Terug naar zoekresultaten

Pediatrisch delier (PD) en emergence delier (ED)

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 15
Bijlagen
Download richtlijn

Lange termijn gevolgen en organisatie follow-up na een pediatrisch delier (PD)

Beoordeeld: 01-11-2021

Uitgangsvraag

Wat is er bekend over de (lange termijn) gevolgen (somatisch, cognitieve, psychologische en psychiatrische) van het pediatrisch delier (PD) bij zieke kinderen en hun ouders? En wat zijn de gevolgen voor de gezondheidskosten, de mortaliteit en kwaliteit van leven?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Wat zijn de somatische, cognitieve, psychologische en psychiatrische gevolgen van een delier bij zieke kinderen voor de kinderen zelf en voor hun ouders, en zijn er gevolgen voor de kwaliteit van leven van de kinderen zelf en hun ouders?
  2. Heeft het doormaken van een delier bij zieke kinderen gevolgen voor de mortaliteit op de korte en lange termijn, en wat zijn de financiële gevolgen voor het gezin en/of zijn er gevolgen voor de gezondheidszorg kosten?

Aanbeveling

Volg kinderen na een PD om te beoordelen of zij zich (sociaal-emotioneel en (neuro)psychologisch) adequaat ontwikkelen en om eventuele problemen op psychiatrisch gebied tijdig te onderkennen. Continueer deze follow-up bij aanwezige restverschijnselen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van het bewijs

Bij volwassenen is aangetoond dat patiënten die een delier doormaken tijdens een ziekenhuis opname een hogere mortaliteit hebben tijdens ziekenhuis opname en het eerste jaar na ontslag (Ely, 2004). Na ontslag uit het ziekenhuis is bij volwassen patiënten aangetoond dat het doorgemaakt hebben van een delier een risicofactor is voor langer durende cognitieve functiestoornissen (meer dan zes maanden). Onder andere de duur van het delier en de totale dosis benzodiazepines is voorspellend voor de ernst van vaak blijvende cognitieve functiestoornissen. Deze functiestoornissen lijden tot een verminderde kwaliteit van leven (Basinski, 2010; Girard, 2012; Saczynski, 2012). In de literatuur bij volwassenen wordt geen onderscheid gemaakt in de verschillende vormen van delier en de gevolgen daarvan.

 

In een toenemend aantal studies bij kinderen na een kinder-IC opname is aangetoond dat cognitieve functiestoornissen vaker voorkomen dan bij gezonde leeftijdsgenoten. Een associatie tussen cognitieve functiestoornissen en delier en/of totale dosis benzodiazepines is bij kinderen nauwelijks onderzocht (Dervan, 2020). Vanuit diermodellen bestaan aanwijzingen dat benzodiazepines neurotoxisch en opiaten beschermend kunnen zijn, met name voor nog ontwikkelende hersenen (Loepke, 2020). In de enige studie die is gevonden werd een klein aantal kinderen dat een geplande operatie onderging tot maximaal 20 maanden na ontslag neurocognitief en gedragsmatig onderzocht, zonder meting vooraf. Bij deze kinderen werd geen relatie gevonden tussen het voorkomen van PD en verminderde cognitie en gedragsstoornissen. Beperkingen van de studie zijn het kleine aantal patienten, de helft van de patienten is lost to follow-up, een aantal patienten is nog heel jong, waardoor testmogelijkheden voor cognitie beperkt zijn, en de groep kinderen is een selectie van de populatie op kinder-IC, namelijk alleen na electieve chirurgie. Voordat de conclusie mogelijk is dat PD geen gevolgen heeft voor cognitie en gedrag, zal meer multicentre onderzoek nodig zijn. Op dit moment bestaan op basis van dierproefonderzoek en volwassen studies veel argumenten om aan te nemen dat PD lange termijn gevolgen kan hebben voor cognitie en gedrag.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De studie waarin kwaliteit van leven wordt onderzocht laat zien dat kort na ontslag van de kinder-IC kwaliteit van leven is verminderd. Ook deze studie heeft als bezwaar dat een groot deel van de patienten wel is geïncludeerd maar niet heeft mee gedaan, daarnaast is het goed te realiseren dat ouders de vragenlijsten over deze jonge kinderen hebben ingevuld. De vraag is hoe het psychologisch en wat betreft kwaliteit van leven met de ouders gaat, aangezien dat invloed heeft op hoe de vragenlijsten over hun kind wordt ingevuld. De klinische ervaring met ouders en kinderen na een kinder-IC opname en na een PD onderschrijft de conclusie in dit artikel, maar meer multi-centre onderzoek is nodig om de bevindingen te bevestigen (Silver, 2020).

