Uitgangsvraag

  • Wat is de rol van de ouders (en naasten) bij de preventie van het PD?
  • Wat is de rol van de ouders (en naasten) bij diagnostiek en behandeling van delirante kinderen?
  • Welke informatie hebben ouders nodig om deze rol te kunnen vervullen?

Aanbeveling

Preventie

Bereid het kind en zijn ouders goed voor op ingrepen bij het kind zodat het kind minder angstig is. Goede voorbereiding leidt tot angstreductie bij kind en ouders en zorgt op deze wijze voor een verminderde kans op delier.

 

Verstrek zowel mondelinge als schriftelijke informatie over het mogelijk optreden van een delier aan de patiënt en zijn ouders bij een kind met een verhoogd risico op een delier. Zie hiervoor ook aanverwant 'Patiëntenparticipatie' (Schieveld et al., 2009).

 

Preventie en behandeling

Werk bij kinderen met een verhoogd risico op pd en kinderen met een delier samen als multidisciplinair team waarvan ook de ouders deel uitmaken om de meest passende behandeling voor het kind en zijn/haar ziektebeeld op elkaar af te stemmen.

 

Laat de ouders of een familielid continu aanwezig zijn bij een kind met een delier of een grote kans op het optreden ervan. Leg de ouders het belang hiervan uit!

 

Behandeling

Zorg voor een continue, goede bij- en nascholing voor artsen en verpleegkundigen over alle facetten van delier om de ouders en het kind goed te informeren en hen een goede begeleiding te kunnen geven.

 

Laat het kind door dezelfde verpleegkundigen verzorgen. Op deze manier wordt zo veel mogelijk uniformiteit in benadering/behandeling gegeven en gezorgd voor vertrouwde gezichten.

 

Betrek de ouders zo veel mogelijk bij de zorg voor het kind met een pd.

 

Beperk het fixeren van het kind zo veel mogelijk. Schakel de ouders of familie in om te voorkomen dat de patiënt zichzelf verwondt of accidenteel noodzakelijke katheters en infusen verwijdert.

 

Vraag bij het stoppen van sedativa gericht naar vervelende dromen of denkbeelden bij het kind. Indien die er zijn, kan het kind worden gerustgesteld. Door met elkaar te praten over deze dromen en denkbeelden en ze tastbaar te maken, voelen het kind en de ouders zich serieus genomen en zal er sprake zijn van angstreductie.

 

Houd een evaluatiegesprek over het verloop van delier voor ontslag van de patiënt. In dit gesprek dient het verloop van het proces besproken te worden en wordt stilgestaan bij de beleving en het risico op herhaling bij een nieuwe uitlokkende factor. Maak afspraken voor nazorg.

Inleiding

De betrokkenheid van ouder(s) of verzorger(s) (hierna ‘ouders’) speelt een belangrijke rol in de zorg voor het zieke kind dat opgenomen ligt in het ziekenhuis. Ouders worden steeds mondiger en zijn steeds beter geïnformeerd over de aandoening van hun kind. Ouders hebben als gevolg daarvan steeds meer mogelijkheden om te participeren in de zorg voor het kind in het ziekenhuis en worden steeds meer als partner in de zorg en behandeling geaccepteerd en soms zelfs medeverantwoordelijk gemaakt. Ziekte, ingrepen en opname in het ziekenhuis brengen voor kinderen risico op psychologische gevolgen en eventuele schade met zich, zoals het pd. Ouders hebben een belangrijke rol in de preventie, de signalering en de behandeling van het pd. Het pd met bijbehorende waandenkbeelden en hallucinaties is vaak een volledig onbekende aandoening voor de ouders en kan bijzonder beangstigend zijn voor zowel het kind als de ouders. Vaak treden verschijnselen op wanneer het kind klinisch beter aan het worden is en de ouders gaan ontspannen. Het kind is niet langer ‘herkenbaar’ voor zijn ouders (Schieveld et al., 2007) en de ouders schrikken van dit beeld en zijn vaak bang voor neurologische schade. Ouders worden onzeker en angstig omdat zij niet weten hoe ze met het gedrag van het kind om moeten gaan. Deze angst kunnen zij weer overdragen aan het kind waardoor het pd kan verergeren. Voor de behandeling van het pd is het dus belangrijk om niet alleen aan het kind, maar ook aan de ouders de juiste zorg te bieden.

Conclusies

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat de afwezigheid van angst bij het kind of de ouder minder risico op PD of een afname van de ernst van het delier geeft.

 

Bronnen (Kain et al., 2007; Hatherill et al., 2010b)

 

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid of de stem van de ouder zorgt voor een significante vermindering van de mate van angst en een significante vermindering van het aantal kinderen met een emergence delier of een afname van de ernst van het delier.

 

Bronnen (Kain et al., 2007; Hatherill et al, 2010a en b; Silver et al., 2010; Schieveld et al., 2007; Kim et al., 2010)

Samenvatting literatuur

Geen van de geselecteerde onderzoeken was primair opgezet om het perspectief van de ouders te belichten.

Hatherill beschrijft in een review dat naast patiënt- en ziektegebonden factoren, ouders als een predisponerende factor kunnen worden gezien indien de ouder of verzorger angstig of afwezig is (Hatherill & Flisher, 2010).

