Niet-medicamenteuze interventies delier

Laatst beoordeeld: 01-01-2014

Uitgangsvraag

Wat zijn de meest effectieve niet-medicamenteuze interventies bij een PD?

Aanbeveling

Overweeg veiligheidsgerichte interventies (bedhekken, antislip maatregelen, fysiek toezicht).

 

Bied familie voorlichting over delier (mondeling en schriftelijk door middel van een voorlichtingsfolder).

 

Pas fixatie, bij voorkeur, niet toe als er alternatieven zijn (met name fysiek toezicht).

 

Overweeg de volgende interventies:

  • bevorder de oriëntatie van het kind (medewerkers noemen naam en functie, foto’s, muziek en speelgoed van thuis, kalender, whiteboard, bril, gehoorapparaat, ’s nachts gedempt licht op de kamer);
  • laat het kind zo veel mogelijk door dezelfde verpleegkundigen verzorgen om op deze manier zo veel mogelijk uniformiteit in benadering/behandeling te geven en te zorgen voor vertrouwde gezichten voor zowel kind als ouders. Houd rekening met gestoorde aandachts- en geheugenfuncties (eenvoudige zinnen, informatie herhalen);
  • voorkom overprikkeling door geluid, tocht, licht, te veel mensen. Oorpluggen kunnen hierbij behulpzaam zijn. Houd geen gesprekken aan het bed. Verplaats het kind eventueel naar een rustiger (hyperactief delier) of meer stimulerende (hypoactief delier) omgeving;
  • mobiliseer het kind (fysiotherapeut en verpleegkundigen);
  • houd rekening met het ontwikkelingsniveau bij communicatie;
  • bied de aanwezigheid van ouders middels rooming-in of de opname van de stem van ouders;
  • verbeter het dag-nachtritme door onder meer aanbieden van activiteiten, wisselend daglicht;
  • ondersteun dyspraxie, dysfasie en bij andere factoren die de communicatie bemoeilijken met hulpmiddelen (schrijfblok, aanwijskaart, elektronische middelen).

Overwegingen

Bij volwassenen (ouderen) is gerandomiseerd onderzoek verricht naar de effectiviteit van enkele specifieke interventies (nice, 2010; Zaal & Slooter, 2012). Vroeg mobiliseren, gebruik van oordopjes, aanbieden van eenpersoonskamers met daglicht en muziek bleken daarbij effectief.

Bij volwassenen en ouderen wordt verder van diverse omgevingsfactoren en -prikkels verondersteld dat ze kunnen bijdragen aan het ontstaan van het delier, hoewel ze op zichzelf geen delier veroorzaken (zie tabel 2.1, naar Arend & Christensen, 2009). Dit zijn beïnvloedbare factoren waarvan met enige voorzichtigheid gesteld kan worden dat ze een gunstig effect kunnen hebben wanneer ze bij een patiënt met een delier worden beïnvloed (in de zin van wegnemen van te veel of storende prikkels of aanbieden van prikkels bij onderstimulatie).

 

Tabel 2.1 Bijdragende factoren bij de ontwikkeling van een delier (naar Arend et al., 2009)

Omgeving

Iatrogeen

Emotioneel

Lawaai

Aanwezigheid van drains, sonde, blaascatheter

Angst, paniek

Geuren

 

Frequent storen

Pre-existente psychologische factoren

Sensore overprikkeling

Urineretentie

Gebrek aan adequate verbale of cognitieve stimulatie

Fixeren

Persoonlijkheid

 

Coping stijl

Sociale isolatie

 

 

Immobilisatie

 

Bewegingsdrang

Slaap deprivatie

 

 

Afwezigheid ramen

 

 

Tocht

 

 

Temperatuur (te koud/warm)

 

 

Constant licht

 

 

 

Veel van de in tabel 2 genoemde factoren bij volwassenen zijn ook bij kinderen terug te vinden. Maar het is niet onderzocht of deze interventies (of wellicht nog andere) hetzelfde effect hebben bij kinderen. In een review van Hatherill over de literatuur betreffende het pd wordt geconcludeerd dat geen enkele studie de vraag beantwoordt of het pd kan worden bestreden door alleen intensieve psychosociale of omgevingsinterventie(s) (Hatherill & Flisher, 2010).

