Diagnose emergence delier (ED)
Uitgangsvraag
Welke symptomen van het emergence delier (ED) zijn beschreven als uitingsvorm en welke specifieke criteria zijn er om de diagnose ED vast te stellen?
Aanbeveling
Bij het gebrek aan een beter diagnose instrument is de PAED geschikt om de diagnose ED klinisch te stellen. Voor wetenschappelijk onderzoek of klinische monitoring van postoperatieve patiënten lijkt het op dit moment het meest geschikte instrument.
Een validatie van de PAED score in Nederlands lijkt wenselijk.
Een verbetering, eventueel condensatie van de PAED en validatie aan een psychiatrische diagnose gebaseerd op de DSM IV of V lijkt wenselijk.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs - voor- en nadelen van de interventie
De symptomen van een ED zijn nooit met een gouden standaard als een klinische psychiatrische diagnose delier volgens DSM IV of V geëvalueerd.
In de meeste studies die in de ED modules gebruikt werden is de PAED gebruikt. Alsnog is het belangrijk te realiseren dat het meer een operationele definitie van ED betekent: ED is dat wat de PAED meet. De diagnostische waarde van de verschillende items van de PAED varieert enorm.
In de dagelijkse praktijk is het soms moeilijk de reactie op pijn en ED te onderscheiden. Somani (2016) hebben daarom onderzocht, welke van de 5 items van de PAED specifieker zijn voor ED en welke items eerder met pijn en pijnscore correleren. (Somaini, 2015; Somaini, 2016). De items geen oogcontact, geen bewustzijn van de omgeving en geen doelgericht gedrag hadden een hoge sensitiviteit (0,96) en specificiteit (0,88) voor ED, terwijl ontroostbaarheid en rusteloosheid een sensitiviteit van 0,69 en specificiteit van 0,88 voor pijn hadden. Bij hoge frequentie van postoperatieve pijn en ED zal er enige overlap van beiden verschijnselen zijn. Dus bij een hogere incidentie van ED of pijn zal er meer overlap tussen beide zijn en het des te moeilijker worden beide te onderscheiden. Een verkorte versie van de PAED is nooit prospectief getest, wat de kracht van de twee studie van Somaini beperkt. In de dagelijkse praktijk, maar ook bij het gebruik van de PAED kunnen zo vals positieve scores voorkomen. Ook zal pijn soms verkeerd als ED geïnterpreteerd worden en vice versa.
Ons inziens is het veel erger om pijn, of niet optimaal behandelde pijn, te miskennen dan een ED (Esseveld, 2013) Dus is het logisch om bij twijfel eerst in te zetten op maximale pijnbestrijding, en pas bij twijfel ook ED te overwegen en alsmede te gaan behandelen.
Dus een validatie aan een DSM gebaseerde diagnose, een mogelijke condensatie op 3 items en het verplichte gelijktijdige gebruik van een gevalideerde pijnscore zullen de kwaliteit van de score verder verbeteren. De PAED schaal is relatief eenvoudig te gebruiken en wordt wereldwijd ingezet. Hoewel diverse studies uit vele landen ter wereld met de PAED score verricht zijn, is er nog geen Nederlandse validatie van de PAED beschikbaar.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het is van belang bij vermoeden van een ED dit te bespreken met ouders en kind om hen te kunnen ondersteunen.
Kosten
ED heeft waarschijnlijk niet zoveel invloed op de kosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Voor professionals die werken met kinderen in het ziekenhuis is het nodig om kennis te hebben van de symptomen die geassocieerd kunnen zijn met een ED. Een herkenning van deze symptomen bij een kind is van belang om zo de ouders en het kind goed te ondersteunen. Dat lijkt goed haalbaar.
Onderbouwing
Achtergrond
In de literatuur worden de termen emergence delier (ED), emergence agitation (EA) en pediatrisch postoperatieve delier (POD) grotendeels - maar niet altijd - synoniem gebruikt. In deze richtlijn wordt alleen de term ‘emergence delier’ gebruikt en ED als synoniem met de andere twee termen beschouwd.
ED beschrijft een dissociatieve toestand van bewustzijn bij een kind dat uit narcose ontwaakt. Deze toestand is gekenmerkt door onrust, geen waarneming van de omgeving, geen oogcontact met verzorger, ontroostbaarheid en niet doelgericht handelen. Ondanks dat het fenomeen al heel lang bekend, is het pas met de introductie van kortwerkend anesthesiedampen (desfluraan en sevofluraan) tot een klinisch belangrijk probleem geworden (Davis, 1994; Aono 1997).