Kim et al. (2010) beschrijft in een rct (46 kinderen, ouder dan 12 maanden, opgenomen voor hartcatheterisatie, anesthesie onder ketamine) dat het luisteren naar de opgenomen stem van moeder de ernst van een delier postoperatief doet afnemen.

Kain onderzocht 387 kinderen opgenomen voor een electieve ingreep in een goed uitgevoerde rct met vier onderzoeksgroepen: 1) controlegroep met standaardzorg, geen premedicatie en geen ouderaanwezigheid tijdens inductie; 2) ouderaanwezigheid tijdens de inductie; 3) advance voorbereidingsprogramma en 4) midazolam als premedicatie. Kain toont in deze rct aan dat een kortdurend preoperatief voorbereidingsprogramma (advance) gebaseerd op het principe ‘Family-Centered Care’ de preoperatieve angst van kinderen en de incidentie van het optreden van het emergence delier vermindert bij kinderen van 2 tot 10 jaar (Kain et al., 2007). Schieveld onderzocht in een beschrijvend onderzoek onder veertig pediatrische patiënten de behandeling van het pd op een picu. Hierbij wordt verwezen naar een mogelijk lagere incidentie van het pd door de meer uitgebreide psychosociale interventies op de picu, zoals onder andere de aanwezigheid van de ouder(s), bekende objecten en foto’s van bekenden, en het afspelen van bekende muziek (Schieveld et al., 2007).

Hatherill onderzocht 23 patiënten (28 maanden tot 6 jaar) met een ruime diversiteit aan verschijnselen. Diagnose delier werd gesteld aan de hand van een klinische blik. In dit prospectief, observationeel onderzoek, van matige kwaliteit, wordt aangeraden het kind te verplaatsen naar een rustigere (hyperactief delier) of stimulerende (hypoactief delier) omgeving. Ouders moeten goed worden voorgelicht en aanwezig zijn bij het kind (Hatherill et al., 2010).

Silver beschrijft in een case report een kind van zeven en een halve maand met pd. In dit case report wordt de aanwezigheid van ouders geadviseerd, evenals het zicht op vertrouwde eigendommen van het kind. In dit artikel wordt benadrukt dat stress vanuit omgevingsfactoren geen causale oorzaak is voor delier, maar wel een uitlokkende factor voor het ontstaan van pediatrisch delier (Silver et al., 2010).

In een kwalitatief onderzoek concludeert Colville dat door het gericht vragen naar vervelende dromen of denkbeelden het kind kan worden gerustgesteld (Colville et al., 2008).

 

Inbreng van ouders

Inbreng vanuit het perspectief van de patiënt en zijn ouder wordt door de werkgroepleden als zeer waardevol gezien voor de ontwikkeling van een nieuwe richtlijn. Dit vanwege twee redenen: 1) emancipatie en toenemende mondigheid van ouders/patiënten en 2) patiëntentevredenheid en hun feedback omtrent de ontvangen zorg. Daarom werd met een aantal ouders gesproken van kinderen die een pd hebben doorgemaakt (drie kinderen, allen drie jaar oud, waarvan één kind postoperatief, één kind ernstig ziek, één kind na reanimatie). Uit deze drie interviews komt een aantal belangrijke aandachtspunten naar voren:

  • vooraf had geen van de ouders informatie gekregen over de mogelijkheid dat hun kind eventueel een delier zou kunnen krijgen;
  • de informatievoorziening over hoe om te gaan met het kind ten tijde van het delier was minimaal;
  • in een van de drie casussen was de samenwerking tussen artsen onderling te verbeteren. Ieder was bezig met zijn eigen vakgebied. De moeder kreeg niet het gevoel dat de verschillende disciplines samenwerkten, er was weinig onderlinge uitwisseling;
  • verpleegkundigen en maatschappelijk werkenden spelen een belangrijke rol;
  • er was een wisselende bejegening van de ouders: van ongeïnteresseerd, kil en afstandelijk tot goed en lief;
  • informatie over de gevolgen op korte en lange termijn werd niet meegegeven.

 

Als verbeter/aandachtspunten werden aangegeven:

  • er moet aandacht zijn voor informatievoorziening aan de ouders. Zowel voor het daadwerkelijk optreden van het delier (preventie), het verloop van het delier en de beste manier voor de ouders om het kind te benaderen. Deze informatievoorziening moet zowel mondeling als schriftelijk worden gegeven door verpleegkundige en/of behandelend arts;
  • de multidisciplinaire samenwerking bij de screening, diagnose en behandeling van het pd moet beter. Communicatie is hierbij het sleutelwoord;
  • het pd moet worden vermeld in de ontslagbrief van het kind. De ouders moeten hiervan op de hoogte zijn;
  • er moeten protocollen aanwezig zijn voor de preventie en behandeling van het pd, zowel op de picu als op de kinderafdeling.

Zoeken en selecteren

Zoekstrategie
Op basis van relevante zoektermen zijn 198 referenties gevonden in Ovid Medline, Psychinfo en embase (zie Zoekverantwoording).

