Risicofactoren emergence delier (ED)
Uitgangsvraag
Wat zijn risicofactoren voor de ontwikkeling van een emergence delier?
Aanbeveling
Screen patiënten op mogelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van ED:
- jonge leeftijd, de operatieve procedure, geslacht (man), lachgas en sevofluraan anesthesie, slaap verstoorde ademhaling en ernstige obesitas, onderliggende ziekte, ontwikkelingsniveau, hoofd-hals-chirurgie, stress bij kind en ouders.
Onderken mogelijke risicofactoren die peroperatief kunnen optreden:
- onrust tijdens inductie van anesthesie, anesthesieduur, het gebruik van midazolam als premedicatie, postoperatieve pijn.
Informeer ouders van de patiënt over deze mogelijke risicofactoren en bespreek hoe zij hun kind het beste kunnen ondersteunen.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Helaas zijn er slechts 2 studies uit de search gekomen die op basis van hun multivariate analyse konden worden beoordeeld volgens het GRADE-model en omdat hun resultaten niet gevalideerd konden worden in een andere populatie was de bewijskracht laag.
Echter de werkgroep is er zich van bewust dat er ook andere factoren bekend zijn vanuit de praktijk en studies zonder multivariate model die een rolspelen. Deze factoren zullen hieronder kort besproken worden, omdat zij in het werkveld als waardevol worden onderkend, danwel beter inzicht geven in patiënt gerelateerde risicofactoren op het ontwikkelen van ED.
De volgende factoren zijn bekend vanuit de praktijk en werden ook gevonden in een aantal studies die methodologisch gezien niet zo sterk waren: jonge leeftijd (preschool) maar niet baby’s, eigenschappen van het anestheticum/soort anestheticum, soort chirurgie/type operatie (hoofd/hals/strabismus), postoperatieve pijn, preoperatieve onrust of stress bij het kind, temperament, ontwikkelingsniveau kind, fysieke conditie, toegevoegde medicatie (bijvoorbeeld barbituraten en benzodiazepines (waaronder midazolam), stress bij de ouders (Arai, 2008 a en b). Verschillende studies stellen dat niet één factor is, maar de combinatie van factoren die kan leiden tot ED (Dahmani, 2014; Kain, 2004; Mason, 2017; Moore, 2017; Vlajkovic, 2007, Voepel-Lewis, 2003). Voor adviezen over type anesthesie en eventuele adjuvante medicatie wordt verwezen naar de module ‘Medicamenteuze preventie ED’.
Aanvullend, aan de literatuurconclusie op basis van de twee artikelen vanuit de search, kan gesteld worden dat ook factoren zoals onderliggende ziekte, ontwikkelingsniveau, hoofd-hals-chirurgie, stress bij de ouders in de uren voorafgaand aan de operatie mogelijk geassocieerd zijn met ED.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het is in het belang van patiënt en ouders om risicofactoren bij de patiënt en de procedure te onderkennen en waar mogelijk te vermijden. Patiënt gerelateerde risicofactoren zijn vaak niet te vermijden, maar zich ervan bewust zijn, erop anticiperen en ouders en patiënt meenemen in de keuzes is daarmee van belang.
Kosten (middelenbeslag)
Kritisch kijken naar potentiële risicofactoren kan gunstige effecten hebben voor de individuele patiënt door een verminderd risico op ED, waardoor verblijf op de PACU en mogelijk het ziekenhuis wordt bekort. Voorkomen van een ED zou een kostenbesparing voor het ziekenhuis kunnen geven. Dit is echter in de literatuur nog niet structureel onderzocht.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het is in beperkte mate mogelijk om risicofactoren op ED te beperken. Sommige risicofactoren zijn inherent aan de patiënt op het moment dat deze onder anesthesie moet ondergaan. Zonder anesthetica kan geen operatieve ingreep, of soms onderzoek, worden uitgevoerd. Ook ontbreekt het zowel nationaal als internationaal aan een richtlijn om keuzes te maken binnen de anesthetica.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Omdat deze module handelt over het onderkennen van risicofactoren, is van belang dat het anesthesie team de risicofactoren reeds in bij de preoperatieve screening inventariseert en onderkent. Omdat veel risicofactoren intrinsiek zijn aan de patiënt kunnen hierop geen interventies worden gepleegd. Door een goede screening kan het anesthesieteam zich hierop voorbereiden en kunnen interventies worden toegepast zoals beschreven in de module ‘Niet-medicamenteus ED’ en ‘Medicamenteus ED’. Verder kunnen risicofactoren peroperatief ontstaan, het is goed zich hierop voor te bereiden.
