Diagnose pediatrisch delier (PD)
Uitgangsvraag
Hoe dient de diagnose pediatrisch delier te worden gesteld?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
De diagnose delier bij kinderen wordt bij voorkeur gesteld door een ervaren (ziekenhuis) kinder- en jeugdpsychiater, kinderarts, kinderanesthesioloog of kinderneuroloog, gebruik makend van de DSM-5 criteria.
Aanbeveling 2
Diagnosticeer een PD bij kinderen vanaf vijf jaar op basis van de DSM criteria voor delier met behulp van meet- en observatielijsten zoals de PAED.
Aanbeveling 3
Stel de diagnose PD bij kinderen waarbij de DSM criteria niet goed bruikbaar zijn zoals bij jonge kinderen tot vijf jaar, bij kritisch zieke, bij neurologisch beschadigde en/of bij geïntubeerde kinderen en bij kinderen met ene verstandelijke beperking op basis van:
- observatie van meer motorische en gedragsmatige observatie van agitatie en apathie, zoals in kaart gebracht met observatielijsten als de RASS;
- de ouders dat ze hun kind niet meer herkennen;
- bij uitsluiting van andere logische verklaringen, zoals factoren van discomfort als honger, volle luier, pijn e.d.
Aanbeveling 4
Wees zo specifiek mogelijk met betrekking tot de beschrijving van het PD in hyperactief, hypoactief en gemend type.
Aanbeveling 5
Laat nader onderzoek naar een PD door een deskundig (ziekenhuis) kinder- en jeugdpsychiater verrichten:
- als door (leden van) een behandelteam (verpleegkundige, arts, pedagogisch medewerker) verandering in kinderpsychologische/psychiatrische symptomen als cognitieve en executieve functies, waarneming, motoriek of het gedrag van het kind wordt gesignaleerd; en/of
- als ouders aangeven dat zij hun kind niet meer herkennen.
Aanbeveling 6
Indien kinderen niet bij bewustzijn zijn of te onrustig zijn, kan een goed neuropsychiatrisch onderzoek niet valide uitgevoerd worden. Beoordeling van het toestandsbeeld op sedatie/apathie en onrust door middel van observatielijsten voor agitatie en apathie kan helpen te beoordelen of een kind neuropsychiatrisch onderzocht kan worden.
Overwegingen
Voor- en nadelen en de kwaliteit van het bewijs
De beschreven symptomen van een PD zijn zeer divers, aspecifiek en niet altijd gecorreleerd aan de diagnose PD. Bepaalde symptomen, zoals angst, agitatie, prikkelbaarheid, schreeuwen, verminderde aandacht en verstoord slaappatroon, kunnen ook gerelateerd zijn aan bijvoorbeeld pijn en distress.
Daarnaast zijn niet alle symptomen bij alle leeftijdscategorieën te observeren. Hierbij kan gedacht worden aan uiting van cognitieve functiestoornissen zoals desoriëntatie (in tijd, persoon, plaats) of vermindering van geheugen. Deze functies zijn bij jonge kinderen (< 5 jaar) en/of bij ernstige verstandelijke beperking en/of ernstig zieke of geïntubeerde kinderen niet (goed) te observeren en te objectiveren. Lijsten die agitatie en apathie meten, zoals de RASS, kunnen helpen om agitatie en apathie, als belangrijke “kernsymptomen” voor delier bij jonge kinderen, vast te stellen.
Het scala aan gerapporteerde symptomen past in een belangrijk differentiaal diagnostisch algoritme. Dit moet daarom eerst goed doorlopen en afgevinkt worden alvorens de diagnose PD gesteld mag worden (Esseveld, 2013). Het is van belang dat de diagnose PD wordt gesteld door een ervaren (ziekenhuis) kinder- en jeugdpsychiater, of ter zake deskundige kinderarts, kinderanesthesioloog, kinderintensivist of kinderneuroloog, gebruik makend van de DSM-5 criteria, de klinische ervaring en de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek.
Delirium is een neuropsychiatrische aandoening die secundair is aan een algemene medische aandoening en vertegenwoordigt een ernstige complicatie van de onderliggende ziekte of de behandeling ervan. Er kunnen drie deliriumfenotypes worden onderscheiden: (1) hypoactief delier, dat wordt gekenmerkt door apathie, verminderde respons en terugtrekking; (2) hyperactief delier, dat wordt gekenmerkt door agitatie, rusteloosheid en emotionele labiliteit; (3) gemengd delier, een combinatie van de twee andere subtypes.
Een belangrijk punt is dat in de literatuur vaak geen onderscheid wordt gemaakt tussen hyperactief, hypoactief en gemengd delier (Schieveld, 2018). Alle drie de types worden zeer frequent op een hoop gegooid en alle “delier” genoemd. De symptomen die het meest beschreven zijn, zijn psychomotorische, gedragsmatige stoornissen zoals agitatie, onrust en slaapstoornissen. Deze zijn het meest in het oog springend en symptomen van hyperactief delier. Echter, hypoactief delier valt vanwege vaak schijnbare afwezigheid van symptomen of moeilijke differentiatie met acute apathie, acute depressie, sedatie, diepe slaap en coma vaak niet op, terwijl dit wel de meest voorkomende vorm van delier is en waarschijnlijk ook de vorm met de slechtste prognose en andere/geen effect op behandeling (Schieveld, 2019). In dit kader is het dus van belang om juist bij inactieve, apathische (kritisch zieke) kinderen te screenen op delier.
Ondanks dat er nu voor PD-screening gevalideerde instrumenten beschikbaar zijn, zoals de Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD), pCAM ICU, SOS-PD (zie ook de module ‘Meetinstrumenten PD’), wordt delirium nog steeds miskend en slecht begrepen bij de pediatrische populatie, vooral bij de zeer jonge kinderen. Slechts enkele casestudies hebben de tekenen, symptomen en de behandeling van delier bij deze neonatale (zeer jonge en / of premature) ernstig zieke patiënten beschreven en kwantitatieve prospectieve cohortstudies ontbreken nog.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers).
