PID Indicatie klinische opname

Laatst beoordeeld: 11-11-2011

Uitgangsvraag

Wanneer is er een indicatie voor klinische opname bij een patiënte met PID?

Aanbeveling

Indicatie tot chirurgisch ingrijpen en intraveneuze toediening van antibiotica zijn de belangrijkste redenen voor klinische opname bij PID.

 

Intraveneuze behandeling dient ten minste 24 uur gecontinueerd te worden. Nadat klinische verbetering is opgetreden, kan worden overgegaan op orale therapie.

Overwegingen

Meestal zijn de redenen om patiënten met PID op te nemen klinisch voor de hand liggend; ernstig zieke patiënten, noodzakelijk chirurgisch ingrijpen of resorptiestoornissen waardoor intraveneuze behandeling noodzakelijk is. Soms kan er echter sprake zijn van een gecompliceerde PID, bijvoorbeeld bij zwangere of immuungecompromitteerde patiënten of patiënten met een groot TOA. En hoewel deze patiënten dan niet per se ernstig ziek hoeven te zijn, heeft het de voorkeur om hen klinisch te behandelen en te monitoren. Dit wordt in de module over gecompliceerde PID besproken.

 

Veelal wordt 24 uur aangehouden om het effect van antibiotica voor de behandeling van PID te evalueren. Dit advies blijkt op basis van consensus tot stand gekomen met als onderbouwing dat er binnen 24 uur goede antibiotische spiegels worden bereikt.

In de laatste conclusie wordt gesproken over ‘klinische verbetering’ en men kan zich afvragen hoe deze het beste kan worden gedefinieerd. Hoewel de klinische parameters voor het hebben van PID en TOA weinig specifiek zijn, kan men in dit geval onder klinische verbetering verstaan: het verdwijnen van koorts, het verminderen van het gevoel van algehele malaise en pijn, en het verbeteren van serumparameters van infectie zoals leukocytengetal en CRP (zie ook module ‘diagnostiek’).

Conclusies

Niveau 3

Het lijkt waarschijnlijk dat vrouwen met milde tot matig ernstige PID even effectief poliklinisch als klinisch kunnen worden behandeld.

 

Evidence level B, Ness 2002

 

Niveau 4

Een noodzaak tot chirurgisch ingrijpen en intraveneuze toediening van antibiotica zijn de belangrijkste redenen voor klinische opname.

Evidence level D, mening van de werkgroep

 

Niveau 4

Op theoretische gronden dient de intraveneuze behandeling van antibiotica ten minste 24 uur gecontinueerd te worden. Nadat klinische verbetering is opgetreden, kan worden overgegaan op orale therapie.

Evidence level D, mening van de werkgroep

 

Samenvatting literatuur

De PEACH-studie (Ness et al., 2002), een gerandomiseerde multicentertrial, toonde aan dat klinische of poliklinische behandeling van milde PID met doxycycline en cefoxitine (2e-generatiecefalosporine, niet in Nederland verkrijgbaar) even effectief bleek in klinische en microbiologische verbetering op korte termijn. Ook de nadelige gevolgen op de lange termijn, zoals percentage zwangerschappen, recidief-PID, chronische buikpijn en EUG bleken na 35 maanden gelijk in beide groepen.

 

Er werden geen studies gevonden waarin men op grond van wetenschappelijk onderzoek opname-indicaties kon vaststellen. Er is daarom geen bewijs voorhanden dat klinische opname in een aantal situaties bespoediging van de genezing geeft of de kans op nadelige gevolgen vermindert.

Toch meent de werkgroep een aantal indicaties te kunnen geven voor klinische opname:

  • Indicatie tot acuut chirurgisch ingrijpen
  • Klinisch ernstig zieke patiënten
  • T ubo-ovarieel abces
  • PID in de zwangerschap
  • Geen respons op orale therapie
  • Resorptieproblematiek die tot intraveneuze behandeling noopt

 

Naast eventueel chirurgisch ingrijpen is de intraveneuze toediening van antibiotica de belangrijkste reden voor klinische opname. Internationale richtlijnen (Green-top guideline No.32, 2008; Walker & Wiesenfeld, 2007) houden een termijn van ten minste 24 uur aan waarin antibiotica intraveneus gecontinueerd dient te worden. Indien klinische verbetering optreedt, kan worden overgegaan op orale therapie.

