PID Verwijderen van IUD

Laatst beoordeeld: 11-11-2011

Uitgangsvraag

Moet bij de verdenking op PID het IUD bij de patiënte worden verwijderd?

Aanbeveling

Bij verdenking op een PID kan men overwegen een aanwezig IUD te verwijderen en starten met antibiotische behandeling. Het IUD hoeft niet per se verwijderd te worden.

Wanneer er geen klinische verbetering is 72 uur na de start met antibiotische behandeling, moet men overwegen het IUD alsnog te verwijderen.

Overwegingen

Er zijn aanwijzigen dat het verwijderen van een IUD voordelen heeft voor klinische verbetering (pijn in de onderbuik) en het leukocytengetal. De literatuur laat echter geen conclusie toe, de kwaliteit van de studies is matig en de langetermijneffecten (voordelen) zijn onbekend.

 

Argumenten om het IUD niet te verwijderen zijn de volgende: na het verwijderen van een IUD verdwijnt de bescherming tegen een zwangerschap. Bij recente coïtus moet dan ook na verwijdering van het IUD worden overwogen om de noodpil te geven.

Wanneer na behandeling van PID, de vrouw kiest voor een IUD als anticonceptie, dan moet deze weer geplaatst worden, wat de meeste vrouwen als pijnlijk ervaren; daarnaast geeft plaatsing ook weer een verhoogde kans op een PID en zijn het vanuit dit standpunt gezien onnodige kosten.

 

De richtlijn PID van de RCOG (Green-top guideline No.32, 2008) adviseert dat wanneer er na de start van de antibiotische behandeling binnen 72 uur geen verbetering optreedt, het IUD verwijderd dient te worden. Dit advies wordt door de werkgroep overgenomen.

Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat in het geval van PID, het verwijderen van het IUD de kans op snellere afname van pijn in de onderbuik vergroot.

 

Altunyurt 2003,

Kwaliteit van bewijs: laag Klinische relevantie: kritiek

 

Niveau 3

Het is niet aangetoond dat er een grotere kans is op vermindering van koorts, misselijkheid en braken wanneer het IUD wordt verwijderd.

 

Altunyurt 2003, Teisala 1989 Kwaliteit van bewijs: laag Klinische relevantie: belangrijk

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het verwijderen van het IUD bij patiënten met PID de opnameduur verlengt, in vergelijking met het in situ laten van het IUD.

 

Teisala 1989, Larsson 1977 Kwaliteit van bewijs: zeer laag Klinische relevantie: belangrijk

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat in het geval van PID, het verwijderen van het IUD de kans op afname van leukocytose vergroot.

 

Altunyurt 2003,

Kwaliteit van bewijs: matig Klinische relevantie: niet belangrijk

 

Niveau 3

Het is niet aangetoond dat de BSE zich beter herstelt wanneer het IUD wordt verwijderd.

 

Altunyurt 2003, Söderberg 1981, Teisala 1989 Kwaliteit van bewijs: zeer laag Klinische relevantie: niet belangrijk

 

Niveau 3

Er zijn geen aanwijzingen dat het verwijderen van een IUD de kans op spontane zwangerschappen op de langere termijn vergroot dan wel het risico op een recidief-PID verkleint.

 

Teisala 1989

Kwaliteit van bewijs: zeer laag Klinische relevantie: belangrijk en kritiek

Samenvatting literatuur

In de literatuur werden vier vergelijkende studies gevonden, waarvan twee RCT’s (zie kopje ‘Evidence tabellen’). Deze werden beoordeeld volgens de GRADE- systematiek op 6 uitkomstmaten voor de korte termijn (afname van de pijn onder in de buik, afname van koorts, afname van misselijkheid en braken, opnameduur, verbetering van leukocytose en verbetering van de bezinking) en 2 uitkomstmaten voor de lange termijn (kans op spontane zwangerschap en de kans op een recidief-PID). Het beoordelen van de onderzoeken op kwaliteit en niet primair op het design van het onderzoek is inherent aan de GRADE-methodiek. De conclusies zijn dan ook niet voorzien van het zogenoemde level of evidence.

Voor uitgebreide bespreking van de in het vervolg genoemde onderzoeken wordt verwezen naar de evidencetabellen.

 

Pijn onder in de buik

In één RCT werd gekeken naar afname van pijnklachten in de onderbuik.(Altunyurt, Demir, & Posaci, 2003). In totaal werden 126 vrouwen met een IUD en milde tot matige PID (poliklinisch) onderzocht. Bij 60 vrouwen werd het IUD verwijderd voor het starten van antibiotische behandeling, terwijl het bij 66 vrouwen in situ bleef. Bij evaluatie na 15 dagen bleek er significant meer verbetering van de pijn in de onderbuik bij de vrouwen bij wie het IUD verwijderd was (RR 0,29; 95%-BI 0,15-0,56).

