hearing threshold of the better ear >30 dB

Charing Cross [Obholzer 2004]

Males: PTA (1,2,4,8 kHz) ≥ 20dB

Females 4kHz ≥ 20dB

Schlauch 1995

≥ 15 dB at two or more frequencies

Ruckenstein 1996

PTA (1,2,4,8 kHz) ≥ 15dB

Hunter 1999

PTA (0,5,1,2,3 kHz) ≥ 15dB

Robinette 2000

PTA (1,2,4 kHz) ≥ 25dB

Metselaar et al (in druk)

 

Tabel 1.2 Sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van een brughoektumor waarbij op basis van hoge Fletcher index (gemiddelde bij 1,2 en 4kHz) aanvullend een MRI van de brughoek wordt gemaakt. Voor verschillende cut-off points zijn de sensitiviteit en specificiteit weergegeven. Getallen zijn afkomstig uit artikel van Metselaar et al. De getoonde waarden hebben betrekking op de onderzochte populatie en zijn niet zondermeer van toepassing op de gehele Nederlandse populatie.

Cut-off point (dB)

Sensitiviteit (%)

Specificiteit (%)

5

94

25

10

85

46

15

76

59

20

70

68

25

64

72

Onderbouwing

Asymmetrisch perceptief gehoorverlies komt vaak voor in de KNO praktijk. Aanvullende diagnostiek is erop gericht de aanwezigheid van een vestibulair schwannoom uit te sluiten. De huidige gouden standaard hiervoor is een MRI, bij voorkeur met contrastmiddel. Vanwege het ontbreken van een uniforme definitie van asymmetrisch perceptief gehoorverlies, is er variatie in de indicatiestelling voor een aanvullende MRI bij asymmetrisch perceptief gehoorverlies.

Niet van toepassing.

Voor deze vraag is er geen systematische literatuursearch verricht. Voor de beantwoording van de vraag is gebruik gemaakt van relevante publicaties.

  1. Anderson TD, Loevner LA, Bigelow DC, et al. Preva- lence of unsuspected acoustic neuroma found by magnetic reso- nance imaging. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(5):643–646.
  2. Cueva RA. Auditory brainstem response versus magnetic resonance imaging for the evaluation of asymmetric sensorineural hearing loss. Laryngoscope 2004;114:1686–1692.
  3. Dawes PJD, Jeanning JP. Audit of regional screening guidelines for vestibular schwannoma. J Laryngol Otol 1998;112:860–864.
  4. Federatie van Nederlandse Audiologische Centra (FENAC). Veldnorm hoortoestelverstrekking. Voorwaarden voor kwaliteit. Utrecht, april 2013.
  5. Ferguson MA, Smith PA, Lutman ME, et al. Efficiency of tests used to screen or cerebellopontine angle tumours: a prospective study. Br J Audiol 1996;30:159 -176.
  6. Gimsing S. Vestibular schwannoma: when to look for it? J Laryngol Otol 2010;124(3):258–264.
  7. Hoekstra CE, Prijs VF, van Zanten GA. Diagnostic yield of a routine magnetic resonance imaging in tinnitus and clinical relevance of the anterior inferior cerebellar artery loops. Otol Neurotol. 2015; 36:359-65.
  8. Hollingworth W, Mell MI, Dixon AK, et al. Measuring the effects of medical imaging in patients with possible cerebellopontine angle lesions: a four- center study. Acad-Radiol 1998;5(Suppl. 2):s306-309.
  9. Hunter LL, Ries DT, Schlauch RS, et al. Safety and clinical performance of acoustic reflex tests. Ear Hear 1999;20(6):506–514.
  10. Lin D, Hegarty JL, Fischbein NJ, et al. The preva- lence of “incidental” acoustic neuroma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131(3):241–244.
  11. Lutman ME, Coles RR. Asymmetric sensorineural hearing thresholds in the non-noise-exposed UK population: a retrospective analysis. Clin Otolaryngol 2009;34(4):316–321.
  12. Mangham CA. Hearing threshold difference between ears and risk of acoustic tumour. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;105:814–817.
  13. Margolis RH, Saly Gl. Asymmetric hearing loss: definition, validation, and prevalence. Otol Neurotol 2008;29(4):422–431.
  14. Metselaar RM, Demirtas G, van Immerzeel T. et al. Evaluation of magnetic resonance imaging diagnostic approaches for vestibular schwannoma based on hearing threshold differences between ears - added value of auditory brainstem responses. Otol Neurotol (in druk).
  15. Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus – en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –halsgebied. Richtlijn Tinnitus. Utrecht, 2015.
  16. Newton JR, Shakeel M, Flatman S, et al. Magnetic resonance imaging screening in acoustic neuroma. Am J Otolaryngol 2010;31(4):217–220.
  17. Nouraei SAR, Huys QJM, Chatrath P, et al. Screening patients with sensorineural hearing loss for ves- tibular schwannoma using a Bayesian classifier. Clin Otolaryngol 2007;32(4):248–254.
  18. Obholzer RJ, Harcourt JP. Magnetic resonance imaging screening for vestibular schwannoma: analysis of published protocols. J Laryngol Otol 2004;118:329–332.
  19. Robinette MS, Bauch CD, Olsen WO, et al. Auditory brainstem response and magnetic resonance imaging for acoustic neuromas: costs by prevalence. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126(8):963–966.
  20. Ruckenstein MJ, Cueva RA, Morrison DH, et al. A pro- spective study of ABR and MRI in the screening for vestibular schwannomas. Am J Otol 1996;17(2):317–320.
  21. Saliba I, Bergeron M, Martineau G, et al. Rule 3,000: a more reliable precursor to perceive vestibular schwannoma on MRI in screened asymmetric sensorineural hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:207–212
  22. Saliba I, Martineau G, Chagnon M. Asymmetric hearing loss: Rule 3000 for screening vestibular schwannoma. Otol Neurotol 2009;30(4):515–521.
  23. Schlauch RS, Levine S, Li Y, et al. Evaluating hearing threshold differences between ears as a screen for acoustic neu- roma. J Speech Hear Res 1995;38(5):1168–1175.
  24. Sheppard IJ, Milford CA, Anslow P. MRI in the detection of acoustic neuromas—a suggested protocol for screening. Clin Otolaryngol Allied Sci 1996;21:301–304.
  25. Stangerup SE, Tos M, Thomsen J, et al. True incidence of vestibular schwannoma? Neurosurgery 2010;67(5):1335-40.
  26. Tunkel DE, Bauer CA, Sun GH, et al. Clinical Practice Guideline: Tinnitus. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2014;151:S1 –S40.
  27. Welling DB, Glasscock ME, Woods CI, et al. Acoustic neuroma: a cost-effective approach. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103(3):364–370.
  28. Zapala DA, Criter RE, Bogle JM, et al. Pure-tone hearing asymmetry: a logistic approach modeling age, sex, and noise exposure history. J Am Acad Audiol. 2012;23:553-70.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-02-2016