 

In enkele studies bij kinderen is een associatie gevonden tussen een ziekenhuisopname en psychologische en psychiatrische lange termijn gevolgen. Daarnaast is een relatie gevonden tussen psychiatrische ziekte of ontwikkelingsproblemen vóór kinder-IC opname, psychopathologie bij de ouders, ‘delusional memories’ (mogelijk een symptoom van delier) en invasieve ingrepen tijdens de kinder-IC opname en het optreden van PTSS drie maanden na de kinder-IC opname (Colville, 2008; Davydow, 2010).

 

Kosten (middelenbeslag)

Het optreden van een PD zorgt voor hogere kosten, het volgen van kinderen na een PD ook. Echter, het is van belang om te beoordelen of het kind zich (sociaal-emotioneel en (neuro)psychologisch) adequaat ontwikkeld en om eventuele problemen op psychiatrisch gebied tijdig te onderkennen.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In alle recente internationale reviews over PD wordt ondanks het ontbreken van evidence gesteld dat het waarschijnlijk is dat PD lange termijn effecten heeft in de zin van psychologische, psychiatrische en/of neurocognitieve functiestoornissen, en dat nazorg voor deze patiënten van belang is. De aanbeveling in de reviews is mede gebaseerd op de evidence bij volwassen patiënten na een IC-opname (Paterson, 2017; Turkel, 2017; Watson, 2018; Girard, 2018).

 

Ondanks het ontbreken van hard bewijs daarvoor acht de werkgroep het dan ook een reële mogelijkheid dat net als bij volwassenen het optreden van een PD geassocieerd is met psychologische, psychiatrische en/of neurocognitieve morbiditeit. Het is niet duidelijk vanuit de volwassen literatuur of onderscheid gemaakt moet worden tussen de verschillende vormen van PD en morbiditeit.

 

Rationale

Gezien de kans op het ontstaan van ernstige (lange termijn) gevolgen zoals bij volwassenen is aangetoond dienen kinderen (en hun ouders) die een delier hebben doorgemaakt tijdens een ziekenhuisopname poliklinisch te worden gevolgd door een deskundig arts. Zo kunnen eventuele psychologische of psychiatrische symptomen zoals PTSS bij patiënt en/of ouders tijdig worden onderkend.

Onderbouwing

Het is niet bekend of een PD korte en lange termijn gevolgen heeft en hoe lang de eventuele termijn is waarop gevolgen kunnen optreden. Het gaat enerzijds over de gevolgen direct na ontslag waar behandeling en/of begeleiding bij nodig kan zijn, en anderzijds over gevolgen die nog jaren na een kinder-IC opname aanwezig kunnen zijn en effect hebben op somatisch en (neuro)psychologisch functioneren, met gevolgen voor school, werk, en relaties voor zowel de patiënt zelf als zijn ouders/verzorgers en andere gezinsleden.

 

Post Intensive Care syndroom (PICS) is gedefinieerd voor volwassen patiënten na een IC opname als ‘nieuwe of verslechterde problemen in de somatische, cognitieve en/of mentale gezondheidstoestand na een kritische ziekte die blijven bestaan na de acute ziekenhuis fase. Ook mentale problemen van familieleden na de acute fase zijn onderdeel van het PICS. Ook voor kinderen is het concept van PICS in ontwikkeling (Herrup, 2017 Manning 2018 Watson 2018. In een recente review werd geconcludeerd dat, net als bij volwassenen na een IC opname, kinderen na een kinder-IC opname somatische, cognitieve en mentale gevolgen ondervinden (Herrup 2017) (Wieczorek, 2017) De psychologische en psychiatrische restverschijnselen na een kinder-IC opname bestaan onder andere uit posttraumatisch stress stoornis (PTSS) (10 tot 28%) en depressie (7 tot 13%) bij de kinderen en PTSS bij de ouders (10 tot 20%) (Kassam-Adams 2004, Bronner 2008, Yagiela 2019.