Referenties

  1. Arredondo, J. L., Diaz, V., Gaitan, H., Maradiegue, E., Oyarzun, E., Paz, R. et al. (1997). Oral clindamycin and ciprofloxacin versus intramuscular ceftriaxone and oral doxycycline in the treatment of mild-to-moderate pelvic inflammatory disease in outpatients. Clin.Infect.Dis., 24, 170-178.
  2. Bevan, C. D., Johal, B. J., Mumtaz, G., Ridgway, G. L., & Siddle, N. C. (1995). Clinical, laparoscopic and microbiological findings in acute salpingitis: report on a United Kingdom cohort. Br.J.Obstet.Gynaecol., 102, 407-414.
  3. Dekker J.H., Veehof L.J.G., & Hinloopen R.J. (2005). NHG Standaard Pelvic inflammatory disease (Eerste herziening). Huisarts en Wetenschap 48, 509-513.
  4. Green-top guideline No.32 (2008). Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Guideline.
  5. Haggerty, C. L. & Ness, R. B. (2007). Newest approaches to treatment of pelvic inflammatory disease: a review of recent randomized clinical trials. Clin.Infect.Dis., 44, 953-960.
  6. Hemsell, D. L., Little, B. B., Faro, S., Sweet, R. L., Ledger, W. J., Berkeley, A. S. et al. (1994). Comparison of three regimens recommended by the Centers for Disease Control and Prevention for the treatment of women hospitalized with acute pelvic inflammatory disease. Clin.Infect.Dis., 19, 720-727.
  7. Heystek, M. & Ross, J. D. (2009). A randomized double-blind comparison of moxifloxacin and doxycycline/metronidazole/ciprofloxacin in the treatment of acute, uncomplicated pelvic inflammatory disease. Int.J.STD AIDS, 20, 690-695.
  8. Hillis, S. D., Joesoef, R., Marchbanks, P. A., Wasserheit, J. N., Cates, W., Jr., & Westrom, L. (1993). Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am.J.Obstet.Gynecol., 168, 1503-1509.
  9. Judlin, P. & Thiebaugeorges, O. (2009). Levofloxacin plus metronidazole in uncomplicated pelvic inflammatory disease: a preliminary study. Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol., 145, 177-179.
  10. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. (2002). CBO Richtlijn: Seksueel Overdraagbare Aandoeningen en Herpes Neonatorum.
  11. Lepine, L. A., Hillis, S. D., Marchbanks, P. A., Joesoef, M. R., Peterson, H. B., & Westrom, L. (1998). Severity of pelvic inflammatory disease as a predictor of the probability of live birth. Am.J.Obstet.Gynecol., 178, 977-981.
  12. Luijt, D. S., Bos, P. A., van Zwet, A. A., van Voorst Vader, P. C., & Schirm, J. (2005). Comparison of COBAS AMPLICOR Neisseria gonorrhoeae PCR, including confirmation with N. gonorrhoeae-specific 16S rRNA PCR, with traditional culture. J.Clin.Microbiol., 43, 1445-1447.
  13. Martens, M. G., Gordon, S., Yarborough, D. R., Faro, S., Binder, D., & Berkeley, A. (1993). Multicenter randomized trial of ofloxacin versus cefoxitin and doxycycline in outpatient treatment of pelvic inflammatory disease. Ambulatory PID Research Group. South.Med.J., 86, 604-610.
  14. Ness, R. B., Soper, D. E., Holley, R. L., Peipert, J., Randall, H., Sweet, R. L. et al. (2002). Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am.J.Obstet.Gynecol., 186, 929-937.
  15. Ross J. (2005). United Kingdom National Guideline for the management of Pelvic Inflammatory Disease. BASHH.
  16. Ross, J., Judlin, P., & Nilas, L. (2007). European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int.J.STD AIDS, 18, 662-666.
  17. Savaris, R. F., Teixeira, L. M., Torres, T. G., Edelweiss, M. I., Moncada, J., & Schachter, J. (2007). Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet.Gynecol., 110, 53-60.
  18. Sweet, R. L. (2009). Treatment strategies for pelvic inflammatory disease. Expert.Opin.Pharmacother., 10, 823-837.
  19. VIBERG, L. (1964). Acute inflammatory cinditions of the uterine adnexa. Clinical, radiological and isotopic investigations of non-gonococcal adnexitis. Acta Obstet.Gynecol.Scand., 43, SUPPL-86.
  20. Walker, C. K., Kahn, J. G., Washington, A. E., Peterson, H. B., & Sweet, R. L. (1993). Pelvic inflammatory disease: metaanalysis of antimicrobial regimen efficacy. J.Infect.Dis., 168, 969-978.
  21. Walker, C. K. & Wiesenfeld, H. C. (2007). Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: the 2006 Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin.Infect.Dis., 44 Suppl 3, S111-S122.
  22. Wendel, G. D., Jr., Cox, S. M., Bawdon, R. E., Theriot, S. K., Heard, M. C., & Nobles, B. J. (1991). A randomized trial of ofloxacin versus cefoxitin and doxycycline in the outpatient treatment of acute salpingitis. Am.J.Obstet.Gynecol., 164, 1390-1396.
  23. Witte, E. H., Peters, A. A., Smit, I. B., van der Linden, M. C., Mouton, R. P., van der Meer, J. W. et al. (1993). A comparison of pefloxacin/metronidazole and doxycycline/metronidazole in the treatment of laparoscopically confirmed acute pelvic inflammatory disease. Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol., 50, 153¬158.

Evidence tabellen

Referentie

Type studie

Kenmerken

(studie/

patiënten)

Test (T)

Controle (C)

Uitkomst maten en follow-upduur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie aan de hand van CBO-formulier I, diagnostische test.

Bewijsniveau

Peiper

t 2001

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cross-

sectional

analysis

 

N = 651

(uit de

Peach, rct)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Objective: to evaluate the

diagnostic test characteristics of

the accepted minimal criteria for

the diagnosis of PID and to assess

the characteristics of some

additional criteria used to support

the diagnosis.

 

Inclusion:

1) suspected pelvic inflammatory

disease on the basis of

complaints of acute pain.

2) A clinical finding of pelvic

tenderness

3) Evidence of lower genital tract

inflammation (leucorrhea,

mucopurulent cervicitis,

positive test results for

untreated infection with N.

gonorrhoeae/C. trachomatis)

 

Exclusion criteria included: a

positive result on a sensitive

pregnancy test, inability to tolerate

oral antibiotic therapy, a

diagnosed or suspected

tuboovarian abscess, a surgical

emergency (eg, appendicitis or

suspected adnexal torsion), severe

allergy to penicillins,

cephalosporins, or tetracyclines,

antimicrobial therapy within 7

days before presentation, delivery,

abortion, or gynecologic surgery within the past 30 days, prior

hysterectomy, bilateral

salpingectomy, or tubal ligation,

and homelessness.

CDC minimal clinical

criteria:

- abdominal

tenderness

- cervical motion

tenderness

- uterine tenderness

- adnexal tenderness

- CDC minimal

criteria

 

-temperature

-presence of rebound

or guarding

-presence of bacterial

vaginosis by clinical

criteria and gram

stain

-presence of

trichomonas on

saline solution wet

preparation

-leucorrhea ( greater

number of

leukocytes than

epithelial cells in at

least 4 high-power

fields of a saline

solution wet prep.)

