Behandeling met laser
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van lasertherapie bij patiënten met PeIN?
Welke behandelmarges worden aanbevolen bij lasertherapie bij patiënten met PeIN?
Wordt lasertherapie met adjuvante topicale therapie aanbevolen?
Aanbeveling
Overweeg laagdrempelig lasertherapie met een CO2-laser of Erbium YAG-laser bij patiënten met PeIN gelokaliseerd op de glans penis, het preputium of de schacht.
Pas geen lasertherapie toe bij patiënten met PeIN waarbij sprake is van betrokkenheid van de meatus.
Overweeg een alternatieve therapie (chirurgie of topicaal) als eerste keuze behandeling wanneer het aangedane oppervlak van de glans penis >50% is.
Streef naar een macroscopisch radicale behandeling met marges van ten minste 1-2mm.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Er zijn enkele retrospectieve studies die de effectiviteit en veiligheid van CO2-lasertherapie en YAG-lasertherapie voor PeIN onderzochten. Wegens de lage patiëntaantallen en het retrospectieve, niet-vergelijkende karakter is hierbij het risico op bias groot en de kwaliteit, validiteit en transleerbaarheid naar de algemene populatie van de studies laag. Er was één systematische review die naar zowel CO2-lasertherapie en YAG-lasertherapie keek. Deze review was echter opgebouwd uit voornamelijk case-reports.
Balans van gewenste en ongewenste effecten en professioneel perspectief
Lasertherapie is een minimaal invasieve procedure met een laag risico op bijwerkingen en cosmetisch gezien acceptabele resultaten. Voor de behandeling van PeIN met een laser kan in Nederland gekozen worden voor de CO2-laser of de YAG-laser. In deze submodule worden dan ook alleen deze twee laserbehandelingen besproken.
Effectiviteit en veiligheid
Over het algemeen lijken zowel de CO2-laser als de YAG-laser veilige opties voor de behandeling van PeIN. De meest voorkomende bijwerkingen zijn branderigheid en voorbijgaande pijnklachten [Zreik, 2017; Maranda, 2016]. Patiënten dienen daarnaast geïnformeerd te worden over de kans op het ontstaan van erytheem en zwelling. Beschreven complicaties zijn hyperpigmentatie, hypopigmentatie, blijvende roodheid, wondinfectie, vertraagde wondheling, nabloeding, littekenvorming en een recidief/residu van de PeIN. Tevens wordt een verminderde sensibiliteit in het behandelde gebied gerapporteerd in 15% en toegenomen sensibiliteit in 50% van de gevallen. Voorzichtigheid is geboden in het geval van laseren van PeIN aangrenzend of in de meatus, omdat hierbij een meatusstenose kan ontstaan.
De genezingsduur van de wonden varieert in de literatuur tussen de twee weken en drie maanden. In de praktijk genezen de wonden doorgaans binnen twee weken na de laserbehandeling, onafhankelijk van het type laser dat gebruikt wordt. Wondinfectie is zeldzaam maar kan de genezingsduur verlengen.
Lasertherapie kan als eerste keuze behandeling worden ingezet voor de behandeling van PeIN, maar ook als tweede keuze na bijvoorbeeld bijwerkingen of onvoldoende effect van topicale therapie, aangezien de recidiefkansen erg dicht bij elkaar liggen. Lasertherapie kan onbeperkt toegepast worden.
Wegens het ontbreken van literatuur kan geen aanbevolen behandelmarge worden gegeven bij een laserbehandeling van PeIN. De werkgroep adviseert om te streven naar een macroscopisch vrije behandelmarge (1-2mm), conform de richtlijnen voor de behandeling van peniscarcinoom [Brouwer, 2023].
De behandeling van PeIN middels lasertherapie geeft geen zekerheid over de radicaliteit van de behandeling. In de literatuur wordt een klinisch volledige respons beschreven in 52% tot 100% van de gevallen, na één of meerdere laserbehandelingen. De kans op een recidief na laserbehandeling varieert tussen de 7% en 48% [Issa, 2021].
Herhalen van lasertherapie bij optreden van een recidief is mogelijk zonder negatieve invloed op oncologische uitkomsten [Meijer, 2007]. Ook is het technisch mogelijk om grote laesies in meerdere sessies te laseren zoals beschreven in Maranda et al. (2016). Dit komt echter niet vaak voor en in het geval van zeer grote laesies kan ook gekozen worden voor chirurgie (bijvoorbeeld glans resurfacing).
