Terug naar zoekresultaten

Pediatrisch delier (PD) en emergence delier (ED)

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 15
Bijlagen
Download richtlijn

Niet-medicamenteuze interventies pediatrisch delier (PD)

Beoordeeld: 01-11-2021

Uitgangsvraag

Wat zijn de meest effectieve niet-medicamenteuze interventies bij een pediatrisch delier?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Overweeg veiligheidsgerichte interventies (bedhekken, antislip maatregelen, fysiek toezicht).

 

Aanbeveling 2

Bied familie voorlichting (onder andere over oorzaken, symptomen en behandeling) over het PD (mondeling en middels digitaal voorlichtingsmateriaal).

 

Aanbeveling 3

Pas fixatieniet toe als er alternatieven zijn (met name fysiek toezicht). Van belang is in dit kader kennis te nemen van de handreiking V&VN, vrijheidsbeperking in het ziekenhuis (venvn.nl).

 

Aanbeveling 4

Bevorder de oriëntatie van het kind:

  • als professional: noemen naam en functie;
  • gebruik foto’s, muziek en speelgoed van thuis, kalender, whiteboard, bril, gehoorapparaat;
  • omgeving: ’s nachts gedempt licht op de kamer).

 

Laat het kind zoveel mogelijk door dezelfde verpleegkundigen verzorgen om op deze manier zoveel mogelijk uniformiteit in benadering/behandeling te geven en te zorgen voor vertrouwde gezichten voor zowel kind als ouders. Houd rekening met gestoorde aandachts- en geheugenfuncties (eenvoudige zinnen, informatie herhalen).

 

Voorkom overprikkeling door:

  • geluid, tocht, licht, te veel mensen. Oordopjes kunnen hierbij behulpzaam zijn;
  • houd geen gesprekken aan het bed;
  • verplaats het kind eventueel naar een rustiger (hyperactief delier) of meer stimulerende (hypoactief delier) omgeving.
  • verbeter het dag-nacht ritme door onder meer aanbieden van activiteiten, wisselend daglicht;

 

Bevorder activiteit door:

  • mobiliseer het kind (fysiotherapeut en verpleegkundigen);
  • houd rekening met het ontwikkelingsniveau bij communicatie.
  • ondersteun dyspraxie, dysfasie en bij andere factoren die de communicatie bemoeilijken met hulpmiddelen (schrijfblok, aanwijskaart, elektronische middelen).

 

Ouders:

  • bied de aanwezigheid van ouders middels rooming-in of de opname van de stem van ouders.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is nauwelijks onderzoek beschikbaar naar niet-medicamenteuze interventies van PD bij kinderen. Het onderzoek dat werd uitgevoerd heeft vaak geen controlegroep in het onderzoek mee genomen en maakt geen onderscheid in types van delier. Daarom werd ook gekeken naar studies uitgevoerd bij volwassenen.

 

Niet-medicamenteuze interventies bij volwassenen

Bij volwassenen (ouderen) is gerandomiseerd onderzoek verricht naar de effectiviteit van enkele specifieke interventies (Bannon, 2019; NICE, 2010; Zaal., 2012). Vroeg mobiliseren, gebruik van oordopjes (Litton, 2016), aanbieden van eenpersoonskamers met daglicht en muziek bleken daarbij effectief.

 

Bij volwassenen en ouderen wordt verder van diverse omgevingsfactoren en -prikkels verondersteld dat ze kunnen bijdragen aan het ontstaan van het delier, hoewel ze op zichzelf geen delier veroorzaken (zie onderstaande tabel 2, naar Arend (2009). Dit zijn beïnvloedbare factoren waarvan met enige voorzichtigheid gesteld kan worden dat ze een gunstig effect kunnen hebben wanneer ze bij een patiënt met een delier worden beïnvloed (in de zin van wegnemen van te veel of storende prikkels of aanbieden van prikkels bij onderstimulatie).

 

Kawai (2017) hebben een delierbundel ontwikkeld gericht op geluidsreductie. Deze pilotstudie laat zien dat implementatie van geluid reducerende interventies mogelijk is en leidt tot lager dB’s. Dit kan mogelijk bijdragen aan verminderen van PD. Echter, dat was in deze studie niet gemeten.