Onderbouwing
Achtergrond
Onderkenning van zowel behandelbare (het ondergaan van anesthesie) als niet behandelbare (patiënt eigenschappen) risicofactoren voor het optreden van een emergence delier (ED) is van groot belang. Hierdoor kan enerzijds het optreden van een ED mogelijk worden voorkomen en anderzijds kan een ED beter worden behandeld.
Conclusies
|
Laag GRADE |
Mogelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van een ED zijn: jonge leeftijd, hoge Pediatric Anesthesia Behavior Score (PAB-score= onrust tijdens inductie van anesthesie), lange anesthesieduur, strabismus en tonsillectomie operaties, postoperatieve pijn, geslacht (man), kap inleiding, lachgas gebruik Sevoflurane anesthesie, slaap verstoorde ademhaling en ernstige obesitas. Toediening van dexmedetomidine of propofol peroperatief verlagen het risico.
Bronnen: (Hino, 2017; Reynolds, 2018) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies en mogelijke risicofactoren
De studie van Hino (2017) beschrijft de ontwikkeling (retrospectieve analyse) van een prognostisch model en vervolgens de validatie van dit model in een prospectieve observationele cohortstudie. Dit model voorspelt de ontwikkeling van een ED bij kinderen na algemene anesthesie met sevoflurane. In de eerste fase van de studie, de ontwikkelfase, worden er risicofactoren geselecteerd uit een database van 120 kinderen die deelnamen aan een eerdere studie. Op basis van een logistische regressieanalyse worden de risicofactoren gecalculeerd en wordt een emergence-agitation risk scale opgesteld. Deze schaal wordt gevalideerd in fase twee van de studie aan de hand van een dataset met 100 kinderen die algemene anesthesie met sevoflurane hebben ondergaan.
De studie van Reynolds (2018) beschrijft een multivariaat prognostisch model. Dit model voorspelt de ontwikkeling van een ED bij kinderen die een electieve poliklinische operatie ondergaan. In deze studie wordt er gekeken naar slaap verstoorde ademhaling als risicofactor voor ED bij 1076 kinderen tussen 4 en 17 jaar (gemiddelde leeftijd 9,6 ± 4,0 jaar), de analyse is onderdeel van een lopend prospectief cross-sectioneel onderzoek. Van deze kinderen waren 55,8% jongens. ED werd genoteerd als aanwezig of afwezig op de verkoeverkamer door ervaren verpleegkundigen, gedefinieerd als de aanwezigheid van: ondoelmatige bewegingen, rusteloosheid of slaan; onsamenhangendheid; ontroostbaarheid; en geen contact. ED werd gerapporteerd bij 6,1% van de kinderen. De slaap verstoorde ademhaling werd gedefinieerd als de aanwezigheid van een van de volgende kenmerken; eerdere diagnose van obstructieve slaapapneu, luid snurken (minimaal 3 nachten per week) of ademstilstand tijdens slaap. De slaap-verstoorde ademhaling kwam voor bij 31,6% van de kinderen.
Resultaten
Het finale multivariabel logistisch regressie model in de studie van Hino (2017) bevatte de volgende vier predictoren: leeftijd, gedrag tijdens inductie van anesthesie middels de Pediatric Anesthesia Behavior Score (PAB-score “happy-sad-mad”), anesthesieduur en operaties met een verhoogt risico voor ED (strabismus, tonsillectomie). Geslacht en luchtweg management (intubatie of masker) vielen uit het model. De logaritmen van de OR waren voor leeftijd: -0,39 (-0,81 tot 0,00), strabismus operatie: 2,53 (1,30 tot 3,75) en tonsillectomie: 2,7 (0,99 tot 4,45), anesthesieduur 0,60 (-0,18 tot 1,19) en PAB-score: 0,65 (-0,09 tot 1,40). Op basis van dit model werd een risicoschaal samengesteld en die werd gevalideerd. Hieruit werd een risicoschaal voor ED ontwikkeld en gevalideerd. Deze schaal bevatte 4 risicofactoren en loopt van 1 tot 23, waarbij de afkapwaarde 11 het beste resultaat werd gevonden met een sensitiviteit van 87% en specificiteit van 61%.