In de praktijk wordt in sommige ziekenhuizen nabehandeling middels imiquimod crème of 5-fluor-ouracil crème aangeboden. Er is geen literatuur gevonden over het effect van lasertherapie gecombineerd met (adjuvante) topicale therapie voor de behandeling van PeIN. Ook is er geen literatuur gevonden waarin topicale therapie wordt vergeleken met lasertherapie. Bij lasertherapie gecombineerd met topicale therapie is er meestal een kortere behandelduur nodig ten opzichte van topicale behandeling zonder voorafgaande laserbehandeling (bijvoorbeeld 6 weken voor imiquimod crème in plaats van 12 weken), omdat de epidermis al met lasertherapie verwijderd is. Wanneer het te behandelen gebied zeer uitgebreid is, kan overwogen worden om de laesie eerst te verkleinen met topicale therapie, voordat de laserbehandeling wordt uitgevoerd.
Keuze tussen de CO2- en YAG-laser
In de ziekenhuizen in Nederland is de meeste ervaring met de CO2-laser. Dit komt waarschijnlijk doordat deze meer beschikbaar is en volgens de werkgroep (mogelijk) betere hemostase geeft. Ook uit de internationale literatuur blijkt meer ervaring met de CO2-laser te bestaan. In de aanbevelingen wordt geen harde voorkeur uitgesproken wegens gebrek aan vergelijkende studies. Beide lasers zijn voldoende ablatief. YAG-lasers ableren mogelijk iets dieper, maar dat geeft vanwege de oppervlakkige aard van PeIN geen toegevoegde waarde boven de CO2-laser.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Per patiënt dienen de voor- en nadelen van lasertherapie te worden afgewogen. Dit in samenspraak met de patiënt. Een laserbehandeling van PeIN vindt plaats op de polikliniek of op de operatiekamer onder lokale anesthesie, en kan gecombineerd worden met andere procedures (bijvoorbeeld een circumcisie of biopt). Er kan voorafgaand aan de behandeling een verdovende crème op het te behandelen gebied gesmeerd worden, zodat het verdoven minder pijnlijk is. De ingreep duurt circa 15 tot 45 minuten, afhankelijk van de grootte van de laesie. Nadien kan de patiënt met instructies ten aanzien van het wondbeleid en pijnstilling vrijwel direct naar huis (Zie bijlage Patiënten informatie na lasertherapie in verband met PeIN ).
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid
Zie module Organisatie van zorg.
Onderbouwing
Achtergrond
Zowel de koolstofdioxide (CO2) als de Erbium: Yttrium Aluminium Garnet (Er:YAG) laser zijn vormen van ablatieve lasers. Ze hebben een snijdende en verdampende werking. De fotothermolytische effecten op de huid zijn naast directe ablatie en coagulatie ook thermische schade zoals collageennecrose en collageencontractie. Deze techniek wordt laser- ‘resurfacing’ genoemd en is in eerste instantie ontwikkeld om cosmetische indicaties zoals rimpels en acnelittekens te behandelen, maar wordt inmiddels ook gebuikt voor de behandeling van vulvaire en/of vaginale HSIL en verschillende benigne en andere premaligne huidafwijkingen [NVDV Leidraad Laser en flitslamp, 2016; Shabbir, 2011]. Laserbehandelingen worden geassocieerd met minimale morbiditeit en cosmetisch acceptabele uitkomsten [Chipollini, 2018].
Conclusies / Summary of Findings
Er kon aan de hand van de bestaande literatuur geen GRADE analyse worden verricht voor deze module.
Samenvatting literatuur
In de overkoepelende zoekactie werden in totaal 119 studies geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na full-text screening nog 68 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn beschreven in bijlage 2. Voor deze speciefieke module werden in totaal 4 studies geïncludeerd welke zijn beschreven in Tabel 4. Geen van deze studies waren geschikt voor het uitvoeren van de GRADE.
Wegens de beperkte beschikbaarheid aan (hoogwaardig kwalitatief) onderzoek werden naast de vergelijkende cohort studie (Chipollini) en de systematische review (Maranda) ook de overige relevante studies beschreven die niet via GRADE beoordeeld konden worden (Zreik, Bandieramonte).
De literatuuranalyse is als volgt opgebouwd:
- CO2-laser vs. YAG-laser (Maranda)
- Laser vs. Lokale excisie vs. Lokale excisie + laser vs. Glansectomie vs. Glans resurfacing vs circumcisie (Chipollini)
Beschrijving van de studies
Zreik et al. (2017) onderzochten in een retrospectief cohort de effectiviteit en veiligheid van de CO2-laser voor de behandeling van PeIN over een periode van zeven jaar met gegevens uit een Schots centrum. Er werden geen groepen vergeleken.