 

Selectiecriteria
Er werden drie artikelen geselecteerd waarin de focus ligt op patiëntenperspectief en ouderperspectief uitgevoerd bij N>2, de studiepopulatie betrof kinderen opgenomen op de picu of kinderafdeling. Artikelen die handelden over delier na anesthesie (emergence delier) werden geëxcludeerd. Uiteindelijk werd één artikel geselecteerd (Silver et al., 2010). Via referenties en contacten werden nog drie artikelen toegevoegd (Kim et al., 2010; Kain et al., 2007; Schieveld et al., 2007).

Referenties

  1. Banh, H.L. (2012). Management of delirium in adult critically ill patients: an overview. Journal of Pharmaceutical Sciences, 15(4), 499-509.
  2. Colville, G., Kerry, S., & Pierce, C. (2008). Children’s factual and delusional memories of intensive care. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 177(9), 976-982.
  3. Fahrenfort, J.J. (1993). Attachment and early hospitalization, Amsterdam: Thesis Publishers.
  4. Hatherill, S., & Flisher, A.J. (2010). Delirium in children and adolescents: A systematic review of the literature. Journal of Psychosomatic Resource, 68(4), 337-344.
  5. Hatherill, S., Flisher, A.J., & Nassen, R. (2010). Delirium among children and adolescents in an urban sub-Saharan African setting. Jounal of Psychosomatic Resource, 69(2), 187-192.
  6. Inouye, S.K., Bogardus, S.T. jr., Charpentier, P.A., Leo-Summers, L., Acampora, D., Holford, T.R. et al. (1999). A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. The New England Journal of Medicine, 340(9), 669-676.
  7. Kain, Z.N., Caldwell-Andrews, A.A., Mayes, L.C., Weinberg, M.E., Wang, S.M., MacLaren, J.E. et al. (2007). Family-centered preparation for surgery improves perioperative outcomes in children: a randomized controlled trial. Anesthesiology, 106(1), 65-74.
  8. Kim, S.J., Oh, Y.J., Kim, K.J., Kwak, Y.L., & Na, S. (2010). The effect of recorded maternal voice on perioperative anxiety and emergence in children. Anaesthesia and Intensive Care, 38(6), 1064-1069.
  9. Marcantonio, E.R., Flacker, J.M., Wright, R.J., & Resnick, N.M. (2001). Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. Journal of the American Geriatrics Society, 49(5), 516-522.
  10. Meagher, D. (2001). Delirium: the role of psychiatry. Advances in Psychiatric Treatment, 7, 433-442.
  11. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (2013). Richtlijn Delier Volwassenen en Ouderen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.
  12. Parikh, S.S., & Chung, F. (1995). Postoperative delirium in the elderly. Anesthesia and Analgesia, 80(6), 1223-1232.
  13. Schieveld, J.N., Leroy, P.L., Os, J. van, Nicolai, J., Vos, G.D., & Leentjens, A.F. (2007). Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine, 33(6), 1033-1040.
  14. Schieveld, J.N., Valk, J. van der, Vries, A. de, Kalverdijk, L., & Theil, A. (2009). Consensus document Pediatrisch Delier. http://www.kenniscentrum-kjp. nl/app/webroot/files/tmpwebsite/downloadables_ publicaties/consensus_ document_pd.pdf. Bekeken op 25 juni 2013.
  15. Silver, G.H., Kearney, J.A., Kutko, M.C., & Bartell, A.S. (2010). Infant delirium in pediatric critical care settings. American Journal of Psychiatry, 167(10), 1172-1177.

Evidence tabellen

Tabel 2.1 Evidence tabel patiëntenperspectief en ouderperspectief

Referentie

Onderzoeksdesign

 Patiënten

Interventies

Controle groep

Follow-up

Uitkomsten en effect size

Level of evidence

opmerkingen

Hatherill S.

Psychosom Res 2010 (1)

Review

Publicatie data vanaf het operationeel worden van de DSM-III criteria

alle publicaties mbt (mogelijk) pediatrisch delier en volwassenen. Doel informatie te verkrijgen over de epidemiologie, etiologie, fenomenologie, assessment, geassocieerde mortaliteit en morbiditeit, management en preventie van pediatrisch delier en volwassenen.

 

 

Hatherill vond in deze review 14 case series, 56 case reports en 22 ‘overige’ artikelen.

Mogelijke predisponerende factoren vanuit ouder/kind perspectief: angst bij de ouder en afwezigheid van de ouder.

 

Mogelijke precipiterende factoren vanuit ouder/kind perspectief: preoperatieve angst bij het kind.

 

 

Kwaliteit review:

goede zoekstrategie; 2 databanken.

Niet vermeld: Inclusie- en exclusiecriteria

voor het selecteren van literatuur, uitkomstmaten, methodologische kwaliteit van de gevonden literatuur en toepasbaarheid. Geen vermelding of de beoordeling van de literatuur door 2 onderzoekers is gedaan. In de tekst komen inconsistente getallen voor (in de figuur worden 56 case reports genoemd, onder ‘precipiterende factoren’ worden 65 reports genoemd). De kwaliteit van deze review wordt beoordeeld als ‘matig’.

Hatherill J Psychosom Res 2010 (2)

Prospectieve Case Series

Zuidafrika

 

N=23

28 Maand-16 Jaar

Verwijzingen naar een C-L unit.

 

39% PICU patiënten.