 

Koorts

In één retrospectieve observationele studie werd gekeken naar de duur van de koorts.(Teisala, 1989) Hierbij vergeleek men 81 vrouwen bij wie het IUD bij aanvang van de opname was verwijderd met 105 vrouwen bij wie het IUD bij opname in situ was gelaten. Er werd gemiddeld 0,2 dagen langer koorts waargenomen in de groep waarbij het IUD was verwijderd. Dit verschil was echter niet significant (MD 0,2; 95%-BI -0,23­0,63).

 

Misselijkheid en braken

In de RCT van Altunyurt et al. werd geanalyseerd voor de klacht misselijkheid en braken.(Altunyurt et al., 2003). Er werd geen significant verschil gevonden in de afname van misselijkheid en braken, 15 dagen na het wel of niet verwijderen van het IUD (RR 0,82; 95%-BI 0,37-1,82).

 

Opnameduur

In de retrospectieve studie van Teisala werd gevonden dat de opnameduur langer was, in de groep waarbij het IUD bij aanvang van de opname was verwijderd in vergelijking met de groep waarbij dat niet werd gedaan.(Teisala, 1989) Het gevonden verschil was 1,9 dagen, met een 95%-BI van 1,4-2,4. De kwaliteit en daarmee de betrouwbaarheid van deze studie zijn slecht. In een tweede retrospectieve studie werden drie groepen vrouwen die waren opgenomen wegens PID met elkaar vergeleken: groep 1, vrouwen met PID, zónder IUD (N = 632); groep 2, vrouwen mét PID en een IUD dat in situ werd gelaten (N = 236); groep 3, vrouwen met PID en IUD dat werd verwijderd bij opname (N = 69). Er werd in de groep waarbij het IUD bij aanvang van de opname werd verwijderd een hoger percentage patiënten gevonden dat drie weken of langer lag opgenomen in vergelijking met de groep waarbij dat niet werd gedaan (15% vs. 4%; p < 0,01).(Larsson & Wennergren, 1977) De kwaliteit van deze studie is eveneens slecht.

 

Leukocytose

In de RCT van Altunyurt werd de gemiddelde afname van het leukocytengetal in 15 dagen vergeleken tussen de twee groepen (IUD bij opname verwijderd of niet). De afname was gemiddeld 4400 leukocyten/mm3 groter in de groep waarbij het IUD was verwijderd (95%-BI 4380-4420).

 

Bezinking

In twee RCT’s en een retrospectief observationeel onderzoek werd de verandering van de bezinking geanalyseerd.(Altunyurt et al., 2003; Söderberg G, 2011; Teisala, 1989). In de RCT van Söderberg, werden 53 opgenomen patiënten met een bezinking piekend tot
> 40 mm/uur gerandomiseerd: bij 27 vrouwen bleef het IUD in situ, bij 26 vrouwen werd dit verwijderd voor het starten met antibiotische behandeling. Als uitkomstmaat werden de piekwaarde en halfwaardetijd van de bezinking vergeleken. Er werd geen significant verschil aangetoond in het verloop van de bezinking. Deze studie heeft een kleine onderzoekspopulatie en de kwaliteit is matig. In de RCT van Altunyurt werd na 15 dagen wel een significant lager leukocytenaantal gevonden in de groep waar de IUD’s waren verwijderd, vergeleken met de groep waar de lUD’s in situ werden gelaten. Er is echter geen calculatie gemaakt voor de verschillen in afnames tussen de twee groepen; hierover zijn dan ook uit deze studie geen conclusies te trekken. In de retrospectieve studie van Teisala werd eveneens geen verschil aangetoond in de hoogst gemeten BSE en de BSE bij ontslag tussen beide groepen. De kwaliteit en de betrouwbaarheid van deze studie zijn slecht.

 

Zwangerschappen

In de retrospectieve studie van Teisala werd over het verschil in zwangerschappen gerapporteerd. Van 184 vrouwen was 18 maanden follow-up bekend. Er werd tussen de groepen geen significant verschil in het percentage geregistreerde zwangerschappen gevonden: in groep 2 (vrouwen met PID en een IUD dat in situ werd gelaten) rapporteerden 15 van de 121 (12,4%) vrouwen een zwangerschap, in groep 3 (vrouwen met PID en IUD dat werd verwijderd bij opname) waren dit er 3 van de 17 (17,6%). Het berekende RR bedroeg 1,42 (95%-BI 0,46-4,41).(Teisala, 1989)

 

Recidieven

In dezelfde studie van Teisala werd ook gerapporteerd over de recidieven. Bij 18 maanden follow-up was er geen significant verschil in aantallen recidieven tussen de groep waarbij het IUD was verwijderd en de groep waarbij het in situ was gelaten (RR 1,35; 95%-BI 0,27-6,73).(Teisala, 1989)