Terwijl bij PD, maar ook bij het delier bij volwassenen en bij het centraal anticholinerg syndroom (Misal, 2016) onderscheid wordt gemaakt tussen een hyperactieve en hypoactieve vorm, is een dergelijk onderscheid bij het ED niet beschreven. In dit deel van de richtlijn zal het nu verder alleen om ED als een hyperactief delirant ontwaken uit anesthesie gaan, ook omdat dit klinisch relevant is daar het voor acute onrust zorgt en dus acute aandacht behoeft. Onderzoeken van patiënten van 0 maanden tot en met 17 jaar zijn erin mee genomen, maar ED is vooral bij kinderen in de kleuter- en peuterleeftijd hoog prevalent.
Het ED bij het ontwaken uit anesthesie kan - naast de bovenbeschreven definiëring - ook beschreven worden als een tijdelijke stoornis van de aandacht en de waarneming (geen of nauwelijks reactie op haptische, akoestische, visuele stimuli of tactiele perceptie) en verminderde of afwezige controle van emotie en gedrag (niet gericht, deels zinloze, deels zelfbeschadigend).
Kenmerken van een ED zijn:
- De stoornis ontwikkelt tijdens ontwaken uit anesthesie zich in zeer korte tijd (minuten tot een uur). Met en zonder behandeling is de duur van ED beperkt en zelden langer dan een uur.
- Het is een stoornis van aandacht, waarneming en herkenning of cognitie (bijvoorbeeld herkenning van ouders of barrières zoals bedspijlen, geen reactie op haptische, akoestische, visuele of orale stimuli) en een hyperactieve oncontroleerbare uiting van negatieve emoties.
- De acute symptomen in criteria A en B kunnen niet of niet geheel door een metabole, neurologische, farmacologische of neurocognitieve storing verklaard worden.
- Een andere differentiaaldiagnose bij kinderen van jonge leeftijd met symptomen A en B is een ‘leeftijd-adequate’ reactie op sterke pijn en emoties. Het belangrijkste verschil tot de diagnose ED het ontbreken of verwerken van waarnemen. Bijvoorbeeld is er geen oogcontact of fixeren, geen contact met ouders of verzorgers en zelfbeschadigend gedrag.
Bovenstaande criteria zijn een poging een klinisch wel bekend beeld te beschrijven en te definiëren. Omdat ED kortdurend en hyperacuut is, is het bijna nooit door een kinder- en jeugdpsychiatrisch expert onderzocht. Daarom is de diagnose meestal operationeel en wordt vastgesteld door anesthesioloog, recovery verpleegkundige of kinderarts. Bij de diagnosestelling spelen ook de ouders en verzorgers een rol om een onderscheid tussen normaal en “dit is niet mijn kind” gedrag te kunnen maken. In de meeste studies wordt één gedrags classificatiesysteem (PAED = Paediatric Anesthesia Emergency Scale) gebruikt om de het fenomeen emergence delier te kunnen diagnosticeren (Sikich N, Anesthesiology 2004; 100(5):1138-45).
Conclusies
|
- GRADE |
De symptomen van een ED zijn nooit aan een gouden standaard als een klinische psychiatrische diagnose delier volgens DSM IV of V geëvalueerd.
Bronnen: (Literatuuranalyse en Sikich, 2004) |
|
- GRADE |
De PAED is een herhaaldelijk gevalideerd, eenvoudig toepasbare score met acceptabele sensitiviteit, specificiteit en positieve predicatieve waarde.
Bronnen: (Sikich, 2004; Somaini, 2015; Somaini, 2016; Simonsen, 2020) |
|
- GRADE |
De PAED is de met afstand meest gebruikte score ter diagnose van een ED. In recente reviews wordt deze als de gouden standaard genoemd.
Bronnen: (Moore, 2017; Mason, 2017; Dahamani, 2015) |
Samenvatting literatuur
Hieronder worden de studies beschreven over de validiteit van de PAED score.