Het multivariabel logistisch regressie model van Reynolds, 2018 liet zien dat de kinderen met een ED significant jonger waren dan de kinderen zonder ED (OR 0.89; 95%CI 0.81 tot 0.98). ED kwam significant vaker voor bij kinderen met slaap verstoorde ademhaling in vergelijking met kinderen zonder slaap verstoorde ademhaling (8,5% versus 4,5%; OR = 1,16, 95%CI = 1,05–2,04; p=0,040). Daarnaast hadden de kinderen met ernstige obesitas significant vaker een ED dan de kinderen met een lagere BMI (14,8% versus 5,0%; OR = 3,38; 95%CI = 1,60 tot 7,15, p=0,001). Naast leeftijd, verstoorde slaap ademhaling en ernstige obesitas waren de volgende risicofactoren uit het logistische regressiemodel naar voren gekomen: pijn bij het ontwaken na de operatie (p<0.01), geslacht (man, p=0.036), kap inleiding (p<0,001) lachgas gebruik (p=0,001)) en sevoflurane anesthesie (p=0.037). De peroperatieve toediening van propofol (P<0.001) of dexmedetomidine (p=0,01) verlaagden het risico. Helaas werd dit model niet gevalideerd in een andere populatie.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor prognostische studies is hoog en deze werd verlaagd met twee niveaus vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet en de modellen werden niet in andere studies gebruikt of gevalideerd. Volgens het waarderingssysteem van GRADE wordt de bewijskracht als laag gegradeerd.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende PICO:
P: kinderen die een operatie ondergaan en at risk zijn voor een ED;
I: mogelijke prognostische factoren: preoperatieve angst, ouderlijke angst, jonge kinderen (preschool), introversie (low sociability), etniciteit, eerdere slechte ervaringen ziekenhuis, eerder ED, eenoudergezin, in stad levend, lager opgeleid gezin, klinische opname, postoperatieve pijn, lange operatieduur, pijn thuis;
C: afwezigheid van deze factoren;
O: incidentie ED / Prognostisch model voor het optreden van ED.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte multivariate prognostische modellen die extern gevalideerd waren voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 22 januari 2020 met relevante zoektermen gezocht naar literatuur over risicofactoren voor het ontwikkelen van een ED. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde in totaal 607 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studies gericht op multivariate modellen bij kinderen at risk op het ontstaan van een ED. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 237 studies voorgeselecteerd. In eerste instantie is er gekeken naar de meta-analyses en systematische reviews, dat leverde 55 hits op, daarvan werden er 6 geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 6 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Ook de andere voorgeselecteerde studies zijn bekeken en uiteindelijk werden er twee studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Twee studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse voor de herziening van de richtlijn. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabel.
Referenties
- Arai,Y.C.P., Ueda, W., Ito, H., Wakao, Y., Matsura, M., Komatsu, T., (2008). Maternal heartrate variability just before surgery significantly correlated with emergence behaviour of children undergoing general anesthesia. Pediatric Anesthesia 18: 167-171.
- Arai,Y.C.P., Kandatsu, H., Ito, H., Sato, Y., Satake, Y., Mizutani, M., Ushida, T., Komatsu, T., (2008). Induction and emergence behaviour of children undergoing general anesthesia correlates with maternal salivary alylase activity before the anesthesia. Acta Anesthesia 52: 285-288.
- Dahmani,S., Delivet, H., Hilly,J. (2014) Emergence delirium in children: an update. Current Opion-Anesthesiology; 27:309-315.
- Hino M, Mihara T, Miyazaki S, et al. (2017). Development and Validation of a Risk Scale for Emergence Agitation After General Anesthesia in Children: A Prospective Observational Study. Anesth Analg;125(2):550-555.
- Kain, Z.N., Caldwell-Andrews, A.A., Maranets, I., McClain, B., Gaal, D., Mayes, L.C., Feng, R., Zhang, H., (2004). Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative oemaladaptive behaviours. Anesthesia Analgesia 99: 1648-54.
- Mason KP. Paediatric emergence delirium: a comprehensive review and interpretation of the literature. Br J Anaesth. 2017 Mar 1;118(3):335-343.