Het is van belang bij vermoeden van een delier zo veel mogelijk dezelfde zorg professionals te hebben, omdat het voor kind en ouder heel eng is om dit mee te maken. Veel verschillende gezichten kunnen het gedrag beïnvloeden wat diagnosticeren moeilijker maakt.
Het is belangrijk om te luisteren naar de ouders en hun indruk van de situatie. Het belangrijkste bij het stellen van de diagnose PD is dat de arts de ouders en kind serieus neemt.
Kosten
PD kan zorgen voor een langere ligduur, de juiste diagnose is daarom van belang zodat tijdig actie ondernomen kan worden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Voor professionals die werken met kinderen in het ziekenhuis is het nodig om kennis te hebben van de verscheidenheid aan symptomen die geassocieerd kunnen zijn met een PD. Dit vooral in situaties waarbij niet op systematische wijze gebruik gemaakt wordt van meetinstrumenten (SEH, kinderafdelingen). Een herkenning van deze symptomen bij een acuut ziek kind zou de aanleiding moeten zijn om het kind met een gevalideerd meetinstrument (zie de module ‘Meetinstrumenten PD’) te beoordelen. Dit kan bijdragen aan een tijdige herkenning, adequate screening en consulteren van een kinder- en jeugdpsychiater.
Tenslotte: de RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) wordt in de volwassen literatuur wereldwijd gebruikt als een van de belangrijkste uitgangspunten bij delierbeoordeling. Het varieert van −5 (apathisch), via 0 (alert en kalm), tot +4 (geagiteerd, gesedeerd). Bij delier fluctueert de RASS-score: dit kan het beste worden opgevat als de natuurlijke neiging van de hersenen om te herstellen naar de basislijn tijdens de voortdurende strijd bij kritieke ziekte tussen delirant worden, of apathisch. In de literatuur wordt echter vaak geen melding gemaakt van het RASS-scorebereik waarin de deliriumbeoordelingen waren uitgevoerd.
Een valide neuropsychiatrisch-neuropsychologisch onderzoek naar bijv executieve functies en of formele denk stoornissen en dus naar delier kan natuurlijk enkel plaats vinden binnen een RASS venster waarbinnen het kind/ de patient ook neurocognitief bereikbaar is. Dus dat betekent in de praktijk binnen het RASS venster van: -1 via 0 naar + 1 (Dus binnen het venster van: licht slaperig via rustig en comfortabel/alert en kalm tot licht geprikkeld). Boven de +1 t/m + 4 kunnen enkel hyperactieve/agitatie beelden worden waargenomen, en onder de -1 t/m -5 enkel hypo-actieve/apathie beelden.
Onderbouwing
Achtergrond
Het pediatrisch delier (PD) is gedefinieerd als delier bij kinderen in de leeftijd van 0 maanden tot en met 17 jaar.
De diagnose delier kan worden gesteld op grond van de klassieke en grotendeels neuropsychiatrische DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) criteria en symptomen:
- Een stoornis in het bewustzijn (verminder besef van de omgeving) en de aandacht (verminderd vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden en te verplaatsen).
- De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal binnen een aantal uren of dagen), betreft een verandering in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en heeft de neiging in de loop van de dag in ernst te fluctueren.
- Een bijkomende stoornis in de cognitieve functies (bijvoorbeeld in geheugen, oriëntatie, taal, visuospatiele functies of waarneming).
- De symptomen in criteria A en C kunnen niet beter worden verklaard door een andere al bestaande, vastgestelde of zich ontwikkelende neurocognitieve stoornis en doen zich niet voor in de context van een ernstig gedaald bewustzijn, zoals een coma.
- Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis het directe pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening, intoxicatie door of onttrekking van een middel (zoals een drug of medicatie), of blootstelling aan een giftige stof, of het gevolg van multipele oorzaken.
Volgens DSM-5 dienen de criteria als richtlijn voor het toekennen van de classificatie van de betreffende psychiatrische stoornis en moeten ze worden ondersteund door de klinische beoordeling van de symptomen. Bij elke classificatie staan dan ook specifieke criteria over de ernst van de stoornis en specifieke beschrijvende symptomen (en beloop) verwoord.
Bovengenoemde criteria voor delier zijn vastgesteld op basis van wetenschappelijk onderzoek en expert opinion.
In theorie lijkt er geen reden te zijn om een bepaalde ondergrens qua leeftijd aan te houden om een delier vast te kunnen stellen maar in de praktijk ligt dit complexer, met name bij jongere kinderen. Vanaf de leeftijd van ongeveer 12 jaar lijkt de fenomenologie van ernstige neuropsychiatrische stoornissen als delier hetzelfde te zijn als bij volwassenen. PD is vanaf de leeftijd van 12 jaar een klinische diagnose gebruik makend van deze DSM-5 criteria, die bij voorkeur gesteld wordt door een ervaren (ziekenhuis) kinder- en jeugdpsychiater, of een ter zake deskundige kinderarts, kinderanesthesioloog, kinderintensivist of kinderneuroloog.