 

DSM-IV diagnose Delier

Protocollair:
1 wegnemen uitlokkende factoren
2 niet-medicam. interventies:
- Naar rustiger (hyperactief D) of meer stimulerende (hypoactief D) omgeving
- Dim licht
- bekende voorwerpen
- staf coachen in geruststellen en orientatie verbeteren
- voorlichting + aanwezigheid ouders

Bij nonrespons

Medicatie

HAL en RIS

n/a

Klinisch oordeel in 4 categorieen: (geen verandering-erg veel verbeterd)

 

Overlijden

 

 

22% verbeterd zonder toevoegen antipsychotica

 

2 x op veranderen van medicatie)

26% overleden

 

Referral Bias naar hyperactief D en meer ernstige cases

Ongecontroleerd voor verbeteren agv somatische behandeling.

Somatische ernst onbekend -39% PICU.

Onvoldoende meetpunten

Kain Z. Anaesthesiology 2007

 

Randomised trial

N=408

2-10 jaar

Gezonde kinderen die electieve ingrepen ondergaan onder algehele anesthesie

-TAU

-Ouders aanwezig tijdens inleiden anesthesie

-Family-centered preparation for surgery (ADVANCE)

-Midazolam premedicatie

ED: oordeel van getrainde observatoren

Schaal van 1 (geen tot 3(ernstig emergence delier)

(Pre- en postoperatieve angst bij kind primaire uitkomst maat)

Gebruik van analgetica

Tijd tot ontslag

 

Emergent Delier aanwezig bij: TAU 24%, Ouders aanwezig 16%, ADVANCE 10%, Midazolam 21% (p0.038)

 

 

Kwaliteit van de RCT:

Goede randomisatie

Blindering: zo goed als mogeljk

 

Kim. Anesthesia Intensive Care 2010

Randomised Trial

N=46

Kinderen die catheterisatie ondergaan

23 kinderen opgenomen stem van moeder vs 23 controle

Yale preoperative Anxiety scale

Emergent delier (klinisch oordeel)

 

Preoperatief was YPAS 35 vs. 28 (significant). Post operatief n.s.

Minder ernstig ED

 

Geen verschil in sedatie behoefte (Ketamine)

Schieveld JN. et al.

Int Care Med 2007

Observationele studie (Nederland)

 

N=40

0-18 jaar

Verwijzing naar C-L dienst

PICU patiënten

PIM 10

PRISM 24

DSM-IV diagnose (Panel)

 

Gecombineerde interventie van medicatie (Antipsychotica) + de constante aanwezigheid van ouders, het bieden van comfort, bekende muziek en foto’s, favoriete speeltjes, een lichtschema, mondelingen en schriftelijke informatie aan de ouders en het consulteren van een kinderpsychiater.

Klinisch oordeel (Panel)

 

2 patiënten geen Antipsychotica gekregen.

Alle overlevende patiënten toonden een reductie in ernst van het delier.

Echter, separatie effect Med / NonMed niet mogelijk

12,5% overleden.

 

 

Silver GH, Am J Psychiatry 2010

Empirisch Beschrijvend

pediatrisch delier bij ernstig zieke kinderen

 

 

 

Stress kan verminderd worden door de ouder (of ander familielid) aanwezig te laten zijn bij het kind. Het kind moet eigen spulletjes in het zicht hebben, zoals een favoriet speeltje en foto’s van thuis of van de huisdieren. Verder kan de verpleegkundige zorgen voor gedempt geluid en licht, zo weinig mogelijk verandering in plaats en verzorger en het bewaken van een natuurlijk dag en nacht ritme. Zo nodig moet de patiënt 1-op-1 verzorging krijgen.

 

 

Colville G, et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 976–982, 2008

Kwalitatief dmv interviews

102 kinderen, 6 weken na PICU opname over een periode van 18 maanden

 

 

 

 32% van de kinderen had tenminste 1 herinnering aan een waandenkbeeld.

Deze waandenkbeelden waren positief geassocieerd met toediening van morfine en benzodiazepinen.

Bij een toedieningskuur van ≥ 2 dagen was er 5x zoveel kans op waandenkbeelden.

 

Waandenkbeelden zijn angstig voor de ouders om te zijen. Het is daarom belangrijk de zorgverleners te scholen over dit verschijnsel om de familie uitleg te geven en gerust te stellen.

Het vragen naar vervelende herinneringen kan de behandeling en begeleiding vergemakkelijken.

Overwegingen

Vroegtijdige herkenning van symptomen van pd, cognitieve stimulatie en het bevorderen van een normaal slaappatroon zijn effectieve methoden in de behandeling van een delier bij volwassen patiënten (Banh, 2012). In de Richtlijn delier volwassenen en ouderen (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2013) wordt de rol van de mantelzorger benoemd als hulp bij desoriëntatie en het voorkomen van de noodzaak tot immobilisatie en fixatie. Verschillende auteurs benoemen het belang van een combinatie van verschillende interventies bij geriatrische patiënten, waaronder de 24-uurs aanwezigheid van familie (Inouye et al., 1999; Marcantonio et al., 2001; Parikh & Chung, 1995; Meagher, 2001). De volwassen patiënt ervaart dit als veilig en bemoedigend.