- Moore AD, Anghelescu DL. Emergence Delirium in Pediatric Anesthesia. Paediatr Drugs. 2017 Feb;19(1):11-20.
- Reynolds T, Sankaran S, Chimbira WT, Phan T, Nafiu OO. (2018) Severe Obesity and Sleep-Disordered Breathing as Risk Factors for Emergence Agitation in Pediatric Ambulatory Surgery. J Perianesth Nurs.;33(3):304-311.
- Vlajkovic GP, Sindjelic RP. Emergence delirium in children: many questions, few answers. Anesth Analg. 2007 Jan;104(1):84-91.
- Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2003 Jun;96(6):1625-30
Evidence tabellen
Evidence table for prognostic factor studies
Research question: What are risk factors for the development of pediatric delirium?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Estimates of prognostic effect |
Comments |
|
Hino, 2017 |
Type of study: prospective observational study
Setting and country: Kanagawa Children’s Medical Center, Yokohama, Japan
Funding and conflicts of interest: Supported by departmental funding from the Department of Anesthesiology, Kanagawa Children’s Medical Center, Yokohama, Japan.
No conflicts of interest |
Inclusion criteria: patients with American Society of Anesthesiologists physical classification I or II, patients without mental retardation, patients undergoing minor surgery, and patients without premedication
Exclusion criteria: Patients with mental retardation or those who were taking psychotrophic drugs were excluded
N= 120 (development phase)
Age(range): (1,5-8 years) Sex: 69% M / 31% F Potential confounders or effect modifiers: - |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement: Age, sex, operative procedure (strabismus surgery/
Patient characteristics from medical record:
|
Duration or endpoint of follow-up:
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0 |
Multivariable mixed logistic regression model: Age: log OR -0.39 (95% CI -0.81 – 0.00) Operative procedures: log OR 2.53 (95% CI 1.30 – 3.75) Anaesthesia time: log OR 0.60 (95% CI -0.18 – 1.19) PAB-score: log OR 0.65 (95% CI -0.09 – 1.40)
|
|
|
Reynolds, 2018 |
Type of study: prospective, observational, cohort study Setting and country: Mott Children’s Hospital, Michigan, USA
Funding and conflicts of interest: |
Inclusion criteria: children aged 4–17 years undergoing elective, ambulatory surgical procedures
Exclusion criteria: cardiac disease, severe respiratory disorders, severe neuro-cognitive impairment
N= 1076 EA n=66 No EA = 1010
Age(SD): 9.64 (4.04) Sex: 55.8%M / 44.2% F
Potential confounders or effect modifiers: Postoperative pain
|
Describe prognostic factor(s) and method of measurement: age, gender, SDB history, use of midazolam premedication, mask induction, intra-operative opioid use and first recorded PACU pain score
Patient characteristics from medical record:
|
Duration or endpoint of follow-up:
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0
Reasons for incomplete outcome data described? |
Multivariable mixed logistic regression model: First Arousal pain score OR 1.26 (95% CI 1.17 – 1.36) p= <0.001 Severe Obesity 3.38 (95% CI 1.60– 7.15) p= 0.001 OR Dexmedetomidine 0.19 (95% CI 0.07 – 0.54) p=0.002 Sex (Male) 1.32 (95% CI 1.05 – 2.30) p=0.036 Age (per year) 0.89 (95% CI 0.81– 0.98) p=0.029 OR Propofol 0.51 (95% CI 0.26 – 0.97) p= 0.039 SDB history 1.16 (95% CI 1.05 – 2.04) p=0.040 OR Sevoflurane 1.19 1(95% CI.02 – 3.45 0.037 ASA 1&2 versus. 3 0.59 (95% CI 0.17 – 2.05) p=0.412 Midazolam premedication 1.43 (95% CI 0.79 – 2.57) p=0.233 SDB*Severe Obesity 1.19 (95% CI 0.64 – 1.39) p=0.124
|
|
PAB score = pediatric anesthesia behavior, SDB=sleep disordered breathing
Table of quality assessment - prognostic factor (PF) studies
Based on: QUIPSA (Haydn, 2006; Haydn, 2013)
Research question: Wat zijn risicofactoren voor de ontwikkeling van een emergence delier?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Study participation1
Study sample represents the population of interest on key characteristics?
(high/moderate/low risk of selection bias) |
Study Attrition2
Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?