Maranda et al. (2016) onderzochten in een systematische review de effectiviteit en veiligheid van laserbehandeling bij Erythroplasie van Queyrat. Hieruit kwamen acht case-reports met in totaal 34 patiënten waarvan er 27 met de CO2-laser en 7 met de YAG-laser werden behandeld. Drie studies gebuikte ‘superpulsed wave’ en 5 studies ‘continue wave’ met een sterkte wisselend van 3 tot 15 W en een frequentie van 1 tot 3 sessies.
Bandieramonte et al. (2008) onderzochten in een retrospectief cohort over een periode van 24 jaar de recidiefkans van CO2-laserbehandeling bij patiënten met een peniel carcinoma in situ, initieel invasief carcinoom van de penis en van superficiaal invasief carcinoom van de penis. Alleen de resultaten bij PeIN worden in de tabel weergegeven. Over de bijwerkingen kan geen uitspraak worden gedaan omdat deze niet per subgroep worden vermeld.
Chipollini et al. (2017) onderzochten in een retrospectief cohort de effectiviteit van chirurgische- en laserbehandelingen voor PeIN over een periode van 28 jaar met gegevens uit een meerdere academische databeses uit Europa, Azië en Noord-Amerika. Er werden zes groepen, bestaande uit gezamenlijk 205 patiënten, beschreven: behandeling middels circumcisie, glansectomie, lokale excisie, laser + lokale excisie, alleen laser en glans resurfacing. Patiënten die met een laser werden behandeld werden met een YAG-laser of een CO2-laser behandeld. Er werd alleen niet benoemd hoeveel patiënten met de YAG- of CO2-laser behandeld werden.
Beschrijving van de resultaten
Zie de karakteristiekentabel voor de resultaten per studie.
Effectiviteit CO2- en YAG-laser
Bij Zreik et al. (2017), Maranda et al. (2016), Bandieramonte et al. (2008) en Chipollini et al. (2017) werden in totaal 245 patiënten behandeld met lasertherapie (180 met de CO2-laser; 7 met de YAG-laser; 58 onbekend welke laser). Complete respons werd alleen beschreven bij Zreik et al. en Maranda et al. en trad op bij 80 van de 81 patiënten (99%) na één of meerdere laserbehandelingen. In de 4 bovengenoemde studies werden in totaal bij 54 van de 245 patiënten (22%) een recidief gezien. De kans op een recidief varieert tussen de 11% en 48,3% over de studies. Bij Chipollini et al. ligt dit percentage (48,3%) hoger dan wanneer de PeIN werd behandeld met glans resurfacing (4,5%), circumcisie (0%) of lokale excisie (25%). De kans op progressie naar een PCC werd alleen bij Zreik et al. en bij Maranda et al. beschreven en betrof in totaal 2 van de 81 patiënten (2,5%). In de studie van Bandieramonte et al. werd bij 2 patiënten die na 2 maal een recidief te hebben gehad een amputatie verricht.
Bijwerkingen CO2- en YAG-laser
Van de in totaal 187 patiënten waar bijwerkingen werden onderzocht, werd bij 2 patiënten een branderig gevoel na behandeling met de CO2 laser genoemd (1,1%). Mogelijk betreft dit onderrapportage gezien de retrospectieve aard van de studies.
Zoeken en selecteren
Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd in bijlage 2. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:
Inclusie:
- Vergelijkend onderzoek;
- Niet vergelijkend onderzoek wordt in hoofdlijnen beschreven als er geen RCT’s; beschikbaar zijn, en er geen analyse met GRADE mogelijk is;
- Nederlandstalige en Engelstalige publicaties;
- Full-text beschikbaar.