PAED
De PAED is origineel ontwikkeld en gevalideerd voor het meten van een emergence delier (ED) na algehele anesthesie bij kinderen in de leeftijd van 19 maanden tot zes jaar (Sikich & Lerman, 2004). De PAED wordt zeer veel toegepast in studies rondom anesthesie. In de studie van Janssen (2011) is gekeken naar de geschiktheid van dit instrument bij ernstige zieke kinderen op de kinder-IC (tabel 1). In een prospectieve cohortstudie, bij 154 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 7,2 jaar (standaarddeviatie, SD ± 5,4), zijn de bevindingen van een kinderpsychiater met betrekking tot PD vergeleken met de PAED (tabel 1). De PAED werd gescoord door een onderzoeksteam (bij 144 kinderen). Zij vonden een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 98%, waarbij het afkappunt een PAED-score van 10 of hoger was.
De items van de PAED worden op een vijf-punt schaal gescoord. In een secundaire post-hoc analyse is gekeken naar de effecten op de psychometrische eigenschappen van PAED bij een twee- en drie-punt schaal (Blankespoor, 2012). Een drie-punt schaal lijkt beter voor het scoren van PD met de PAED bij ernstig zieke kinderen op een kinder-IC met een afkappunt van acht en heeft daarbij goede psychometrische eigenschappen.
De PAED werd nogmaals gevalideerd in Duitsland. De PAED werd één keer per dag door een vaste intensivist bepaald en vergeleken met de diagnose van een delirium expert (één psychiater en één intensivist) volgens de DSM-IV (Luetz, 2016). In deze studie werden 64 kinderen van 5 jaar en ouder (gemiddeld 13 jaar) onderzocht met het genoemde instrument. Met de pCAM-ICU werden 9 van de 13 delirium diagnoses gevonden. De sensitiviteit was daarmee 69,2% (95% BI (38,6% tot 90,9%)) en de specificiteit 98% (95% BI (89,6% tot 100,0%)). Ook werd een positief voorspellende waarde van 90,0% (95% BI 55,5% tot 99,7%)) gevonden en een negatief voorspellende waarde van 92,6 (95% BI (82,1% tot 97,9%)); de likelihood ratio was 35 (95% BI (5 tot 254)).
Tabel 1 Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) schaal
|
Items |
Punten |
|
1. Het kind maakt oogcontact met de verzorger |
|
|
2. De handelingen van het kind zijn doelgericht |
|
|
3. Het kind is zich niet bewust van zijn/haar omgeving |
|
|
4. Het kind is rusteloos |
|
|
5. Het kind is niet te troosten |
|
|
Score (≥ 10 delier aanwezig) |
|
Score items 1, 2 en 3 omgekeerd scoren: 4 = helemaal niet, 3 = een beetje, 2 = behoorlijk, 1 = erg, 0 = extreem. Items 4 en 5 scoren: 0 = helemaal niet, 1 = een beetje, 2 = behoorlijk, 3 = erg, 4= extreem.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Welke symptomen van het emergence delier (ED) zijn beschreven als uitingsvorm en welke specifieke criteria zijn er om de diagnose ED vast te stellen?
P: patiënten met verdenking emergence delier;
I: symptomen emergence delier;
C: gouden standaard in vorm van DSM IV of 5;
O: ‘diagnose emergence delier’.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte symptomen van het emergence delier voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de database Medline (via OVID) is op 1 juli 2019 met relevante zoektermen gezocht naar literatuur over symptomen en criteria van een pediatrisch en emergence delier. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 151 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studies beschreven symptomen van het PD, bij voorkeur in een cohortstudie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 11 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 0 studies definitief geselecteerd.
Aangezien met bovengenoemde search geen literatuur specifiek over symptomen en fenomenologie opleverde werd bekeken hoe bij de overige vragen het emergence delier gemeten werd. Dat gebeurde met name met de PAED die ontwikkeld is om ED op te sporen. Deze PAED score is wel in honderden studies gebruikt die later in deze richtlijn zijn beschreven. Wij gebruiken daarom de studies die uit de search van de module Meetinstrumenten van PD.
Resultaten
Studies over de validatie van de PAED werden hier beschreven, hierbij werd gebruik gemaakt van de module ‘Meetinstrumenten PD’.
Referenties
- Aono J, Ueda W, Mamiya K, Takimoto E, Manabe M. Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane anesthesia in preschool boys. Anesthesiology. 1997 Dec;87(6):1298-300. doi: 10.1097/00000542-199712000-00006. PMID: 9416712.
- Bastron RD, Moyers J: Emergence delirium. JAMA 1967; 200:883.
- Daoud A, Duff JP, Joffe AR; Alberta Sepsis Network. Diagnostic accuracy of delirium diagnosis in pediatric intensive care: a systematic review. Crit Care. 2014 Sep 26;18(5):489.