Referenties

  1. Altunyurt, S., Demir, N., & Posaci, C. (2003). A randomized controlled trial of coil removal prior to treatment of pelvic inflammatory disease. Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol., 107, 81-84.
  2. Green-top guideline No.32 (2008). Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Guideline.
  3. Larsson, B. & Wennergren, M. (1977). Investigation of a copper-intrauterine device (Cu-IUD) for possible effect on frequency and healing of pelvic inflammatory disease. Contraception, 15, 143-149.
  4. Söderberg G, L. S. (2011). Influence of an intrauterine device on the course of an acute salpingitis. Contraception 24[2], 137-43.
  5. Teisala, K. (1989). Removal of an intrauterine device and the treatment of acute pelvic inflammatory disease. Ann.Med., 21, 63-65.

Evidence tabellen

Referentie

Type studie

Kenmerken

(studie/

patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

Uitkomst maten en follow-up duur

Resultaten gezien de kleine groepen en loss to follow up wel

betrouwb aarhei dsintervallen laten zien (die er soms niet zijn) maar in ieder geval de

Beoo rdeling kwaliteit studie

Bewijsniveau

Altunyurt,

2003 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RCT

 

N= 138

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusiecriteria:

Vrouwen met milde

en matig-ernstige

PID.

 

 

(waar opgenomen

welk land)

Exclusiecriteria:

patiënten met een

ernstige PID

(peritoneale

prikkeling, défense,

klinische of

hematologische

instabiliteit

 

Leeftijden

onbekend.

Geen significante

verschillen in de

klinische presentatie

(tabel 1) Type IUD?

 

 

 

 

 

IUD verwijderen.

 

Wordt gedaan

vóórdat Ab

wordt gestart

 

N= 60

 

Beide groepen

Ab: cipro 500 mg

1 dd,

metronidazol 500

mg 1 dd en doxy

100 mg 1 dd.

Oraal 14 dgn.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IUD laten zitten.

 

N= 66

 

Beide groepen

Ab: cipro 500 mg

1 dd,

metronidazol 500

mg 1 dd en doxy

100 mg 1 dd.

Oraal 14 dgn.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Klinische symptomen,

bevindingen bij

gynaecologisch onderzoek,

BSE, leukocytengetal.

 

Anamnestisch:

onderbuikspijn, vaginale

fluorklachten,

dysurie/frequentie,

misselijkheid/braken,

vaginaal bloedverlies

(intermenstrueel),

dyspareunie.

 

Lichamelijk onderzoek:

Gevoelige onderbuik, purulente fluor, cervicale

bewegingspijn(slingerpijn?)

 

Follow-up: 15 dagen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

‘Recovery rates’

Uitkomstmaten: vermindering

van de onderbuikspijn (hoe

gescoord -> ja of nee niet

individueel de afname

gescoord.), fluorklachten,

dysurie/frequentie en

dyspareunie, gevoeligheid van

de onderbuik en cervix. Deze

waren significant beter

(kwantificeren) in de groep

waar het IUD werd verwijderd.

Tevens afname (grootte

specificeren) van de

leukocytose en de BSE.

Geen verschil in de ‘recovery

rates’ = aantal klinisch herstel

misselijkheid/braken, vaginaal

bloedverlies.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Randomisatie* (+)

maar methodiek niet

optimaal

randomisatie: - ->

even nummers =

IUD verwijderen.

 

Allocation

concealment: ?

Analyse: niet gekeken

naar de verschillen en

geen BI's.

 

Toewijzing

verborgen* (?)

Behandelaar

geblindeerd* (-

)Patiënt geblindeerd*

(-)

Effectbeoordelaar

geblindeerd* (+),

maar pte geeft

klachten aan

Interventie- en

controlegroep vergelijkbaar* (+): geen verschillen in de klinische presentatie. Echter leeftijden niet gepresenteerd.

Follow-up voldoende

(> 80%) (+/-/?): 12

patiënten lost. Op 126

-> 10%

Intention-to-

treatanalyse* (?) ws wel Financiering: niet vermeld.

Selectiebias: mogelijk risico

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Teisala,

1989

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Retrospectief

 

N= 186

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusiecriteria:

Opgenomen

patiënten met een

acute PID en een

IUD, opname in het

Tampere University

Central Hospital

1977-1981

 

Diagnose gebaseerd

op:

acute

onderbuikspijn,

gevoelige uterus en

adnexa en een

verhoogde

bezinking

(> 15 mm/h). Geen

mate van de ernst

aangegeven

Alle IUD’s waren

koper, behalve 1

Lippes loop, 1

Dalkon shield en 2

Saf-T-Coils.