- mucopurulent

cervicitis

-Abnormal cervical of

vaginal discharge

-Elevated leukocyte  count

-Positive result PCR

for Chlamydia/

gonorrhoeae

Histologic endometritis

as the criterion standard

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnostic test characteristics such

as sensitivity and specificity were

calculated for both the CDC criteria

and

additional supportive criteria.

Univariate odds ratios provided an

estimate of the degree to which the

relative probability of disease over

nondisease was increased on

observation of a positive criterion.

Receiver operating characteristic

curves were constructed for various

diagnostic

criteria, and the areas under these

curves were calculated to provide an

overall summary of a criterion’s

diagnostic accuracy. Multivariate

logistic regression analysis was used

to assess the direct effect of the

criteria, with adjustment

for possible additional criteria.

Various models were considered, and

models were chosen on the basis of a

combination of scientific and

statistical criteria. Standard

model checking techniques were

used. Finally, the areas under the

ROC curves were used to estimate

the predictive value of various

criteria and the final regression

model.

 

 

 

Prevalence histologic endometritis: 47.7%.

 

- abdominal tenderness, sens: 93.9 (95% CI 90.6 —

96.3), spec: 7.4

- cervical motion tenderness, sens: 91.6 (95% CI

88.0 - 94.5). spec: 12.6

- uterine tenderness, sens: 94.2 (91.0 — 96.6), spec:

5.3

- adnexal tenderness, sens: 95.5 (92.6 — 97.5), spec:

3.8

- CDC minimal criteria, sens: 83.3 (78.7 — 87.3),

spec 21.8

 

Supportive criteria:

- Abdominal cervical or vaginal discharge, sens: 79.7

(74.6 — 84.2), spec: 29.8 (24.8 — 35.2)

- Elevated temperature (>100.4 F) sens: 11.1 (7.8 —

15.2), spec: 94.6 (91.7 — 96.9)

- Elevated leukocyte count (> 10,000 cells), sens:

41.1 (35.1 — 47.3)

- Positive bacterial test results, sens: 56.0 (50.2 —

61.6), spec: 81.6 (77.0 — 85.6)

 

The full model of the study, incorporating

temperature, vaginal and cervical discharge,

leukocyte count, and testing for N. gonorrhoeae

and Chlamydia could correctly identify diseased

patients only 72% of the time.

 

The authors propose adnexal tenderness as the

minimal criterion for a diagnosis of upper genital

tract infection, because this clinical sign had the

greatest sensitivity.

 

- Valide referentietest: +

- Index- en referentietest

blind van elkaar beoordeeld:

?

- indextest afgenomen

onafhankelijk van andere

informatie over ziektestatus:

+

- beslissing om de

referentietest uit te voeren

onafhankelijk van de uitslag

van de Indextest: -

- referentietest toegepast

voordat op basis van de

resultaten van de indextest

reeds

een behandeling is gestart: +

- selectie van patiënten voor

het onderzoek valide: ? (niet

opeenvolgend en na

includeren van 58 ptn werd

een extra inclusiecriterium

toegevoegd)

- toepasbaarheid: +

 

Algemeen eindoordeel:

matig/ voldoende

 

 

 

 

 

 

 

A2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gaitan

2002

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cross-

sectional

analysis

 

N = 61 (31

with PID

and 30

with

another

cause for

non-

specific

lower

abdominal

pain

(NSLAP)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Objective: To evaluate the clinical

diagnosis of pelvic inflammatory

disease (PID) compared with the

diagnosis of

PID made by laparoscopy,

endometrial biopsy, transvaginal

ultrasound, and cervical and

endometrial cultures.

 

Inclusion criteria:

Patients with NSLAP

Exclusion criteria:

signs of generalized peritonitis,

prior intestinal surgery, shock,

chronic pelvic pain, viable

intrauterine pregnancy, weight

over 100 kg and current/previous

psychiatric problems.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnosis provided by

an evaluated method:

- lower abdominal

pain, bilateral adnexal

tenderness, cervical

motion pain on

bimanual

examination,

abnormal vaginal

discharges, lower back

pain, menstrual cycle

irregularity, dysuria,

painful sexual

intercourse, body

temperature >38 °C,

WBC count

>10X109/L 48.1,

CRP >10 mg/L,

trachomatis in

endocervical canal, N.

gonorrhoeae in

endocervical canal, C.

trachomatis in

fallopian tubes, N.

gonorrhoeae in

fallopian tubes

 

At least 2 Hager’s

criteria):

(a) Sight of purulent

material in the upper

genital tract and/or

ovaries, or the presence

of pus on the peritoneal

surface at the bottom of

the posterior sack and

uterus

(b) The presence of

chronic endometritis,

according to Kiviat’s

criteria

(c) Cultures positive for

Neisseria gonorrhoeae or

Chlamydia trachomatis in

the cervix or

endometrium, or by the

presence of aerobic or

anaerobic bacteria, N.

gonorrhoeae,

mycoplasma or

ureaplasma in the

endometrium

(d) Presentation of acute or chronic salpingitis in

pathology

The model’s predictive capacity was

evaluated through specificity,

sensitivity, positive and negative

predictive values, and the ROC

curve.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Adnexal tenderness, sens: 93, spec: 6

- Cervical motion tenderness, sens: 63, spec: 40

- Purulent endocervical secretion, sens: 23, spec: 93

- Vaginal discharge, sens: 40, spec: 73

- Leukocyte count greater than

10 500/mm3, sens: 35, spec: 70

- Neutrophyl count greater than 80%, sens: 26,

spec: 80

- Abdominal rebounding pain, sens: 25, spec: 90

 

It was found that the best prediction model for PID

in patients presenting with NSLAP was that

involving the following variables: younger than 20

years old; current use of IUD; purulent endocervical

secretion; and negative pregnancy test.