 

Tabel 2 Bijdragende factoren bij de ontwikkeling van een delier (naar tabel 4 Arend, 2009)

Omgeving

Iatrogeen

Emotioneel

Lawaai

Aanwezigheid van drains, sonde, blaaskatheter

Angst, paniek

Geuren

 

Frequent storen

Pre-existente psychologische factoren

Sensore overprikkeling

Urineretentie

Gebrek aan adequate verbale of cognitieve stimulatie

Fixeren

Persoonlijkheid

 

Coping stijl

Sociale isolatie

 

 

Immobilisatie

 

Bewegingsdrang

Slaap deprivatie

 

 

Afwezigheid ramen

 

 

Tocht

 

 

Temperatuur (te koud/warm)

 

 

Constant licht

 

 

 

Veel van de in tabel 2 genoemde factoren bij volwassenen zijn ook bij kinderen beschreven. Maar het is niet onderzocht of deze interventies (of wellicht nog andere) hetzelfde effect hebben bij kinderen. In een review van Hatherill (2016) over de literatuur betreffende het PD wordt geconcludeerd dat geen enkele studie de vraag beantwoordt of het PD kan worden bestreden door alleen intensieve psychosociale of omgevingsinterventie(s) (Hatherill, 2010b).

 

De vertaalslag van interventies die effectief zijn bij ouderen naar kinderen is lastig. Echter, de werkgroep verwacht, op basis van common sense en analogie, dat veel bij volwassenen bewezen effectieve interventies ook geschikt zijn voor gebruik bij kinderen. Daarnaast vervullen ouders bij kinderen een heel belangrijke rol; kinderen richten zich tot hun ouders voor steun en uitleg.

 

Subgroepen

Te verwachten is dat dezelfde interventies moeten worden ingezet bij de subgroepen PD. De meeste niet medicamenteuze interventies zijn hetzelfde voor alle subgroepen, echter zoals beschreven in tabel 1 geldt dat bij een hyperactief delier de patiënt naar een rustiger omgeving overgeplaatst dient te worden en bij een hypoactief de patiënt naar een meer stimulerende omgeving overgeplaatst zou moeten worden (bijvoorbeeld van box naar zaal of van zaal naar box). Veiligheidsgerichte interventies zullen naar verwachting meer nodig zijn bij een hyperactief delier

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Tabel 1 laat veel interventies zien die in elke ziekenhuis makkelijk zonder grote financiële of tijds investering uitvoerbaar zijn. Geef daarom ouders voorlichting over deze interventies. Fysieke fixatie wordt ontraden. De werkgroep adviseert fixeren pas in te zetten als alternatieven ontbreken of niet toereikend zijn gebleken. Het is belangrijk om interventies in te zetten die gericht zijn op het voorkomen van fixeren of alternatieve vormen van beheersing. Bijvoorbeeld fysiek toezicht (oog-in-oog begeleiding, aanwezigheid van ouders, rooming-in, bedhekken en antislip maatregelen) en het toepassen van deëscalatietechnieken. Maar de werkgroep realiseert zich dat fysieke fixatie soms toch nodig kan zijn als ouders voor een kortere of langere tijd afwezig zijn omdat bijvoorbeeld rooming-in niet (langer) mogelijk is. Fixatie dient alleen toegepast te worden door daarin getraind verpleegkundig personeel en onder voldoende frequent toezicht.

 

Kosten (middelenbeslag)

De in tabel 1 beschreven interventies brengen geen grote kosten met zich mee.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is geen kwantitatief of kwalitatief onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventies. Zowel behandelaar/collega of patiënt/ouders zullen weinig bezwaar hebben in de uitvoer van de niet -medicamenteuze interventies. Het is van groot belang dat alle betrokkenen goed worden geïnformeerd over de niet medicamenteuze interventies zowel ter preventie van het PD als ter vermindering van de duur en de ernst van het PD. Mogelijke belemmerende factoren hierbij kunnen de beschikbare tijd zijn, het ontbreken van een protocol, de vereiste samenwerking en soms het kennisniveau van degenen die de interventies moeten uitvoeren. Hierbij is onderwijs en psycho-educatie dus wederom van belang. Daarnaast is ook een inspanning op afdelingsniveau nodig om als multidisciplinair team (waar ouders ook deel van uitmaken) de niet medicamenteuze interventies structureel te implementeren en te zorgen voor borging op de langere termijn.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Aanbeveling-2

Gezien hun grote rol bij het uitvoeren van niet-medicamenteuze interventies is het van belang familie goed voor te lichten over delier.