 

Het aantal kinderen dat een kinder-IC opname overleeft is de laatste 30 jaar toegenomen, het aantal kinderen dat na een kinder-IC opname een chronische aandoening heeft is daarmee echter ook toegenomen (Namachivayam, 2010). Kwaliteit van leven na een kinder-IC opname wordt door de patiënten in de meeste studies als gelijk beoordeeld als gezonde leeftijdsgenoten en lijkt met name verminderd als sprake is van somatische problemen (Ala-Kokko, 2018). Het aantal heropnames en de mortaliteit na een kinder-IC opname is verhoogd, met name ten gevolge van chronische aandoeningen (Hartman, 2017; Kyosti, 2018; Maddux & Bennett, 2018; Maddux & De Witt, 2018).

 

Bij volwassenen na een IC-opname is aangetoond dat PICS leidt tot kosten stijging, bij kinderen na een kinder-IC opname zijn eveneens aanwijzingen dat de kosten van gezondheidszorg toenemen (Yagiela, 2019).

 

Bij volwassenen na een IC-opname is een associatie aangetoond tussen het vóórkomen van delier en cognitieve problemen en PTSS na ontslag uit het ziekenhuis, en een associatie tussen de totale dosis benzodiazepines en het voorkomen van delier (Girard, 2018). Studies naar cognitief functioneren van kinderen die tijdens een kinder-IC opname sedatie en/of een delier hebben gehad zijn niet gepubliceerd, wel wordt in een klein aantal studies bij jonge dieren en kinderen na anesthesie vanwege een chirurgische ingreep een effect op cognitief functioneren gevonden (Glatz, 2017; Andropoulos, 2018). Bovendien lijken kinderen na een kinder-IC opname vaker cognitieve problemen te hebben dan gezonde leeftijdsgenoten (Kachmar, 2018). In een aantal studies is een relatie gevonden tussen sedativa en het voorkomen van PD bij kinderen (Silver, 2018; Watson, 2018; Best, 2019). Op dit moment wordt een multicenter studie gedaan waarbij kinderen na sedativa tijdens een kinder-IC opname prospectief vervolgd worden en cognitief getest worden (Curley, 2018) om te onderzoeken of ze lange termijn effecten hebben.

-

GRADE

Er zijn mogelijk aanwijzingen in 1 kleine studie dat de er geen gevolgen zijn van PD bij zieke kinderen op cognitief en psychologisch gebied.

 

Er zijn mogelijk aanwijzingen dat kwaliteit van leven van jonge kinderen één en drie maanden na een kinder-IC opname is verminderd na een PD.

 

Bronnen: (Meyburg, 2018; Silver, 2020)

 

-

GRADE

Over de lange termijn gevolgen op somatisch, en psychiatrisch gebied van PD bij zieke kinderen en over hoe follow-up gedaan zou moeten worden, kan geen uitspraak gedaan worden.

 

Kosten

-

GRADE

Het optreden van een pediatrisch delier zorgde voor hogere kosten.

 

Bronnen: (Traube, 2016)

 

Mortaliteit

-

GRADE

Het is onduidelijk of kinderen die een delier doormaakten tijdens hun kinder-IC opname een grotere kans hadden op overlijden dan kinderen die geen delier doormaakten.

 

Bronnen: (Traube, 2017; Dervan, 2020)

Beschrijving studies

Gevolgen van PD

Cognitie en gedragsstoornissen

In een single-centre studie werden de gevolgen van PD bij kinderen opgenomen op de kinder-IC na een operatie onderzocht. Van 90 prospectief geïncludeerde kinderen werden 47 kinderen 15 tot 20 maanden na ontslag onderzocht op cognitie en gedrag. Vijftien van deze kinderen hadden geen PD gehad, 32 kinderen wel. Er werd geen relatie gevonden tussen PD en slechtere cognitie en tussen PD en gedragsstoornissen (Meyburg 2018).

 

Kwaliteit van leven

In een single-centre studie werden de gevolgen van PD op kwaliteit van leven van kinderen jonger dan 5 jaar 1 en 3 maanden na ontslag van de kinder-IC onderzocht. Van de 207 geïncludeerde kinderen vulden 122 ouder de kwaliteit van leven vragenlijst in na een maand, en 117 ouders na drie maanden. De 56 kinderen die PD ontwikkelden tijdens de kinder-IC opname scoorden op alle domeinen van kwaliteit van leven lager dan de kinderen die geen PD ontwikkelden. Ook na correctie voor ernst van ziekte tijdens de kinder-IC opname bleef het verschil statistisch significant (Silver, 2020).

 

Mortaliteit

Er werden twee cohortstudies gevonden gericht op het inschatten van mortaliteit door pediatrisch delier.

