Lange termijn gevolgen en organisatie follow-up na een emergence delier (ED)

Beoordeeld: 01-11-2021

Uitgangsvraag

Wat is er bekend over de (lange termijn) gevolgen (somatisch, cognitieve, psychologische en psychiatrische) van het ED bij kinderen en hun ouders? En wat zijn de gevolgen voor de gezondheidskosten, de mortaliteit en kwaliteit van leven?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Wat zijn de somatische, cognitieve, psychologische en psychiatrische gevolgen van een ED bij kinderen en hun ouders en wat zijn de gevolgen voor hun kwaliteit van leven?
Heeft het doormaken van een ED bij kinderen gevolgen voor de mortaliteit op de korte en lange termijn en zijn er financiële gevolgen voor het gezin en/of zijn er gevolgen voor de gezondheidszorg kosten?

Aanbeveling

Vooralsnog lijken er weinig argumenten te zijn om nazorg na een ED te adviseren.

Gezien het ontbreken van studies waarin aannemelijk wordt gemaakt dat een ED lange termijn gevolgen heeft, lijkt nazorg door een deskundig arts na een ED niet van toegevoegde waarde.

Overwegingen

In de schaarse literatuur worden aanwijzingen gevonden dat gedragsproblemen na een ED kunnen voorkomen. Er lijkt een relatie te zijn tussen het voorkomen van ED en preoperatieve angst en onrust en tussen gedragsproblemen na de ingreep en preoperatieve angst en onrust. In hoeverre ED een oorzakelijke rol speelt bij de incidentie van gedragsproblemen is niet duidelijk. Er zijn geen studies gevonden over gevolgen op de langere termijn (> 1 week na de ingreep).

Ook de literatuur over volwassenen met Ed is schaars en bied weinig aanknopingspunten.

Onderbouwing

Achtergrond

Het bedreigende gevolg van een ED op de korte termijn is zelfbeschadiging van de patiënt tijdens het delier. Niet bekend is of een ED korte en lange termijn gevolgen heeft en hoe lang de eventuele termijn is waarop gevolgen kunnen optreden van het ED. Het gaat enerzijds over de gevolgen direct na het ED waar behandeling en/of begeleiding bij nodig kan zijn, en anderzijds over gevolgen die nog jaren na een ED aanwezig kunnen zijn en effect hebben op somatisch en (neuro)psychologisch functioneren, met gevolgen voor school, werk, en relaties voor zowel de patiënt zelf als zijn ouders/verzorgers en andere gezinsleden.

In literatuur over ED bij kinderen wordt benoemd dat ED lange termijn gevolgen kan hebben, ook nadat de patiënt hersteld is van het ED. Problemen die genoemd worden zijn gedragsproblemen die de patiënt niet had voor de anesthesie, angst (scheidingsangst, slaapproblemen, regressie in gedrag), eetproblemen, agressie en apathie. Deze problemen zijn in de meeste studies tot 14 dagen na het ED beschreven ⁽¹⁾. De literatuur die hierbij wordt aangehaald is voor een deel oud (met andere anesthesie technieken, zonder aanwezigheid van ouders bij de inductie), en het is weinig onderzocht of deze veranderingen over een langere tijd blijven bestaan. ^(2-5) Studies die langere termijn gevolgen hebben onderzocht zijn schaars. Gedragsveranderingen zijn beschreven tot een maand na anesthesie, het percentage kinderen met gedragsveranderingen neemt over de tijd af, maar een maand na het ED lijkt het nog verhoogd. Het is niet aangetoond dat een relatie bestaat tussen gedragsveranderingen en ED. ^{(6, 7)} Een relatie tussen de incidentie van gedragsproblemen en peroperatieve angst bij kinderen en moeders en tussen de incidentie van ED en preoperatieve angst bij kinderen en moeders is wel aangetoond. Er lijkt een zwakke correlatie te zijn in een mixed-effect model analysis tussen ED en postoperatieve gedragsveranderingen (OR 1,43 CI 1,09 tot 1,88). ^{(4, 8)}

Naast de onzekerheden over de incidentie en duur van postoperatieve gedragsveranderingen, is ook de validiteit van de vragenlijst op basis waarvan de gedragsveranderingen zijn onderzocht (PHBQ) niet duidelijk. Het is de vraag of dit normale adaptieve reacties zijn op een nieuwe ervaring of dat het blijvende gedragsveranderingen of tekenen van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) zijn.