Exclusie:
- Case report;
- Peniscarcinoom;
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor dit onderzoek is de volgende PICO opgesteld:
P: | Patiënten met intraepitheliale neoplasie |
I: |
Topicale thrapie (Imiquimod, 5-fluoruracil) Laserbehandeling (YAG laser, (gefractioneerde en ongefractioneerde) CO2 laser Chirurgische behandeling (Circumcisie, lokale excisie, glans resurfacing) |
C: | Geen behandeling, placebo, behandelingen met elkaar |
O: | Zie hieronder weergegeven |
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Primair (cruciaal):
- Effectiviteit
- Response rate, recurrence rate, progression rate
- Veiligheid
- Bijwerkingen, toxiciteit
Secundair (belangrijk):
- Quality of life
- Verdraagbaarheid, afronden van de therapie
Referenties
- Bandieramonte, G., Colecchia, M., Mariani, L., Lo Vullo, S., Pizzocaro, G., Piva, L., Nicolai, N., Salvioni, R., Lezzi, V., Stefanon, B., & De Palo, G. (2008). Peniscopically controlled CO2 laser excision for conservative treatment of in situ and T1 penile carcinoma: report on 224 patients. European urology, 54(4), 875–882. https://doi-org.eur.idm.oclc.org/10.1016/j.eururo.2008.01.019
- Chipollini, J., Yan, S., Ottenhof, S. R., Zhu, Y., Draeger, D., Baumgarten, A. S., Tang, D. H., Protzel, C., Ye, D. W., Hakenberg, O. W., Horenblas, S., Watkin, N. A., & Spiess, P. E. (2018). Surgical management of penile carcinoma in situ: results from an international collaborative study and review of the literature. BJU international, 121(3), 393–398. https://doi-org.eur.idm.oclc.org/10.1111/bju.14037
- Issa, A., Sebro, K., Kwok, A., Janisch, F., Grossmann, N. C., Lee, E., Lucky, M., Oliveira, P., Lau, M., Parnham, A., Sangar, V., & Fankhauser, C. D. (2022). Treatment Options and Outcomes for Men with Penile Intraepithelial Neoplasia: A Systematic Review. European urology focus, 8(3), 829–832. https://doi.org/10.1016/j.euf.2021.04.026
- Maranda, E. L., Nguyen, A. H., Lim, V. M., Shah, V. V., & Jimenez, J. J. (2016). Erythroplasia of Queyrat treated by laser and light modalities: a systematic review. Lasers in medical science, 31(9), 1971–1976. https://doi-org.eur.idm.oclc.org/10.1007/s10103-016-2005-9
- Meijer, R. P., Boon, T. A., van Venrooij, G. E., & Wijburg, C. J. (2007). Long-term follow-up after laser therapy for penile carcinoma. Urology, 69(4), 759–762. https://doi.org/10.1016/j.urology.2007.01.023
- Shabbir, M., Minhas, S., & Muneer, A. (2011). Diagnosis and management of premalignant penile lesions. Therapeutic advances in urology, 3(3), 151–158. https://doi-org.eur.idm.oclc.org/10.1177/1756287211412657
- Zreik, A., Rewhorn, M., Vint, R., Khan, R., & Hendry, D. (2017). Carbon dioxide laser treatment of penile intraepithelial neoplasia. The surgeon : journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland, 15(6), 321–324. https://doi-org.eur.idm.oclc.org/10.1016/j.surge.2016.11.001
- NVDV-leidraad Laser en flitslamp 2016
Evidence tabellen
Tabel 4 Studiekarakteristieken
Studiekarakteristieken |
Uitkomstmaten en resultaten |
||||||||||
Studie en jaartal
|
Soort studie |
Totaal aantal patiënten met PeIN |
Klinische diagnose, lokatie n(%) |
Histologische diagnose n(%)
|
HPV/LS |
Behandeling |
Follow-up gemiddeld |
Response Rate |
Recurrence rate |
Progressie |
Bijwerkingen |
Zreik, 2017 Schotland |
RC |
47 |
- |
- |
- |
CO2-laser: 47 (100%) |
29 maanden |
CO2-laser: CR: 47 (100%) PR: 0 NR: 0 |
CO2-laser: 8 (17%) |
SCC: 1 (2%) |
Opname na behandeling ivm pijn of complicaties: 0 Stenose van de meatus: 0 |
Maranda, 2016
|
SR van case-reports |
34 |
Erythroplasie van Queyrat: 34 (100%) |
- |
- |
CO2-laser: 27 (79%)
YAG-laser: 7 (21%) |
1,5-38 maanden |
CO2-laser: CR: 26 (96%)
YAG-laser: CR: 7 (100%)
|
CO2-laser: 5 (19%)
YAG-laser: 1 (14%)
|
CO2-laser: SCC: 1 (3,7%) |
CO2-laser: Branderig gevoel na behandeling: 2 |
Bandieramonte, 2008 Italië |
RC |
106 |
Glans en/of coronal sulcus |
- |
- |
CO2-laser: 106 (100%) |
Mediaan: 66 maanden |
- |
CO2-laser: 12 (11%) |
- |
Amputatie na 2-maal recurrence: 2 (1,8%) |
Studies met meerdere behandelingen |
|||||||||||
Chipollini, 2018 Europa Azië Noord-Amerika |
RC |
205 |
Voorhuid: 44 (21,5%) Glans: 92 (44,9%) Glans en voorhuid: 10 (4,9%) Schacht: 10 (4,9%) Glans en Schacht: 3 (1,5%) Onbekend: 46 (22,4%) |
- |
- |
Lokale excisie +laser: 10 (4,9%) Laser: 58 (28,3%) Circumcisie: 44 (21,5%) Glansectomie: 10 (4,9%) Lokale excisie: 61 (29,8%) Glans resurfacing: 22 (10,7%) |