Naar aanleiding van het voorstaande en bij afwezigheid van onderzoek naar de perceptie van kinderen en hun ouders bij pd is gebruikgemaakt van artikelen welke raakvlakken hebben met het onderwerp (zie Evidencetabellen).

Zowel bij de preventie als bij de behandeling van het delier is het belangrijk risicofactoren te compenseren of weg te nemen (module Risicofactoren en zie module Niet-medicamenteuze interventies). Bij kinderen is de aanwezigheid van de ouders hierbij van belang. De aanwezigheid van de ouders kan effecten van omgevingsfactoren, die het pd kunnen verergeren en verlengen, minimaliseren. Kinderen zoeken steun bij de continuïteit van zorg en aanwezigheid van de ouders. Ouders weten op welke wijze zij het kind het best gerust kunnen stellen. Zij hebben het kind immers al vaker gerustgesteld na nachtmerries en enge fantasieën. Ook ten aanzien van angstreductie is de aanwezigheid van de ouders belangrijk. Hiervoor is het noodzakelijk de ouders goed te informeren en te begeleiden. De aanwezigheid van ouders (of eventuele andere vertrouwenspersoon, zoals oma, opa, tante enzovoort) is dus onmisbaar (Fahrenfort, 1993). Echter, deze aanwezigheid is niet altijd mogelijk. Het is dan aan te bevelen om het kind met een pd op een plaats te verplegen waar er goed zicht op is, en om ook zo veel als mogelijk is steeds dezelfde verpleegkundigen ervoor te laten zorgen. Naast medische/verpleegkundige begeleiding kan de pedagogisch medewerk(st)er hier een belangrijke functie vervullen. Er zijn aanwijzingen dat het zicht hebben op ‘eigen’ spulletjes, zoals een favoriet speeltje en foto’s van thuis of van de huisdieren de ernst en de duur van het delier vermindert (Schieveld et al., 2007; Silver et al., 2010). Deze interventies hebben als doel om de basale oriëntatie te faciliteren en stress en discomfort te reduceren door middel van het onder andere gericht en gedoseerd stimuleren van alle zintuigmodaliteiten. Belangrijk is daarbij ook om ons goed te realiseren dat (kritisch) zieke kinderen, zeker met een pd, vaak ook sterk regressief kunnen reageren/zijn en dienovereenkomstig behandeld dienen te worden.

Een informatiefolder met ouderinformatie helpt de ouders met de opvang en begeleiding van het kind met pd (zie aanverwant 'Folder pediatrisch delier').

In het project ‘Geriatrische zorg vanuit patiëntenperspectief: het delier’ is een aantal kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief vastgesteld (cso, 2008). Deze criteria kwamen tot stand door middel van literatuurstudie, focusgroepen van patiënten en hun mantelzorgers en Delphi-panels. Een aantal van deze criteria werd vertaald naar het kinderperspectief, zie tabel 1.1.

 

Tabel 1.1 Omzetting van basisset kwaliteitscriteria geriatrische zorg vertaald naar kindergeneeskundige zorg

Rol van de naaste en informatie

De ouder(s)* van de patiënt vervult een centrale rol als aanspreekpunt in de hulpverlening.

De ouder(s) en de patiënt hebben tijdens het hele zorgverlening traject recht op actuele informatie.

Tijdens de delirante periode wordt gestreefd naar een beperkte groep hulpverleners en zoveel mogelijk een vast aanspreekpunt voor ouders.

Delier in het ziekenhuis/verpleeghuis

Signalering en preventie

Bij verwijzing naar het ziekenhuis, een andere afdeling, of revalidatiecentrum geeft de arts aan of de patiënt eerder een delier heeft doorgemaakt.

De ouders wordt geadviseerd bij elke ziekenhuis opname en/of behandeling de delirante episode van het kind te melden aan de behandelaar.

Diagnostiek

De aanwezigheid van de ouders of een vertrouwd persoon is extra noodzakelijk bij het vereiste diagnostisch onderzoek (ter geruststelling van het kind).

Belangrijk onderdeel van het diagnostisch onderzoek is de heteroanamnese: het verhaal van de ouder(s) vormt een onmisbaar onderdeel in de diagnosestelling.

Zodra de diagnose is vastgesteld, wordt deze zo veel mogelijk gedeeld met het kind en zijn ouder(s).

Behandeling en begeleiding

Tijdens de hele opnameperiode wordt door het behandelend team eenduidige informatie gegeven. De ouders hebben zoveel mogelijk een vaste contactpersoon bij wie zij met hun vragen terecht kunnen.

Delirante kinderen worden behandeld in een veilige zorgomgeving, speciaal voor kinderen, waarbij het kind wordt beschermd tegen letsel door onrust.

De omgeving van het kind met delier wordt zoveel mogelijk voorzien van vertrouwde spullen (foto’s, knuffels, bezoek van huisdier, aanwezigheid familie).

De ouder(s) kan/kunnen de hele dag bij het kind blijven.

Er kan een ouder of een vertrouwd persoon bij het kind overnachten (rooming-in).

De ouder(s) zijn altijd aanwezig bij behandeling en/of onderzoeken tijdens de opname en worden daartoe gestimuleerd.