 

Traube (2017): Van de 1547 patiënten werd delier gediagnosticeerd bij 267 (17%). Mortaliteit in het ziekenhuis kwam significant vaker voor bij kinderen met een delier (5,2% versus 0,94%, p<0,001) (Traube, 2017).

 

Dervan (2020): Van de 908 patiënten die langer dan 48 uur opgenomen waren op de kinder-IC werd delier gediagnosticeerd bij 629 (69%). Er was geen onafhankelijke associatie tussen mortaliteit en het voorkomen van delier, en het aantal dagen dat een delier bestond (Dervan, 2020).

 

Kosten

Eén prospectieve observationele cohortstudie beschreef kosten van PD. Hiertoe werden 464 opeenvolgende kinder-IC opnames in een ziekenhuis in New York bestudeerd. De ziekenhuiskosten werden berekend als ‘cost-to charge’ ratios. In deze studie werd gezien dat de mediane ziekenhuiskosten hoger waren bij patiënten met delier dan zonder delier ($18,832 versus $4,803). De kosten namen sterk toe naarmate het delier langer duurde (mediane kosten $9,173 voor één dag delier, $19,682 voor twee tot drie dagen delier en $ 75,833 voor meer dan drie dagen delier). Dit effect bleef significant zelfs na controle voor opnameduur op de IC. Het effect bleef ook bestaan na controle voor leeftijd, geslacht, ziekte-ernst en kinder-IC verblijfsduur; delier was geassocieerd met een 85% toename in kinder-IC kosten (Traube, 2016).

 

Een andere prospectieve observationele cohortstudie beschreef de duur van de kinder-IC opname van kinderen met PD en de effecten daarvan op de kosten. De duur van de kinder-IC opname werd met 2,39 dagen verlengd onafhankelijk van ernst van ziekte, en andere medische parameters. De kosten van een kinder-IC opname namen daarmee met 1,5% toe ten opzichte van kinderen die geen PD doormaakten (Smeets, 2010).

 

Bewijskracht

Deze studies werden niet gegradeerd.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

Wat is er bekend over de (langetermijn)gevolgen (somatisch, cognitieve, psychologische en psychiatrische) van het delier bij zieke kinderen en hun ouders?

 

P: patiënt die een pediatrisch delier heeft doorgemaakt;

I: vroege revalidatie en/of mobilisatie;

C: placebo;

O: langetermijn)gevolgen (somatisch, cognitieve, psychologische en psychiatrische) bij zowel kinderen als hun ouders, kosten, mortaliteit, kwaliteit van leven, cognitive decline en reduced physical function

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte lange termijn gevolgen (somatisch, neurocognitief, psychologisch, psychiatrisch en kwaliteit van leven) bij zowel kinderen als hun ouders na een ziekenhuisopname en mortaliteit voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en gevolgen voor de kosten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline en Psychinfo (via OVID) is op 31 januari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar literatuur over de lange termijn gevolgen, kosten en mortaliteit ten gevolge van een PD. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 183 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: betrof primair onderzoek bij N> 2 studiepopulatie kinderen opgenomen op de kinder-IC of kinderafdeling, gericht op PTSS, stress en/of lange termijn gevolgen van het PD. Er voldeden geen artikelen aan de selectiecriteria.

 

In een aanvullende search gericht op mortaliteit en kosten werden twee studies over kosten bij een PD gevonden, (Smeets, 2010; Traube, 2016) en één studie over mortaliteit bij een PD (Traube, 2017). Na de search werd een artikel gepubliceerd over mortaliteit bij PD gepubliceerd dat werd mee genomen in de onderstaande analyse (Dervan, 2020). Er werd één artikel in de search naar gevolgen van PD gevonden waarin de lange termijn gevolgen van het PD na een ziekenhuisopname werden onderzocht (Meyburg, 2018). Na de searches werd in de afrondende fase van deze richtlijn nog een belangrijk artikel gepubliceerd over de gevolgen voor kwaliteit van leven na PD, dit werd alsnog meegenomen in deze richtlijn (Silver, 2020).

 

Voor de vorige versie van de richtlijn werden 107 referenties gevonden na een systematische literatuursearch, waarvan uiteindelijk geen enkele studie werd geïncludeerd.

 

In geen enkel van de gevonden artikelen wordt onderscheid gemaakt tussen hypoactief en hyperactief delier.