 

Aanbeveling-3

Aangezien fixatie een delier mogelijk kan verergeren of in stand houden, kan dit alleen worden toegepast als verschillende alternatieven niet blijken te werken.

 

Aanbeveling-4

Er worden in deze module veel interventies beschreven die behulpzaam kunnen zijn bij het verminderen van een delier.

Onderbouwing

Niet-medicamenteuze interventies vormen een van de hoofdpijlers bij de behandeling van het pediatrisch delier (PD). Naast interventies gericht op het bestrijden van de basale verstoring van het brein en medicamenteuze interventies ter bestrijding van de symptomen van het PD. Deze tekst richt zich met name op interventies die als doel hebben om de duur van een delier te verkorten en de ernst van een eenmaal ontstaan delier te verminderen en kunnen tevens gebruikt worden als preventie van een PD.

 

De volgende aspecten kunnen ook het doel zijn:

  • veiligheid (voorkomen van complicaties door vallen, het uittrekken van infuuslijnen, agressie);
  • optimaliseren van zorg (beter kunnen ondergaan van noodzakelijke procedures);
  • verkorten van de duur van sedatie vanwege stress of onhanteerbaar gedrag en daarmee vermindering van exposure aan farmaca (sedativa) en daarmee samenhangende risico’s;
  • verbeteren van comfort voor de patiënt;
  • verminderen van stress voor de omgeving;
  • preventie van emotionele gevolgschade en psychotrauma.

geen

GRADE

Niet-medicamenteuze interventies (zie tabel 1) kunnen worden ingezet ter preventie en behandeling van een pediatrisch delier en ze leiden mogelijk ook tot een lagere incidentie van het PD.

 

Bronnen: (Simone, 2017; Hatherill, 2010; Schieveld, 2007)

Beschrijving studies

Om de effectiviteit van niet-medicamenteuze interventies te beoordelen hebben RCT’s de voorkeur waarin de niet-medicamenteuze interventie wordt vergeleken met een controlegroep. Die studies zijn niet voorhanden, daarom worden hier drie cohortstudies beschreven die niet-medicamenteuze interventies inzetten. Aangezien ze niet aan de methodologische eisen voldoen, werden ze niet gegradeerd met GRADE.

 

Eén studie beschreef het effect van de ‘ICU bundel’; deze bundel bestond uit protocollen voor screening op PD (CAP-D), sedatie en vroege mobilisatie (Simone, 2017). De effectiviteit van deze interventies werd bestudeerd door naar de incidentie van het PD te kijken voor en na de implementatie van deze protocollen afzonderlijk. Als eerste werd een deliriumscreeningsprotocol geïmplementeerd in december 2013. Delirium screening werd gedaan met de CAP-D (revised) (Traube, 2014). Het protocol beschreef het vervolgens opsporen van mogelijke oorzaken van een PD. Als het PD persisteerde werden vervolgens niet-medicamenteuze interventies ingezet (zie tabel 1): preventieve maatregelen overdag: dagelijkse routine, ouders betrekken bij de zorg voor hun kind, ouders onderwijzen over delier, oriëntatie verbetering, bekende omgeving creëren met eigen dekens, speelgoed, muziek, foto’s et cetera en zo weinig mogelijk vrijheid beperkende maatregelen. ’s Nachts werd ervoor gezorgd dat de slaap zo min mogelijk verstoord werd door medische handelingen, het clusteren van verzorgende activiteiten, beperken van licht en geluid en tv uitzetten. Verder werd zorggedragen voor continuïteit in de zorg, scorelijsten werden bijgehouden en consultatierondes werden gedaan. Indien nodig werden de niet-medicamenteuze interventies gevolgd door behandeling met antipsychotica onder consultatie van een psychiater. Ook werd de staf onderwezen in delier en het nieuwe protocol.

 

Als tweede stap werd in oktober 2014 een nieuw sedatieprotocol geïmplementeerd voor mechanisch geventileerde kinderen. Het sedatieprotocol beschreef eerstelijnstherapie voor sedatie en analgesie en beschreef een titratie-aanpak gebaseerd op sedatie en pijnscores gekoppeld aan vastgelegde doelstellingen. Het protocol standaardiseerde de behandeling van episodische pijn of agitatie met een geschikte bolus dosering van een narcoticum of sederend middel en beperkte de cumulatieve blootstelling aan benzodiazepines.