Delirante kinderen verblijven in een voor hen passende ambiance (balans in prikkels/dagstructuur).

Samen met de ouder(s) wordt bepaald wat voor het kind een passende ambiance is.

De behandelend arts zorgt, direct bij het ontslag, voor de zorgvuldige overdracht naar de huisarts en eventuele anderen die betrokken zijn bij de nazorg.

Bij ontslag uit het ziekenhuis wordt direct een ontslagbrief aan de huisarts gestuurd (en, indien mogelijk, ook direct meegegeven). Hierin wordt expliciet vermeld dat een delirante episode heeft plaatsgevonden; als de thuiszorg is betrokken wordt ook deze geïnformeerd over de delirante episode.

Voor ontslag van de afdeling vindt een evaluatiegesprek plaats tussen de arts en de ouder(s). Wanneer de leeftijd en de conditie van het kind het toelaten wordt het kind hierbij betrokken. Tijdens dit gesprek wordt het verloop van het proces besproken en wordt uitdrukkelijk stilgestaan bij hoe de ouder(s) (en het kind) de episode hebben beleefd. Indien nodig worden afspraken gemaakt voor nazorg voor het kind en/of zijn ouders.

Na het ontslag kunnen de ouder(s) en kinderen terecht bij de behandelend arts en weten bij wie ze rechtstreeks terecht kunnen met vragen over de doorgemaakte klinische episode.

* Daar waar “Ouder(s)” genoemd staat, kan dit gelezen worden als “Ouder/verzorger”

 

Relevante informatie voor ouders is te vinden op:
www.platformggz.nl
www.sigra.nl/netwerk-jeugd-ggzwww.nahetziekenhuis.nl
www.kindenziekenhuis.nl
www.mijnkinderarts.nl
http://patientenvereniging.startpagina.nl/
www.betrouwbarebron.nl
www.apotheek.nl

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd : 01-01-2014

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvP is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Ook in samenwerking met:

  • V & VN Kinderen
  • V & VN IC
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is om de zorg voor en behandeling van het lichamelijk zieke kind met een delier te verbeteren door alle leden van het multidisciplinaire team, maar vooral medisch specialisten (kinderartsen, kinderintensivisten, kinderneurologen en kinderpsychiaters) en kinder(intensive care)verpleegkundigen alsmede de ouders en overige gezins- en familieleden bij te staan. De richtlijn wil op wetenschappelijke gronden aanbevelingen geven voor optimale preventie, diagnostiek en behandeling van een delier in het algemene ziekenhuis.

Richtinggevend moet het besef zijn dat alle eerder genoemde disciplines te allen tijde geconsulteerd moeten kunnen worden gezien de complexiteit en risico’s. Maar dat betekent ook dat alle disciplines te allen tijde – 7 x 24 – beschikbaar moeten zijn en aan continue follow-up dienen te doen.

 

Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor alle leden van het multidisciplinaire team. Vooral om artsen (kinderartsen, kinderarts-intensivisten, kinderanesthesiologen, kinderneurologen en kinderpsychiaters) en kinder(intensive care)verpleegkundigen, maar ook ouders en gezinsleden, bij te staan in de 7 x 24-uurs zorg voor het lichamelijk zieke kind met een delier, en/of met een acute emotionele, gedragsmatige ontregeling en/of met refractaire agitatie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten die met een delier te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. J.N.M. Schieveld, kinderpsychiater, Maastricht Universitair Medisch Centrum + (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie)/Mutsaersstichting Venlo, Koraalgroep Sittard.
  • Mevr. dr. E.R. de Graeff-Meeder, kinderpsychiater, Universitair Medisch Centrum, Utrecht/Altrecht Psychosomatiek Eikenboom, Zeist  (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie).
  • Drs. L.J. Kalverdijk, kinderpsychiater, Accare en Beatrix Kinderziekenhuis UMCG, Groningen (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie).
  • Drs. J.A.M. Gerver, kinderarts, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde).
  • Mevr. dr. H. Knoester, kinderarts-intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde).
  • Mevr. drs. M. de Neef, verpleegkundig onderzoeker, kinder IC verpleegkundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (Afgevaardigde van V & VN kinderen).
  • Dr. W.G. Ista, verplegingswetenschapper, kinder-IC-verpleegkundige, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (Afgevaardigde van V & VN IC).
  • Prof.dr. M. de Hoog, kinderarts-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde).
  • Drs. E. Koomen, kinderanesthesist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie).
  • Mevr. dr. C.E. Catsman-Berrevoets, kinderneuroloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Neurologie en Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie).
  • Mevr. drs. M.A. Witten, SEH-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht  (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen).
  • Mevr. H. Rippen, directeur, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht.

 

Met ondersteuning van:

  • Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u opvragen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het perspectief van de ouders van patiënten door deelname van een vertegenwoordiger van de Stichting Kind en Ziekenhuis aan de klankbordgroep. Deze persoon bekeek of er voldoende aandacht werd besteed aan het ouder-kindperspectief. Daarnaast werd een aantal ouders geïnterviewd over hun ervaringen toen hun kind een delier doormaakte. Een samenvatting van deze interviews is hieronder te vinden. Een literatuuronderzoek naar patiëntenperspectief (inclusief ouders en andere naasten) leverde geen relevante titels op.