 

The area below the ROC curve was 0.83. This

model has 69% sensitivity, 88% specificity,

86% positive predictive value, 74% negative

predictive

value, 79% accuracy, and 50% prevalency

 

 

 

 

 

 

- Valide referentietest: + /-

er worden vier verschillende

testen gebruikt.

- Index- en referentietest

blind van elkaar beoordeeld:

? patholoog is geblindeerd,

niet duidelijk of de personen

die de laparoscopie

uitvoeren en beoordelen

geblindeerd zijn.

- indextest afgenomen

onafhankelijk van andere

informatie over ziektestatus:

+

- beslissing om de

referentietest uit te voeren

onafhankelijk van de uitslag

van de indextest: +

- referentietest toegepast

voordat op basis van de

resultaten van de indextest

reeds

een behandeling is gestart: +

- selectie van patiënten voor

het onderzoek valide: +

- toepasbaarheid: ?

Algemeen eindoordeel: matig

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Morco

s 1993

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cross

sectional

analysis

(chart

review)

 

N = 176

 

 

 

 

All patients presenting to Medical

Center in Youngstown, Ohio

between January 1983 and June

1990 with a clinical diagnosis of

PID.

 

Excl:

Patients presenting with recurrent

PID whose prior episode was

laparoscopically confirmed.

 

- 21 clinical

indicators:

Abdominal pain,

fever or chills,

abnormal vaginal

bleeding, cervical

motion tenderness,

adnexal tenderness,

adnexal mass,

nausea or vomiting, tenderness, guarding, urinary symptoms, symptoms of proctitis, history of PID or sexually transmitted diseases, amenorrhea and duration of symptoms. White blood cell count, percentage of neutrophils and bands, hemoglobin and hematocrit level, cervical culture for N. gonorrhoeae and Chlamydia immunofluorescent test. Univariate test of significant association with PID resulted in P< .20

abdominal rebound

Laparoscopic findings of

PID:

- Stage 1, Stage 2 and

Stage 3

 

 

 

 

 

 

 

A statistical analysis of association

between PID and each of the 21

potential PID indicators.

 

 

 

 

 

 

 

 

PID was established laparoscopically in 134 (76.1%)

of the patients.

 

The optimal set of indicators for classifying

suspected cases as PID or non-PID were adnexal

tenderness (present or absent), duration of any one

symptom (less than one week or more) and white

blood cell count (actual value). This model has a

sensitivity of 86.6% and a specificity of 45.7%. The

predictive values of positive and negative tests are

estimated to be 0,84 and 0,52 resp. The performance of the model is about the same when it is used to discriminate between stages of PID’s and non-PID.

- Valide referentietest: +

- Index- en referentietest

blind van elkaar beoordeeld:

?

- indextest afgenomen

onafhankelijk van andere

informatie over ziektestatus:

-

- beslissing om de

referentietest uit te voeren van de indextest: -

-  referentietest toegepast voordat op basis van de resultaten van de indextest reeds

een behandeling is gestart: +

-  selectie van patiënten voor het onderzoek valide: +

- toepasbaarheid: +

Algemeen eindoordeel: matig, gepresenteerde data zijn sumier

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

onafhankelijk van de uitslag

 

                 

 

 

Cibula

2001

Prospectiv e cohort study/ or cross sectional?

N = 141 patients

Objective: To evaluate the accuracy of the clinical diagnosis of recurrent pelvic inflammatory disease (PID) and to determine the positive and negative predictive value of laboratory tests for the diagnosis of PID.

Investigation was conducted between Jan 1995 and Feb 1999

Inclusion: a history of at least one episode of PID, hospitalization with the clinical diagnosis of PID. Minimum criteria for inclusion were lower abdominal pain and adnexal tenderness or a painful adnexal mass

Excl: women who had had abdominal surgery four weeks prior to admission and women receiving antibiotics within the previous two weeks

Endocervical specimens: aerobic and anaerobic bacteria,

- endocervical and urethral: Chlamydia (PCR) and N. gonorrhoeae White blood cell count, erythrocyte sedimentation rate (ESR) and CRP.

All patients underwent laparoscopy.

Groups were defined:

1) confirmed laparoscopy

2) other findings.

PID was categorized: mild/ moderate/ severe

The positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of the laboratory tests for establishing the diagnosis of PID were evaluated by comparing the results in the two patients groups.

The clinical diagnosis of PID was confirmed by laparoscopy in 30% of patients.

In 13 (9%) patients laparoscopy disclosed a variety of pelvic pathology (ovarian cysts, subserous myoma, polycystic ovaries, appendicitis).

Table II PPV and NPV of Observed Parameters in Diagnosit PID

Parameter  

 PPV (%)      NPV

ESR£15mm/h                                                  62.5              59

CRPnSmg/dL                                                  91.5              28

WBCn1Q,000/pL                                             95.1              15

Temperaturen 37,2ÖC                                      85.6              19

Aerobic and anaerobic culture                        28.0              57

Isolation of C trachomatis                               82.0              25

ESR vs. CRP vs. WBCa                            40.5              66

ESR vs. CRP vs. WBC vs. temperature3       53.7              77

aAt least one parameter positive.

According to the authors: neither the individual monitored parameters nor their combination reached satisfactory positive and negative predictive values for diagnosing PID.

- Valide referentietest: +

-  Index- en referentietest blind van elkaar beoordeeld: ?

