PID Beleid IUD

Laatst beoordeeld: 11-11-2011

Uit de praktijk blijkt dat er geen uniform beleid bestaat over het wel of niet verwijderen van het IUD bij een patiënte met verdenking op PID. Volgens het chirurgische principe hoort een ‘vreemd lichaam’ verwijderd te worden wanneer het weefsel eromheen een ontstekingsreactie toont, omdat dit de mogelijke bron is van de ontsteking en deze ook onderhoudt. Dat zou pleiten voor de verwijdering van een IUD bij PID.

Het IUD is echter in geval van PID niet de bron van de infectie. Verondersteld wordt dat een soa of een ander reeds aanwezig pathogeen de bron is. De vraag is of het verwijderen van een IUD een positief effect heeft op het ziekteverloop van de vrouw met PID.

Indien dat zo is, moet het IUD dan al voor of na het starten van de antibiotische behandeling worden verwijderd? Dit met het oog op bescherming tegen een bacteriëmie of sepsis.

Het beleid zou in specifieke situaties zoals aanwezigheid van een Actinomyces-infectie of TOA anders kunnen zijn; die situaties zijn daarom meegenomen in de vraagstellingen.

 

De uitgangsvraag "Hoe is het beleid bij een patiënt met PID en een IUD?” is opgedeeld in de volgende subvragen die worden behandelt in de submodulen:

  • Moet bij verdenking op PID het IUD bij de patiënte worden verwijderd?

  • Moet bij verdenking op PID en de wens het IUD te verwijderen, de

  • verwijdering plaatsvinden na het starten van antibiotica?

  • Hoe is het beleid indien er een TOA/TOC aanwezig is?

  • Hoe is het beleid indien er een Actinomyces-infectie is?

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-11-2011

Laatst geautoriseerd : 11-11-2011

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn nog actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Algemene gegevens

INITIATIEF

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

 

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Orde van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

Aanleiding

Optimale en vroegtijdige behandeling van pelvic inflammatory disease (PID) is essentieel om de klachten te verminderen en late complicaties zoals subfertiliteit, extra uteriene graviditeit (EUG) en chronische buikpijn te beperken. Toch blijkt er in Nederlandse klinieken geen eenduidig (antibiotisch) beleid, ondanks een in 2002 verschenen CBO-richtlijn waarin een duidelijk advies voor antibiotische behandeling wordt gegeven.(Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2002) Ook is de behandeling van een tubo-ovarieel abces (TOA) niet duidelijk omschreven. Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de behandeling van PID en TOA.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De conclusies en aanbevelingen zijn het resultaat van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor de dagelijkse praktijk van de behandeling van de patiënt met een PID. Met name onderwerpen waarover tot op heden onduidelijkheid bestond, worden belicht.

 

Richtlijngebruikers

De richtlijn is in eerste plaats geschreven voor gynaecologen en gynaecologen in opleiding om de behandeling van PID te verbeteren. Daarnaast kan deze richtlijn gebruikt worden door andere disciplines zoals microbiologen, betrokken bij de behandeling van de patiënt met een PID.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vijf gynaecologen en twee microbiologen. Zij zijn gemandateerd door hun wetenschappelijke vereniging.

 

  • Dr. P.J.M. van Kesteren, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
  • Dr. A.H. Adriaanse, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Mw. dr. P.M.J. Geomini, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Mw. dr. J.A.F. Huirne, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Mw. drs. C.L. van der Wijden, gynaecoloog, MPH, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dr. N.L.A. Arents, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mw. drs. C.F. la Chapelle, adviseur richtlijnontwikkeling Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

 

Met dank aan mw. drs. J.W.M. Plevier, informatiespecialist, voor het verrichten van de literatuursearches.

Belangenverklaringen

Door alle werkgroepleden is een belangenverklaring ingevuld, een overzicht hiervan vindt u hieronder.

 

Activiteiten die de leden van de multidisciplinaire richtlijn werkgroep ‘Pelvic Inflammatory Disease en het Tubo-Ovarieel Abces’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

 

Firma

Activiteit

Anders

Dr. P.J.M. van Kesteren

geen

geen

geen

Dr. A.H. Adriaanse

Bayer

Nascholing huisartsen/ web tv: masterclass gynaecologie: fluor vaginalis

geen

Mw. dr. P.M.J. Geomini

geen

geen

geen

Mw. dr. J.A.F. Huirne

geen

geen

geen

Mw. drs. C.L. van der Wijden, MPH

geen

geen

geen

Dr. N. Arents

geen

geen

geen

Dr. A.P. van Dam

geen

geen

geen

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling van deze richtlijn was lastig te bewerkstelligen in verband met de moeilijkheid van de materie. Er zijn geen specifieke patiëntenverenigingen voor PID of TOA, hetgeen het realiseren van patiëntenparticipatie sterk beperkt. Om deze redenen is ervoor gekozen om belangenverenigingen te benaderen in de commentaarfase van de richtlijn. Door de Patiëntenvereniging Gynaecologie Nederland (PGN) zijn patiënten geïnterviewd. De opmerkingen uit de interviews zijn tijdens de commentaarfase verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en indicatorontwikkeling

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn in zijn algemeenheid én de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt verspreid onder de beroepsgroepen: gynaecologen en microbiologen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie en is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVOG.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende anderhalf jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Bij de start van het richtlijnontwikkelingtraject werden met de werkgroepleden de knelpunten geanalyseerd. De knelpunten werden vervolgens vertaald in uitgangsvragen. Aan de hand van de gedefinieerde uitgangsvragen werden vervolgens zoekvragen opgesteld. De zoekacties werden in samenwerking met informatiespecialisten uitgevoerd. Uit een oriënterende search bleek dat de Britse Richtlijn van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Management of acute pelvic inflammatory disease (Green-top guideline No.32, 2008) op het grootste deel van de opgestelde uitgangsvragen een evidence based antwoord gaf en zodoende zeer bruikbaar was voor het ontwikkelen van de Nederlandse richtlijn. De RCOG-richtlijn vormt dan ook de basis voor deze richtlijn. De zoekstrategie van de Britse richtlijn is opgevraagd, herhaald en geüpdatet door de informatiespecialist.