  1. Andropoulos, D. B. (2018). "Effect of Anesthesia on the Developing Brain: Infant and Fetus." Fetal Diagn Ther 43(1): 1-11.
  2. Basinski, J. R., C. M. Alfano, W. J. Katon, K. L. Syrjala and J. R. Fann (2010). "Impact of delirium on distress, health-related quality of life, and cognition 6 months and 1 year after hematopoietic cell transplant." Biol Blood Marrow Transplant 16(6): 824-831.
  3. Best, K. M., L. A. Asaro, M. A. Q. Curley and I. Randomized Evaluation of Sedation Titration for Respiratory Failure Study (2019). "Sedation Management for Critically Ill Children with Pre-Existing Cognitive Impairment." J Pediatr 206: 204-211 e201.
  4. Bronner, M. B., H. Knoester, A. P. Bos, B. F. Last and M. A. Grootenhuis (2008). "Posttraumatic stress disorder (PTSD) in children after paediatric intensive care treatment compared to children who survived a major fire disaster." Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2(1): 9.
  5. Colville, G., S. Kerry and C. Pierce (2008). "Children's factual and delusional memories of intensive care." Am J Respir Crit Care Med 177(9): 976-982.
  6. Curley, M. A. Q., R. S. Watson, A. M. Cassidy, C. Burns, R. L. Delinger, D. C. Angus, L. A. Asaro, D. Wypij, S. R. Beers and R. E.-c. S. Investigators (2018). "Design and rationale of the "Sedation strategy and cognitive outcome after critical illness in early childhood" study." Contemp Clin Trials 72: 8-15.
  7. Davydow, D. S., L. P. Richardson, D. F. Zatzick and W. J. Katon (2010). "Psychiatric morbidity in pediatric critical illness survivors: a comprehensive review of the literature." Arch Pediatr Adolesc Med 164(4): 377-385.
  8. Dervan, L. A., J. L. Di Gennaro, R. W. D. Farris and R. S. Watson (2020). "Delirium in a Tertiary PICU: Risk Factors and Outcomes." Pediatr Crit Care Med 21(1): 21-32.
  9. Ely, E. W., A. Shintani, B. Truman, T. Speroff, S. M. Gordon, F. E. Harrell, Jr., S. K. Inouye, G. R. Bernard and R. S. Dittus (2004). "Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit." JAMA 291(14): 1753-1762.
  10. Girard, T. D. (2012). "Brain dysfunction in patients with chronic critical illness." Respir Care 57(6): 947-955; discussion 955-947.
  11. Girard, T. D. (2018). "Sedation, Delirium, and Cognitive Function After Critical Illness." Crit Care Clin 34(4): 585-598.
  12. Glatz, P., R. H. Sandin, N. L. Pedersen, A. K. Bonamy, L. I. Eriksson and F. Granath (2017). "Association of Anesthesia and Surgery During Childhood With Long-term Academic Performance." JAMA Pediatr 171(1): e163470.
  13. Hartman, M. E., M. J. Saeed, T. Bennett, K. Typpo, R. Matos and M. A. Olsen (2017). "Readmission and Late Mortality After Critical Illness in Childhood." Pediatr Crit Care Med 18(3): e112-e121.
  14. Herrup, E. A., B. Wieczorek and S. R. Kudchadkar (2017). "Characteristics of postintensive care syndrome in survivors of pediatric critical illness: A systematic review." World J Crit Care Med 6(2): 124-134.
  15. Kachmar, A. G., S. Y. Irving, C. A. Connolly and M. A. Q. Curley (2018). "A Systematic Review of Risk Factors Associated With Cognitive Impairment After Pediatric Critical Illness." Pediatr Crit Care Med 19(3): e164-e171.
  16. Kassam-Adams, N. and F. K. Winston (2004). "Predicting child PTSD: the relationship between acute stress disorder and PTSD in injured children." J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 43(4): 403-411.
  17. Kyosti, E., T. I. Ala-Kokko, P. Ohtonen, O. Peltoniemi, P. Rautiainen, J. Kataja, H. Ebeling and J. H. Liisanantti (2018). "Factors associated with health-related quality of life 6 years after ICU discharge in a Finnish paediatric population: a cohort study." Intensive Care Med 44(9): 1378-1387.
  18. Kyosti, E., J. H. Liisanantti, O. Peltoniemi, P. Ohtonen, P. Rautiainen, J. Kataja and T. Ala-Kokko (2018). "Five-Year Survival and Causes of Death in Children After Intensive Care-A National Registry Study." Pediatr Crit Care Med 19(3): e145-e151.