- indextest afgenomen onafhankelijk van andere informatie over ziektestatus:

"-

- beslissing om de referentietest uit te voeren onafhankelijk van de uitslag

, van de indextest: +

-  referentietest toegepast voordat op basis van de resultaten van de indextest reeds

een behandeling is gestart: +

-  selectie van patiënten voor he t onderzoek valide: +

- toepasbaarheid: + /- Algemeen eindoordeel: voldoende

 

 

 

A2?

 

Maleki

ene

2008

Prospectiv e cohort/ cross- sectional

N = 73

The aim of the present study was to prospectively evaluate the risk factors, clinical diagnostic criteria, and laparoscopic findings in women with PID

Inclusion criteria: Women admitted to the gynecology department with clinically suspected PID. All women reported lower

abdominal pain, bilateral adnexal tenderness, and cervical motion pain

on bimanual examination.

Exclusion criteria:

Not defined.

Lower abdominal pain, Bilateral adnexal tenderness, Cervical motion pain on bimanual examination, Abnormal vaginal discharges, Lower back pain, Menstrual cycle irregularity, Dysuria, Painful sexual intercourse, Body temperature >38 °C, WBC count >10X109/L,

CRP >10 mg/L, C. trachomatis in endocervical canal, N. gonorrhoeae in endocervical canal, C. trachomatis in fallopian tubes 23.1, N. gonorrhoeae in fallopian tubes

All patients underwent diagnostic laparoscopy.

The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of the main clinical diagnostic criteria in patients

with laparoscopically confirmed PID.

The diagnosis was confirmed with laparoscopy in 52 patients (71,2%). Other diagnoses: acute appendicitis (3), endometriosis (5), ruptured ovarian cysts (4) normal pelvis (9).

(NB: all women reported lower abdominal pain, bilateral adnexal tenderness and cervical motion pain on bimanual examination)

Sensii iviiy. spetificiiy. and positive and negative predictive values of dinical d criteria in patients with laparoscopicallyconfirmed pelvic inflammatory disea

Signa and sympioms                                            Stnsitivity (*> Specifidty (*} PPV(%)

Lower abdominal pain                                        100                                      0                                 71

Bilateral adnexal tenderness                       100                                      0                                 71

cervical motion pain on                                      100                                    0                                 71

bimanual examination

Abnormal vaginal discharges                         596                                   762                              86

Lower back pain                                                      73.1                                 80.9                              904

Menst rual cycle irregularity                           64.6                                 66.7                              813

Dysuria                                                                           51.9                                 85.7                             90

fcinful sexual intercourse                                269                                  38.1                              823

Body temperature ï38 T                                       25                                     80.9                              765

WBC count 210*10%                                            48.1                                  763                              833

CKPïlOmg/L                                                                  75                                     52.4                              796

C. trodwruoos in endocervical canal 46.2                                         80.9                             85.7

N. gononften inendocervical canal                   269                          100                               I0O

C. tradiomnris in fallopian tubes                         23.1                         100                               100

N. gononhea in faDopian tubes                              1.9                         100                              100

Abbreviations: PFV, positive piedictive value: NPV, negative predictive vali white Wood eell: CRP, C-reactlve protein.

-  Valide referentietest: ? criteria als bevindingen bij laparoscopie niet helder beschreven.

- Index- en referentietest blind van elkaar beoordeeld:

?

O'

0

-     indextest afgenomen 45.2

onafhankelijk van andere 321

informatie over ziektestatus: 372 ?

37.7

35.6

34.4

beslissing om de e: WBC.

referentietest uit te voeren onafhankelijk van de uitslag van de indextest: -

-  referentietest toegepast voordat op basis van de resultaten van de indextest reeds een behandeling is gestart: ?

-  selectie van patiënten voor het onderzoek valide: + - toepasbaarheid: +/-

Algemeen eindoordeel: slecht

B

 

Short

2009

N = 722

(uit de Peach, rct)

Objective: To examine the characteristics of mycoplasma genitalium infection among women with N. gonorrhoeae monoinfection or C. trachomatis infection,

Pos M. genitalium PCR.

Potential characteristics: elevated oral temperature (38.3 C), elevated WBC count (110,000 cells/mL), elevated erythrocyte sedimentation rate (115 mm/h), elevated C-reactive protein level (5 mg/dL), bilateral adnexal tenderness, mucopurulent cervicitis, and bacterial vaginosis (BV), defined using Gram stain and Amsel’s criteria Symptoms at presentation that were evaluated as potential characteristics of M. genitalium infection included the following: nausea or vomiting,

nonmenstrual vaginal bleeding or spotting, more-prolonged or heavier menstrual bleeding, vaginal bleeding during or after sex, abnormal vaginal discharge, increased frequency of urination, and overall self-rated pelvic pain.

Vs. pos N. gonorrhoeae or Chlamydia PCR.

 

Compared with women with gonococcal PID, women with M. genitalium infection were less likely to have elevated systemic inflammatory markers, including an erythrocyte sedimentation rate >15 mm/h (5 [22.7%] of 22 patients vs. 45 [60.8%] of 74 patients; P =0.002), a white blood cell count >10,000 cells/mL (4 [28.6%] of 14 patients vs. 42 [64.6%] of 65 patients; P =0.018), and an oral temperature > 38.3°C (0 [0.0%] of 22 patients vs.

10 [13.9%] of 72 patients; P = 0.085). In addition, they were less likely to present with mucopurulent cervicitis (9 [47.4%] of 19 patients vs. 60 [83.3%] of 72 patients; P = 0.001), elevated vaginal pH (P = .018), and high pelvic pain score (P= .014).

In contrast, women with chlamydial PID had signs and symptoms that were similar to those in women with M. genitalium infection.

 

 

 

Risser

2009

‘structured’

review.

Objective: to evaluate purulent vaginal and cervical discharge as a diagnostic test for pelvic inflammatory disease (PID).