Bij kinderen jonger dan 12 jaar (zeker bij kinderen onder de 5 jaar, bij ernstige ziekte, intubatie, of verstandelijke beperking) zijn de DSM-5 criteria niet altijd goed toepasbaar, omdat criteria als “communicatie” en “cognitie” bij deze kinderen moeilijk te testen of vast te stellen zijn. De diagnose PD is in dergelijke situaties alleen te stellen door observatie en navragen van specifieke aspecten - vooral met betrekking tot motoriek, emoties en gedrag bij de ouders, verpleegkundigen en artsen, en bij uitsluiting van andere (somatische) differentiaal diagnoses. Dit betekent dat gebruik gemaakt moet worden van evaluatie van onder andere gedragingen en non-verbale communicatie hetgeen professionele ervaring vereist in het evalueren hiervan. In deze bijzondere context moeten ook de kennis en inschatting van de ouders/verzorgers/verpleegkundigen, met betrekking tot het plots optredende, zo andere gedrag van dit (kritisch) zieke kind nadrukkelijk worden meegenomen in de afwegingen. In tegenstelling tot de vorige richtlijn worden in deze richtlijn symptomen en criteria in één module beschreven en wordt daarnaast ook specifiek aandacht geschonken aan gedragskenmerken van het PD. Deze motorische en gedragskenmerken die kunnen wijzen op een delier zijn echter niet geformaliseerd binnen de DSM-5 criteria of symptomen. Daarnaast kunnen symptomen als motorische onrust, agitatie en angst ook uitingsvormen zijn van pijn, ontwenning, stress of dyscomfort (honger, dorst, volle luier en dergelijke); het is dus van belang te differentiëren tussen deze oorzaken en de eerste tekenen van een PD.
Conclusies
In de literatuur werd met behulp van meet-en observatievragenlijsten als de pCAM-ICU, Vadic en CAD-D DSM criteria voor delier gecheckt om bij kinderen van vijf jaar of ouder, die niet ernstig ziek en/of geïntubeerd zijn en die geen neurologische onderliggende aandoening hebben, gedragingen onderzoeken om de diagnose delier stellen. Het gaat hier dan met name over het hyperactieve delier of de gemengde vorm; cijfers over het hypoactieve delier zijn schaars. Bij (zeer jonge) kinderen van drie maanden tot vijf jaar, bij kritische zieke, geïntubeerde kinderen ouder dan drie maanden en bij kinderen met verstandelijke beperking konden de in de DSM geselecteerde criteria en symptomen matig gebruikt worden om de diagnose, hyperactief PD te stellen. Bij kinderen met neurologische aandoeningen moest daarnaast kritisch beoordeeld worden in hoeverre de cerebrale symptomen interfereren met de voorgestelde criteria voor PD. In de praktijk worden bij deze kinderen dan ook de symptomen “agitatie ”en apathie”, met name als ze refractair zijn dat wil zeggen niet reageren op interventies, als “anchor points” gebruikt.
Kinderen >= 5 jaar
|
GRADE |
Bronnen: (Creten., 2011; Smith, 2011; Silver, 2012; Morandi 2019) |
Kinderen < 5jaar of kinderen met neurologische/ontwikkelingsproblemen
|
Geen GRADE |
Bronnen: (Creten, 2011; Smith, 2011; Silver, 2012; Grover, 2009; Hatherill, 2009 en 2010; Leentjens, 2008; Madden, 2011; Okumura, 2009; Scharko,, 2006; Schieveld, 2005; Schieveld, 2006; Silver, 2010; Takanashi, 2012; Turkel, 2003; Van Dijk, 2012; Wang, 2011, Morandi 2019) |
Samenvatting literatuur
Met betrekking tot symptomen van PD
Twee “nieuwe” studies:
De studie van Morandi (2019) werd uitgevoerd in Italië en beschrijft symptomen, gemeten door de PCAM-ICU en de VADIC (zie ook de module ‘Meetinstrumenten PD’) in drie cohorten, 80 kinderen van 0 tot 2 jaar, 32 kinderen van 2 tot 5 jaar en daarnaast ook 35 volwassenen met delier en dementie. Bijna alle patiënten lieten aandachtstoornissen en verminderd functioneren zien (slaap-waakcyclus stoornissen). Hypokinesie en apathie werden vaak gemeten bij zowel de kinderen als de ouderen met delier. Hallucinaties en angst werden minder vaak gemeten en gezien bij zowel kinderen als ouderen. Onsamenhangende spraak kwam vaker voor bij de oudere dan bij de pediatrische populatie.
De studie van Turkel (2013) werd uitgevoerd in Californië, USA en beschrijft de symptomen in tabel 1 bij 10 jongens en 9 meisjes van 7-34 maanden; gemiddeld 20,5 maanden. De belangrijkste symptomen bij deze zeer jonge patiënten waren verminderde aandacht, slaapstoornissen, prikkelbaarheid en agitatie.
Veertien “oude” studies:
In acht studies zijn symptomen van een PD op een systematische wijze beschreven en samengevat in tabel 2 (Grover, 2009; Hatherill, 2010; Leentjens, 2008; Morandi, 2019; Okumura, 2009; Turkel and Tavare, 2003 & 2013; Van Dijk, 2012). De beschreven symptomen van een PD hebben betrekking op 249 kinderen in de leeftijd van 1 tot 18 jaar (zie tabel 1). De diagnose PD is bij deze patiënten vastgesteld door een kinder- en jeugdpsychiater op basis van DSM-IV of DSM-5 criteria (een enkele keer op basis van DSM-III, ICD-10 of de PS-CamICU en Vadic). De studies laten een grote diversiteit in symptomen zien. De symptomen zijn ingedeeld in de volgende categorieën: 1) bewustzijn en cognitieve functiestoornissen (verminderd/verlaagd/vernauwd bewustzijn, oriëntatie- en geheugenstoornissen), 2) taal (onduidelijke /onverstaanbare spraak), 3) waarnemings- en/of denkstoornissen (hallucinaties en/of wanen), 4) emotionele stoornissen (angst, emotionele veranderingen), 5) Psychomotorisch en/of gedragsmatige stoornissen (agitatie, prikkelbaarheid en motorische onrust en/of psychomotorische remming/apathie) en 6) acuut begin.
