Uitgangsvraag

  • Wat zijn de meest effectieve, best hanteerbare en veilige medicamenteuze interventies voor het behandelen van kinderen met een delier in het ziekenhuis? Zijn er specifieke keuzes ten aanzien van bepaalde typen (hypo/hyperactief) delier te maken?
  • Wanneer ontstaat de indicatie tot het medicamenteus behandelen van een delier (bijvoorbeeld: mate van ernst, mate van agitatie, discomfort, angst, bij psychotische verschijnselen)?

Aanbeveling

Overweeg behandeling van een delier met medicatie bij kinderen indien non-medicamenteuze interventies onvoldoende of onvoldoende snel effect hebben. Dit geldt met name wanneer er sprake is van veel agitatie of onrust, bij wanen of hallucinaties. En ook wanneer het delier leidt tot gevaar voor infuuslijnen of zelfbeschadiging, bij discomfort of stress bij kind en omgeving.

 

Risperidon is de eerste keuze bij lichte tot matige symptomen (matige agitatie) en als er de mogelijkheid is voor per-os-toediening. Dit geldt temeer bij gebleken gevoeligheid voor extrapyramidale bijwerkingen.

 

Haloperidol is de eerste keuze bij ernstige symptomen (agitatie, psychotische klachten) of als per-os-toediening niet mogelijk is.

 

Bij non-respons of bijwerkingen op het eerste middel is switchen van middel te overwegen.

 

Geef bijscholing aan behandelend somatisch artsen en verpleegkundigen over de te verwachten bijwerkingen van antipsychotica, met name extrapyramidale bijwerkingen. Hierin ligt een rol voor de (kinder)psychiater of de arts die regelmatig deze medicatie voorschrijft.

 

Weeg het risico op qtc-verlenging bij starten met antipsychotica en gebruik bij de aanwezigheid van risicofactoren en bij risicogroepen monitoring middels ecg.

Inleiding

Medicamenteuze interventies worden toegepast bij het delier om symptomen als angst, onrust, hallucinaties en verstoorde slaap te bestrijden. Patiënten op de kinderafdeling of de picu zijn een kwetsbare groep vanwege hun onderliggend lijden, hun relatief jonge leeftijd en het gebruik van meerdere medicamenten tegelijk. Voor elke medicamenteuze interventie zijn de onderliggende pathologie, veiligheid en farmacologie belangrijk aspecten. Daarbij kunnen farmacologische overwegingen doorslaggevend zijn: het risico op bijwerkingen en interacties, beschikbare toedieningsvormen, toedieningswegen en de farmacokinetiek.

In de huidige praktijk worden vooral antipsychotica gebruikt in navolging van de praktijk bij volwassenen. Bij de antipsychotica kan het onderscheid gemaakt worden tussen typische/klassieke (bijvoorbeeld Haloperidol) en atypische antipsychotica (Risperidon, Olanzapine, Quetiapine, Aripiprazol) (Glazer et al., 2000).

Benzodiazepines en Clonidine worden gebruikt bij de behandeling van het benzodiazepine onthoudingsdelier; Clonidine en Methadon worden toegepast bij de bestrijding van de (met name fysieke) onthoudingsverschijnselen bij de afbouw van opiaten.

Conclusies

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat haloperidol effectief kan zijn bij de bestrijding van het delier of de symptomen daarvan, zoals agitatie of onrust, bij het ernstig somatisch zieke kind in het ziekenhuis.

 

Bronnen (Hatherill et al., 2010; Schieveld et al., 2007; Brown et al., 1996; Harrison et al., 2002; Ratcliff et al., 2004)

 

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat risperidon effectief kan zijn bij de bestrijding van het delier of de symptomen daarvan, zoals agitatie of onrust, bij het ernstig somatisch zieke kind in het ziekenhuis.

 

Bronnen (Hatherill et al., 2010; Schieveld et al., 2007)

 

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat bij de toepassing van haloperidol in sterk wisselende frequentie relevante, maar behandelbare en reversibele, bijwerkingen worden gezien: extrapyramidale bijwerkingen (dystonie, oculogyre crisis), akathisie, hyperpyrexie (N=1), hypotensie (N=1).

 

Bronnen (Hatherill et al., 2010; Schieveld et al., 2007; Brown et al., 1996; Harrison et al., 2002; Ratcliff et al., 2004)

Samenvatting literatuur

Wat zijn de meest effectieve, best hanteerbare en veilige medicamenteuze interventies voor het behandelen van kinderen met een delier in het ziekenhuis? Zijn er specifieke keuzes ten aanzien van bepaalde typen (hypo/hyperactief) delier te maken?