17 vrouwen in beide

groepen hadden antibiotica gehad voorafgaande aan de

insertie

IUD werd

verwijderd bij

opname

 

N= 81

 

Antibiotica:

penicilline met of

zonder

metronidazol

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IUD bleef in situ

bij opname

 

N=105

 

Antibiotica:

penicilline met of

zonder

metronidazol

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Duur van de koorts,

hoogst gemeten BSE

tijdens opname, BSE bij

ontslag, gemiddelde

opnameduur.

 

Aan de hand van een

dalende BSE en

bevindingen bij

gynaecologisch onderzoek

werd de mate van herstel

bepaald.

 

Follow-upduur: gedurende

de opname hoe lang is die

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Duur van de koorts, hoogst

gemeten BSE tijdens opname,

BSE bij ontslag, gemiddelde

opnameduur waren niet

verschillend tussen beide

groepen.

 

Time as an inpatient, however, more

often extended to two weeks in

women who had an IUD

removed (33 %)than in those who

had their 1 UDs left

in place (19 %) (P-= 0.05)??

Ook klinisch geen significante

verschillen tussen de twee

groepen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Randomisatie* (+/-

/?):

 

Toewijzing

verborgen* (-)

Behandelaar

geblindeerd* (-)

Patiënt geblindeerd*

(-)

Effectbeoordelaar

geblindeerd* (-)

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar* (+):

geen significante

demografische

verschillen. Mate van

ernst PID niet in

kaart gebracht.

Follow-up voldoende

(>80%) (?)

Intention-to-

treatanalyse* (-)

Financiering: niet

vermeld

 

 

 

B, maar slechte

kwaliteit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Söderberg,

1981

 

 

 

 

 

 

RCT

N= 53

 

 

 

 

 

 

Inclusiecriteria:

Opgenomen

vrouwen met een

acute salpingitis en

IUD. Ziekenhuis:

Huddinge Hospital,

1974- 1979.

Diagnose gebaseerd

IUD’s werden

verwijderd voor

starten van de

antibiotische

behandeling

(Group B)

Antibiotica: p(?of

R)ivampicilline

IUD's bleten in situ

(Group A)

 

N= 27

 

 

 

Zelfde antibiotica?

De BSE werd gevolgd:

bepalingen op de dag van

opname, dag 2 en daarna

elke derde dag.

Increase time

(toenametijd): aantal dagen

tot de piekwaarde van de BSE -> verergering van de

ziekte.

Geen significant verschil in de

BSE-piekwaarden tussen beide

groepen. Geen verschil in

‘increase-time’, geen verschil in

‘half time’.

 

 

 

Randomisatie* (+):

 

Toewijzing

verborgen* (+/-/?):

 

Behandelaar

geblindeerd* (+/-/?):

Patiënt geblindeerd*

B, matige

kwaliteit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

op: acute

onderbuikspijn,

gevoelige adnexa.

verhoogde BSE.

Tijdens de opname

moet de BSE

tenminste 40 mm/h

geweest zijn.

(=ernstige

salpingitis)

Geen enkele vrouw

had voorafgaande aan de opname

antibiotica gehad.

 

 

2,1 g en

doxycycline 0,2 g

oraal de eerste

dag daarna resp

1,05 en 0,1 g. 14

dagen

 

N= 26

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Half time (halveringstijd):

aantal dagen tot halvering

van de piekwaarde- >

healing rate (herstelratio).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(+/-/?):

 

Effectbeoordelaar

geblindeerd* (+/-/?):

 

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar* (+):

leeftijd, BSE en

positieve

gonorroekweken

verschilden niet.

Follow-up voldoende

(>80%) (+): 7 lost, sociale redenen.

lntention-to-treat analyse* (+/-/?):

Financiering:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Larsson,

1977

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

retrospectief

N= 928

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusiecriteria:

Alle????

Opgenomen

vrouwen met PID

en koper IUD (en

ook zonder IUD;

groep 1). En waar

 

Diagnose gebaseerd

op: palpabele

gevoelige adnexa,

bezinking > 15

mm/l,

onderbuikspijn.

 

Exclusiecriteria:

onbekend

Leeftijd: gemiddelde

± standaarddeviatie

Groep 3:

Vrouwen met

PID en IUD dat

werd verwijderd

bij opname

N=69

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Groep 1:

Vrouwen met een

PID, zonder IUD

N= 632

 

Groep 2: PID

met IUD dat in

situ werd gelaten

N= 236

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Percentage patiënten dat 1

week opgenomen lag, 2

weken, 3 weken of langer.

 

Gedurende ongeveer 18

maanden werd bij 184

vrouwen vervolgd of zij

zwanger raakten, of een

recidief kregen.

Verdeling: 17 uit groep 3,

46 uit groep 2, 121 uit

groep 1.

 

Follow-upduur:

 

 

 

 

 

Het percentage patiënten dat

drie weken of langer lag

opgenomen in groep 3

significant hoger dan in groep

2 (15% vs 4%)(p ~0.01).