 

 

Samenvatting van interviews met ouders van kinderen die een delier hebben doorgemaakt

 

Inbreng vanuit het perspectief van de patiënt en zijn ouder wordt als zeer waardevol gezien voor de ontwikkeling van een nieuwe richtlijn. Daarom werd met een aantal ouders gesproken van kinderen die een pd hebben doorgemaakt. Vervolgens wordt een aantal verbeterpunten aangegeven.

 

Moeder A heeft een zoontje van 3 jaar dat werd geopereerd door een orthopeed aan een zeldzame voetafwijking. Haar zoontje werd opgenomen op de kinderafdeling van universitair medisch centrum 1. Haar zoontje verzette zich hevig tegen de ziekenhuisopname, narcose en operatie en alle daaropvolgende medische handelingen. Na de operatie kwam hij goed bij op de recovery maar daarna wilde hij niet meer gaan slapen. De dag na de operatie was hij erg in zichzelf gekeerd en tegen de avond werd hij warrig en was hij steeds om zich heen aan het kijken en aan het wegduiken. Later begon hij te praten over tunnels, donker en monsters.

De kinderpsychiater kwam midden in de nacht toen haar zoontje uit- eindelijk in slaap gevallen was. In de ochtend startte de kinderpsychiater het onderzoek en werd door de desbetreffende specialist daarbij het epiduraal verwijderd en getest op infecties. Na het verwijderen van het epiduraal ging het steeds beter met haar zoontje. Hij was nog wel angstig, maar zag geen dingen meer die er niet waren. Eenmaal thuis was alles eng. Na alles een eerste keer geprobeerd te hebben werd het wel beter. Haar zoontje had nog weken nachtmerries over gangen en monsters. Overdag was hij ook bang voor lange gangen. Hij durfde niet te gaan slapen en praatte dan over monsters. Vanwege de nachtmerries en de angst nam moeder A opnieuw contact op met het ziekenhuis. Voor de verwerking is nu een traject opgestart bij de psycholoog.

 

Moeder B heeft een zoontje van 3 jaar dat ineens heel ernstig ziek werd. Hij kon ineens niet meer lopen en hij kon een week lang niet slapen. Hij was eerst een week ziek thuis. Daarna was hij in het algemene ziekenhuis. Daar had men geen idee wat er aan de hand was en werd het advies gegeven om nog even af te wachten. Zijn ouders vertrouwden het niet en belden zelf met het universitair medisch centrum 2. Hier werd vastgesteld dat haar zoontje leed aan het syndroom van Guillain-Barré. Dat is een aandoening aan het perifere en autonome zenuwstelsel waarbij dit wordt aangetast door het eigen afweersysteem. Deze aandoening is (zeer) zeldzaam, vooral bij jonge kinderen. In het ziekenhuis kreeg haar zoontje een eiwit toegediend dat het syndroom van Guillain Barré moest tegengaan en dat sloeg gelukkig aan. Ook was zijn zenuwpijn onder controle. De eerste nacht daar wilde haar zoontje echter nog steeds niet slapen. Hij was onrustig en krijste veel.

De volgende ochtend werd de psychiater erbij geroepen. De psychiater vermoedde een delier en startte met haloperidol. Voor zijn ouders was een delier op dat moment nog een totaal onbekende aandoening. De ziekte was heel afschuwelijk om mee te maken. Tijdens het delier was het niet mogelijk om contact met hem te maken en hij krioelde in zijn bed.

De medicatiedosering werd in drie à vier dagen opgebouwd. Haar zoontje ging beter slapen door de haloperidol, maar zijn onrust ver- dween nog niet meteen. Uiteindelijk werd haar zoontje ontslagen uit het ziekenhuis en daarbij kreeg hij nog een paar dagen haloperidol mee.

 

Het zoontje van moeder C is 3 jaar een heeft een auto-ongeluk gehad. Haar ex-man kwam met de auto in het kanaal terecht. Haar zoontje heeft 20 minuten vastgezeten onder water. Hij werd gereanimeerd en naar de spoedeisende hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis overgebracht. Vanaf daar werd hij vervolgens naar universitair medisch ziekenhuis 3 gebracht. Zijn prognose was erg slecht. Daar lag hij een week op de kinder-intensive care. Hij kreeg veel medicatie, was geïntubeerd en op basis van de mri-scan dachten de artsen dat hij in coma zou blijven. De medicatie werd afgebouwd en hij werd wakker. Hij had last van heftige angstaanvallen, hij huilde, had last van dystonie en verkrampingen. Daarbij lag hij te zweten. Hij viel af en toe uitgeput in slaap en kreeg daarna weer aanvallen. In totaal duurden deze aanvallen ongeveer acht uur per dag. Hij kreeg een spierontspanner die met een katheter werd toegediend. Deze katheter werd operatief aangebracht. Helaas had het geen effect op de aanvallen.