  19. Loepke, A. W. (2010). "Developmental neurotoxicity of sedatives and anesthetics: a concern for neonatal and pediatric critical care medicine?" Pediatr Crit Care Med 11(2): 217-226.
  20. Maddux, A. B. and T. D. Bennett (2018). "Mortality After Pediatric Critical Illness: Made It Home, Still Vulnerable." Pediatr Crit Care Med 19(3): 272-273.
  21. Maddux, A. B., P. E. DeWitt, P. M. Mourani and T. D. Bennett (2018). "Hospital Readmissions After Pediatric Trauma." Pediatr Crit Care Med 19(1): e31-e40.
  22. Manning, J. C., N. P. Pinto, J. E. Rennick, G. Colville and M. A. Q. Curley (2018). "Conceptualizing Post Intensive Care Syndrome in Children-The PICS-p Framework." Pediatr Crit Care Med 19(4): 298-300.
  23. Meyburg, J., M. Ries, M. Zielonka, K. Koch, A. Sander, R. von Haken and G. Reuner (2018). "Cognitive and Behavioral Consequences of Pediatric Delirium: A Pilot Study." Pediatr Crit Care Med 19(10): e531-e537.
  24. Namachivayam, P., F. Shann, L. Shekerdemian, A. Taylor, I. van Sloten, C. Delzoppo, C. Daffey and W. Butt (2010). "Three decades of pediatric intensive care: Who was admitted, what happened in intensive care, and what happened afterward." Pediatr Crit Care Med 11(5): 549-555.
  25. Paterson, R. S., J. A. Kenardy, A. C. De Young, B. L. Dow and D. A. Long (2017). "Delirium in the Critically Ill Child: Assessment and Sequelae." Dev Neuropsychol 42(6): 387-403.
  26. Saczynski, J. S., E. R. Marcantonio, L. Quach, T. G. Fong, A. Gross, S. K. Inouye and R. N. Jones (2012). "Cognitive trajectories after postoperative delirium." N Engl J Med 367(1): 30-39.
  27. Silver, G., H. Doyle, E. Hegel, S. Kaur, E. A. Mauer, L. M. Gerber and C. Traube (2020). "Association Between Pediatric Delirium and Quality of Life After Discharge." Crit Care Med.
  28. Silver, G., C. Traube, L. M. Gerber, X. Sun, J. Kearney, A. Patel and B. Greenwald (2015). "Pediatric delirium and associated risk factors: a single-center prospective observational study." Pediatr Crit Care Med 16(4): 303-309.
  29. Smeets, I. A., E. Y. Tan, H. G. Vossen, P. L. Leroy, R. H. Lousberg, J. van Os and J. N. Schieveld (2010). "Prolonged stay at the paediatric intensive care unit associated with paediatric delirium." Eur Child Adolesc Psychiatry 19(4): 389-393.
  30. Traube, C., E. A. Mauer, L. M. Gerber, S. Kaur, C. Joyce, A. Kerson, C. Carlo, D. Notterman, S. Worgall, G. Silver and B. M. Greenwald (2016). "Cost Associated With Pediatric Delirium in the ICU." Crit Care Med 44(12): e1175-e1179.
  31. Traube, C., G. Silver, L. M. Gerber, S. Kaur, E. A. Mauer, A. Kerson, C. Joyce and B. M. Greenwald (2017). "Delirium and Mortality in Critically Ill Children: Epidemiology and Outcomes of Pediatric Delirium." Crit Care Med 45(5): 891-898.
  32. Turkel, S. B. (2017). "Pediatric Delirium: Recognition, Management, and Outcome." Curr Psychiatry Rep 19(12): 101.
  33. Watson, R. S., L. A. Asaro, J. H. Hertzog, L. R. Sorce, A. G. Kachmar, L. A. Dervan, D. C. Angus, D. Wypij, M. A. Q. Curley, R. S. Investigators, I. the Pediatric Acute Lung and N. Sepsis Investigators (2018). "Long-Term Outcomes after Protocolized Sedation versus Usual Care in Ventilated Pediatric Patients." Am J Respir Crit Care Med 197(11): 1457-1467.
  34. Watson, R. S., K. Choong, G. Colville, S. Crow, L. A. Dervan, R. O. Hopkins, H. Knoester, M. M. Pollack, J. Rennick and M. A. Q. Curley (2018). "Life after Critical Illness in Children-Toward an Understanding of Pediatric Post-intensive Care Syndrome." J Pediatr 198: 16-24.
  35. Yagiela, L. M., R. P. Barbaro, M. W. Quasney, M. A. Pfarr, D. C. Ursu, L. A. Prosser and F. O. Odetola (2019). "Outcomes and Patterns of Healthcare Utilization After Hospitalization for Pediatric Critical Illness Due to Respiratory Failure." Pediatr Crit Care Med 20(2): 120-127.
  36. Yagiela, L. M., E. F. Carlton, K. L. Meert, F. O. Odetola and M. K. Cousino (2019). "Parent Medical Traumatic Stress and Associated Family Outcomes After Pediatric Critical Illness: A Systematic Review." Pediatr Crit Care Med 20(8): 759-768.