 

Er zijn 201 artikelen gevonden. Na methodologische beoordeling bleken vijf artikelen bruikbaar bij de beantwoording van de vraagstellingen. Hierbij waren geen gecontroleerde studies.

Brown et al. (1996) beschrijven een goed effect van haloperidol bij vijfentwintig van dertig kinderen met brandwonden die klachten toonden van agitatie, onrust, slaapklachten of delier. Slechts 13% had een delier (door de auteurs gedefinieerd als de aanwezigheid van psychotische kenmerken). In twee gevallen was er sprake van hypotensie, door de auteurs in verband gebracht met al bestaande hypovolemie.
Harrison et al. (2002) beschrijven een goed effect van haloperidol bij vijf van zes beademde kinderen (twee onder de één jaar en vier adolescenten) met verschillende aandoeningen die werden behandeld voor ernstige agitatie of delier. Eén patiënt had een oculogyre crisis die goed kon worden behandeld.
Ratcliff et al. (2004) beschrijven het effect en de bijwerkingen van haloperidol bij zesentwintig kinderen met brandwonden die dit middel kregen ter behandeling van agitatie (85%) of agitatie plus delier (15%). Bij circa de helft was het effect goed tot zeer goed. Bij 23% van de kinderen waren er bijwerkingen: bij één kind hyperpyrexie, bij vier kinderen een vorm van dystonie en bij één kind was sprake van beide bijwerkingen.

Schieveld et al. (2007) beschrijven de behandeling van delier met antipsychotica bij achtendertig, meestal beademde, kinderen en jongeren met diverse ernstige aandoeningen. Er was sprake van een delier, vastgesteld op basis van klinisch oordeel en consensus van een kinderpsychiater, intensivist en eventueel een tweede psychiater of kinderneuroloog. Zevenentwintig kinderen werden met haloperidol behandeld (in acute situaties of bij een noodzaak voor intraveneuze toediening), tien met risperidon (in minder acute situaties en wanneer per-os-toediening mogelijk was). Eén patiënt werd met beide middelen na elkaar behandeld. Bij de meeste (niet nader gespecificeerd hoeveel) kinderen werd een goede respons gezien, gebaseerd op klinisch oordeel van kinderpsychiater en intensivist. Vooral bij hyperactief delier kon soms een snelle respons, soms al na één gift, gezien worden. Soms trad pas na een paar dagen een respons op. Bij twee patiënten werd een dystonie gezien op haloperidol die werd bestreden met biperideen intraveneus.

Hatherill et al. (2010) beschrijven achttien kinderen met diverse aandoeningen, opgenomen in een Zuid-Afrikaans ziekenhuis die met antipsychotica werden behandeld voor een delier. Het is niet bekend of deze kinderen beademd werden. Twaalf kinderen kregen haloperidol toegediend en zes kinderen kregen risperidon. Eén patiënt kreeg sulpiride en één droperidol. Twaalf van de achttien vertoonden een zeer sterke of sterke verbetering volgens het behandelteam. Zes patiënten vertoonden geen verbetering binnen 48 uur. Bij twee patiënten moest men switchen van haloperidol naar risperidon in verband met een acathisie respectievelijk een acute dystonie. Bij risperidon werden geen bijwerkingen gezien. Er is geen systematisch onderzoek gedaan naar de optimale toedieningsweg of dosering van antipsychotica bij de behandeling van het pediatrisch delier. De meest gebruikte toedieningsweg in deze studies voor haloperidol was intraveneus (iv). Alleen Hatherill et al. (2010) gebruikte in de helft van de gevallen per-os-toediening. In één studie wordt genoemd dat per-os-toediening vaker dan iv-toediening geassocieerd is met nonrespons (Brown et al., 1996).

Het optimale doseringsschema is niet bekend. De beschreven onderhoudsdoseringen van haloperidol varieerden per studie en lagen tussen 0,01 mg/ kg/dag en 0,5 mg/kg/dag, in één geval zelfs 0,9 mg/kg/dag. De enige studie die zowel de per os als de intraveneuze toedieningsweg noemt, lijkt geen onderscheid te maken in gebruikte doseringen (Hatherill et al., 2010). In de meeste studies varieert de dosering tussen de 0,02-0,1 mg/kg/dag verdeeld over drie tot vier giften. In een aantal studies wordt gebruikgemaakt van een oplaaddosis. In één studie herhaalt men tot viermaal elk half uur een oplaaddosis en leidt men uit het effect hiervan de onderhoudsdosis af (Harrison et al., 2002).