Tabel 1 Demografische karakteristieken van de geïncludeerde studies
|
Auteur (jaartal) Land |
Design |
Populatie |
Psychiatrische evaluatie |
|
Grover et al. (2009) India |
Prospectief |
N=46 kinderen/adolescenten Leeftijd: 10,7 (3,2)*, range 5-14 jr. Kindergeneeskunde, chirurgie |
DSM-IV / ICDC-10 Psychiater |
|
Hatherill et al. (2010) Zuid-Afrika |
Prospectief |
N=23 kinderen/adolescents Leeftijd: range 28 mnd. tot 16 jr. |
DSM-IV-TR Psychiater |
|
Leentjes et al. (2008) Nederland |
Prospectief |
N=46 kinderen Leeftijd: 8,3 (5,6)* jr. Kritische ziek (kinder-IC) |
DMS-IV Symptomen gebaseerd op DRS |
|
Morandi et al. (2019) Italië |
Prospectief |
N= 92 kinderen (6 mn-5jr.); 41 preschool kinderen (6mnd. 5 jr.) & 35 volwassenen met delier naast dementie Leeftijd: zie hierboven |
psCAM-ICU en VADIC |
|
Okumura et al. (2009) Japan |
Prospectief |
N=21 kinderen Leeftijd: gem. 6,6 (range 3,8-15) jr. Koortsstuipen |
DSM-IV |
|
Turkel et al. (2003) California, USA |
Prospectief |
N=84 kinderen/adolescenten Leeftijd: 10,4 (5)*, 11 (1-18)** jr. Opgenomen in kinderziekenhuis met diagnose: infectie, trauma, posttransplantatie, postoperatief, orgaan falen, oncologie. |
DSM-IIIR Psychiater |
|
Turkel et al. (2013) California, USA |
Retrospectief (deels delirium prospectief gescoord) |
N=19 Leeftijd: range 7-34 mnd. (gemiddeld 20,5 mnd.) Psychiatrische consultatie dienst |
DSM-IV-TR |
|
Van Dijk et al. (2012) Nederland |
Retrospectief |
N=29 kinderen Leeftijd: 12 (2-18)** Kritisch ziek (kinder-IC) |
Psychiater |
|
Hatherill et al. (2009) Zuid-Afrika |
CS |
N=3 (meisjes) Leeftijd: 9-11 jr. HIV/aids |
Psychiater |
|
Madden et al. (2012) Massachusets, USA |
CS |
N=1 (jongen) Leeftijd: 7 mnd. Hypoplastisch linker hart syndroom |
Psychiater |
|
Silver et al. (2011) New York, USA |
CS |
N=1 (meisje) Leeftijd: 7,5 mnd. Chemotherapie bij neuroblastoom |
Psychiater |
|
Scharko et al. (2006) Baltimore, USA |
CS |
N=1 (meisje) Leeftijd: 15 jr. HIV |
Psychiater |
|
Schieveld et al. (2005, 2006) Nederland |
CS |
N=2 (meisjes) Leeftijd: 28 en 45 mnd. Opgenomen op kinder-IC (cystic fibrosis, pneumonie; meningokokken meningitis, septische shock) |
Psychiater |
|
Takanashi et al. (2012) Japan |
CS |
N=5 (2 jongens; 3 meisjes) Leeftijd: 10-15 jr. H1N1 Influenza, koorts |
- |
|
Wang et al. (2011) Taiwan |
CS |
N=1 (jongen) Leeftijd: 15 jr. Dystonia, behandeld met biperideen |
- |
CS - Case study; jr. - jaar; mnd. - maanden; * - gemiddeld ± SD; ** mediaan (range); DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DRS - Delirium Rating Scale;
Tabel 2 Voorkomen van delier gerapporteerde symptomen
|
Symptomen |
Morandi 2019 N=92 infants (%) |
Morandi 2019 N=41 Preschool (%) |
Turkel (N=84) (%) |
Turkel 2013 N=19
(%) |
Grover N=46 (%) |
Okumura N=21 (%) |
Hatherill 2010 N=23 (%) |
Van Dijk 2012 N=29 (%) |
Leentjes 2008 (n=46) (gem, score)* |
|
Cognitieve functiestoornissen |
|
|
|
|
|
|
|
|
1,8 |
|
Verminderde aandacht |
89 |
91 |
100 |
89 |
89,5 |
|
78 |
|
|
|
Verstoorde oriëntatie |
29 |
54 |
77 |
0 |
100 |
|
43 |
51,7 |
|
|
Verminderd geheugen |
|
|
52 |
0 |
84,2(S)**, 7,9(L)** |
|
22 |
3,4 |
|
|
Verminderde concentratie |
|
|
95 |
53 |
|
|
|
|
|
|
Verminderd reactievermogen |
|
|
95 |
58 |
|
|
|
|
|
|
Verminderde uitvoerende functies |
100 |
98 |
|
68 |
|
|
39 |
|
|
|
Spraak stoornissen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Onsamenhangend spreken |
15 |
44 |
|
|
|
52,4 |
52 |
|
|
|
Taal verstoring |
|
|
|
|
23,7 |
|
|
|
|
|
Gillen, schreeuwen |
|
|
|
|
|
|
43 |
|
|
|
Waarnemingsstoornissen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hallucinaties (visueel, auditie, voelbaar) |
10 |
14 |
43 |
5 |
39,5(V)** 7,9(Au)** |
33,3 |
52(V), 35(Au) |
75,8 |
1,7 |
|
Waanideeën |
- |
- |
|
|
23,7 |
|
22 |
|
1,5 |
|
Waarneming stoornis |
|
|
|
|
|
|
|
|
1,7 |
|
Emotionele stoornissen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Apathie |
86 |
88 |
68 |
0 |
|
|
17 |
|
|
|
Angst |
35 |
33 |
61 |