De vertaalslag van interventies die effectief zijn bij ouderen naar kinderen is lastig. Echter, de werkgroep verwacht, op basis van common sense en analogie, dat veel bij volwassenen bewezen effectieve interventies ook geschikt zijn voor gebruik bij kinderen. Daarnaast vervullen ouders bij kinderen een heel belangrijke rol: kinderen richten zich tot hun ouders voor steun en uitleg. Daarom wordt een aantal specifieke adviezen gegeven ten aanzien van de ouder-kindinteractie (zie module 'Perspectieven pediatrisch delier).

Fysieke fixatie (bijvoorbeeld door middel van polsbandjes) heeft twee kanten. Enerzijds kan het een noodzakelijke veiligheidsinterventie zijn, anderzijds wordt het ook bij volwassenen beschouwd als een factor bij het ontstaan, voortbestaan of verergeren van onrust bij een delier (nvkg, 2013). De werkgroep adviseert fixeren pas in te zetten als alternatieven ontbreken of niet toereikend zijn gebleken. Het is belangrijk om interventies in te zetten die gericht zijn op het voorkomen van fixeren of alternatieve vormen van beheersing. Bijvoorbeeld fysiek toezicht (oog-in-oogbegeleiding, aanwezigheid van ouders, rooming-in) en het toepassen van deëscalatietechnieken. Maar de werkgroep realiseert zich dat dit op den duur niet meer vol te houden is ten gevolge van uitputting bij belanghebbenden en schaarste aan beschikbaarheid. Fixatie dient alleen toegepast te worden – na toestemming van de ouders – door daarin getraind verpleegkundig personeel en onder voldoende frequent toezicht.

Inleiding

Niet-medicamenteuze interventies vormen een van de hoofdpijlers bij de behandeling van het delier, naast interventies gericht op het bestrijden van de basale verstoring van het brein en medicamenteuze interventies ter bestrijding van de symptomen van het delier. Deze tekst richt zich met name op interventies die als doel hebben om de duur van een delier te verkorten en de ernst van een eenmaal ontstaan delier verminderen. Tevens kunnen de volgende aspecten het doel zijn:

    • veiligheid (voorkomen van complicaties door vallen, het uittrekken van infuuslijnen, agressie);
    • optimaliseren van zorg (beter kunnen ondergaan van noodzakelijke procedures);
    • verkorten van de duur van sedatie vanwege stress of onhanteerbaar gedrag en daarmee vermindering van exposure aan farmaca (sedativa) en daarmee samenhangende risico’s;
    • verbeteren van comfort voor de patiënt;
    • verminderen van stress voor de omgeving;
    • preventie van emotionele gevolgschade en psychotrauma.

Conclusies

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat een combinatie van een aantal niet-medicamenteuze interventies (zie tabel 1) soms kan voorkomen dat een delier medicamenteus behandeld moet worden.

 

Bronnen (Hatherill et al. (2010b)

Samenvatting literatuur

Uiteindelijk werden twee referenties geselecteerd (Hatherill et al., 2010 en Schieveld et al., 2007), waarbij niet-medicamenteuze interventies werden besproken en toegepast bij kinderen met een delier, met als doel om de basale orientatie te faciliteren en de stress en dyscomfort te reduceren door middel van het onder andere gericht en gedoseerd stimuleren van alle zintuigmodaliteiten. Belangrijk is daarbij ook om ons goed te realiseren dat ( kritisch) zieke kinderen, zeker met een pd, vaak ook sterk regressief kunnen reageren/zijn en dienovereenkomstig benaderd dienen te worden. Hatherill et al. (2010) beschrijven een combinatie van niet-medicamenteuze interventies (zie tabel 8.1) bij 23 kinderen tussen de 28 maanden en 16 jaar oud. Deze interventie heeft er mogelijk toe bijgedragen dat bij 5/23 (22%) van de kinderen uiteindelijk geen medicatie (antipsychotica) nodig was. Er was geen controlegroep.