 

In juni 2015 werd een vroeg mobilisatieprotocol geïmplementeerd. Dat had als doelstelling het mobiliseren van beademde kinderen zodra dat klinisch mogelijk was. Het protocol beschreef het dagelijks bespreken van vroege mobilisatie met een multidisciplinair team en met gedefinieerde contra-indicaties en voorzichtigheidsmaatregelen. De verpleegkundige en revalidatiearts zetten een strategie in gebaseerd op vijf progressieve niveaus van mobilisatie, die gedefinieerd werden door afgesproken sedatieniveaus.

 

De afname in delierpercentages werd gepresenteerd in een figuur. Over de periode van tien maanden na implementatie van het screeningsprotocol was het gemiddelde percentage van PD 19,3%. Nadat het sedatie en mobilisatieprotocol waren geïmplementeerd was het percentage PD significant afgenomen naar 11,8% (p<0,001) ten opzichte van de periode implementatie screeningsprotocol. Over de baseline periode was de prevalentie van delier niet bekend, omdat in de periode nog geen gebruik werd gemaakt van delierscreening met de CAP-D.

 

In de richtlijn van 2013 werden twee studies geselecteerd (Hatherill, 2010a en Schieveld, 2007), waarbij niet-medicamenteuze interventies werden besproken en toegepast bij kinderen met een delier.

 

Hatherill (2010a) beschreef een case-serie in Zuid-Afrika van 23 kinderen en adolescenten waarbij een delier was gediagnosticeerd door een psychiater. Deze studie werd uitgevoerd in Zuid-Afrika, ze waren tussen de 28 maanden en 16 jaar oud en het betrof 11 jongens en 12 meisjes. De kinderen met een delier werden behandeld met niet-medicamenteuze interventies (zie tabel 1) waarbij het verwijderen van de veroorzakende factor zeer belangrijk was. Deze niet-medicamenteuze interventie heeft er mogelijk toe bijgedragen dat bij 5/23 (22%) van de kinderen uiteindelijk geen medicatie (antipsychotica) nodig was.

 

Schieveld (2007) beschreef een cohort van 40 kinderen waarbij een delier werd gediagnosticeerd. Deze studie werd uitgevoerd in Nederland en de kinderen waren 0 tot 18 jaar oud (gemiddeld 7,6±5,9) en het betrof 15 meisjes en 25 jongens. De kinderen met een delier werden behandeld met een combinatie van antipsychotica (haldol en risperidone) en niet-medicamenteuze interventies (zie tabel 1). Deze interventies werden tegelijkertijd aangeboden zodat de effecten niet goed te scheiden zijn.

 

Tabel 1 Niet medicamenteuze interventies bij kinderen

 

Simone

Hatherill

Schieveld

Continue aanwezigheid van ouders (Rooming in)

V

V

V

Manipulatie van de lichtsterkte (‘dimlicht’)

V

V

V

Aanbieden van bekende muziek

V

V

V

Aanbieden van bekend speelgoed en foto’s

V

V

V

Staf coachen in geruststellen en oriëntatie verbeteren

V

V

 

Voorlichting aan ouders middels een folder

V

V

V

Het naar een rustiger (bij hyperactief delier) of een meer stimulerende (hypoactief delier) omgeving overplaatsen van de patiënt (bijvoorbeeld van box naar zaal of van zaal naar box)

V

V

 

Staken van medicatie die delier kan versterken

V

V

 

Vroeg mobiliseren

V

 

 

 

Bewijskracht van de literatuur

Aangezien de studies niet aan de methodologische eisen voldoen, werden ze niet gegradeerd met GRADE.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

 

P: patiënten at risk voor PD;

I: niet-medicamenteuze interventies PD;

C: geen interventie of usual care;

O: incidentie PD.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de incidentie van PD een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase) is op 11 maart 2019 met relevante zoektermen gezocht naar nieuwe literatuur over niet-medicamenteuze interventies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 170 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: RCT’s, bij voorkeur vergelijkende studies (cohort) naar niet-medicamenteuze interventies, primair (origineel) onderzoek uitgevoerd bij N> 2, er werd beschreven hoe delier werd vastgesteld en werd geëvalueerd, de studiepopulatie betrof kinderen opgenomen op de kinder-IC of kinderafdeling. Artikelen die handelden over delier na anesthesie (Emergence delier) werden geëxcludeerd.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie drie studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens twee studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en één studie definitief geselecteerd.