Evidence table for prognostic factor studies

Research question: Mortaliteit

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Estimates of prognostic effect

Comments

Traube, 2017

Type of study: prospective longitudinal cohort study

 

Setting and country: urban academic tertiary care mixed PICU,

New York, USA

 

Funding and conflicts of interest: Supported, in part, by the Empire Clinical Research Investigator Program, and the Clinical Translational Science Center, grant number UL1-TR000457-06. Dr. Traube received support for article research from the National Institutes of Health. Dr. Greenwald received funding from legal firms for expert testimony. The remaining authors have disclosed that they do not have any potential conflicts of interest.

Inclusion criteria: All patients admitted to the PICU service for at least 24 hours between September 1, 2014, and August 31, 2015 were included

 

Exclusion criteria:-

 

N = 1547 unique admissions, 7591 study days

 

Age:

Between 0 and 2: 38%

>2-5: 20%

>5-13: 23%

>13: 19%

 

Sex: 57 % M / 43 % F

 

Potential confounders or effect modifiers:

42% were mechanically ventilated

21% developmentally delayed

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

The following relevant risk factors: delirium development, MV, probability of mortality (POM), age, developmental delay, and pre-existing medical condition.

 

A final multivariable logistic regression was constructed to assess the independent effect of delirium development on in-hospital mortality after controlling for severity of illness at admission.

Duration or endpoint of follow-up: Patients were followed until discharge during the measurement year

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

95 days (2%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? Protocol was not followed and opportunities for screening were missed.

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

 

Incremental predictive value1:

 

Delirium was diagnosed in 267 patients, for an incidence of

17.3%. Of the 7,591 patient study days, 1,259 were days with

delirium, for a prevalence of 16.6% in this cohort.

 

In multivariable modeling, independent predictors of delirium included age less than or equal to 2 years old, developmental delay, severity of illness, MV, ever coma, and administration of benzodiazepines and anticholinergics (Table 2). After stepwise selection, narcotics fell out of the final model.

 

In hospital mortality was significantly greater for children with delirium (5.24% versus 0.94%; p < 0.001), even after controlling for POM at admission, with adjusted OR for mortality of 4.39 (CI = 1.96–9.99) for those ever delirious (p < 0.001).

Remark: Consistent with our PICU standard, each child was screened for delirium twice daily by the bedside nurse, at 6 am and 6 pm, using the Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD)

 

Author’s conclusion: In this cohort, there is a strong and independent relationship between ever being delirious and in-hospital mortality. It is important to stress that this is merely an association; we do not attempt to show causality in this observational study. Nonetheless, it is interesting to note that delirium was a stronger predictor of mortality (OR, 4.4) than the well-validated and widely used PIM3 score (OR, 3.2 for patients in the highest tertile compared with the lowest).

1 Incremental predictive value is the predictive value beyond standard demographic factors and the established risk factors (e.g. smoking, blood pressure, lipid levels, diabetes, cancer stage, etc.), for example change in c-statistic

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-11-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-11-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • V&VN kinderen
  • V&VN IC
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Nederlandse Associatie van Physician Assistants