Schieveld et al. (2007) boden een combinatie aan van antipsychotica en niet-medicamenteuze interventies bij 40 kinderen met diverse ernstige aandoeningen en een delier (zie tabel 1.1). Deze interventies werden tegelijkertijd aangeboden zodat de effecten niet goed te scheiden zijn.

 

Tabel 1.1 Niet medicamenteuze interventies bij kinderen

 

Hatherill (2010b)

Schieveld (2007)

Continue aanwezigheid van ouders (Rooming in)

V

V

Manipulatie van de lichtsterkte (‘dimlicht’)

V

V

Aanbieden van bekende muziek

V

V

Aanbieden van bekend speelgoed en foto’s

V

V

Staf coachen in geruststellen en oriëntatie verbeteren

V

 

Voorlichting aan ouders middels een folder

V

V

Het naar een rustiger (bij hyperactief delier) of een meer stimulerende (hypoactief delier) omgeving overplaatsen van de patiënt (bijv. van box naar zaal of van zaal naar box)

V

 

Staken van medicatie die delier kan versterken

V

 

Vroeg mobiliseren

 

 

Zoeken en selecteren

Zoekstrategie
Op basis van relevante zoektermen zijn 38 referenties gevonden in Ovid Medline, Psychinfo en embase (zie Zoekverantwoording).

 

Selectiecriteria
Er werden twee artikelen geselecteerd die voldeden aan de selectiecriteria; de focus lag op niet-medicamenteuze interventies, primair (origineel) onderzoek uitgevoerd bij N>2, er werd beschreven hoe delier werd vastgesteld en werd geëvalueerd, de studiepopulatie betrof kinderen opgenomen op de picu of kinderafdeling. Artikelen die handelden over delier na anesthesie (emergence delier) werden geëxcludeerd.

Referenties

  1. Arend, E., & Christensen, M. (2009). Delirium in the intensive care unit: A review. Nursing in Critical Care, 14(3), 145-154.
  2. Hatherill, S., & Flisher, A.J. (2010). Delirium in children and adolescents: A systematic review of the literature. Journal of Psychosomatic Research, 68(4), 337-344.
  3. Hatherill, S., Flisher, A.J., & Nassen, R. (2010). Delirium among children and adolescents in an urban sub-saharan african setting. Journal of Psychosomatic Research, 69(2), 187-192.
  4. National Institute for Health and Clinical Excellence (2010). Delirium: diagnosis, prevention and management. National Clinical Guideline Centre.
  5. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (2013). Richtlijn delier volwassenen en ouderen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.
  6. Schieveld, J.N., Leroy, P.L., Os, J. van, Nicolai, J., Vos, G.D., & Leentjens, A.F. (2007). Pediatric delirium in critical illness: Phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine, 33(6), 1033-1040.
  7. Zaal, I.J., & Slooter, A.J. (2012). Delirium in critically ill patients: Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management. Drugs, 72(11), 1457-1471.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd : 01-01-2014

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvP is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Ook in samenwerking met:

  • V & VN Kinderen
  • V & VN IC
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is om de zorg voor en behandeling van het lichamelijk zieke kind met een delier te verbeteren door alle leden van het multidisciplinaire team, maar vooral medisch specialisten (kinderartsen, kinderintensivisten, kinderneurologen en kinderpsychiaters) en kinder(intensive care)verpleegkundigen alsmede de ouders en overige gezins- en familieleden bij te staan. De richtlijn wil op wetenschappelijke gronden aanbevelingen geven voor optimale preventie, diagnostiek en behandeling van een delier in het algemene ziekenhuis.

Richtinggevend moet het besef zijn dat alle eerder genoemde disciplines te allen tijde geconsulteerd moeten kunnen worden gezien de complexiteit en risico’s. Maar dat betekent ook dat alle disciplines te allen tijde – 7 x 24 – beschikbaar moeten zijn en aan continue follow-up dienen te doen.