 

Er waren in de follow-up van

18 maanden geen significante

verschillen in recidieven en

zwangerschappen tussen de

groepen (zwangerschappen als

uitkomstmaat voor de groep

waarbij het IUD in situ bleef

niet meegerekend) hieruit kan

je concl trekken, niet duidelijk

wat de reden van de 18 mnd

follow-up was: samenstelling vd groep (184) onbekend

 

 

Randomisatie* (-)

Toewijzing

verborgen* (-)

Behandelaar

geblindeerd* (-)

Patiënt geblindeerd*

(-)

Effectbeoordelaar

geblindeerd* (-)

 

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar* (?): -

diagnostische criteria

verschilden niet

significant.

Follow-up voldoende

(>80%) (?) voor

uikomstmaat

opnameduur lijkt me wel, voor verchillen in fertiliteit wellicht wat kort. Intention-to-treat analyse* (-) Financiering: n

iet vermeld

B, slechte

kwaliteit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*randomisatie: De randomisatie moet volledig onvoorspelbaar zijn, bijvoorbeeld computergestuurd of door middel van een extern trialbureau. Ontoereikende vormen van randomisatie zijn alterneren (om en om toewijzen) en toewijzing op grond van dossiernummer of geboortedatum.

*toewijzing verborgen (allocation concealment): refereert aan het geheimhouden of blinderen van de toewijzing van patiënten aan de verschillende onderzoeksgroepen in een RCT. Dit betekent dat degene die de groepen indeelt bijvoorbeeld door het uitdelen van de omslagen) niet op de hoogte is van de inhoud van de omslag en dat de codering niet te achterhalen is.

*blindering: Blindering van de patiënt en de behandelaar betekent dat beiden niet weten welke behandeling de patiënt krijgt. Blinderen is echter niet altijd mogelijk, denk bijvoorbeeld aan een operatie versus medicamenteuze therapie. De effectbeoordelaar is degene die de resultaten van de studie beoordeelt. Met blindering van de effectbeoordelaar( s) wordt voorkomen dat de effecten van de interventie- en controlebehandeling verschillend worden beoordeeld (informatiebias). Heeft de studie harde uitkomstmaten (zoals sterfte), dan is een geblindeerde uitkomstmeting niet nodig. Heeft de studie als uitkomstmaat een zachtere (subjectieve) parameter, bijvoorbeeld de mate van een afwijking op een röntgenfoto, dan is blindering zeker nodig.

*intention-to-treat: Elke patiënt moet geanalyseerd worden in de groep waarin hij gerandomiseerd was, wat er ook verder met de patiënt gebeurt (bijvoorbeeld beëindigen studiemedicatie). Dit heet een analyse volgens het ‘intention to treat principe. Alleen op deze manier wordt de validiteit van de randomisatie niet aangetast.

 

4.1.G. Grade-tabel: Moet bij verdenking op een PID het IUD worden verwijderd?

Date: 2010-12-02

Question: Should IUD verwijderen vs IUD in situ laten be used for PID?

Settings:

Bibliography:

 

Summary of findings

 

No of patients

Effect

 

 

Ho of studies

Design

Limitations

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other

considerations

IUD

verwijderen

IUD in situ laten

Relative (95% Cl)

Absolute

Quality

Importance

 

 

pi

n onder in de buik (follow-up

15 days: (ja/nee))

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

randomised

trials

serious1

no serious inconsistency

no serious indirectness2

serious3

none

 

34/66 (51 5%)

 

366 fewer per 1000 (from 227

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9/60 (15%)

RR 0 29 i’O 15 to

fewer to 438 fewer)

©®oo

LOW

CRITICAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0%

0 56)

0 fewer per 1000 (from 0 fewer to 0 fewer)

 

 

 

Koorts

follow-up mean 10.6 days4; measured with: duration of fever (days); range of scores: 0-11: Better indicated by

lower values)

 

 

 

1

observational

studies

very

serious5

no serious inconsistency

no serious indirectness6

serious7

none

49

52

-

MD 0 2 higher (0.23 lower to 0 63 higher)

©ooo

VERY LOW

IMPORTANT

 

 

Misselijkheid en braken (follow-up mean 15 days: (ja/nee))

 

 

1

 

randomised

trials

serious1

no serious inconsistency

no serious indirectness

serious3

none

9/60 (15%)

12/66 (18 2%)

RR 0 82 (0 37 to

33 fewer per 1000 (from 115 fewer to 149 more)

©©oo

LOW

IMPORTANT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0%

1 82)

0 fewer per 1000 (from 0 fewer to 0 more)

 

 

 

Opnameduur (measured with: days of hospitalisation: range of scores: 0-15: Better indicated by lower values)

 

 

2

observational

studies

very

serious-'

serious0

no serious indirectness

very» serious9

none

81

105

-

MD 19 higher (1.4 to 2 4 higher)