Bij volwassenen met een ED is aannemelijk gemaakt dat de duur van de opname op postoperatieve bewakingsafdelingen verlengd is en dat de gezondheidszorgkosten en mortaliteit hoger zijn. Voor kinderen met ED zijn daarover geen gegevens.

Conclusies

Laag

GRADE

Er zijn mogelijk aanwijzingen in 3 kleine studies dat de er gedragsproblemen 1 tot 7 dagen na een ingreep het gevolg zijn van ED bij zieke kinderen.

Bronnen: (Kain, 2006, beringer, 2014; Shi, 2019)

GRADE

Over de lange termijn gevolgen op psychologisch, somatisch, en psychiatrisch gebied en over de gevolgen voor mortaliteit en gezondheidskosten van ED en over hoe follow-up gedaan zou moeten worden, kan geen uitspraak gedaan worden.

Samenvatting literatuur

Kain (2006): In een prospectieve single-center studie werden 241 kinderen tussen 5 en 12 jaar oud geïncludeerd. Vierenveertig kinderen hadden een high-anxiety score voor de electieve ingreep, en hogere pijnscores na de ingreep met een hogere consumptie van analgetica. In de high-anxiety groep had 9% van de kinderen ED, in de low-anxiety groep 1.5%. Na de ingreep en ontslag naar huis hadden meer kinderen eet- en slaap problemen in de high-anxiety groep dan in de low-anxiety groep. ⁽⁸⁾

Beringer (2014): In een prospectieve single-center studie werden de gevolgen van ED bij 102 kinderen met een mediane leeftijd van zes jaar onderzocht. 13% van 102 kinderen had een PAED score van 10 of meer, 52 en 22% van 76 kinderen hadden negatieve gedragsveranderingen op respectievelijk dag 1 en dag 7 na ziekenhuisopname; respectievelijk 9 en 3% van de kinderen hadden veranderingen op 7 of meer gedragsschalen, wat betekent dat het gedrag significant verslechterd is. Er is een correlatie tussen pijn en de PAED score. Gedragsveranderingen waren geassocieerd met een eerdere traumatische ervaring in de gezondheidszorg, mannelijk geslacht en distress tijdens de inductie van de anesthesie. ⁽⁹⁾

Shi (2019): In een prospectieve single-center studie werd de incidentie van ED onderzocht bij 45 kinderen van 2 tot 7 jaar die dexmedetomidine na de inductie van de anesthesie kregen toegediend en vergeleken met 45 kinderen die dezelfde ingreep ondergingen en NaCl 0,9% kregen toegediend na de inductie. De incidentie van ED was respectievelijk 31.1 en 53.3%. De incidentie van gedragsproblemen op dag 1 en dag 7 na de ingreep was respectievelijk 33.3 en 24.4% in de groep die dexmedetomidine kreeg, en 60 en 46.7% in de groep die NaCl 0.9% kreeg toegediend. ⁽¹⁰⁾

Bewijskracht

De bewijskracht van een single center studie bij een kleine patiëntengroep is laag.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

P: kinderen opgenomen in het ziekenhuis die een ED door gemaakt hebben;

I.C: controle;