 

Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor alle leden van het multidisciplinaire team. Vooral om artsen (kinderartsen, kinderarts-intensivisten, kinderanesthesiologen, kinderneurologen en kinderpsychiaters) en kinder(intensive care)verpleegkundigen, maar ook ouders en gezinsleden, bij te staan in de 7 x 24-uurs zorg voor het lichamelijk zieke kind met een delier, en/of met een acute emotionele, gedragsmatige ontregeling en/of met refractaire agitatie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten die met een delier te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. J.N.M. Schieveld, kinderpsychiater, Maastricht Universitair Medisch Centrum + (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie)/Mutsaersstichting Venlo, Koraalgroep Sittard.
  • Mevr. dr. E.R. de Graeff-Meeder, kinderpsychiater, Universitair Medisch Centrum, Utrecht/Altrecht Psychosomatiek Eikenboom, Zeist  (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie).
  • Drs. L.J. Kalverdijk, kinderpsychiater, Accare en Beatrix Kinderziekenhuis UMCG, Groningen (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie).
  • Drs. J.A.M. Gerver, kinderarts, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde).
  • Mevr. dr. H. Knoester, kinderarts-intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde).
  • Mevr. drs. M. de Neef, verpleegkundig onderzoeker, kinder IC verpleegkundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (Afgevaardigde van V & VN kinderen).
  • Dr. W.G. Ista, verplegingswetenschapper, kinder-IC-verpleegkundige, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (Afgevaardigde van V & VN IC).
  • Prof.dr. M. de Hoog, kinderarts-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde).
  • Drs. E. Koomen, kinderanesthesist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie).
  • Mevr. dr. C.E. Catsman-Berrevoets, kinderneuroloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Neurologie en Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie).
  • Mevr. drs. M.A. Witten, SEH-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht  (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen).
  • Mevr. H. Rippen, directeur, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht.

 

Met ondersteuning van:

  • Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u opvragen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het perspectief van de ouders van patiënten door deelname van een vertegenwoordiger van de Stichting Kind en Ziekenhuis aan de klankbordgroep. Deze persoon bekeek of er voldoende aandacht werd besteed aan het ouder-kindperspectief. Daarnaast werd een aantal ouders geïnterviewd over hun ervaringen toen hun kind een delier doormaakte. Een samenvatting van deze interviews is hieronder te vinden. Een literatuuronderzoek naar patiëntenperspectief (inclusief ouders en andere naasten) leverde geen relevante titels op.

 

 

Samenvatting van interviews met ouders van kinderen die een delier hebben doorgemaakt

 

Inbreng vanuit het perspectief van de patiënt en zijn ouder wordt als zeer waardevol gezien voor de ontwikkeling van een nieuwe richtlijn. Daarom werd met een aantal ouders gesproken van kinderen die een pd hebben doorgemaakt. Vervolgens wordt een aantal verbeterpunten aangegeven.

 

Moeder A heeft een zoontje van 3 jaar dat werd geopereerd door een orthopeed aan een zeldzame voetafwijking. Haar zoontje werd opgenomen op de kinderafdeling van universitair medisch centrum 1. Haar zoontje verzette zich hevig tegen de ziekenhuisopname, narcose en operatie en alle daaropvolgende medische handelingen. Na de operatie kwam hij goed bij op de recovery maar daarna wilde hij niet meer gaan slapen. De dag na de operatie was hij erg in zichzelf gekeerd en tegen de avond werd hij warrig en was hij steeds om zich heen aan het kijken en aan het wegduiken. Later begon hij te praten over tunnels, donker en monsters.

De kinderpsychiater kwam midden in de nacht toen haar zoontje uit- eindelijk in slaap gevallen was. In de ochtend startte de kinderpsychiater het onderzoek en werd door de desbetreffende specialist daarbij het epiduraal verwijderd en getest op infecties. Na het verwijderen van het epiduraal ging het steeds beter met haar zoontje. Hij was nog wel angstig, maar zag geen dingen meer die er niet waren. Eenmaal thuis was alles eng. Na alles een eerste keer geprobeerd te hebben werd het wel beter. Haar zoontje had nog weken nachtmerries over gangen en monsters. Overdag was hij ook bang voor lange gangen. Hij durfde niet te gaan slapen en praatte dan over monsters. Vanwege de nachtmerries en de angst nam moeder A opnieuw contact op met het ziekenhuis. Voor de verwerking is nu een traject opgestart bij de psycholoog.