De kinderpsychiater werd er ten slotte bij gehaald, na heel veel dis- cussies. De medicatie van de psychiater hielp om de onrust weg te nemen. De psychiater gaf uiteindelijk pas vijf weken na het ongeluk zijn medicatie. De behandeling door de psychiater vormde een keerpunt in de behandeling. Daarna begon haar zoon ook te reageren op verpleegkundigen en hen te herkennen. Na verloop van tijd werd hij naar de medium care overgebracht. Op de medium care liep de duur van de angstaanvallen terug naar ongeveer vier uur per dag. Later duurde het nog ongeveer anderhalf uur per dag en uiteindelijk ging het over. Haar zoon is nu net thuis. Hij heeft nog motorische problemen. Volgens de artsen is hij cognitief intact. Communiceren is nog lastig. De laatste weken communiceerde hij door lachen, huilen, knipperen met zijn ogen en overgeven.

 

Uit deze drie interviews komt een aantal belangrijke aandachtspunten naar voren:

  1. Vooraf had geen van de ouders informatie gekregen over de mogelijkheid dat hun kind eventueel een delier zou kunnen krijgen.
  2. De informatievoorziening over hoe om te gaan met het kind ten tijde van het delier was minimaal. In veel gevallen werden de ouders tijdens het delier niet meer herkend door hun eigen kind. Een van de ouders werd door de verpleegkundigen geadviseerd om heel duidelijk te zijn voor haar zoontje en grenzen aan te geven. Door al zijn wensen meteen te vervullen was het heel onrustig voor haar zoontje. Dit kwam omdat haar zoontje door zijn ziekte zo in de war was. Graag had zij nog meer informatie gehad over de beste manier om met hem om te gaan. Er werd bij een van de ouders schriftelijke informatie aangereikt, mogelijk ook over het delier. Maar de situatie was zo complex dat zijn ouders de informatie destijds niet bekeken hadden. De meeste ouders kregen weinig informatie tijdens de ziekenhuisopname en dit was zelden schriftelijke informatie.
  3. In een van de drie cassussen was de samenwerking tussen artsen onderling te verbeteren. Ieder was bezig met zijn eigen vakgebied. De moeder kreeg niet het gevoel dat de verschillende disciplines samenwerkten. Er was weinig onderlinge uitwisseling.
  4. Moeder B geeft aan dat de artsen haar goed betrokken bij de zorg voor haar kind. Ze communiceerden goed, betrokken haar bij beslissingen en koppelden alles aan haar terug. Zij is heel tevreden over de zorg die gegeven werd. De diagnose werd snel gesteld. Zij werd goed opgevangen en er was ook aandacht voor de rest van het gezin. Daarbij werd ook maatschappelijk werk ingeschakeld.
  5. De verpleegkundigen werden zeer gewaardeerd tijdens de ziekenhuisopname.
  6. Bij moeder A was er tijdens de ziekenhuisopname door de psychiater meer aandacht voor de medische handelingen dan voor haar kind zelf. Vanuit de deuropening werd door de psychiater met de moeder gesproken over hoe het met haar kind ging, zonder haar kind van dichtbij te bekijken of met hem te praten.

Bij moeder B was de bejegening van haar zoon goed, altijd lief en met een grapje. Hij werd op een goede kinderlijke manier benaderd. In het begin wilde hij niets, maar later reageerde hij goed op de artsen en verpleegkundigen.

Bij moeder C was de bejegening wisselend. Aan sommige artsen durfde ze alles te vragen. Anderen waren kil en afstandelijk. Dit verschilde per persoon.

  1. Er werd geen informatie gegeven over eventueel opnieuw contact opne- men in verband met het delier. Ook kregen de ouders geen informatie mee over eventuele langetermijngevolgen. Eén ouder kreeg het antwoord dat er geen langetermijngevolgen te verwachten zijn. In de toekomst heeft haar zoon dezelfde kans om opnieuw ziek te worden als ieder ander kind.
  2. De ontslagbrief werd bij twee ouders niet meegegeven en bij de derde wel om zelf aan de huisarts te geven. Bij de andere twee ouders was het niet duidelijk of de huisarts was ingelicht.
  3. Op de chirurgische afdeling leek men totaal niet voorbereid op het mogelijk optreden van een delier. Er leken geen protocollen voor te bestaan.
  4. Moeder C vond het erg vervelend dat haar zoon zonder overleg ineens binnen enkele dagen naar een revalidatiecentrum m[oest worden overgebracht. Er waren twee opties en zijn moeder wilde graag bij allebei even rondkijken om te zien waar haar zoon naartoe zou gaan. Dat was niet mogelijk. Het besluit was al genomen. Er was al voor hen beslist. Nu heeft ze eindelijk de toestemming gekregen om haar zoon mee naar huis te nemen en hij is sinds gisteren weer thuis. Thuis lijkt het meteen beter te gaan.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan een internationaal wetenschappelijk tijdschrift. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVvP.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen – Ovid Medline en de database van het Guidelines International Network (gin) – en naar systematische reviews (Ovid Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel. De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald volgens de grade-methode. grade staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

B Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan grade (nog) niet worden gebruikt, omdat deze methodologie nog niet is ontwikkeld. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de ebro-methode.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen. Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht.

 

Formulieren van aanbevelingen

De aanbevelingen zijn opgesteld op basis van consensus binnen de werkgroep en zijn gebaseerd op een afweging van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De betrokken (wetenschappelijke) verenigingen hebben een aantal leden gevraagd om commentaar te geven en op hun website geplaatst ter commentaar, waarna de commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.