Mediaan: 40 maanden |
- |
Lokale excisie +laser: 3 (30%) Laser: 28 (48.3%) Circumcisie: 0 (0%) Glansectomie: 1 (10%) Lokale excisie: 15 (25%) Glans resurfacing: 1 (4,5%) |
- |
- |
RC: retrospectief cohort
SR: systematic review
CR: complete response
PR: partial response
NR: no response
PCC: plaveiselcelcarcinoom
LS: lichen sclerosus
Artikel |
Reden van exclusie |
Alexander, 2020 |
Studie niet beschikbaar |
Anic, 2013 |
Verkeerde populatie |
Antonelli, 2023 |
Verkeerde populatie |
Ashley, 2019 |
Verkeerde studie design |
Avitan, 2023 |
Verkeerde studie design |
Axcrona, 2007 |
Verkeerde populatie |
Aynoud, 1994 |
Verkeerde studie design |
Bandieramonte, 1987 |
Verkeerde populatie |
Barbagli, 2006 |
Verkeerde populatie |
Bezooijen, 2001 |
Wordt meegenomen in Maranda, 2016 |
Bocking, 1989 |
Verkeerde studie design |
Caccialanza, 2000 |
Artikel niet beschikbaar |
Canete-portillo, 2018 |
Verkeerde studie design |
Canete-portillo, 2018 |
Verkeerde studie design |
Canete-portillo, 2018 |
Verkeerde studie design |
Canete-portillo, 2019 |
Verkeerde studie design |
Cardamakis, 1997 |
Artikel niet beschikbaar |
Cardamakis, 1997 |
Artikel niet beschikbaar |
Chaux, 2010 |
Verkeerde populatie |
Conejo-Mir, 2005 |
Verkeerde studie design |
Edwards, 2023 |
Richtlijn |
Fortier, 2017 |
Verkeerde studie design en populatie |
Fortier, 2018 |
Verkeerde populatie |
Fuchs, 2016 |
Verkeerde populatie |
Gao, 2020 |
Verkeerde studie design |
Gargouri, 2018 |
Verkeerde studie design |
Goette, 1976 |
Dezelfde patiënten al Goette 1976 |
Goette, 1976 |
Dezelfde patiënten al Goette 1976 |
Gomousa-Michael, 2000 |
Verkeerde populatie |
Griesinger, 2020 |
Verkeerde studie design |
Guerrero, 2022 |
Verkeerde populatie |
Guimaraes, 2020 |
Verkeerde studie design |
Hajiran, 2020 |
Verkeerde studie design |
Happle, 1977 |
Verkeerde studie design |
Hippelainen, 1993 |
Verkeerde studie design |
Hogan, 2020 |
Verkeerde studie design |
Ingles, 2015 |
Verkeerde populatie |
Juvet, 2015 |
Verkeerde studie design |
Katoulas, 1996 |
Artikel niet beschikbaar |
Kravvas, 2023 |
Studie niet beschikbaar |
Kreuter, 2008 |
Verkeerde populatie |
Kristiansen, 2022 |
Dubbel geïncludeerd |
Krustrup, 2009 |
Verkeerde populatie |
Lazanco-Ponce, 2018 |
Verkeerde populatie |
Malek, 1993 |
Verkeerde populatie |
Markos, 2003 |
Verkeerde studie design |
Mazzoni, 2021 |
Verkeerde vergelijking |
Mazzoni, 2021 |
Verkeerde studie design |
McGuinness, 2018 |
Verkeerde studie design |
Michajlowski, 2012 |
Verkeerde populatie |
Naasan, 2016 |
Verkeerde studie design |
Nasca, 2010 |
Verkeerde studie design |
Niederkorn, 2018 |
Verkeerde interventie en studie design |
Palminteri, 2007 |
Verkeerde populatie en vergelijking |
Rahma, 2020 |
Verkeerde studie design |
Rodney, 2017 |
Verkeerde studie design |
Rosemberg, 1985 |
Verkeerde populatie |
Ricci,2020 |
Verkeerde studie design |
Sanchez, 2022 |
Studie niet beschikbaar |
Schlenker, 2011 |
Verkeerde populatie |
Seong, 2022 |
Verkeerde populatie |
Sinja, 2020 |
Studie niet beschikbaar |
Tietjen, 1998 |
Verkeerde populatie |
Vyas, 2015 |
Verkeerde populatie |
Wade, 1979 |
Artikel niet beschikbaar |
Wessels, 2015 |
Verkeerde interventie |
Wikstrom, 2013 |
Verkeerde studie design |
Ziada, 2017 |
Verkeerde studie design |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-05-2025
Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn PeIN en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Aanleiding
Peniele Intra-Epitheliale Neoplasie (PeIN) is een zeldzame aandoening. Mede hierdoor bestaat er weinig wetenschappelijke literatuur over en ontbreekt een duidelijke internationale richtlijn. Er is veel ongewenste praktijkvariatie met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van PeIN. Daarnaast is de organisatie van zorg rondom PeIN in Nederland niet eenduidig gestructureerd. Hierdoor kunnen patiënten tussen wal en schip vallen. Er was behoefte aan een leidraad voor de diagnostiek, behandeling en verwijsroutes bij deze relatief onbekende aandoening. Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en Nederlandse Vereniging voor Urologie is daarom deze richtlijn ontwikkeld. Met deze Nederlandse richtlijn voor PeIN willen we bereiken dat de aandoening beter bekend en eerder herkend wordt, en er handvatten beschikbaar komen voor medisch specialisten die met deze aandoening te maken krijgen in hun dagelijkse praktijk.