- Davis PJ, Cohen IT, McGowan FX Jr, Latta K. Recovery characteristics of desflurane versus halothane for maintenance of anesthesia in pediatric ambulatory patients. Anesthesiology. 1994;80:298-302.
- Dahmani S, Delivet H, Hilly J. Emergence delirium in children: an update. Curr Opin Anaesthesiol. 2014;27:309-15.
- Eckenhoff JE, Kneale DH, Dripps RD: The incidence and etiology of postanesthetic excitement. Anesthesiology 1961; 22:667–73.
- Esseveld MM, Leroy PL, Leue C, Strik J, Tijssen M, van de Riet EH, Schieveld JN. Catatonia and refractory agitation in an updated flow chart for the evaluation of emotional-behavioral disturbances in severely ill children. Intensive Care Med. 2013 Mar;39(3):528-9.
- Janssen NJ, Tan EY, Staal M, Janssen EP, Leroy PL, Lousberg R, van Os J, Schieveld JN. On the utility of diagnostic instruments for pediatric delirium in critical illness: an evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale, the Delirium Rating Scale 88, and the Delirium Rating Scale-Revised R-98. Intensive Care Med. 2011 37:1331-7.
- Mason KP. Paediatric emergence delirium: a comprehensive review and interpretation of the literature. Br J Anaesth. 2017;118:335-343.
- Moore AD, Anghelescu DL. Emergence Delirium in Pediatric Anesthesia. Paediatr Drugs. 2017;19:11-20.
- Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology. 2004 May;100(5):1138-45.
- Simonsen BY, Skovby P, Lisby M. An evaluation of the Danish version of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale. Acta Anaesthesiol Scand. 2020 May;64(5):613-619. doi: 10.1111/aas.13543. Epub 2020 Jan 22. PMID: 31886528.
- Smessaert A, Schehr CA, Artusio JF: Observations in the immediate postanaesthesia period. Br J Anaesth 1960; 32:181–5.
- Somaini M, Sahillioğlu E, Marzorati C, Lovisari F, Engelhardt T, Ingelmo PM. Emergence delirium, pain or both? A challenge for clinicians. Paediatr Anaesth. 2015;25:524-9.
- Somaini M, Engelhardt T, Fumagalli R, Ingelmo PM. Emergence delirium or pain after anaesthesia--how to distinguish between the two in young children: a retrospective analysis of observational studies. Br J Anaesth. 2016;116:377-83.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
An 2017 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Costi 2014 |
Voldoet niet aan PICO,verkeerde I |
|
Frederick 2016 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Hauber 2015 |
Voldoet niet aan PICO, verkeerde I |
|
Hino 2017 |
Niet het juiste studiedesign |
|
Kim 2016 |
Voldoet niet aan PICO, verkeerde I |
|
Koch 2018 |
Voldoet niet aan PICO, verkeerde I |
|
Martin 2014 |
Voldoet niet aan PICO, verkeerde I |
|
Mihara 2015 |
Gaat over preventie |
|
Peng 2015 |
Gaat over preventie |
|
Schmitz |
Voldoet niet aan PICO, verkeerde I |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2021
Laatst geautoriseerd : 01-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- V&VN kinderen
- V&VN IC
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Nederlandse Associatie van Physician Assistants
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is om de zorg voor en behandeling van het kritisch zieke kind met een PD en voor kinderen met een ED verder te optimaliseren en om zo de overlevingskansen verder te optimaliseren. De richtlijn wil op wetenschappelijke gronden aanbevelingen doen voor optimale preventie, diagnostiek en behandeling van een PD en ED in het algemene/academische ziekenhuis door het verwerken van recente wetenschappelijke inzichten. Meer specifiek zijn de aanbevelingen over medicatie aangepast.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een PD en ED.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een PD te maken hebben.