 

Moeder B heeft een zoontje van 3 jaar dat ineens heel ernstig ziek werd. Hij kon ineens niet meer lopen en hij kon een week lang niet slapen. Hij was eerst een week ziek thuis. Daarna was hij in het algemene ziekenhuis. Daar had men geen idee wat er aan de hand was en werd het advies gegeven om nog even af te wachten. Zijn ouders vertrouwden het niet en belden zelf met het universitair medisch centrum 2. Hier werd vastgesteld dat haar zoontje leed aan het syndroom van Guillain-Barré. Dat is een aandoening aan het perifere en autonome zenuwstelsel waarbij dit wordt aangetast door het eigen afweersysteem. Deze aandoening is (zeer) zeldzaam, vooral bij jonge kinderen. In het ziekenhuis kreeg haar zoontje een eiwit toegediend dat het syndroom van Guillain Barré moest tegengaan en dat sloeg gelukkig aan. Ook was zijn zenuwpijn onder controle. De eerste nacht daar wilde haar zoontje echter nog steeds niet slapen. Hij was onrustig en krijste veel.

De volgende ochtend werd de psychiater erbij geroepen. De psychiater vermoedde een delier en startte met haloperidol. Voor zijn ouders was een delier op dat moment nog een totaal onbekende aandoening. De ziekte was heel afschuwelijk om mee te maken. Tijdens het delier was het niet mogelijk om contact met hem te maken en hij krioelde in zijn bed.

De medicatiedosering werd in drie à vier dagen opgebouwd. Haar zoontje ging beter slapen door de haloperidol, maar zijn onrust ver- dween nog niet meteen. Uiteindelijk werd haar zoontje ontslagen uit het ziekenhuis en daarbij kreeg hij nog een paar dagen haloperidol mee.

 

Het zoontje van moeder C is 3 jaar een heeft een auto-ongeluk gehad. Haar ex-man kwam met de auto in het kanaal terecht. Haar zoontje heeft 20 minuten vastgezeten onder water. Hij werd gereanimeerd en naar de spoedeisende hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis overgebracht. Vanaf daar werd hij vervolgens naar universitair medisch ziekenhuis 3 gebracht. Zijn prognose was erg slecht. Daar lag hij een week op de kinder-intensive care. Hij kreeg veel medicatie, was geïntubeerd en op basis van de mri-scan dachten de artsen dat hij in coma zou blijven. De medicatie werd afgebouwd en hij werd wakker. Hij had last van heftige angstaanvallen, hij huilde, had last van dystonie en verkrampingen. Daarbij lag hij te zweten. Hij viel af en toe uitgeput in slaap en kreeg daarna weer aanvallen. In totaal duurden deze aanvallen ongeveer acht uur per dag. Hij kreeg een spierontspanner die met een katheter werd toegediend. Deze katheter werd operatief aangebracht. Helaas had het geen effect op de aanvallen.

De kinderpsychiater werd er ten slotte bij gehaald, na heel veel dis- cussies. De medicatie van de psychiater hielp om de onrust weg te nemen. De psychiater gaf uiteindelijk pas vijf weken na het ongeluk zijn medicatie. De behandeling door de psychiater vormde een keerpunt in de behandeling. Daarna begon haar zoon ook te reageren op verpleegkundigen en hen te herkennen. Na verloop van tijd werd hij naar de medium care overgebracht. Op de medium care liep de duur van de angstaanvallen terug naar ongeveer vier uur per dag. Later duurde het nog ongeveer anderhalf uur per dag en uiteindelijk ging het over. Haar zoon is nu net thuis. Hij heeft nog motorische problemen. Volgens de artsen is hij cognitief intact. Communiceren is nog lastig. De laatste weken communiceerde hij door lachen, huilen, knipperen met zijn ogen en overgeven.