Pretest probability of 50% was used (diagnosed clinically)

excess leukocytes in vaginal or cervical discharge.

PID proven by laparoscopy or endometrial biopsy

For each study, we calculated the post-test probabilities of PID from the pretest probability of disease (the prevalence of PID in patients like the patient being tested) and the sensitivity and specificity of the diagnostic test, namely excess leukocytes in vaginal or cervical discharge. We calculated these probabilities using the odds- likelihood formulation of Bayes’ theorem.

The post-test probabilities of proven PID if leukocytes were

present in vaginal or cervical discharge ranged from 50% to 73%. The mean value with 95% confidence interval (CI) was 57%, 53—61% (Table 1). Therefore, given that the pretest probability was 50%, the presence of leukocytes did not increase the probability of PID enough to make this a particularly helpful test. Excluding Westrom’s thesis2,3 (whose results have not been reproduced elsewhere in the literature), the post-test probabilities of PID if leukocytes were absent ranged from 24% to 49%. The mean value with 95% CI was 39%, 35- 42%. This mean probability is large enough that PID cannot be dismissed as a possible diagnosis, given its potentially severe long­term complications if it is not adequately treated.

The authors conclude that the presence or absence of excess white blood cells in vaginal or cervical discharge was not particularly helpful in confirming or excluding PID in patients in whom the diagnosis was suspected from the clinical examination.

Systematische review, goede kwaliteit

A1

Kahn,

1991

Systematic

review

Objective: To examine the accuracy of existing diagnostic indicators for pelvic inflammatory disease and to develop guidelines for a new diagnostic model

Inclusion criteria: Subjects were generally required to have lower abdominal pain plus one to four other symptoms or signs, such as pelvic tenderness, cervical motion tenderness, elevated sedimentation rate, and fever.

All studies that quantitatively investigated the utility of discrete historical, clinical, or laboratory findings, which we termed indicators, in the diagnosis of PID.

The gold standard for these measures of diagnostic test accuracy was each study's own outcome assessment of PID diagnosis, usually laparoscopy. Two studies used broad clinical inclusion criteria and clinical criteria much more specific to PID to establish the diagnosis. Three studies used less appropriate clinical criteria.

The diagnostic indicators were organized into four categories: history (symptoms), clinical examination (signs), laboratory, and combinations of indicators.

Summary tables and graphs were prepared to facilitate comparison and assessment of different indicators.

Historical findings were usually not statistically significant predictors of pelvic inflammatory disease, and when they were they tended toward low sensitivity and high specificity, while clinical findings were somewhat more sensitive and about as specific. Several laboratory tests showed consistent value in pelvic inflammatory disease diagnosis, with high sensitivity and specificity. Combinations of indicators permitted high sensitivity or high specificity but not both simultaneously. No single or combination diagnostic indicator was found to reliably predict pelvic inflammatory disease. Combining published evidence with practical clinical considerations, a diagnostic approach is proposed that emphasizes diagnostic sensitivity when clinical presentation is mild and more thorough evaluation when a woman is severely ill.

Systematische review, redelijke kwaliteit

A1

Peiper

t

Cohort

study

Inclusion criteria: women who either met the

Serum WBC, erythrocyte

Any of the following findings: 1) histologic

Prognostic capabilities of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive

Sensitivities for elevated white blood cell count (WBC), erythrocyte sedimentation rate, C-reactive

NB geselecteerde p atiëntenpopulatie.

 

 

1996

N = 120

Centers for Disease Control and Prevention's minimal criteria for acute pelvic inflammatory disease or who had other signs of upper genital tract infection (ie, atypical pelvic pain, abnormal uterine bleeding, or cervicitis).

Exclusion criteria: postpartum or postoperative within the preceding 4 weeks, pregnancy, an inability to give informed consent, or a history of hysterectomy or bilateral salpingectomies.

sedimentation rate, and C-reactive protein

evidence of acute endometritis or salpingitis, 2)

laparoscopic visualization of purulent exudate in the pelvis without another source, or 3) positive testing for Neisseria gonorrhoeae or Chlamydia trachomatis from the endometrium, fallopian tubes, or pelvis.

protein were quantified by the area under their respective ROC curve Odds ratios were estimated using conditional maximum likelihood, and exact 95% CI are provided.

A multiple logistic regression model was used to determine which of the four tests was most strongly associated with acute upper genital tract infection.

protein, and increased vaginal white blood cells are 57, 70, 71, and 78%, respectively. If any one test is abnormal, the sensitivity is 100% and specificity is 18%. If all four tests are abnormal, sensitivity is 29% and specificity is 95%.

Opeenvolgende patiënten: ? Beide testen bij alle patiënten*: -, bij 3 patiënten geen CRP bepaald. En referentietesten verschillen Testen

onafhankelijk van elkaar beoordeeld*: ? Financiering: niet vermeld.

Studie van matige kwaliteit

 

Mietti

nen,

1993

Cohort

study

N = 72

Inclusion criteria:

History of abdominal pain of of < 3 weeks’duration, presence of cervical motion tenderness and uterine and adnexal tenderness on bimanual examination

Exclusion criteria:

If women had taken antibiotics, had had any gynaecologic operation or instrumentation of the upper genital tract in the preceding month, puerperal infections or pregnancy. Nonclassical symptoms and signs included atypical pain fie, of less than 30 days duration) that did not meet the CDC's minimal criteria for acute PID, abnormal uterine bleeding of unclear etiology (in women under age 40 to avoid those who were perirnenopausal) or cervicitis as demonstrated by a mucopurulent cervical discharge or a positive cervical test for N. gonorrhoeae and/or C. trachomatis.