In de geciteerde studies wordt risperidon voorgeschreven in doseringen tussen 0,25-2 mg/dag verdeeld over twee tot drie giften. Het gebruik van een oplaaddosis wordt in één studie beschreven (Schieveld et al., 2007). In twee studies wordt een gunstig effect van switchen beschreven van haloperidol naar risperidon of andersom vanwege bijwerkingen of te weinig effect.

In geen van genoemde studies wordt een onderscheid gemaakt tussen hypoactief of hyperactief delier. De vraag of deze types verschillend behandeld moeten worden is op basis van deze artikelen niet te beantwoorden. Dit punt is ook nog een controverse bij volwassenen en bij ouderen.

 

Benzodiazepines

Hoewel benzodiazepines een indicatie hebben bij het benzodiazepine onttrekkingsdelier werd in de literatuur over kinderen geen onderzoek naar deze toepassing van benzodiazepines gevonden.

 

 

Wanneer ontstaat de indicatie tot het medicamenteus behandelen van een delier (bijvoorbeeld: mate van ernst, mate van agitatie, discomfort, angst, bij psychotische verschijnselen)?

 

Voor de beantwoording van deze vraag werden geen relevante onderzoeksgegevens gevonden. Zie het onderdeel overwegingen.

Zoeken en selecteren

Zoekstrategie
Op basis van relevante zoektermen zijn 201 referenties gevonden in Ovid Medline en Psychinfo (zie Zoekverantwoording).

 

Selectiecriteria
Vijf artikelen werden geselecteerd op basis van selectiecriteria (studies betreffende medicamenteuze behandeling van pd (geen ed) met antipsychotica, bijvoorbeeld haloperidol of risperidon; betreft primair (origineel) onderzoek met N>2; de studiepopulatie betreft kinderen opgenomen op de picu of kinderafdeling).

Referenties

  1. Arend, E., & Christensen, M. (2009). Delirium in the intensive care unit: A review. Nursing in Critical Care, 14(3), 145-154.
  2. Beach, S.R., Celano, C.M., Noseworthy, P.A., Januzzi, J.L., & Huffman, J.C. (2013). QTc Prolongation, Torsades de Pointes, and Psychotropic Medications. Psychosomatics, 54(1), 1-13.
  3. Brown, R.L., Henke, A., Greenhalgh, D.G., & Warden, G.D. (1996). The use of haloperidol in the agitated, critically ill pediatric patient with burns. The Journal of Burn Care & Rehabilitation, 17(1), 34-38.
  4. Duvoisin, R.C., & Katz, R. (1968). Reversal of central anticholinergic syndrome in man by physostigmine. JAMA, 206(9), 1963-1965.
  5. Farmacotherapeutisch Kompas (2013). http://www.fk.cvz.nl, benaderd op 1 april 2013.
  6. Glazer, W.M. (2000). Extrapyramidal side effects, tardive dyskinesia, and the concept of atypicality. Journal of Clinical Psychiatry, 61(3), 16-21.
  7. Harrison, A.M., Lugo, R.A., Lee, W.E., Appachi, E., Bourdakos, D., Davis, S.J. et al. (2002). The use of haloperidol in agitated critically ill children. Clinical Pediatrics, 41(1), 51-54.
  8. Hatherill, S., Flisher, A.J., & Nassen, R. (2010). Delirium among children and adolescents in an urban sub-saharan African setting. Journal of Psychosomatic Research, 69(2), 187-192.
  9. Karnik, N.S., Joshi, S.V., Paterno, C., Shaw, R.( 2007) Subtypes of pediatric delirium: a treatment algorithm. Psychosomatics, 48(3), 253-257.
  10. Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (2013). http://www.
  11. kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Medicatie, benaderd op 1 april 2013.
  12. Kinderformularium (2013). http://www.kinderformularium.nl, benaderd op 1 april 2013.
  13. Lonergan, E., Britton, A.M., Luxenberg, J., & Wyller, T. (2007). Antipsychotics for delirium. Cochrane Database of Systematic Reviews,. Apr 18(2), CD005594.
  14. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie NVVP (2004). Richtlijn delirium. Amsterdam: Uitgeverij Boom
  15. Ozbolt, L.B., Paniagua, M.A., & Kaiser, R.M. (2008). Atypical antipsychotics for the treatment of delirious elders. Journal of the American Medical Directors Association, 9(1), 18-28.
  16. Ratcliff, S.L., Meyer, W.J., Cuervo, L.J., Villarreal, C., Thomas, C.R., Herndon, D.N. (2004). The Use of Haloperidol and Associated Complications in the Agitated, Acutely Ill Pediatric Burn Patient. Journal of Burn Care & Rehabilitation, 25(6), 472-478.
  17. Schieveld, J.N., Kroon, E., & Engel, M. (2014). Anticholinergic syndrome misrecognized in a young patient. British Journal of Psychiatry, E-letter, 10 July, 2014.
  18. Schieveld, J.N., Leroy, P.L., Os, J. van, Nicolai, J., Vos, G.D., & Leentjens, A.F. (2007). Pediatric delirium in critical illness: Phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine, 33(6), 1033-1040.
  19. Thyssen, A., Vermeulen, A., Fuseau, E., Fabre, M.A., & Mannaert, E. (2010). Population pharmacokinetics of oral risperidone in children, adolescents and adults with psychiatric disorders. Clinical Pharmacokinetetics, 49(7), 465-478.
  20. Vlajkovic, G.P., & Sindjelic, R.P. (2007). Emergence delirium in children: Many questions, few answers. Anesthesia and Analgesia, 104(1), 84-91.
  21. Wang, E.H.Z., Mabasa, V.H., Loh, G.W., & Ensom, M.H.H. (2012). Haloperidol dosing strategies in the treatment of delirium in the critically-ill. Neurocritical Care, 16, 170-183.
  22. www.azcert.org (2013): http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/list-01. cfm?sort=Generic_name, benaderd op 1 april 2013.
  23. Zaal, I.J., & Slooter, A.J. (2012). Delirium in critically ill patients: Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management. Drugs, 72(11), 1457-1471.
  24. Zwaan, J. van der, Blankespoor, R.J., Wolters, A.M.H., Creten, C., Leroy, P.L.J.M., & Schieveld, J.N.M. (2011). Additional use of methotrimeprazine for treating refractory agitation in pediatric patients. Intensive Care Medicine, 38(1), 175-176.