 

Uit deze drie interviews komt een aantal belangrijke aandachtspunten naar voren:

  1. Vooraf had geen van de ouders informatie gekregen over de mogelijkheid dat hun kind eventueel een delier zou kunnen krijgen.
  2. De informatievoorziening over hoe om te gaan met het kind ten tijde van het delier was minimaal. In veel gevallen werden de ouders tijdens het delier niet meer herkend door hun eigen kind. Een van de ouders werd door de verpleegkundigen geadviseerd om heel duidelijk te zijn voor haar zoontje en grenzen aan te geven. Door al zijn wensen meteen te vervullen was het heel onrustig voor haar zoontje. Dit kwam omdat haar zoontje door zijn ziekte zo in de war was. Graag had zij nog meer informatie gehad over de beste manier om met hem om te gaan. Er werd bij een van de ouders schriftelijke informatie aangereikt, mogelijk ook over het delier. Maar de situatie was zo complex dat zijn ouders de informatie destijds niet bekeken hadden. De meeste ouders kregen weinig informatie tijdens de ziekenhuisopname en dit was zelden schriftelijke informatie.
  3. In een van de drie cassussen was de samenwerking tussen artsen onderling te verbeteren. Ieder was bezig met zijn eigen vakgebied. De moeder kreeg niet het gevoel dat de verschillende disciplines samenwerkten. Er was weinig onderlinge uitwisseling.
  4. Moeder B geeft aan dat de artsen haar goed betrokken bij de zorg voor haar kind. Ze communiceerden goed, betrokken haar bij beslissingen en koppelden alles aan haar terug. Zij is heel tevreden over de zorg die gegeven werd. De diagnose werd snel gesteld. Zij werd goed opgevangen en er was ook aandacht voor de rest van het gezin. Daarbij werd ook maatschappelijk werk ingeschakeld.
  5. De verpleegkundigen werden zeer gewaardeerd tijdens de ziekenhuisopname.
  6. Bij moeder A was er tijdens de ziekenhuisopname door de psychiater meer aandacht voor de medische handelingen dan voor haar kind zelf. Vanuit de deuropening werd door de psychiater met de moeder gesproken over hoe het met haar kind ging, zonder haar kind van dichtbij te bekijken of met hem te praten.

Bij moeder B was de bejegening van haar zoon goed, altijd lief en met een grapje. Hij werd op een goede kinderlijke manier benaderd. In het begin wilde hij niets, maar later reageerde hij goed op de artsen en verpleegkundigen.

Bij moeder C was de bejegening wisselend. Aan sommige artsen durfde ze alles te vragen. Anderen waren kil en afstandelijk. Dit verschilde per persoon.

  1. Er werd geen informatie gegeven over eventueel opnieuw contact opne- men in verband met het delier. Ook kregen de ouders geen informatie mee over eventuele langetermijngevolgen. Eén ouder kreeg het antwoord dat er geen langetermijngevolgen te verwachten zijn. In de toekomst heeft haar zoon dezelfde kans om opnieuw ziek te worden als ieder ander kind.
  2. De ontslagbrief werd bij twee ouders niet meegegeven en bij de derde wel om zelf aan de huisarts te geven. Bij de andere twee ouders was het niet duidelijk of de huisarts was ingelicht.
  3. Op de chirurgische afdeling leek men totaal niet voorbereid op het mogelijk optreden van een delier. Er leken geen protocollen voor te bestaan.
  4. Moeder C vond het erg vervelend dat haar zoon zonder overleg ineens binnen enkele dagen naar een revalidatiecentrum m[oest worden overgebracht. Er waren twee opties en zijn moeder wilde graag bij allebei even rondkijken om te zien waar haar zoon naartoe zou gaan. Dat was niet mogelijk. Het besluit was al genomen. Er was al voor hen beslist. Nu heeft ze eindelijk de toestemming gekregen om haar zoon mee naar huis te nemen en hij is sinds gisteren weer thuis. Thuis lijkt het meteen beter te gaan.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan een internationaal wetenschappelijk tijdschrift. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVvP.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen – Ovid Medline en de database van het Guidelines International Network (gin) – en naar systematische reviews (Ovid Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel. De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald volgens de grade-methode. grade staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

B Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan grade (nog) niet worden gebruikt, omdat deze methodologie nog niet is ontwikkeld. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de ebro-methode.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen. Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht.

 

Formulieren van aanbevelingen

De aanbevelingen zijn opgesteld op basis van consensus binnen de werkgroep en zijn gebaseerd op een afweging van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De betrokken (wetenschappelijke) verenigingen hebben een aantal leden gevraagd om commentaar te geven en op hun website geplaatst ter commentaar, waarna de commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.