Daarnaast kan deze richtlijn bijdragen aan betere informatievoorziening aan patiënten over de behandelopties en de daarbij te maken afwegingen met betrekking tot impact en effectiviteit. In het kader van samen beslissen stelt de behandelaar in samenspraak met de patiënt vast aan welke informatie hij of zij behoefte heeft, welke afwegingen voor de patiënt van belang zijn en de mate waarin de patiënt deze afweging wil en kan maken.
Afbakening onderwerp
De richtlijn is gericht op alle mannen met PeIN. In deze richtlijn wordt het peniscarcinoom niet behandeld. Voor diagnostiek en behandeling van het peniscarcinoom verwijzen we naar de Europese richtlijn peniscarcinoom [Brouwer, 2023].
Definitie
PeIN is een voorstadium van peniscarcinoom en betreft dus een premaligne aandoening. Er wordt onderscheid gemaakt in het gedifferentieerde type en het HPV-gerelateerde type. Andere in het verleden veel gebruikte benamingen zijn onder andere; Erythroplasie van Queyrat, carcinoma in situ, Morbus Bowen en Bowenoïde papulose.
Overige inleidende teksten
Diversiteit
De incidentie van peniskanker is lager in bevolkingsgroepen waar circumcisie van pasgeboren jongetjes de gewoonte is. Hetzelfde geldt waarschijnlijk voor PeIN gelokaliseerd op de glans penis. Houd er bij het lichamelijk onderzoek rekening mee dat erytheem minder goed zichtbaar is op een donkere huid ten opzichte van een lichte huid.
Classificatie
Vanwege de onbekendheid van PeIN is het gebruik van een uniforme classificatie belangrijk. In de meest recent gepubliceerde WHO classificatie (2022) worden er twee groepen van PeIN onderscheiden; het HPV-geassocieerde, en het HPV-negatieve gedifferentieerde type van PeIN. Het gedifferentieerde type is niet gerelateerd aan HPV. Hieronder valt bijvoorbeeld PeIN die is ontstaan vanuit genitale lichen sclerosus.
Het wordt afgeraden de term ‘ongedifferentieerde’ PeIN te gebruiken. Door de 5e editie van de WHO classificatie wordt ook afgeraden de termen ‘carcinoma in situ’, ‘laag- en hooggradige dysplasie’, ‘Bowen’s disease’ en ‘erythroplasie van Queyrat’ te gebruiken [WHO, 2022]. In de praktijk kan een onderscheid op basis van klinische kenmerken nog wel consequenties hebben voor therapiekeuze en prognose.
Bij deze nieuwe classificatie worden de subtypes onderverdeeld in het HPV-onafhankelijke gedifferentieerde PeIN en het HPV-geassocieerde PeIN, en dit wordt ook in deze richtlijn aangehouden. De drie klinische subtypes verschillen in morfologie en voorkeurslocaties. Het subtype Bowenoide papulose is meestal HPV-gerelateerd en kent het meest benigne beloop. De voormalige subtypes Erythroplasie van Querat en Morbus Bowen kunnen zowel gedifferentieerde PeIN zijn als HPV-geassocieerde PeIN. In deze richtlijn wordt de WHO-classificatie zoveel mogelijk aangehouden. We maken een indeling naar lokalisatie en de oude klinische subtypes worden nog wel beschreven omdat deze consequenties kunnen hebben voor therapiekeuze en prognose
Tabel 1 Overzicht betrokken partijen (modulaire herziening PeIN) 2025
Overzicht betrokken partijen Richtlijn PeIN 2025* |
Zitting neming in werkgroep |
Knelpunten analyse |
Commentaarfase |
Autorisatie |
Opmerkingen |
Wetenschappelijke verenigingen |
|||||
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
X |
X |
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
X |
X |
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) |
X |
X |
X |
X |
|
Overige organisaties |
|
|
|
|
|
Nederlandse Vereniging Huidtherapeuten (NVH) |
|
|
X |
|
Ter kennisgeving aangenomen |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) |
|
|
|
|
Gezien V&VN niet betrokken is geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn, bijvoorbeeld via deelname in de werkgroep, zullen wij dit verzoek niet uitzetten.