 

Voor de richtlijn uit 2013 werd in mei 2012 in de databases Medline (via Ovid) en Embase (via embase.com) gezocht naar literatuur over niet-medicamenteuze interventies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde toen 38 treffers op, daarvan werden twee artikelen geselecteerd die voldeden aan de selectiecriteria. Artikelen die handelden over delier na anesthesie (Emergence delier) werden geëxcludeerd.

 

Resultaten

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

  1. Arend, E., Christensen, M., (2009). Delirium in the intensive care unit: A review. Nursing in Critical Care, 14(3), 145-154.
  2. Bannon L, McGaughey J, Verghis R, Clarke M, McAuley DF, Blackwood B. The effectiveness of non-pharmacological interventions in reducing the incidence and duration of delirium in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2019 Jan;45(1):1-12.
  3. Hatherill, S., Flisher, A.J., & Nassen, R., (2010a). Delirium among children and adolescents in an urban sub-saharan african setting. Journal of Psychosomatic Research, 69(2), 187-192.
  4. Hatherill, S., & Flisher, A.J. (2010b). Delirium in children and adolescents: A systematic review of the literature. Journal of Psychosomatic Research, 68(4), 337-344.
  5. Kawai Y, Weatherhead JR, Traube C, Owens TA, Shaw BE, Fraser EJ, Scott AM, Wojczynski MR, Slaman KL, Cassidy PM, Baker LA, Shellhaas RA, Dahmer MK, Shever LL, Malas NM, Niedner MF. Quality Improvement Initiative to Reduce Pediatric Intensive Care Unit Noise Pollution With the Use of a Pediatric Delirium Bundle. J Intensive Care Med. 2019 May;34(5):383-390.
  6. Litton E, Carnegie V, Elliott R, Webb SA. The Efficacy of Earplugs as a Sleep Hygiene Strategy for Reducing Delirium in the ICU: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2016 May;44(5):992-9.
  7. National Institute for Health and Clinical Excellence, (2010). Delirium: diagnosis, prevention and management. National Clinical Guideline Centre.
  8. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (2013). Richtlijn Delier. Volwassenen & Ouderen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor klinische Geriatrie.
  9. Schieveld, J.N., Leroy, P.L., van Os, J., Nicolai, J., Vos, G.D., & Leentjens, A.F., (2007). Pediatric delirium in critical illness: Phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine, 33(6), 1033-1040.
  10. Simone S, Edwards S, Lardieri A, Walker LK, Graciano AL, Kishk OA, Custer JW. Implementation of an ICU Bundle: An Interprofessional Quality Improvement Project to Enhance Delirium Management and Monitor Delirium Prevalence in a Single PICU. Pediatr Crit Care Med. 2017 Jun;18(6):531-540.
  11. Traube C, Silver G, Kearney J, Patel A, Atkinson TM, Yoon MJ, Halpert S, Augenstein J, Sickles LE, Li C, Greenwald B. Cornell Assessment of Pediatric Delirium: a valid, rapid, observational tool for screening delirium in the PICU*. Crit Care Med. 2014 Mar;42(3):656-63.
  12. Zaal, I.J., & Slooter, A.J., (2012). Delirium in critically ill patients: Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management. Drugs, 72(11), 1457-1471.

Aangezien er geen RCTs werden gevonden, zijn er geen evidencetabellen gemaakt.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Pun, 2010

Voldoet niet aan PICO

Walker 2018

Review artikel, voldoet niet aan PICO

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-11-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-11-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • V&VN kinderen
  • V&VN IC
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Nederlandse Associatie van Physician Assistants