(high/moderate/low risk of attrition bias) |
Prognostic factor measurement3
Was the PF of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF) |
Outcome measurement3
Was the outcome of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome) |
Study confounding4
Important potential confounders are appropriately accounted for?
(high/moderate/low risk of bias due to confounding) |
Statistical Analysis and Reporting5
Statistical analysis appropriate for the design of the study?
(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis) |
|
Hino, 2017 |
Low risk |
Low risk |
Low risk |
Low risk (The incidence of EA was defined as a PAED score over 12. Upon arrival at the postanesthesia care unit, the anesthesiologists or a trained nurse determined the incidence of EA using the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) scale.) |
High risk no confounders are described or accounted for in the design |
Low risk A forward/backward stepwise selection procedure was used to develop the final regression model. |
|
Reynold, 2018 |
Low risk |
Low risk |
Moderate risk SDB defined as the presence of one or more of the following: history of OSA diagnosis, habitual snoring or witnessed cessation of breathing during sleep. OSA diagnosis was sought by the specific question, “has your child ever been diagnosed with OSA?” Habitual snoring was defined as parental or care giver report of loud snoring in the child for at least 3 or more nights per week Pain was scored by each patient’s bedside nurse on arousal or within 15minutes of PACU admission and at scheduled intervals throughout the PACU stay in accordance with routine clinical practice using the Faces Legs Activity Cry Consolability (FLACC) behavioral observation instrument (17) or the 0–10 Numerical Rating Scale (NRS) |
Moderate risk (PACU emergence agitation, defined as presence of non-purposeful movements, restlessness, or thrashing; incoherence; inconsolability; and unresponsiveness (2,4). EA was recorded as a categorical (yes/no) variable by experienced PACU nurse) |
High risk Some confounders are described in the discussion, but are not accounted for in the design |
Moderate risk a multivariable logistic regression model was fitted, not described how the model was fitted |
1 Adequate description of: source population or population of interest, sampling and recruitment, period and place of recruitment, in- and exclusion criteria, study participation, baseline characteristics.
2 Adequate response rate, information on drop-outs and loss to follow-up, no differences between participants who completed the study and those lost to follow-up.
3 Method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants.
4 Important confounders are listed, method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants, important confounders are accounted for in the design (matching, stratification, initial assembly of comparable groups), or analysis (appropriate adjustment)
5 Enough data are presented to assess adequacy of the analysis, strategy of model building is appropriate and based on conceptual framework, no selective reporting
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Mason, 2017 |
Niet-systematische search; beschrijvende review |
|
Moore, 2016 |
Niet-systematische search; beschrijvende review |
|
Kanaya, 2016 |
Niet-systematische search; beschrijvende review |
|
Dahmani, 2014 |
Niet-systematische search; beschrijvende review |
|
Da Silva. 2008 |
Niet-systematische search; beschrijvende review |
|
Vlajkovic 2007 |
Niet-systematische search; beschrijvende review |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2021
Laatst geautoriseerd : 01-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- V&VN kinderen
- V&VN IC
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Nederlandse Associatie van Physician Assistants
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is om de zorg voor en behandeling van het kritisch zieke kind met een PD en voor kinderen met een ED verder te optimaliseren en om zo de overlevingskansen verder te optimaliseren. De richtlijn wil op wetenschappelijke gronden aanbevelingen doen voor optimale preventie, diagnostiek en behandeling van een PD en ED in het algemene/academische ziekenhuis door het verwerken van recente wetenschappelijke inzichten. Meer specifiek zijn de aanbevelingen over medicatie aangepast.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een PD en ED.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een PD te maken hebben.