Erythrocyte sedimentation rate and serum C-reactive protein

Assessment of salpingitis: presence of erythema and edema of the fallopian tubes and mucopurulent exudate expressed from the fimbrial end of one or both tubes. Salpingitis was graded into mild, moderate, or severe (Hager 1983).

Assessment of endometritis: endometrial biopsy, identification of plasma cells. Endometritis was classified as mild, moderat, or severe (Paavonen 1985).

Patients were pooled: Mild: -endometritis only, or — mild salpingitis with or without endometritis

(N = 37)

Severe: - pyosalpinx, TOA, perihepatitis or - other signs of severe or moderate salpingitis with or without (N = 35) endometritis.

Mean erythrocyte sedimentation rate and mean serum C reactive protein rate in patients with mild versus severe PID on admission.

Correlation between ESR and CRP.

Sensitifity, specificity, PPV and NPV for different even erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein values in discriminantion between patients with severe and mild PID. Cutt-off values for mild or severe PID were determined.

Erythrocyte sedimentation rate:

In patients with severe disease: 58.7 mm/hr (95%CI 48.9 - 68.5)

In patients with mild disease:

25.2 mm/hr (95% CI 19.3 - 31.0)

C-reactive protein:

In patients with severe disease:

93.8 mg/L (95%CI 73.6 - 113.9)

In patients with mild disease:

44.6 mg/L (95%CI 31.1 - 56.1)

Cutoff values for severe PID set at > 40 mm /hr (ESR) and > 60 mg/L (CRP) gave a specificity of 73% and 75%, a sensitivity of 83% and 73%, and a negative predictive value of 82% and 75%, and positive predictive value of 74% and 73%.

NB geselecteerde patiëntenpopulatie.

Opeenvolgende patiënten: ? Beide testen bij alle patiënten*: -

(referentietesten verschillen.

Testen onafhankelijk van elkaar beoordeeld*: ? Financiering: niet vermeld.

Studie van matige kwaliteit

B

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-11-2011

Laatst geautoriseerd : 11-11-2011

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn nog actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Algemene gegevens

INITIATIEF

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

 

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Orde van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

Aanleiding

Optimale en vroegtijdige behandeling van pelvic inflammatory disease (PID) is essentieel om de klachten te verminderen en late complicaties zoals subfertiliteit, extra uteriene graviditeit (EUG) en chronische buikpijn te beperken. Toch blijkt er in Nederlandse klinieken geen eenduidig (antibiotisch) beleid, ondanks een in 2002 verschenen CBO-richtlijn waarin een duidelijk advies voor antibiotische behandeling wordt gegeven.(Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2002) Ook is de behandeling van een tubo-ovarieel abces (TOA) niet duidelijk omschreven. Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de behandeling van PID en TOA.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De conclusies en aanbevelingen zijn het resultaat van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor de dagelijkse praktijk van de behandeling van de patiënt met een PID. Met name onderwerpen waarover tot op heden onduidelijkheid bestond, worden belicht.

 

Richtlijngebruikers

De richtlijn is in eerste plaats geschreven voor gynaecologen en gynaecologen in opleiding om de behandeling van PID te verbeteren. Daarnaast kan deze richtlijn gebruikt worden door andere disciplines zoals microbiologen, betrokken bij de behandeling van de patiënt met een PID.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vijf gynaecologen en twee microbiologen. Zij zijn gemandateerd door hun wetenschappelijke vereniging.

 

  • Dr. P.J.M. van Kesteren, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
  • Dr. A.H. Adriaanse, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Mw. dr. P.M.J. Geomini, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Mw. dr. J.A.F. Huirne, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Mw. drs. C.L. van der Wijden, gynaecoloog, MPH, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dr. N.L.A. Arents, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mw. drs. C.F. la Chapelle, adviseur richtlijnontwikkeling Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

 

Met dank aan mw. drs. J.W.M. Plevier, informatiespecialist, voor het verrichten van de literatuursearches.

Belangenverklaringen

Door alle werkgroepleden is een belangenverklaring ingevuld, een overzicht hiervan vindt u hieronder.

 

Activiteiten die de leden van de multidisciplinaire richtlijn werkgroep ‘Pelvic Inflammatory Disease en het Tubo-Ovarieel Abces’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

 

Firma

Activiteit

Anders

Dr. P.J.M. van Kesteren

geen

geen

geen

Dr. A.H. Adriaanse

Bayer

Nascholing huisartsen/ web tv: masterclass gynaecologie: fluor vaginalis

geen

Mw. dr. P.M.J. Geomini

geen

geen

geen

Mw. dr. J.A.F. Huirne

geen

geen

geen

Mw. drs. C.L. van der Wijden, MPH

geen

geen

geen

Dr. N. Arents

geen

geen

geen

Dr. A.P. van Dam

geen

geen

geen

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling van deze richtlijn was lastig te bewerkstelligen in verband met de moeilijkheid van de materie. Er zijn geen specifieke patiëntenverenigingen voor PID of TOA, hetgeen het realiseren van patiëntenparticipatie sterk beperkt. Om deze redenen is ervoor gekozen om belangenverenigingen te benaderen in de commentaarfase van de richtlijn. Door de Patiëntenvereniging Gynaecologie Nederland (PGN) zijn patiënten geïnterviewd. De opmerkingen uit de interviews zijn tijdens de commentaarfase verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en indicatorontwikkeling

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn in zijn algemeenheid én de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt verspreid onder de beroepsgroepen: gynaecologen en microbiologen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie en is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVOG.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende anderhalf jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Bij de start van het richtlijnontwikkelingtraject werden met de werkgroepleden de knelpunten geanalyseerd. De knelpunten werden vervolgens vertaald in uitgangsvragen. Aan de hand van de gedefinieerde uitgangsvragen werden vervolgens zoekvragen opgesteld. De zoekacties werden in samenwerking met informatiespecialisten uitgevoerd. Uit een oriënterende search bleek dat de Britse Richtlijn van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Management of acute pelvic inflammatory disease (Green-top guideline No.32, 2008) op het grootste deel van de opgestelde uitgangsvragen een evidence based antwoord gaf en zodoende zeer bruikbaar was voor het ontwikkelen van de Nederlandse richtlijn. De RCOG-richtlijn vormt dan ook de basis voor deze richtlijn. De zoekstrategie van de Britse richtlijn is opgevraagd, herhaald en geüpdatet door de informatiespecialist.