16 |
|
|
61 |
71,4 |
|
|
Verwardheid |
|
|
96 |
5 |
|
|
|
55,2 |
|
|
Verminderd bewustzijnsniveau |
92 |
88 |
93 |
|
100 |
|
|
55,2 |
|
|
Stemmingswisselingen/emotionele veranderingen |
|
|
79 |
53 |
60,5 |
33,3 |
57 |
|
1,7 |
|
(Psycho)motorische/ gedragsmatige stoornissen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Agitatie |
|
|
69 |
95 |
68,4 |
|
83 |
86,2 |
|
|
Ongeremdheid |
|
|
|
|
|
|
35 |
3,4 |
|
|
Agressie |
|
|
|
|
|
|
22 |
|
|
|
Prikkelbaarheid |
|
|
86 |
89 |
|
|
22 |
|
|
|
(Psycho)motorische onrust |
20 |
14 |
|
|
31,6 |
|
48 |
65,5 |
2,1 |
|
Regressie |
|
|
|
|
|
|
26 |
|
|
|
Impulsief gedrag |
|
|
|
|
|
4,8 |
|
|
|
|
Doelloze bewegingen |
|
|
|
|
|
23,8 |
|
|
|
|
Verloop (in tijd) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tijdelijk |
|
|
|
|
|
|
|
|
2,8 |
|
Wisselend |
|
|
|
|
|
|
91 |
|
1,0 |
|
Acuut begin |
|
|
|
|
|
|
87 |
|
|
|
Verergering ‘s avonds/’s nachts |
|
|
82 |
5 |
36,8(A) ** |
|
61(N)** |
|
|
|
Slapeloosheid / Verstoorde slaap (slaappatroon) |
|
|
98 |
100 |
100 |
|
78 |
41,3 |
1,5 |
* gemiddelde score op DRS item;
** S - korte termijn; L - lange termijn; V - Visueel; Au - Auditief; A - Avond; N – Nacht
De overige acht studies betroffen case reports (Hatherill and Flisher, 2009; Madden, 2011; Scharko, 2006; Schieveld and Leentjens, 2005; Schieveld, 2006; Silver, 2010; Takanashi, 2012; Wang, 2011). Case reports worden normalerwijze niet beschreven in een richtlijntekst, maar gezien de aard van het onderwerp, te weten het grote belang van goede criteria alsmede de grote schaarste aan rapportages, is gekozen ze in deze richtlijn wel te beschrijven. In totaal werden klinische kenmerken van PD beschreven bij 14 kinderen in de leeftijd van 7 maanden tot 15 jaar. De case reports beschreven een grote diversiteit aan mogelijke klinische kenmerken van een PD bij kinderen, die zijn samengevat in tabel 3. De meeste symptomen zijn beschreven als een uiting van psychomotorische en gedragsmatige stoornissen (bijvoorbeeld agitatie, rusteloosheid, slaapproblemen).
Tabel 3 Lijst met delier gerelateerde symptomen gerapporteerd in casestudies
|
|
Symptomen |
Case studie |
|
Cognitieve functiestoornissen |
Desoriëntatie |
2, 4, 7 |
|
|
Verminderde aandacht |
1, 4, 7 |
|
|
Misvatting |
6 |
|
|
Geen contact mogelijk |
1 |
|
|
Snel afgeleid |
2, 4 |
|
|
Bewustzijnsvermindering |
1, 6 |
|
Spraak stoornissen |
Onbegrijpelijk spreken / korte zinnen / enkele woorden |
1, 2, 6 |
|
|
Schreeuwen |
1 |
|
Waarnemingsstoornissen |
(achtervolgings)wanen |
4 |
|
|
Hallucinaties |
2, 4, 6, 7 |
|
|
Achterdochtig |
2 |
|
Emotionele stoornissen |
Angst |
4, 6 |
|
|
Emotionele veranderingen |
6 |
|
|
Lusteloosheid |
4 |
|
|
Treuren |
6 |
|
(Psycho)motorische/ gedragsmatige stoornissen |
Agitatie |
2, 3, 4, 5 |
|
|
Rusteloosheid (bijvoorbeeld worstelen, door bed kruipen, lijnen/infusen eruit trekken) |
1, 5, 7 |
|
|
Kreunen |
1, 5 |
|
|
Hyperalert |
2 |
|
|
Ongeremdheid |
4 |
|
|
Stress |
4 |
|
|
Kronkelen |
5 |
|
|
Impulsief gedrag |
6 |
|
Verloop |
Fluctuerend |
4 |
|
Overige |
Huilen (ontroostbaar) |
1 |
|
|
Slapeloosheid |
3, 4, 7 |
1 Schieveld, 2005 (en 2006); 2 Scharko, 2006; 3 Madden, 2011; 4 Hatherill, 2009; 5 Silver, 2012; 6 Takanashi, 2012; 7 Wang, 2011
Met betrekking tot criteria van PD
Concluderend blijkt zeer beperkt onderzoek gedaan te zijn naar criteria voor het PD bij kinderen onder de vijf jaar en bij kritisch zieke kinderen. In dit kader zijn in deze revisie 2 nieuwe studies en uit de oude versie 1 systematische review en zijn 2 studies meegenomen in de literatuuranalyse.
De studie van Morandi maakt gebruik van de Pediatric Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit (pCAM-ICU)-criteria en de Vadic, welke zijn gebaseerd op de DSM-IV-TR (Smith, 2011). Beide maken het in principe mogelijk om bij kinderen vanaf vijf jaar de diagnose PD te stellen. De studie van Turkel (2013) maakt gebruik van DSM-IVR criteria en de Delirium Rating Scale (DRS).