Laatst geautoriseerd  : 01-02-2016

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

In samenwerking met

Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden

 

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een perceptief gehoorverlies in de tweede lijn voor alle behandelaars die betrokken zijn bij deze patientengroep.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met perceptief gehoorverlies.

Samenstelling werkgroep

  • dr. R.J. Pauw, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter)
  • drs. J. Beelen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Houten
  • dr. S.J.H. Bom, KNO–arts, Deventer ziekenhuis, Deventer
  • drs. R.M. Bonnet, KNO–arts, Vlietland ziekenhuis, Schiedam
  • dr. Ir. A.J. Bosman, klinisch fysicus- audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
  • dr. R.H. Free, KNO–arts, UMCG, Groningen (tot februari 2015)
  • drs. D.J.E.J. Pans, klinisch fysicus –audioloog, Adelante Zorggroep, Hoensbroek
  • dr. R.J.E. Pennings, KNO–arts, Radboud UMC, Nijmegen
  • dr. J.J. Quak, KNO–arts, VUMC, Amsterdam en Diakonessenhuis, Utrecht
  • dr. S.C.P.M. Theunissen, AIOS KNO, LUMC, Leiden

 

Met ondersteuning van:

  • drs. D. Leereveld, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)

 

Met dank aan:

  • dr. I. Feenstra, klinisch geneticus, Radboud UMC, Nijmegen
  • prof. dr. ir. A.F.M. Snik, klinisch fysicus –audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
  • dr. S.C.A. Steens, radioloog, Radboud UMC, Nijmegen

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Pauw (vz)

KNO-arts Erasmus MC Rotterdam

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bom

KNO-arts
Deventer Ziekenhuis

momenteel geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bonnet

KNO-arts, Vlietland ziekenhuis

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bosman

klinisch-fysicus/audioloog, Audiologisch Centrum, Radboudumc

Ontwikkelen van lesmateriaal voor en het geven van onderwijs in de audiologie in het kader van de eenmanszaak 'AudTutor'. Dit betreft betaald werk.

Ondergetekende werkt in deeltijd voor het eenmansbedrijf AudTutor

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Free (tot februari 2015)

KNO arts UMCG (Groningen) otoloog

-Secretaris NVWPO (Nederlands Vlaamse Werkgroep voor Pediatrische Otorhinolaryngologie)

- Secretaris CI-ON (landelijke CI teams NL) per 1 jan 2015)

- Co-voorzitter CI team Noord-Nederland

Geen

Geen

Zie Nevenfuncties (geen rechtstreekse relatie)

Geen (op termijn MEDEL gesponsord onderzoek niet gestuurd door industrie)

Betrekken KNO-arts bij tinnitus team UMCG + docent Tinnituscursus

Geen

Pans

klinisch fysicus audioloog/opleider

geen

geen

geen

voorzitter bij- en nascholingskring klinisch fysici audiologen (kkau) van de NVKF
-medeafgevaardigde FENAC binnen Nationaal overleg Audiologische Hulpmiddelen (NOAH)
-lid college van beroep Stichting Opleiding klinische Fysica (OKF)

geen

geen

geen

Pennings

KNO-arts

-Bestuurslid NVWPO

-Bestuurslid AfriKNO

-Raad van Advies SWODB

-Raad van Advies Stichting MUS-US

geen

geen

geen

onderzoek op het gebied van erfelijke slechthorendheid gefinancierd door ZonMw (klinisch fellowship), Heinsius Houbolt fonds, innovatiefonds en Nuts-Ohra fonds, geen direct belang

geen

geen

Quak

KNO-arts:
-VUMC Amsterdam
-Diaconessenshuis Utrecht/Zeist
-Zuwehofpoort Woerden

Lid visitatie commissie KNO vereniging
opleidingsklinieken, secretaris

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Theunissen

AIOS KNO, LUMC

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan bovenstaande patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden onder de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden:

  • Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus –Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –Halsgebied (NVKNO);
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF);
  • Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS);
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
  • Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG);
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB);
  • Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR);
  • Nederlandse Vereniging van Audicienbedrijven (NVAB);
  • Cochlear;
  • Advanced Bionics;
  • MED-EL;
  • ZN;
  • CZ;
  • VGZ;
  • Achmea;
  • Menzis;
  • IGZ.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in onder het kopje 'Zoekverantwoording' van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie Handbook for guideline development). 

 

GRADE

Definitie

Hoog

     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     de conclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de laatste drie modules van de richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Volgende:
Diagnostiek plots gehoorverlies