Werkgroep
- Prof. Dr. J.J.M.H. (Jacqueline) Strik, psychiater en voorzitter van de werkgroep, werkzaam in MUMC+ te Maastricht, NVvP
- Dr. J.N.M. (Jan) Schieveld, psychiater, werkzaam als adviseur bij het MUMC+ te Maastricht en de Mutsaers Stichting te Venlo, NVvP
- Dr. L. (Lisette) ‘t Hart-Kerkhoffs, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij Levvel (voorheen de Bascule) en het Emma kinderziekenhuis AUMC Amsterdam, NVvP
- Drs. S.B.J. (Bas) Oude Ophuis, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in het UMC Utrecht en Prinses Máxima Centrum, NVvP
- Dr. H. (Hennie) Knoester, kinderarts-intensivist, werkzaam in Emma Kinderziekenhuis, AUMC, Amsterdam, NVK
- Prof. Dr. S. N. (Saskia) de Wildt, kinderarts-intensivist, klinisch farmacoloog, werkzaam in het Radboud UMC, Nijmegen en Erasmus MC, Rotterdam, NVK
- Dr. W.G. (Erwin) Ista, universitair hoofddocent verplegingswetenschap, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in Erasmus MC, Rotterdam, V&VN IC
- Drs. M. (Marjorie) de Neef, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in Emma Kinderziekenhuis UMC, Amsterdam, V&VN kinderen
- G.S.M. (Dianne) van der Weerden, physician assistant, werkzaam in UMC Utrecht, NAPA
- Dr. dr. M.F. (Markus) Stevens, kinderanesthesioloog, AUMC Amsterdam, NVA
- Drs. E. (Erik) Koomen, anesthesioloog-kinderintensivist, werkzaam in UMC, Utrecht, NVA
Klankbordgroep
- Dr. C. (Coriene) E. Catsman-Berrevoets, neuroloog-kinderneuroloog, voor pensionering (juli 2020) werkzaam in Erasmus MC/Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam. Nu werkzaam HAGA/Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
- J. (Janine) Pingen, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, tot 1 december 2020
- R. (Rowy) Uitzinger, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, vanaf 1 december 2020
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. (Marja) Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Mirre) Den Ouden, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Catsman |
Kinderneuroloog, |
geen |
geen |
geen |
|
’t Hart-Kerkhofs |
Kinder- en jeugdpsychiater |
geen |
geen |
geen |
|
Ista |
Universitair hoofddocent en verplegingswetenschapper |
Lid cie. richtlijnen V&VN tot 01-01-2019, lid CCMO |
Ontwikkelaar SOS-PD schaal |
Andere werkgroepleden kritisch laten tegenlezen |
|
Koomen |
Anesthesioloog-kinderintensivist |
geen |
Bezig met ontwikkeling nieuwe PICU met devices bedrijven |
Geen, aangezien dit niet richtlijn onderwerpen betreft |
|
Knoester |
Kinderarts-intensivist |
geen |
geen |
geen |
|
Molag |
Adviseur, methodoloog |
geen |
geen |
geen |
|
de Neef |
Verpleegkundig onderzoeker kinder-IC |
geen |
geen |
geen |
|
Oude Ophuis |
Kinder- en jeugdpsychiater |
geen |
geen |
geen |
|
Pingen / Uitzinger |
Stichting kind en ziekenhuis, |
geen |
geen |
geen |
|
Strik |
Psychiater Kind en Jeugd, hoogleraar kind en jeugd psychiatrie en somatische comorbiditeit hoofdopleider psychiatrie, plaatsvervangend medisch afdelingshoofd |
geen |
geen |
geen |
|
Schieveld |
Gepensioneerd kinder- en jeugdpsychiater |
adviseur MUMC+ en Mutsaers Venlo |
geen |
geen |
|
Stevens |
Kinderanesthesioloog |
geen |
Grant onderzoek post hospital behavioral questionnaire |
geen |
|
Van der weerden |
Physician assistant PICU |
geen |
geen |
geen |
|
De Wildt |
Kinderarts-intensivist Klinisch farmacoloog |
Directeur Kinderformularium |
Lidmaatschap wetenschappelijke adviesraden en editorial boards, zie verder volledige belangenverklaring |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind en Ziekenhuis in de Klankbordgroep en een enquête bij ouders van kinderen die een delier hebben doorgemaakt. Een verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten met een schriftelijke uitvraag bij wetenschappelijke verenigingen en hoofden van de kinder-IC. Daaruit kwam de behoefte naar voren ook een addendum emergence delier te ontwikkelen.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Pediatrisch Delier 2014 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ouders via een uitvraag van Kind en Ziekenhuis, een schriftelijke Invitational conference en consultatie onder afdelingshoofden van de kinder-IC. De aangedragen knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen in de bijlagen.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).
Indicatorontwikkeling
Er werd besloten geen indicatoren te ontwikkelen. De bij de vorige richtlijn opgeleverde indicatoren werden niet gebruikt in de praktijk.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules werden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.