Overwegingen

Alle beschikbare studies uitgevoerd bij kinderen hebben methodologisch forse beperkingen in de zin dat de onderzoeksgroep, de interventie of de uitkomstmaten niet goed zijn omschreven en er geen controlegroep beschikbaar is. Er is geen placebogecontroleerd onderzoek naar antipsychotica bij deze indicatie gevonden. De spreiding in leeftijd in de besproken studies is groot.

De vraag wanneer de indicatie ontstaat om met medicatie te starten is op basis van de literatuur niet goed te beantwoorden. Er is een indicatie voor de medicamenteuze behandeling van de symptomen van een delier wanneer sprake is van veel agitatie of onrust, wanen of hallucinaties. Vooral wanneer deze leidt tot discomfort, stress of gevaar (verlies van lijnen, tubes, infusen) bij de patiënt (NVvP, 2004; Ozbolt et al., 2008; Arend & Christensen, 2009).

Een tweede argument voor medicamenteuze behandeling kan de brede zorg aan andere patiënten op een picu zijn, omdat de zorg voor een patiënt met een delier intensiever is en zo kan interfereren met benodigde zorgprocessen voor andere patiënten (Arend & Christensen, 2009). Een derde argument kan het verminderen/bestrijden van de symptomen van stress van betrokkenen (ouders) zijn om daarmee een positief effect op systeemniveau te bereiken (Arend & Christensen, 2009). Het is van belang om te weten of de voordelen van symptoombestrijding, welke groot kunnen zijn, opwegen tegen de nadelen die vooral van reversibele aard zijn. Hiervoor zijn er op dit moment onvoldoende kwalitatieve en kwantitatieve gegevens. De bestaande studies rapporteren wel meer comfort van de patiënt en ook dat patiënten sneller van de beademing afkunnen (Harrison et al., 2002).

In de literatuur wordt niet beschreven hoe lang medicatie moet worden gegeven of hoe deze moet worden afgebouwd. De werkgroep adviseert door te behandelen totdat de symptomatologie duidelijk is verdwenen en als de factoren die hebben geleid tot het delier duidelijk herstellend zijn. In de praktijk is dit meestal na 48 uur vanaf het moment dat de patiënt stabiel is tot twee weken. Het afbouwen kan meestal in enkele dagen. Het geleidelijk afbouwen van benzodiazepines vergt meestal een (aanzienlijk) langere periode, vanwege het risico op onttrekkingsverschijnselen.

De werkgroep adviseert dat bij start, het vervolgen en het staken van medicamenteuze therapie voor een delier een scoringssysteem (paed, cap-d of sos-pd, zie module 'Meetinstrumenten pediatrisch delier') wordt gebruikt, ook om variaties in beleid te voorkomen.