In de systematische review van Creten (2011) worden het PD buiten de kinder-IC, het ED en agitatie bij niet kritisch zieke kinderen geëxcludeerd. De focus ligt op de nieuwste bevindingen op het gebied van de literatuur over PD op de kinder-IC. De conclusie is dat de DSM-IV criteria voor delier niet toepasbaar zijn voor kinderen onder de vijf jaar of ernstig zieke en/of geïntubeerde kinderen. In plaats daarvan wordt bij kinderen onder de vijf jaar een diagnostisch algoritme voorgesteld om tot de diagnose PD te komen, waarin de RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) gebruikt wordt om mate van bewustzijn, het sedatieniveau, vast stellen. Hierin worden vragen gesteld aan de ouders over verandering in gedrag en denken en de PAED score (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium) zijn verwerkt.
De studie van Smith (2011) maakt, net als die van Morandi uit 2019, gebruik van de Pediatric Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit (pCAM-ICU)-criteria.
De studie van Silver (2012) laat zien dat bij kinderen vanaf de leeftijd van drie maanden de diagnose delier gesteld kan worden op grond van onderstaande gedragskenmerken uitgewerkt in de CAP-D (Cornell Assessment of Pediatric Delirium). Dit is een gemodificeerde versie van de PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale), met drie extra vragen om ook het “hypoactieve” delier te kunnen vaststellen.
In de praktijk worden nog andere meetinstrumenten, zoals de SOS-PD, gebruikt, die in deze search niet terug zijn gekomen, maar wel in de search behorende bij de module met betrekking tot de meetinstrumenten. Daar worden de meetinstrumenten uitgebreid besproken.
Bewijskracht van de literatuur
Aangezien de meeste studies beschrijvend of inventariserend van aard is, is besloten om de bewijskracht niet te graderen.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Welke criteria en symptomen zijn beschreven van het PD?
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte criteria en symptomen van het PD voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren (Methode)
Een soortgelijke vraag was ook opgenomen in de vorige versie van de richtlijn (2012). Destijds konden 14 studies worden geïncludeerd in de literatuursamenvatting. Voor deze herziening is in de database Medline (via OVID) op 1 juli 2019 met relevante zoektermen gezocht naar literatuur over criteria en symptomen van een PD. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 151 treffers op verschenen sinds 2012 (aansluitend op de vorige literatuurzoekactie). Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studies beschreven criteria en symptomen van het PD, bij voorkeur in een cohortstudie. Artikelen die handelden over het delier na anesthesie werden hier uitgesloten; deze worden behandeld in de module met betrekking tot het “Emergence delier” (ED).
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 59 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens twee studies definitief geselecteerd, beiden met betrekking tot symptomen. Met betrekking tot criteria werden geen nieuwe studies geïncludeerd.
Resultaten
Bij de update werden twee nieuwe onderzoeken met betrekking tot symptomen van PD toegevoegd aan de literatuuranalyse (Morandi, 2019; Turkel, 2013), waar in de vorige versie van de richtlijn 14 artikelen waren geïncludeerd. De belangrijkste studiekarakteristieken van deze 16 artikelen (nieuwe en artikelen uit de vorige versie van de richtlijn) en resultaten zijn opgenomen in de tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Daarnaast is een overzicht, voor zover uit de literatuur te halen was, gemaakt van symptomen per leeftijdscategorie.
Referenties
- Esseveld MM, Leroy PL, Leue C, Strik J, Tijssen M, van de Riet EH, Schieveld JN. Catatonia and refractory agitation in an updated flow chart for the evaluation of emotional-behavioral disturbances in severely ill children. Intensive Care Med. 2013 Mar;39(3):528-9.
- Grover, S., Malhotra, S., Bharadwaj, R., Bn S & Kumar, S., (2009). Delirium in children and adolescents. Int J Psychiatry Med, (39), 179-87.
- Hatherill, S. & Flisher, A. (2009). Delirium in children with HIV/AIDS. J Child Neurol, (24), 879-83.
- Hatherill, S., Flisher, A.J. & Nassen, R. (2010). Delirium among children and adolescents in an urban sub-Saharan African setting. J Psychosom Res, (69), 187-92.
- Leentjens, A.F., Schieveld, J.N., Leonard, M., Lousberg, R., Verhey, F.R. & Meagher, D.J. (2008). A comparison of the phenomenology of pediatric, adult, and geriatric delirium. J Psychosom Res, (64), 219-23.
- Madden, K., Turkel, S., Jacobson, J., Epstein, D. & Moromisato, D.Y., (2011). Recurrent delirium after surgery for congenital heart disease in an infant. Pediatr Crit Care Med, (12), e413-5.
- Morandi A, Thompson JL, Bellelli G, et al. Delirium in patients with dementia and in children: Overlap of symptoms profile and possible role for future diagnosis. Eur J Intern Med. 2019;65:44–50.
- Okumura, A., Hayakawa, F., Kato, T., Suzuki, M., Tsuji, T., Fukumoto, Y., Nakata, T., Watanabe, K. & Morishima, T. (2009). Callosal lesions and delirious behavior during febrile illness. Brain Dev, (31), 158-62.
- Scharko, A.M., Baker, E.H., Kothari, P., Khattak, H. & Lancaster, D. (2006). Case study: delirium in an adolescent girl with human immunodeficiency virus-associated dementia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (45), 104-8.
- Schieveld, J.N. & Leentjens, A.F. (2005). Delirium in severely ill young children in the pediatric intensive care unit (PICU). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (44), 392-5.
- Schieveld, J.N., Leroy, P.L. & Leentjens, A.F. (2006). (Delirium in critically ill children in a paediatric intensive care unit).