Relevante literatuur werd op kwaliteit en inhoud beoordeeld door de werkgroepleden. Vervolgens werden er teksten opgesteld door de werkgroep. De vastgestelde teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), NICE (http://www.nice.org.uk/), SIGN (http://www.sign.ac.uk/) en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens is de zoekstrategie van de RCOG opgevraagd, ge- updatet en herhaald tot november 2009. Er waren enkele uitgangsvragen die niet

werden behandeld in de RCOG-richtlijn; hiervoor zijn afzonderlijke searches verricht in de elektronische databases Medline (PubMed) (1949-2010) en Embase (Ovid) (1980­2010). Er is aanvullend handmatig gezocht naar studies in de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor enkele onderwerpen zijn aanvullende literatuursearches verricht (IUD en PID, behandeling Actinomyces-infectie bij PID en behandeling van een TOA). De zoekstrategieën van de additionele searches staan weergegeven in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is voor de hoofdstukken 1, 2, 3 en 5 de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs-

niveau

 

Interventieonderzoek

Diagnostisch

accuratesseonderzoek

Schade of

bijwerkingen,

etiologie,

prognose

A1

Systematische review/meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind

vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

 

Onderzoek t.o.v. een

referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde

afkapwaarden en

onafhankelijke

beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben

Prospectief

cohortonderzoek

van voldoende

omvang en follow-

up, waarbij

adequaat

gecontroleerd is

voor ‘confounding’

en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

 

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

 

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt- controleonderzoe k

 

C

 

Niet-vergelijkend onderzoek

 

D

 

Mening van deskundigen

 

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Onderbouwing’. Wanneer er nauwelijks goede gecontroleerde onderzoeken werden gevonden voor dit onderwerp, zijn de studies alleen samengevat in de tekst en niet in evidencetabellen. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

 

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Voor hoofdstuk 4, IUD en PID, is gekozen om - volgens de recentste ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen. Bij de beoordeling van de literatuur aangaande dit hoofdstuk heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. De door de werkgroep opgestelde relevante klinische uitkomstmaten waren: 6 uitkomstmaten voor de korte termijn (afname van de pijn onder in de buik, afname van koorts, afname van misselijkheid en braken, opnameduur, verbetering van leukocytose en verbetering van de bezinking) en 2 uitkomstmaten voor de lange termijn (kans op spontane zwangerschap en de kans op een recidief-PID).

De beoordeling van de kwaliteit van deze studies gebeurde zoals weergegeven in tabel 3. Vervolgens werd de kwaliteit van het bewijs op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van het bewijs wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE-tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de GRADE-waardering van bewijs.

 

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel (zie bijlage 2.4.1). Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn in totaal 5 factoren die de kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat kunnen verlagen en 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag; als het om een zeer ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. In het GRADE-systeem beginnen RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet-systematische studies (bijv. case series en case reports) zijn altijd van zeer lage kwaliteit. Een overzicht van de GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 3.

 

Tabel 3 GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesiqn

Kwaliteit verlatten

Kwaliteit verhoqen

Hooq (41

RCT

  1. Studiebeperkingen
    -1 ernstig
    -2 zeer ernstig
  2. Inconsistentie 
    -1 ernstig
    -2 zeer ernstig
  3. Indirectlteid
    -1 ernstig
    -2 zeer ernstig
  4. Imprecisie
    -1 ernstig
    -2 zeer ernstig
  5. Pubticatiebias
    -1 waarschijnlijk
    -2 zeer waarschijnlijk
  6. Groot effect 
    +1 groot
    +2 zeer groot
  7. Dosis-respons relatie
    +1 bewijs voor relatie
  8. Plausibele confounding
    +1 zou het effect onderschatten 
    +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond
 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patiënt controle onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

- Niet-

systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen 'hoog' (4), obseivntionele studies beginnen 'laag' (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downg raden: dan van hoog (4) naar laag (2): bij RCTs: in totaal ^ 3 punten downgiaden: dan van hoog (4) naar zee r laag (1)

Bij obseivationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Zoekstrategie

De zoekstrategie van de RCOG-greentop guideline ‘Management of Pelvic Inflammatory Disease’ is als basis gebruikt. Er is gezocht in de elektronische databases PubMed en Embase vanaf januari 2007 t/m november 2009, omdat voor de RCOG-richtlijn de literatuurzoekacties in augustus 2007 werden afgesloten. De zoekstrategie voor deze ‘verlengde RCOG-search’ met toepassing van de taallimiet Engels, staat weergeven in de eerste rij van de onderstaande tabel.

Vervolgens werd voor afzonderlijke uitgangsvragen met specifieke zoektermen gezocht naar wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed en Embase. Tevens werd aanvullend handmatig gezocht in de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In afwezigheid van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in de onderstaande tabel.

Verder zijn de volgende (reeds bestaande) richtlijnen gebruikt: 2006 US Centers for Disease Control STD treatment guidelines{Workowski, 2006 1 /id}, 2005 UK National Guidelines on Sexually Transmitted Diseases{Ross, 2005 4 /id}, 2007 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease{Ross, 2007 11 /id} en de in 2005 herziene NHG-standaard. {Dekker J.H., 2005 15 /id}

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.