©OOO VERY LOW

IMPORTANT

 

 

Leucocytosis (follow-up mean 15: Better indicated by lower values)

 

 

1

randomised

trials

serious1

no serious inconsistency

no serious indirectness

no serious imprecision

none

60

66

 

MD 4400 lower

(4420 44 to 4379 56 lower)

©©©O

MODERATE

IMPORTANT

 

 

Bezinking (follow-up mean 13.15 days; Better indicated by lower values

 

 

 

2

randomised

trials

very

serious10

serious11

no serious indirectness

no serious imprecision

none

83

89

 

not pooled

©OOO VERY LOW

NOT

IMPORTANT

 

 

Zwangerschappen (follow-up 18 months12)

 

 

1

 

observational

studies

serious5

very- serious13

no serious indirectness

14

serious

reporting bias15

3/17 (17.6%)

15/121 (12 4%)

RR 1.42 (0 46 to

52 more per 1000 (from 67 fewer to 423 more)

©OOO VERY LOW

IMPORTANT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0%

4.41)

0 more per 1000 (from 0 fewer to 0 more)

 

 

 

Recurrences (follow-up mean 18 months12; unclear)

 

 

1

 

observational

studies

very

serious5

no serious inconsistency

no serious indirectness

serious14

reporting bias15

2/17 (11 8%)

1/46

(2.2%)

RR 1 35 (0.27 to 6 73)

8 more per 1000 (from 16 fewer to 125 more)

©OOO

CRITICAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0%

0 more per 1000 (from 0 fewer to 0 more)

VERY LOW

 

 

"

lllustrative comparative risks* (95% Cl) Assumed risk                                         Corresponding risk

IUD in situ laten                IUD verwijderen

Relative      No of               Quality of the      Comments

effect         Participants     evidence

(95% Cl)     (studies)          (GRADE)

Pijn onder in de buik

(ja/nee)

Follow-up: 15 days

Study population

RR 0.29      126                 zzzz

(0.15 to 0.56) (1 study)        low[1][2][3]

515 per 1000                      149 per 1000

(77 to 288)

Medium risk population

Koorts

duration of fever (days) Scale torn 0 to 11

Follow-up: mean 10 6 days[4]

The mean koorts in the control The mean Koorts in the groups was                                   intervention groups was

0.2 days                            0.2 higher

(0.23 lowerto 0 63 higher)

101                 11 = 1

(1 study)          very loww8-^

Misselijkheid en braken

(ja/nee)

Follow-up mean 15 days

Study population

RR 0.82      126                 ZZZZ

(0.37 to 1.82) (1 study)        |0WU

182 per 1000                      149 per 1000

(67to 331)

Medium risk population

Opnameduur

days of hospitalisation Scale torn 0 to 15

The mean opnameduur in the The mean Opnameduur in the control groups was              intervention groups was

10.8 days                          1.9 higher

(1.4 to 2.4 higher)

186                 = = = =

(2 studies)        very |ow“'8,9

Leucocytosis Follow-up: mean 15

The mean leucocytosis in the The mean Leucocytosis in the control groups was              intervention groups was

10000 mm !                        4400 lower

(4420.44 to 4379 56 lower)

126                 ZZZZ

(1 study)          moderate1

Bezinking

Follow-up mean 13 15 days

See comment                      See comment

Not            172                  ZZZZ

estimable    (2 studies)         very low10,11

Zwangerschappen

Follow-up: 18 months[5]

Study population

RR 1.42      138                  ZZZZ

(0.46 to 4 41) (1 study)         very |0WE. 13,14.15

124 per 1000                      176 per 1000

(57 to 547)

Medium risk population

Recurrences

unclear

Follow-up mean 18 months12

Study population

RR 1.35      63                    ZZZZ

(0.27 to 6.73) (1 study)         very |ows 1415

22 per 1000                        30 per 1000

(6 to 148)

Medium risk population

 

[1]  Allocation concealment unclear loss to follow up inadequately reported patients were not blinded no intention-to-treat analysis

[2]  Pain should be measured on a continue scale instead of dichotomously

[3]  small study with few events

[4]  mean lenght of hospitalisation

[5]  approximately 18 months follow up

 

Cl: Confidence inten/al RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence

High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect

Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate Very low quality: We are very- uncertain about the estimate

1      Allocation concealment unclear: loss to follow up inadequately reported, patients were not blinded no intention-to-treat analysis

2       Pain should be measured on a continue scale instead of dichotomously 2 small study with few events

4       mean lenght of hospitalisation

5       Retrospective study. further details of design are unclear

6       The studygroep is not entirely representating our target group Patients were admitted

r'                                              a                      i i                     i o                    n                      i                       :il i                   ..