- Schieveld, J.N., Strik J.J.M.H (2018). Hypoactive Delirium Is More Appropriately Named as "Acute Apathy Syndrome". Crit Care Med. 2018 Oct;46(10):1561-1562.
- Schieveld, J.N., van de Riet E.H.C.W. and Strik J.J.M.H (2019). Between being healthy and becoming comatose: the neuropsychiatric landscape of critical illness with a focus on delirium, DSM-5 and ICD-11.BMC Psychiatry, 19: 222.
- Schieveld, J.N., Leroy, P.L., & Leentjens, A.F. (2006). Delirium in critically ill children in a paediatric intensive care unit. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 150(28), 1545-1548. Tijdschr Geneeskd, (150), 1545-8.
- Silver, G.H., Kearney, J.A., Kutko, M.C. & Bartell, A.S. (2010). Infant delirium in pediatric critical care settings. Am J Psychiatry, (167), 1172-7.
- Takanashi, J., Takahashi, Y., Imamura, A., Kodama, K., Watanabe, A., Tominaga, K., Muramatsu, K. & Barkovich, A.J. (2012). Late delirious behavior with 2009 H1N1 influenza: mild autoimmune-mediated encephalitis? Pediatrics, (129), e1068-71.
- Turkel SB, Jacobson JR, Tavaré CJ. The diagnosis and management of delirium in infancy. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2013;23(5):352–356.
- Turkel, S.B. & Tavare, C.J. (2003). Delirium in children and adolescents. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, (15): 431-5.
- Van Dijk, M., Knoester, H., Van Beusekom, B.S. & Ista, E. (2012). Screening pediatric delirium with an adapted version of the Sophia Observation withdrawal Symptoms scale (SOS). Intensive Care Med, (38), 531-2.
- Wang, L.J., Sun, C.L. & Huang, Y.L. (2011). Biperiden-induced delirium in an adolescent patient. J Child Adolesc Psychopharmacol, (21), 499-500.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Adamis 2015 |
recovery delirium |
|
Alvarez 2018 |
99 patienten, daarvan 57% met delier, beschrijving karakteristieken delirium |
|
Augenstein 2018 |
case series kinderen op ED met delier |
|
Azumagawa 2014 |
encephalopathie |
|
Blankespoor 2012 |
PAED |
|
Boetger 2017 |
delirium motor subtype scale, gaat over ouderen |
|
Boettger 2018 |
subsyndromaal delier, maar gaat niet over kinderen |
|
Burk 2014 |
volwassenen |
|
Cano Londono 2018 |
beschrijving voorkomen PD en kenmerken bij 15 kinderen |
|
Combs 2014 |
Incidentie delier kinderen met kanker |
|
creten 2011 |
review, ook in vorige versie richtlijn? |
|
Cunqueiro 2019 |
head CT |
|
Daoud 2014 |
diagnostic accuracy, prevalence, risk factors, outcomes |
|
Gangoppadhyay 2017 |
ontwikkeling Vanderbilt vragenlijst VADIC |
|
Ghaziuddin 2017 |
neuroleptic malignant syndrome en malignanat catatonia |
|
Grover 2014 |
subtypes of delirium in children and adolescents |
|
Groves 2016 |
case series 3 kinderen op NICU met delier |
|
Harris 2016 |
pain, sedation, withdrawal, delirium |
|
Hey 2015 |
delirium bij palliatieve zorg screening, documentatie en management |
|
Hohl 2013 |
methotrimeprazine |
|
Holly 2018 |
recognizing delirium in hospitalised children, risk factors |
|
Hon 2018 |
3 cases ethanol containing substancea |
|
Ista 2013 |
SOS-PD, andere uitgangsvraag |
|
Ista 2018 |
validatie SOS-PD, andere uitgangsvraag |
|
Ista 2018 |
SOS-PD, andere uitgangsvraag |
|
Joyce 2015 |
safety quetiapine bij delier in critically ill children |
|
Kashiwagi 2015 |
DD van delier bij kinderen met influenza |
|
Kelly 2012 |
beschrijft herkenning van delier in ziekenhuis, gaat niet over symptomen of criteria |
|
Llesuy 2017 |
catatonia |
|
Luetz 2016 |
validatie van delrium assessment tools |
|
Madden 2011 |
1 casus |
|
Madden 2017 |
differentiëren tussen delier en withdrawal symptoms review |
|
Meagher 2014 |
Dsm IV en DSM5 |
|
Meyburg 2017 |
patterns of postoperative delirium |
|
O'Regan |
volwassenen en andere vraag |
|
Patel 2014 |
volwassenen |
|
Patel 2017 |
module risicofactoren; kinderen met cardiac bypass surgery |
|
ramirez 2019 |
clinical characteristics, prevalence &factors related to delirium |
|
Rohlik 2018 |
barriers to delirium screening |
|
Schieveld 2016 |
pediatrics to geriatrics |
|
Silver 2012 |
CAP-D |
|
Silver 2015 |
gaat over risicofactoren |
|
Silver 2015 |
inter-rater reliablity diagnose delier |
|
Simone 2017 |
implementatie ICU bundel |
|
Singh 2018 |
acute brain failure |
|
Smith 2013 |
perceptie analgesie, sedatie en delier |
|
Smith 2016 |
Module 4 meetinstrumenten; pCAM ICU |
|
Somaini 2015 |
Emergence delier of pijn onderscheid |
|
Somaini 2016 |
Emergence delier of pijn onderscheid |
|
Stamper 2014 |
PAED |
|
Takanashi 2012 |
Influenza en delier |
|
Traube 2014 |
CAP-D |
|
Traube 2017 |
international point prevalence study |
|
Traube 2017 |
delirium & mortality, hoort bij module nazorg |
|
Traube 2017 |
delirium bij kinderen met kanker, risicofactoren |
|
Turkel 2012 |
status onderzoek waarin gebruik antipsychotica werd beschreven |
|
Vareilles 2017 |
hallucinaties |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2021
Laatst geautoriseerd : 01-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- V&VN kinderen
- V&VN IC
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Nederlandse Associatie van Physician Assistants
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is om de zorg voor en behandeling van het kritisch zieke kind met een PD en voor kinderen met een ED verder te optimaliseren en om zo de overlevingskansen verder te optimaliseren. De richtlijn wil op wetenschappelijke gronden aanbevelingen doen voor optimale preventie, diagnostiek en behandeling van een PD en ED in het algemene/academische ziekenhuis door het verwerken van recente wetenschappelijke inzichten. Meer specifiek zijn de aanbevelingen over medicatie aangepast.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een PD en ED.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een PD te maken hebben.