O: (lange termijn) gevolgen (somatisch, neurocognitief, psychologisch, psychiatrisch en kwaliteit van leven) bij zowel kinderen als hun ouders na een ziekenhuisopname; en gevolgen voor de kosten en mortaliteit.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte lange termijn gevolgen (somatisch, neurocognitief, psychologisch, psychiatrisch en kwaliteit van leven) bij zowel kinderen als hun ouders na een ziekenhuisopname en mortaliteit voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en gevolgen voor de kosten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline en Psychinfo (via OVID) is op 14-5-2020 met relevante zoektermen gezocht naar literatuur over de lange termijn gevolgen, kosten en mortaliteit ten gevolge van een ED. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 138 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: betrof primair onderzoek bij N> 2 studiepopulatie kinderen die een ED doormaakte na anesthesie, gericht op PTSS, stress en/of lange termijn gevolgen van het ED, en gericht op gezondheidszorgkosten en mortaliteit na ED. Er voldeden 3 artikelen aan de selectiecriteria. ^(8-10)

Referenties

Beringer RM, Segar P, Pearson A, Greamspet M, Kilpatrick N. Observational study of perioperative behavior changes in children having teeth extracted under general anesthesia. Paediatr Anaesth. 2014;24(5):499-504.
Eckenhoff JE. Relationship of anesthesia to postoperative personality changes in children. AMA Am J Dis Child. 1953;86(5):587-91.
Vernon DT, Schulman JL, Foley JM. Changes in children's behavior after hospitalization. Some dimensions of response and their correlates. Am J Dis Child. 1966;111(6):581-93.
Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Maranets I, McClain B, Gaal D, Mayes LC, et al. Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative maladaptive behaviors. Anesth Analg. 2004;99(6):1648-54, table of contents.
Kain ZN, Mayes LC, Caldwell-Andrews AA, Karas DE, McClain BC. Preoperative anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing surgery. Pediatrics. 2006;118(2):651-8.
Keaney A, Diviney D, Harte S, Lyons B. Postoperative behavioral changes following anesthesia with sevoflurane. Paediatr Anaesth. 2004;14(10):866-70.
Levy D. Psychic trauma of operations in children: and a note on combat neurosis. Am J Dis Child. 1945;69:7-25.
Mason KP. Paediatric emergence delirium: a comprehensive review and interpretation of the literature. Br J Anaesth. 2017;118(3):335-43.
Shi M, Miao S, Gu T, Wang D, Zhang H, Liu J. Dexmedetomidine for the prevention of emergence delirium and postoperative behavioral changes in pediatric patients with sevoflurane anesthesia: a double-blind, randomized trial. Drug Des Devel Ther. 2019;13:897-905.
Stargatt R, Davidson AJ, Huang GH, Czarnecki C, Gibson MA, Stewart SA, et al. A cohort study of the incidence and risk factors for negative behavior changes in children after general anesthesia. Paediatr Anaesth. 2006;16(8):846-59.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-11-2021

Laatst geautoriseerd : 01-11-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

V&VN kinderen
V&VN IC
Stichting Kind en Ziekenhuis
Nederlandse Associatie van Physician Assistants

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om de zorg voor en behandeling van het kritisch zieke kind met een PD en voor kinderen met een ED verder te optimaliseren en om zo de overlevingskansen verder te optimaliseren. De richtlijn wil op wetenschappelijke gronden aanbevelingen doen voor optimale preventie, diagnostiek en behandeling van een PD en ED in het algemene/academische ziekenhuis door het verwerken van recente wetenschappelijke inzichten. Meer specifiek zijn de aanbevelingen over medicatie aangepast.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een PD en ED.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een PD te maken hebben.