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-11-2011

Laatst geautoriseerd : 11-11-2011

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn nog actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Algemene gegevens

INITIATIEF

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

 

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Orde van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

Aanleiding

Optimale en vroegtijdige behandeling van pelvic inflammatory disease (PID) is essentieel om de klachten te verminderen en late complicaties zoals subfertiliteit, extra uteriene graviditeit (EUG) en chronische buikpijn te beperken. Toch blijkt er in Nederlandse klinieken geen eenduidig (antibiotisch) beleid, ondanks een in 2002 verschenen CBO-richtlijn waarin een duidelijk advies voor antibiotische behandeling wordt gegeven.(Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2002) Ook is de behandeling van een tubo-ovarieel abces (TOA) niet duidelijk omschreven. Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de behandeling van PID en TOA.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De conclusies en aanbevelingen zijn het resultaat van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor de dagelijkse praktijk van de behandeling van de patiënt met een PID. Met name onderwerpen waarover tot op heden onduidelijkheid bestond, worden belicht.

 

Richtlijngebruikers

De richtlijn is in eerste plaats geschreven voor gynaecologen en gynaecologen in opleiding om de behandeling van PID te verbeteren. Daarnaast kan deze richtlijn gebruikt worden door andere disciplines zoals microbiologen, betrokken bij de behandeling van de patiënt met een PID.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vijf gynaecologen en twee microbiologen. Zij zijn gemandateerd door hun wetenschappelijke vereniging.

 

  • Dr. P.J.M. van Kesteren, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
  • Dr. A.H. Adriaanse, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Mw. dr. P.M.J. Geomini, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Mw. dr. J.A.F. Huirne, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Mw. drs. C.L. van der Wijden, gynaecoloog, MPH, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dr. N.L.A. Arents, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mw. drs. C.F. la Chapelle, adviseur richtlijnontwikkeling Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

 

Met dank aan mw. drs. J.W.M. Plevier, informatiespecialist, voor het verrichten van de literatuursearches.

Belangenverklaringen

Door alle werkgroepleden is een belangenverklaring ingevuld, een overzicht hiervan vindt u hieronder.

 

Activiteiten die de leden van de multidisciplinaire richtlijn werkgroep ‘Pelvic Inflammatory Disease en het Tubo-Ovarieel Abces’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

 

Firma

Activiteit

Anders

Dr. P.J.M. van Kesteren

geen

geen

geen

Dr. A.H. Adriaanse

Bayer

Nascholing huisartsen/ web tv: masterclass gynaecologie: fluor vaginalis

geen

Mw. dr. P.M.J. Geomini

geen

geen

geen

Mw. dr. J.A.F. Huirne

geen

geen

geen

Mw. drs. C.L. van der Wijden, MPH

geen

geen

geen

Dr. N. Arents

geen

geen

geen

Dr. A.P. van Dam

geen

geen

geen

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling van deze richtlijn was lastig te bewerkstelligen in verband met de moeilijkheid van de materie. Er zijn geen specifieke patiëntenverenigingen voor PID of TOA, hetgeen het realiseren van patiëntenparticipatie sterk beperkt. Om deze redenen is ervoor gekozen om belangenverenigingen te benaderen in de commentaarfase van de richtlijn. Door de Patiëntenvereniging Gynaecologie Nederland (PGN) zijn patiënten geïnterviewd. De opmerkingen uit de interviews zijn tijdens de commentaarfase verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en indicatorontwikkeling

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn in zijn algemeenheid én de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt verspreid onder de beroepsgroepen: gynaecologen en microbiologen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie en is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVOG.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende anderhalf jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Bij de start van het richtlijnontwikkelingtraject werden met de werkgroepleden de knelpunten geanalyseerd. De knelpunten werden vervolgens vertaald in uitgangsvragen. Aan de hand van de gedefinieerde uitgangsvragen werden vervolgens zoekvragen opgesteld. De zoekacties werden in samenwerking met informatiespecialisten uitgevoerd. Uit een oriënterende search bleek dat de Britse Richtlijn van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Management of acute pelvic inflammatory disease (Green-top guideline No.32, 2008) op het grootste deel van de opgestelde uitgangsvragen een evidence based antwoord gaf en zodoende zeer bruikbaar was voor het ontwikkelen van de Nederlandse richtlijn. De RCOG-richtlijn vormt dan ook de basis voor deze richtlijn. De zoekstrategie van de Britse richtlijn is opgevraagd, herhaald en geüpdatet door de informatiespecialist.