Werkgroep
- Prof. Dr. J.J.M.H. (Jacqueline) Strik, psychiater en voorzitter van de werkgroep, werkzaam in MUMC+ te Maastricht, NVvP
- Dr. J.N.M. (Jan) Schieveld, psychiater, werkzaam als adviseur bij het MUMC+ te Maastricht en de Mutsaers Stichting te Venlo, NVvP
- Dr. L. (Lisette) ‘t Hart-Kerkhoffs, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij Levvel (voorheen de Bascule) en het Emma kinderziekenhuis AUMC Amsterdam, NVvP
- Drs. S.B.J. (Bas) Oude Ophuis, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in het UMC Utrecht en Prinses Máxima Centrum, NVvP
- Dr. H. (Hennie) Knoester, kinderarts-intensivist, werkzaam in Emma Kinderziekenhuis, AUMC, Amsterdam, NVK
- Prof. Dr. S. N. (Saskia) de Wildt, kinderarts-intensivist, klinisch farmacoloog, werkzaam in het Radboud UMC, Nijmegen en Erasmus MC, Rotterdam, NVK
- Dr. W.G. (Erwin) Ista, universitair hoofddocent verplegingswetenschap, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in Erasmus MC, Rotterdam, V&VN IC
- Drs. M. (Marjorie) de Neef, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in Emma Kinderziekenhuis UMC, Amsterdam, V&VN kinderen
- G.S.M. (Dianne) van der Weerden, physician assistant, werkzaam in UMC Utrecht, NAPA
- Dr. dr. M.F. (Markus) Stevens, kinderanesthesioloog, AUMC Amsterdam, NVA
- Drs. E. (Erik) Koomen, anesthesioloog-kinderintensivist, werkzaam in UMC, Utrecht, NVA
Klankbordgroep
- Dr. C. (Coriene) E. Catsman-Berrevoets, neuroloog-kinderneuroloog, voor pensionering (juli 2020) werkzaam in Erasmus MC/Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam. Nu werkzaam HAGA/Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
- J. (Janine) Pingen, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, tot 1 december 2020
- R. (Rowy) Uitzinger, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, vanaf 1 december 2020
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. (Marja) Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Mirre) Den Ouden, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Catsman |
Kinderneuroloog, |
geen |
geen |
geen |
|
’t Hart-Kerkhofs |
Kinder- en jeugdpsychiater |
geen |
geen |
geen |
|
Ista |
Universitair hoofddocent en verplegingswetenschapper |
Lid cie. richtlijnen V&VN tot 01-01-2019, lid CCMO |
Ontwikkelaar SOS-PD schaal |
Andere werkgroepleden kritisch laten tegenlezen |
|
Koomen |
Anesthesioloog-kinderintensivist |
geen |
Bezig met ontwikkeling nieuwe PICU met devices bedrijven |
Geen, aangezien dit niet richtlijn onderwerpen betreft |
|
Knoester |
Kinderarts-intensivist |
geen |
geen |
geen |
|
Molag |
Adviseur, methodoloog |
geen |
geen |
geen |
|
de Neef |
Verpleegkundig onderzoeker kinder-IC |
geen |
geen |
geen |
|
Oude Ophuis |
Kinder- en jeugdpsychiater |
geen |
geen |
geen |
|
Pingen / Uitzinger |
Stichting kind en ziekenhuis, |
geen |
geen |
geen |
|
Strik |
Psychiater Kind en Jeugd, hoogleraar kind en jeugd psychiatrie en somatische comorbiditeit hoofdopleider psychiatrie, plaatsvervangend medisch afdelingshoofd |
geen |
geen |
geen |
|
Schieveld |
Gepensioneerd kinder- en jeugdpsychiater |
adviseur MUMC+ en Mutsaers Venlo |
geen |
geen |
|
Stevens |
Kinderanesthesioloog |
geen |
Grant onderzoek post hospital behavioral questionnaire |
geen |
|
Van der weerden |
Physician assistant PICU |
geen |
geen |
geen |
|
De Wildt |
Kinderarts-intensivist Klinisch farmacoloog |
Directeur Kinderformularium |
Lidmaatschap wetenschappelijke adviesraden en editorial boards, zie verder volledige belangenverklaring |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind en Ziekenhuis in de Klankbordgroep en een enquête bij ouders van kinderen die een delier hebben doorgemaakt. Een verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten met een schriftelijke uitvraag bij wetenschappelijke verenigingen en hoofden van de kinder-IC. Daaruit kwam de behoefte naar voren ook een addendum emergence delier te ontwikkelen.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Pediatrisch Delier 2014 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ouders via een uitvraag van Kind en Ziekenhuis, een schriftelijke Invitational conference en consultatie onder afdelingshoofden van de kinder-IC. De aangedragen knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen in de bijlagen.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).
Indicatorontwikkeling
Er werd besloten geen indicatoren te ontwikkelen. De bij de vorige richtlijn opgeleverde indicatoren werden niet gebruikt in de praktijk.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules werden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.