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om de zorg voor en behandeling van het kritisch zieke kind met een PD en voor kinderen met een ED verder te optimaliseren en om zo de overlevingskansen verder te optimaliseren. De richtlijn wil op wetenschappelijke gronden aanbevelingen doen voor optimale preventie, diagnostiek en behandeling van een PD en ED in het algemene/academische ziekenhuis door het verwerken van recente wetenschappelijke inzichten. Meer specifiek zijn de aanbevelingen over medicatie aangepast.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een PD en ED.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een PD te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Prof. Dr. J.J.M.H. (Jacqueline) Strik, psychiater en voorzitter van de werkgroep, werkzaam in MUMC+ te Maastricht, NVvP
  • Dr. J.N.M. (Jan) Schieveld, psychiater, werkzaam als adviseur bij het MUMC+ te Maastricht en de Mutsaers Stichting te Venlo, NVvP
  • Dr. L. (Lisette) ‘t Hart-Kerkhoffs, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij Levvel (voorheen de Bascule) en het Emma kinderziekenhuis AUMC Amsterdam, NVvP
  • Drs. S.B.J. (Bas) Oude Ophuis, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in het UMC Utrecht en Prinses Máxima Centrum, NVvP
  • Dr. H. (Hennie) Knoester, kinderarts-intensivist, werkzaam in Emma Kinderziekenhuis, AUMC, Amsterdam, NVK
  • Prof. Dr. S. N. (Saskia) de Wildt, kinderarts-intensivist, klinisch farmacoloog, werkzaam in het Radboud UMC, Nijmegen en Erasmus MC, Rotterdam, NVK
  • Dr. W.G. (Erwin) Ista, universitair hoofddocent verplegingswetenschap, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in Erasmus MC, Rotterdam, V&VN IC
  • Drs. M. (Marjorie) de Neef, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in Emma Kinderziekenhuis UMC, Amsterdam, V&VN kinderen
  • G.S.M. (Dianne) van der Weerden, physician assistant, werkzaam in UMC Utrecht, NAPA
  • Dr. dr. M.F. (Markus) Stevens, kinderanesthesioloog, AUMC Amsterdam, NVA
  • Drs. E. (Erik) Koomen, anesthesioloog-kinderintensivist, werkzaam in UMC, Utrecht, NVA

 

Klankbordgroep

  • Dr. C. (Coriene) E. Catsman-Berrevoets, neuroloog-kinderneuroloog, voor pensionering (juli 2020) werkzaam in Erasmus MC/Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam. Nu werkzaam HAGA/Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
  • J. (Janine) Pingen, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, tot 1 december 2020
  • R. (Rowy) Uitzinger, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, vanaf 1 december 2020

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.L. (Marja) Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. (Mirre) Den Ouden, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Catsman

Kinderneuroloog,

geen

geen

geen

’t Hart-Kerkhofs

Kinder- en jeugdpsychiater

geen

geen

geen

Ista

Universitair hoofddocent en verplegingswetenschapper

Lid cie. richtlijnen V&VN tot 01-01-2019, lid CCMO

Ontwikkelaar SOS-PD schaal

Andere werkgroepleden kritisch laten tegenlezen

Koomen

Anesthesioloog-kinderintensivist

geen

Bezig met ontwikkeling nieuwe PICU met devices bedrijven

Geen, aangezien dit niet richtlijn onderwerpen betreft

Knoester

Kinderarts-intensivist

geen

geen

geen

Molag

Adviseur, methodoloog

geen

geen

geen

de Neef

Verpleegkundig onderzoeker kinder-IC

geen

geen

geen

Oude Ophuis

Kinder- en jeugdpsychiater

geen

geen

geen

Pingen / Uitzinger

Stichting kind en ziekenhuis,

geen

geen

geen

Strik

Psychiater Kind en Jeugd, hoogleraar kind en jeugd psychiatrie en somatische comorbiditeit hoofdopleider psychiatrie, plaatsvervangend medisch afdelingshoofd

geen

geen

geen

Schieveld

Gepensioneerd kinder- en jeugdpsychiater

adviseur MUMC+ en Mutsaers Venlo

geen

geen

Stevens

Kinderanesthesioloog

geen

Grant onderzoek post hospital behavioral questionnaire

geen

Van der weerden

Physician assistant PICU

geen

geen

geen

De Wildt

Kinderarts-intensivist

Klinisch farmacoloog

Directeur Kinderformularium

Lidmaatschap wetenschappelijke adviesraden en editorial boards, zie verder volledige belangenverklaring

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind en Ziekenhuis in de Klankbordgroep en een enquête bij ouders van kinderen die een delier hebben doorgemaakt. Een verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten met een schriftelijke uitvraag bij wetenschappelijke verenigingen en hoofden van de kinder-IC. Daaruit kwam de behoefte naar voren ook een addendum emergence delier te ontwikkelen.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Pediatrisch Delier 2014 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ouders via een uitvraag van Kind en Ziekenhuis, een schriftelijke Invitational conference en consultatie onder afdelingshoofden van de kinder-IC. De aangedragen knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen in de bijlagen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).

 

Indicatorontwikkeling

Er werd besloten geen indicatoren te ontwikkelen. De bij de vorige richtlijn opgeleverde indicatoren werden niet gebruikt in de praktijk.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules werden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Deel 2 - Emergence delier (ED)