Relevante literatuur werd op kwaliteit en inhoud beoordeeld door de werkgroepleden. Vervolgens werden er teksten opgesteld door de werkgroep. De vastgestelde teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), NICE (http://www.nice.org.uk/), SIGN (http://www.sign.ac.uk/) en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens is de zoekstrategie van de RCOG opgevraagd, ge- updatet en herhaald tot november 2009. Er waren enkele uitgangsvragen die niet

werden behandeld in de RCOG-richtlijn; hiervoor zijn afzonderlijke searches verricht in de elektronische databases Medline (PubMed) (1949-2010) en Embase (Ovid) (1980­2010). Er is aanvullend handmatig gezocht naar studies in de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor enkele onderwerpen zijn aanvullende literatuursearches verricht (IUD en PID, behandeling Actinomyces-infectie bij PID en behandeling van een TOA). De zoekstrategieën van de additionele searches staan weergegeven in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is voor de hoofdstukken 1, 2, 3 en 5 de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs-

niveau

 

Interventieonderzoek

Diagnostisch

accuratesseonderzoek

Schade of

bijwerkingen,

etiologie,

prognose

A1

Systematische review/meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind

vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

 

Onderzoek t.o.v. een

referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde

afkapwaarden en

onafhankelijke

beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben

Prospectief

cohortonderzoek

van voldoende

omvang en follow-

up, waarbij

adequaat

gecontroleerd is

voor ‘confounding’

en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

 

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

 

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt- controleonderzoe k

 

C

 

Niet-vergelijkend onderzoek

 

D

 

Mening van deskundigen

 

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Onderbouwing’. Wanneer er nauwelijks goede gecontroleerde onderzoeken werden gevonden voor dit onderwerp, zijn de studies alleen samengevat in de tekst en niet in evidencetabellen. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

 

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Voor hoofdstuk 4, IUD en PID, is gekozen om - volgens de recentste ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen. Bij de beoordeling van de literatuur aangaande dit hoofdstuk heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. De door de werkgroep opgestelde relevante klinische uitkomstmaten waren: 6 uitkomstmaten voor de korte termijn (afname van de pijn onder in de buik, afname van koorts, afname van misselijkheid en braken, opnameduur, verbetering van leukocytose en verbetering van de bezinking) en 2 uitkomstmaten voor de lange termijn (kans op spontane zwangerschap en de kans op een recidief-PID).

De beoordeling van de kwaliteit van deze studies gebeurde zoals weergegeven in tabel 3. Vervolgens werd de kwaliteit van het bewijs op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van het bewijs wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE-tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de GRADE-waardering van bewijs.

 

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel (zie bijlage 2.4.1). Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn in totaal 5 factoren die de kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat kunnen verlagen en 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag; als het om een zeer ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. In het GRADE-systeem beginnen RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet-systematische studies (bijv. case series en case reports) zijn altijd van zeer lage kwaliteit. Een overzicht van de GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 3.

 

Tabel 3 GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesiqn

Kwaliteit verlatten

Kwaliteit verhoqen

Hooq (41

RCT

  1. Studiebeperkingen
    -1 ernstig
    -2 zeer ernstig
  2. Inconsistentie 
    -1 ernstig
    -2 zeer ernstig
  3. Indirectlteid
    -1 ernstig
    -2 zeer ernstig
  4. Imprecisie
    -1 ernstig
    -2 zeer ernstig
  5. Pubticatiebias
    -1 waarschijnlijk
    -2 zeer waarschijnlijk
  6. Groot effect 
    +1 groot
    +2 zeer groot
  7. Dosis-respons relatie
    +1 bewijs voor relatie
  8. Plausibele confounding
    +1 zou het effect onderschatten 
    +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond
 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patiënt controle onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

- Niet-

systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen 'hoog' (4), obseivntionele studies beginnen 'laag' (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downg raden: dan van hoog (4) naar laag (2): bij RCTs: in totaal ^ 3 punten downgiaden: dan van hoog (4) naar zee r laag (1)

Bij obseivationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Zoekstrategie

De zoekstrategie van de RCOG-greentop guideline ‘Management of Pelvic Inflammatory Disease’ is als basis gebruikt. Er is gezocht in de elektronische databases PubMed en Embase vanaf januari 2007 t/m november 2009, omdat voor de RCOG-richtlijn de literatuurzoekacties in augustus 2007 werden afgesloten. De zoekstrategie voor deze ‘verlengde RCOG-search’ met toepassing van de taallimiet Engels, staat weergeven in de eerste rij van de onderstaande tabel.

Vervolgens werd voor afzonderlijke uitgangsvragen met specifieke zoektermen gezocht naar wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed en Embase. Tevens werd aanvullend handmatig gezocht in de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In afwezigheid van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in de onderstaande tabel.

Verder zijn de volgende (reeds bestaande) richtlijnen gebruikt: 2006 US Centers for Disease Control STD treatment guidelines{Workowski, 2006 1 /id}, 2005 UK National Guidelines on Sexually Transmitted Diseases{Ross, 2005 4 /id}, 2007 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease{Ross, 2007 11 /id} en de in 2005 herziene NHG-standaard. {Dekker J.H., 2005 15 /id}

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.