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om de zorg voor en behandeling van het kritisch zieke kind met een PD en voor kinderen met een ED verder te optimaliseren en om zo de overlevingskansen verder te optimaliseren. De richtlijn wil op wetenschappelijke gronden aanbevelingen doen voor optimale preventie, diagnostiek en behandeling van een PD en ED in het algemene/academische ziekenhuis door het verwerken van recente wetenschappelijke inzichten. Meer specifiek zijn de aanbevelingen over medicatie aangepast.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een PD en ED.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een PD te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Prof. Dr. J.J.M.H. (Jacqueline) Strik, psychiater en voorzitter van de werkgroep, werkzaam in MUMC+ te Maastricht, NVvP
  • Dr. J.N.M. (Jan) Schieveld, psychiater, werkzaam als adviseur bij het MUMC+ te Maastricht en de Mutsaers Stichting te Venlo, NVvP
  • Dr. L. (Lisette) ‘t Hart-Kerkhoffs, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij Levvel (voorheen de Bascule) en het Emma kinderziekenhuis AUMC Amsterdam, NVvP
  • Drs. S.B.J. (Bas) Oude Ophuis, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in het UMC Utrecht en Prinses Máxima Centrum, NVvP
  • Dr. H. (Hennie) Knoester, kinderarts-intensivist, werkzaam in Emma Kinderziekenhuis, AUMC, Amsterdam, NVK
  • Prof. Dr. S. N. (Saskia) de Wildt, kinderarts-intensivist, klinisch farmacoloog, werkzaam in het Radboud UMC, Nijmegen en Erasmus MC, Rotterdam, NVK
  • Dr. W.G. (Erwin) Ista, universitair hoofddocent verplegingswetenschap, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in Erasmus MC, Rotterdam, V&VN IC
  • Drs. M. (Marjorie) de Neef, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in Emma Kinderziekenhuis UMC, Amsterdam, V&VN kinderen
  • G.S.M. (Dianne) van der Weerden, physician assistant, werkzaam in UMC Utrecht, NAPA
  • Dr. dr. M.F. (Markus) Stevens, kinderanesthesioloog, AUMC Amsterdam, NVA
  • Drs. E. (Erik) Koomen, anesthesioloog-kinderintensivist, werkzaam in UMC, Utrecht, NVA

 

Klankbordgroep

  • Dr. C. (Coriene) E. Catsman-Berrevoets, neuroloog-kinderneuroloog, voor pensionering (juli 2020) werkzaam in Erasmus MC/Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam. Nu werkzaam HAGA/Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
  • J. (Janine) Pingen, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, tot 1 december 2020
  • R. (Rowy) Uitzinger, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, vanaf 1 december 2020

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.L. (Marja) Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. (Mirre) Den Ouden, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Catsman

Kinderneuroloog,

geen

geen

geen

’t Hart-Kerkhofs

Kinder- en jeugdpsychiater

geen

geen

geen

Ista

Universitair hoofddocent en verplegingswetenschapper

Lid cie. richtlijnen V&VN tot 01-01-2019, lid CCMO

Ontwikkelaar SOS-PD schaal

Andere werkgroepleden kritisch laten tegenlezen

Koomen

Anesthesioloog-kinderintensivist

geen

Bezig met ontwikkeling nieuwe PICU met devices bedrijven

Geen, aangezien dit niet richtlijn onderwerpen betreft

Knoester

Kinderarts-intensivist

geen

geen

geen

Molag

Adviseur, methodoloog

geen

geen

geen

de Neef

Verpleegkundig onderzoeker kinder-IC

geen

geen

geen

Oude Ophuis

Kinder- en jeugdpsychiater

geen

geen

geen

Pingen / Uitzinger

Stichting kind en ziekenhuis,

geen

geen

geen

Strik

Psychiater Kind en Jeugd, hoogleraar kind en jeugd psychiatrie en somatische comorbiditeit hoofdopleider psychiatrie, plaatsvervangend medisch afdelingshoofd

geen

geen

geen

Schieveld

Gepensioneerd kinder- en jeugdpsychiater

adviseur MUMC+ en Mutsaers Venlo

geen

geen

Stevens

Kinderanesthesioloog

geen

Grant onderzoek post hospital behavioral questionnaire

geen

Van der weerden

Physician assistant PICU

geen

geen

geen

De Wildt

Kinderarts-intensivist

Klinisch farmacoloog

Directeur Kinderformularium

Lidmaatschap wetenschappelijke adviesraden en editorial boards, zie verder volledige belangenverklaring

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind en Ziekenhuis in de Klankbordgroep en een enquête bij ouders van kinderen die een delier hebben doorgemaakt. Een verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten met een schriftelijke uitvraag bij wetenschappelijke verenigingen en hoofden van de kinder-IC. Daaruit kwam de behoefte naar voren ook een addendum emergence delier te ontwikkelen.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Pediatrisch Delier 2014 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ouders via een uitvraag van Kind en Ziekenhuis, een schriftelijke Invitational conference en consultatie onder afdelingshoofden van de kinder-IC. De aangedragen knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen in de bijlagen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).

 

Indicatorontwikkeling

Er werd besloten geen indicatoren te ontwikkelen. De bij de vorige richtlijn opgeleverde indicatoren werden niet gebruikt in de praktijk.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules werden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Deel 2 - Emergence delier (ED)