Hopende jullie hiermee voldoende geïnformeerd te hebben. |
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
|
|
X |
X |
|
Patiëntenverenigingen |
|||||
Huid Nederland (HPN) |
|
|
X |
X |
|
Patiëntenfederatie |
|
|
X |
X |
|
Stichting Lichen Sclerosus (LS Nederland) |
|
X |
X |
X |
Knelpunten schriftelijk aangeleverd |
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) |
|
|
X |
X |
|
Patiëntenplatform Zeldzame Kankers |
|
|
X |
X |
|
Stakeholders |
|||||
Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ) |
|
X |
X |
|
Knelpunten schriftelijk aangeleverd |
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) |
|
|
X |
|
|
Zorginstituut Nederland (ZiNL) |
|
|
|
|
Geen commentaar geleverd ondanks reminder. |
Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers (NVZA) |
|
|
X |
|
|
Nederlandse Vereniging van Universiteiten (NFU) |
|
|
|
|
Commentaar via Wetenschappelijke Verenigingen. |
Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) |
|
|
|
|
Commentaar via Wetenschappelijke Verenigingen. |
*alle partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase.
Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.
Financiering
De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De SKMS ondersteunt medisch-specialistische beroepsverenigingen bij het bevorderen van de kwaliteit van zorg. De financiering heeft geen invloed gehad op de inhoudelijke totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep heeft onafhankelijk gewerkt conform de geldende methodologische standaarden.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met PeIN. Met behulp van deze richtlijn wordt meer bekendheid voor PeIN gegenereerd en meer ondersteuning geboden aan medisch specialisten die hiermee te maken krijgen.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de tweede en derdelijns medische en paramedische beroepsgroep. Daartoe behoren onder andere: dermatologen, urologen, pathologen en andere betrokkenen i.e. seksuologen, psychologen, verpleegkundig specialisten, physician assistants en dermatologie verpleegkundigen. Voor patiënten wordt een patiëntenfolder ontwikkeld.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.
Werkgroepleden – 2023 |
Vereniging |
Drs. C.L.M. van Hees (voorzitter) |
NVDV |
Dr. O.R. Brouwer (voorzitter) |
NVU |
Drs. E. Bekers |
NVVP |
Dr. B.K. Kroon |
NVU |
Dr. G.J.L.H. van Leenders |
NVVP |
Dr. J.M. Oldhoff |
NVDV |
Drs. K.M.G.J. Wigny |
NVDV |
Drs. S. de Winter |
NVDV |
Dr. E.I. Plasmeijer |
NVDV |
Drs. M.J.H. Voskamp |
Op persoonlijke titel |
Drs. W. Boellaard |
Op persoonlijke titel |
Ondersteuning werkgroep |
Vereniging |
Dr. W.A. van Enst, epidemioloog |
NVDV |
Drs. D.S. Adamse, arts onderzoeker feb 2023 t/m mei 2024 |
NVDV |
Drs. M. Hoogeveen, arts onderzoeker mei 2023 t/m juni 2024 |
NVDV |
Drs. A. Kersbergen, arts onderzoeker vanaf mei 2024 t/m januari 2025 |
NVDV |
Drs. M. Masselink, arts onderzoeker vanaf februari 2025 |
NVDV |
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
Werkgroeplid |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenfunctie(s) |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Acties (voorstel) |
Drs. C.L.M. van Hees (voorzitter) |
Dermatoloog, Erasmus MC, Rotterdam |
Voorzitter multidisciplinaire NVDV-richtlijnen lichen sclerosus en lichen planus. Lid werkgroep Europese richtlijn lichen sclerosus. Onbetaald. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
5-8-2022 |
|
Dr. O.R. Brouwer (voorzitter) |
Uroloog, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis |
Voorzitter Europese Richtlijnen commissie Peniscarcinoom (EAU) - onbetaald. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
27-8-2022 |
|
Drs. E. Bekers |
Patholoog |
Geen. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
22-12-2022 |
|
Dr. B.K. Kroon |
Uroloog Rijnstate |
Triage Consult. Medisch advies (letselschade/geschillen) - betaald, Consulent Prisma Urologie: Urologisch advies per Siilo app aan huisartsen - betaald, Commissiewerk NVU (Beroepsbelangencie, Werkgroep urologie oncologie, cie kwaliteitsvisitatie - betaald (vacatiegelden). |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
6-2-2023 |
|
Dr. G.J.L.H. van Leenders |
Urologisch patholoog, pathologie, Erasmus MC, Rotterdam |
Lid EAU guideline panel Prostate cancer - onbetaald, Lid International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) - onbetaald, European councilor, International Society of Urological Pathology (ISUP) - onbetaald, Bestuurslid European Netword of Uropathology (ENUP) - onbetaald, Lid herziening richtlijn Prostaatkanker - onbetaald, Lid herziening richtlijn Nierkanker - onbetaald, Associate editor Histopathology - betaald. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
27-12-2022 |
|
Dr. J.M. Oldhoff |
Dermatoloog en opleider UMCG |