Werkgroep

Prof. Dr. J.J.M.H. (Jacqueline) Strik, psychiater en voorzitter van de werkgroep, werkzaam in MUMC+ te Maastricht, NVvP
Dr. J.N.M. (Jan) Schieveld, psychiater, werkzaam als adviseur bij het MUMC+ te Maastricht en de Mutsaers Stichting te Venlo, NVvP
Dr. L. (Lisette) ‘t Hart-Kerkhoffs, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij Levvel (voorheen de Bascule) en het Emma kinderziekenhuis AUMC Amsterdam, NVvP
Drs. S.B.J. (Bas) Oude Ophuis, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in het UMC Utrecht en Prinses Máxima Centrum, NVvP
Dr. H. (Hennie) Knoester, kinderarts-intensivist, werkzaam in Emma Kinderziekenhuis, AUMC, Amsterdam, NVK
Prof. Dr. S. N. (Saskia) de Wildt, kinderarts-intensivist, klinisch farmacoloog, werkzaam in het Radboud UMC, Nijmegen en Erasmus MC, Rotterdam, NVK
Dr. W.G. (Erwin) Ista, universitair hoofddocent verplegingswetenschap, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in Erasmus MC, Rotterdam, V&VN IC
Drs. M. (Marjorie) de Neef, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in Emma Kinderziekenhuis UMC, Amsterdam, V&VN kinderen
G.S.M. (Dianne) van der Weerden, physician assistant, werkzaam in UMC Utrecht, NAPA
Dr. dr. M.F. (Markus) Stevens, kinderanesthesioloog, AUMC Amsterdam, NVA
Drs. E. (Erik) Koomen, anesthesioloog-kinderintensivist, werkzaam in UMC, Utrecht, NVA

Klankbordgroep

Dr. C. (Coriene) E. Catsman-Berrevoets, neuroloog-kinderneuroloog, voor pensionering (juli 2020) werkzaam in Erasmus MC/Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam. Nu werkzaam HAGA/Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
J. (Janine) Pingen, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, tot 1 december 2020
R. (Rowy) Uitzinger, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, vanaf 1 december 2020

Met ondersteuning van

Dr. M.L. (Marja) Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M. (Mirre) Den Ouden, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroep-lid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Catsman	Kinderneuroloog,	geen	geen	geen
’t Hart-Kerkhofs	Kinder- en jeugdpsychiater	geen	geen	geen
Ista	Universitair hoofddocent en verplegingswetenschapper	Lid cie. richtlijnen V&VN tot 01-01-2019, lid CCMO	Ontwikkelaar SOS-PD schaal	Andere werkgroepleden kritisch laten tegenlezen
Koomen	Anesthesioloog-kinderintensivist	geen	Bezig met ontwikkeling nieuwe PICU met devices bedrijven	Geen, aangezien dit niet richtlijn onderwerpen betreft
Knoester	Kinderarts-intensivist	geen	geen	geen
Molag	Adviseur, methodoloog	geen	geen	geen
de Neef	Verpleegkundig onderzoeker kinder-IC	geen	geen	geen
Oude Ophuis	Kinder- en jeugdpsychiater	geen	geen	geen
Pingen / Uitzinger	Stichting kind en ziekenhuis,	geen	geen	geen
Strik	Psychiater Kind en Jeugd, hoogleraar kind en jeugd psychiatrie en somatische comorbiditeit hoofdopleider psychiatrie, plaatsvervangend medisch afdelingshoofd	geen	geen	geen
Schieveld	Gepensioneerd kinder- en jeugdpsychiater	adviseur MUMC+ en Mutsaers Venlo	geen	geen
Stevens	Kinderanesthesioloog	geen	Grant onderzoek post hospital behavioral questionnaire	geen
Van der weerden	Physician assistant PICU	geen	geen	geen
De Wildt	Kinderarts-intensivist Klinisch farmacoloog	Directeur Kinderformularium	Lidmaatschap wetenschappelijke adviesraden en editorial boards, zie verder volledige belangenverklaring	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind en Ziekenhuis in de Klankbordgroep en een enquête bij ouders van kinderen die een delier hebben doorgemaakt. Een verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten met een schriftelijke uitvraag bij wetenschappelijke verenigingen en hoofden van de kinder-IC. Daaruit kwam de behoefte naar voren ook een addendum emergence delier te ontwikkelen.

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Pediatrisch Delier 2014 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ouders via een uitvraag van Kind en Ziekenhuis, een schriftelijke Invitational conference en consultatie onder afdelingshoofden van de kinder-IC. De aangedragen knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen in de bijlagen.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).

Indicatorontwikkeling

Er werd besloten geen indicatoren te ontwikkelen. De bij de vorige richtlijn opgeleverde indicatoren werden niet gebruikt in de praktijk.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules werden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Pediatrisch delier (PD) en emergence delier (ED)