Relevante literatuur werd op kwaliteit en inhoud beoordeeld door de werkgroepleden. Vervolgens werden er teksten opgesteld door de werkgroep. De vastgestelde teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), NICE (http://www.nice.org.uk/), SIGN (http://www.sign.ac.uk/) en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens is de zoekstrategie van de RCOG opgevraagd, ge- updatet en herhaald tot november 2009. Er waren enkele uitgangsvragen die niet

werden behandeld in de RCOG-richtlijn; hiervoor zijn afzonderlijke searches verricht in de elektronische databases Medline (PubMed) (1949-2010) en Embase (Ovid) (1980­2010). Er is aanvullend handmatig gezocht naar studies in de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor enkele onderwerpen zijn aanvullende literatuursearches verricht (IUD en PID, behandeling Actinomyces-infectie bij PID en behandeling van een TOA). De zoekstrategieën van de additionele searches staan weergegeven in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is voor de hoofdstukken 1, 2, 3 en 5 de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs-

niveau

 

Interventieonderzoek

Diagnostisch

accuratesseonderzoek

Schade of

bijwerkingen,

etiologie,

prognose

A1

Systematische review/meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind

vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

 

Onderzoek t.o.v. een

referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde

afkapwaarden en

onafhankelijke

beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben

Prospectief

cohortonderzoek

van voldoende

omvang en follow-

up, waarbij

adequaat

gecontroleerd is

voor ‘confounding’

en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

 

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

 

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt- controleonderzoe k

 

C

 

Niet-vergelijkend onderzoek

 

D

 

Mening van deskundigen

 

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Onderbouwing’. Wanneer er nauwelijks goede gecontroleerde onderzoeken werden gevonden voor dit onderwerp, zijn de studies alleen samengevat in de tekst en niet in evidencetabellen. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

 

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Voor hoofdstuk 4, IUD en PID, is gekozen om - volgens de recentste ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen. Bij de beoordeling van de literatuur aangaande dit hoofdstuk heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. De door de werkgroep opgestelde relevante klinische uitkomstmaten waren: 6 uitkomstmaten voor de korte termijn (afname van de pijn onder in de buik, afname van koorts, afname van misselijkheid en braken, opnameduur, verbetering van leukocytose en verbetering van de bezinking) en 2 uitkomstmaten voor de lange termijn (kans op spontane zwangerschap en de kans op een recidief-PID).

De beoordeling van de kwaliteit van deze studies gebeurde zoals weergegeven in tabel 3. Vervolgens werd de kwaliteit van het bewijs op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van het bewijs wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE-tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de GRADE-waardering van bewijs.

 

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel (zie bijlage 2.4.1). Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn in totaal 5 factoren die de kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat kunnen verlagen en 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag; als het om een zeer ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. In het GRADE-systeem beginnen RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet-systematische studies (bijv. case series en case reports) zijn altijd van zeer lage kwaliteit. Een overzicht van de GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 3.

 

Tabel 3 GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesiqn

Kwaliteit verlatten

Kwaliteit verhoqen

Hooq (41

RCT

  1. Studiebeperkingen
    -1 ernstig
    -2 zeer ernstig
  2. Inconsistentie 
    -1 ernstig
    -2 zeer ernstig
  3. Indirectlteid
    -1 ernstig
    -2 zeer ernstig
  4. Imprecisie
    -1 ernstig
    -2 zeer ernstig
  5. Pubticatiebias
    -1 waarschijnlijk
    -2 zeer waarschijnlijk
  6. Groot effect 
    +1 groot
    +2 zeer groot
  7. Dosis-respons relatie
    +1 bewijs voor relatie
  8. Plausibele confounding
    +1 zou het effect onderschatten 
    +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond
 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patiënt controle onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

- Niet-

systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen 'hoog' (4), obseivntionele studies beginnen 'laag' (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downg raden: dan van hoog (4) naar laag (2): bij RCTs: in totaal ^ 3 punten downgiaden: dan van hoog (4) naar zee r laag (1)

Bij obseivationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Zoekstrategie

De zoekstrategie van de RCOG-greentop guideline ‘Management of Pelvic Inflammatory Disease’ is als basis gebruikt. Er is gezocht in de elektronische databases PubMed en Embase vanaf januari 2007 t/m november 2009, omdat voor de RCOG-richtlijn de literatuurzoekacties in augustus 2007 werden afgesloten. De zoekstrategie voor deze ‘verlengde RCOG-search’ met toepassing van de taallimiet Engels, staat weergeven in de eerste rij van de onderstaande tabel.

Vervolgens werd voor afzonderlijke uitgangsvragen met specifieke zoektermen gezocht naar wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed en Embase. Tevens werd aanvullend handmatig gezocht in de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In afwezigheid van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in de onderstaande tabel.

Verder zijn de volgende (reeds bestaande) richtlijnen gebruikt: 2006 US Centers for Disease Control STD treatment guidelines{Workowski, 2006 1 /id}, 2005 UK National Guidelines on Sexually Transmitted Diseases{Ross, 2005 4 /id}, 2007 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease{Ross, 2007 11 /id} en de in 2005 herziene NHG-standaard. {Dekker J.H., 2005 15 /id}

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.