Voorzitter domeingroep SOA en huidinfectie, Lid richtlijn constitutioneel eczeem, Lid richtlijn MDR SOA, Lid richtlijn alopecia areata, Lid concilium - allen onbetaald. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
2-2-2023 |
|
Drs. K Wigny |
AIOS Dermatologie Erasmus MC, werkgever: Prof. Dr. T.E.C. Nijsten |
Lid Domeingroep Anogenitale dermatosen (behouden, bevorderen en waarborgen van de kennis van anogenitale aandoeningen binnen de beroepsgroep, tevens aanspreekpunt voor het NVDV bestuur ten aanzien van allerhande vragen met betrekking tot anogenitale dermatosen) - onbetaald. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
9-2-2023 |
|
Drs. S. de Winter |
Dermatoloog, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis |
Geen. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
16-2-2023 |
|
Drs. W. Boellaard |
Staflid afdeling Urologie, ErasmusMC Rotterdam |
Uroloog - betaald. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
2-2-2023 |
|
Drs. M. Voskamp |
Uroloog, Universitair Medisch Centrum Gronigen. Uroloog, Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten, Deelname aan Expertisecentrum Lymfovasculaire Geneeskunde |
NVU, WOU Werkgroep peniscarcinoom - onbetaald. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
3-2-2023 |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de Patiëntenfederatie, de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, Patiëntenplatform Zeldzame Kankers, Huid Nederland en Stichting Lichen Sclerosus bij de knelpuntenanalyse en de commentaarfase. Daarnaast is er een module over patiëntenvoorlichting opgenomen in de richtlijn.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst Raming |
Toelichting |
- Behandeling met laser
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het implementatieplan is per module opgenomen in het bijlagedocument Implementatieplan.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.
Knelpuntenanalyse
In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden vanuit de NVDV, NVU en NVvP en schriftelijk door de NVZ. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Koninklijke Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Patiëntenfederatie, Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA), Huid Nederland (NVH), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (VenVN), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten (NFK) en Stichting Lichen Sclerosus.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn per module te vinden onder Zoeken en selecteren.
Voor alle modules geldt dat de zoekstrategieën zijn uitgevoerd in de EMBASE database, Medline database en de Cochrane library. Enkel de keywords gebruikt in de Medline database zijn weergeven. Experts op het gebied van PeIN werden geraadpleegd voor eventuele ontbrekende artikelen en / of casereports. De search is geüpdatet tot 30-05-2023.
De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org) GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
GRADE |
Definitie |
Hoog
|
|
Redelijk
|
|
Laag
|
|
Zeer laag
|
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)
Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).
Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)
Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse-onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
|
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
D |
Mening van deskundigen |
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
4 |
Mening van deskundigen |
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg
Indicatorontwikkeling
Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 5).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar (zie ook tabel 1). De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.
Literatuur
Bleeker, M. C., Heideman, D. A., Snijders, P. J., Horenblas, S., Dillner, J., & Meijer, C. J. (2009). Penile cancer: epidemiology, pathogenesis and prevention. World journal of urology, 27(2), 141–150. https://doi.org/10.1007/s00345-008-0302-z
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Graafland, N. M., Verhoeven, R. H., Coebergh, J. W., & Horenblas, S. (2011). Incidence trends and survival of penile squamous cell carcinoma in the Netherlands. International journal of cancer, 128(2), 426–432. https://doi.org/10.1002/ijc.25355
Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
WHO: Menon S, Moch H, Berney DM, Cree IA, Srigley JR, Tsuzuki T, Compérat E, Hartmann A, Netto G, Rubin MA, Gill AJ, Turajlic S, Tan PH, Raspollini MR, Tickoo SK, Amin MB. WHO 2022 classification of penile and scrotal cancers: updates and evolution. Histopathology. 2023 Mar;82(4):508-520. doi: 10.1111/his.14824. Epub 2022 Nov 9. PMID: 36221864.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.