Werkgroep
- Prof. Dr. J.J.M.H. (Jacqueline) Strik, psychiater en voorzitter van de werkgroep, werkzaam in MUMC+ te Maastricht, NVvP
- Dr. J.N.M. (Jan) Schieveld, psychiater, werkzaam als adviseur bij het MUMC+ te Maastricht en de Mutsaers Stichting te Venlo, NVvP
- Dr. L. (Lisette) ‘t Hart-Kerkhoffs, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij Levvel (voorheen de Bascule) en het Emma kinderziekenhuis AUMC Amsterdam, NVvP
- Drs. S.B.J. (Bas) Oude Ophuis, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in het UMC Utrecht en Prinses Máxima Centrum, NVvP
- Dr. H. (Hennie) Knoester, kinderarts-intensivist, werkzaam in Emma Kinderziekenhuis, AUMC, Amsterdam, NVK
- Prof. Dr. S. N. (Saskia) de Wildt, kinderarts-intensivist, klinisch farmacoloog, werkzaam in het Radboud UMC, Nijmegen en Erasmus MC, Rotterdam, NVK
- Dr. W.G. (Erwin) Ista, universitair hoofddocent verplegingswetenschap, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in Erasmus MC, Rotterdam, V&VN IC
- Drs. M. (Marjorie) de Neef, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in Emma Kinderziekenhuis UMC, Amsterdam, V&VN kinderen
- G.S.M. (Dianne) van der Weerden, physician assistant, werkzaam in UMC Utrecht, NAPA
- Dr. dr. M.F. (Markus) Stevens, kinderanesthesioloog, AUMC Amsterdam, NVA
- Drs. E. (Erik) Koomen, anesthesioloog-kinderintensivist, werkzaam in UMC, Utrecht, NVA
Klankbordgroep
- Dr. C. (Coriene) E. Catsman-Berrevoets, neuroloog-kinderneuroloog, voor pensionering (juli 2020) werkzaam in Erasmus MC/Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam. Nu werkzaam HAGA/Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
- J. (Janine) Pingen, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, tot 1 december 2020
- R. (Rowy) Uitzinger, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, vanaf 1 december 2020
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. (Marja) Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Mirre) Den Ouden, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Catsman |
Kinderneuroloog, |
geen |
geen |
geen |
|
’t Hart-Kerkhofs |
Kinder- en jeugdpsychiater |
geen |
geen |
geen |
|
Ista |
Universitair hoofddocent en verplegingswetenschapper |
Lid cie. richtlijnen V&VN tot 01-01-2019, lid CCMO |
Ontwikkelaar SOS-PD schaal |
Andere werkgroepleden kritisch laten tegenlezen |
|
Koomen |
Anesthesioloog-kinderintensivist |
geen |
Bezig met ontwikkeling nieuwe PICU met devices bedrijven |
Geen, aangezien dit niet richtlijn onderwerpen betreft |
|
Knoester |
Kinderarts-intensivist |
geen |
geen |
geen |
|
Molag |
Adviseur, methodoloog |
geen |
geen |
geen |
|
de Neef |
Verpleegkundig onderzoeker kinder-IC |
geen |
geen |
geen |
|
Oude Ophuis |
Kinder- en jeugdpsychiater |
geen |
geen |
geen |
|
Pingen / Uitzinger |
Stichting kind en ziekenhuis, |
geen |
geen |
geen |
|
Strik |
Psychiater Kind en Jeugd, hoogleraar kind en jeugd psychiatrie en somatische comorbiditeit hoofdopleider psychiatrie, plaatsvervangend medisch afdelingshoofd |
geen |
geen |
geen |
|
Schieveld |
Gepensioneerd kinder- en jeugdpsychiater |
adviseur MUMC+ en Mutsaers Venlo |
geen |
geen |
|
Stevens |
Kinderanesthesioloog |
geen |
Grant onderzoek post hospital behavioral questionnaire |
geen |
|
Van der weerden |
Physician assistant PICU |
geen |
geen |
geen |
|
De Wildt |
Kinderarts-intensivist Klinisch farmacoloog |
Directeur Kinderformularium |
Lidmaatschap wetenschappelijke adviesraden en editorial boards, zie verder volledige belangenverklaring |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind en Ziekenhuis in de Klankbordgroep en een enquête bij ouders van kinderen die een delier hebben doorgemaakt. Een verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten met een schriftelijke uitvraag bij wetenschappelijke verenigingen en hoofden van de kinder-IC. Daaruit kwam de behoefte naar voren ook een addendum emergence delier te ontwikkelen.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Pediatrisch Delier 2014 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ouders via een uitvraag van Kind en Ziekenhuis, een schriftelijke Invitational conference en consultatie onder afdelingshoofden van de kinder-IC. De aangedragen knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen in de bijlagen.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).
Indicatorontwikkeling
Er werd besloten geen indicatoren te ontwikkelen. De bij de vorige richtlijn opgeleverde indicatoren werden niet gebruikt in de praktijk.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules werden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.