Reviews uit de literatuur van volwassenen werden gebruikt om als achtergrondinformatie te dienen ten aanzien van de medicamenteuze behandeling van delier (Lonergan et al., 2007; Ozbolt et al., 2008; Zaal & Slooter, 2012). Ook bij volwassenen zijn geen goede rcts uitgevoerd. Wel werden in deze reviews vergelijkende studies naar diverse antipsychotica besproken. Bij deze studies bij volwassenen blijkt geen van de middelen risperidon, olanzepine, haloperidol, quetiapine of ziprasidon superieur. Eén auteur bespreekt op basis van een case report en theoretische gronden (receptorprofiel) een voorkeur voor haloperidol bij hyperactief delier en risperidon bij hypoactief delier (Karnik et al., 2007). In de dagelijkse praktijk geldt enige voorkeur voor haloperidol bij meer onrust en agitatie, maar vooral vanwege de feiten dat het ‘old & proven’ is en dat het als enige medicament ook i.v. gegeven kan worden.

Benzodiazepines hebben een indicatie bij het benzodiazepine onttrekkingsdelier. Het onttrekkingsdelier kan optreden na staken van een (langdurig gegeven) benzodiazepine. Benzodiazepines met een korte halfwaardetijd (bijvoorbeeld midazolam) zouden dit vaker laten zien. Het advies is om benzodiazepines af te bouwen met een afbouwschema. Vaak met een langer werkend benzodiazepine per os of iv (Lorazepam).

Benzodiazepines worden niet geadviseerd bij andere vormen van een delier vanwege het risico op verergering van een delier. Benzodiazepines kunnen juist bij kinderen onrust en agitatie als bijwerking hebben.

Van der Zwaan et al. (2011) beschrijven dat additie van methotrimeprazine (Nozinan®) een positief effect had bij de behandeling van vier kinderen met refractaire agitatie waarbij andere middelen (waaronder haloperidol) onvoldoende effect hadden.

Het cas (Centraal Anticholinerg Syndroom) is een tamelijk zeldzaam maar klinisch relevant beeld. Het wordt veroorzaakt door te veel anticholinergische blokkade: iatrogeen of accidenteel (‘atropine delier’) of via een autointoxicatie (met bijvoorbeeld promethazine). De klassieke presentatie is: ‘mydriasis, red as a beet, dry as a bone and mad as a hatter’. Behandeling is afhankelijk van de mate van symtomatologie: of expectatief, of klinisch met dexmedetomidine of haloperidol, of bij zeer ernstige/ refractaire symptomatologie met physostigmine (maar niet bij intoxicatie met tricyclische antidepressiva of bij manifeste ecg-afwijkingen; Duvoisin et al., 1968; Schieveld et al., 2014.)

 

Farmacotherapeutische overwegingen bij antipsychotica

Voor de volledige geneesmiddeleninformatie wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas, het Kinderformularium en het formularium van het Kenniscentrum Kinder- en jeugdpsychiatrie (Farmacotherapeutisch Kompas, 2013; Kinderformularium, 2013; Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, 2013).

De hiernavolgende informatie is van extra belang bij de toepassing bij ernstig zieke kinderen.

 

Tabel 1.1 Farmacologische kenmerken

 

Haloperidol

Risperidon

Farmacokinetiek

Farmacokinetiek alleen bij volwassenen bekend en sterke interindividuele variatie (Wang

et al., 2012)

Farmacokinetiek bekend en identiek als bij volwassenen (Thyssen

et al., 2010)

Piekspiegel

Na 2-6 uur (PO) of meteen (IV)

1-2 uur (PO)

Halfwaarde tijd

12-38 uur

3 uur (er is tevens een actieve metaboliet met t ½ van 24 uur)

Plasma-eiwitbinding

Variabel, tot 92%

90%

First pass effect bij PO

Ja, biologische beschikbaarheid na orale toediening is 60-70%

n.v.t., (risperidon en de metaboliet zijn actief)

Substraat voor

CYP2D6; CYP3A4

CYP2D6 (ook de metaboliet is actief)

Inhibitie van

CYP2D6

 

On-label

Niet voor pediatrisch delier, wel voor andere indicaties bij kinderen bij per os toediening.

Niet voor delier, wel bij gedragsstoornissen vanaf 5 jaar

Toedieningsvormen

Enteraal: tabletten en druppels

Parenteraal: injectievloeistof voor intraveneuze en intramusculaire toediening

Enteraal: tabletten, druppels, smelttablet (Quicklet)

Parenteraal: geen

 

Dosering

Hiernavolgende doseringen zijn conform het Kinderformularium (Kinderformularium, 2013). In de ziekenhuissetting moet en kan vaak sneller opgetitreerd worden. Enerzijds is er de noodzaak tot snelle symptoomcontrole en anderzijds de mogelijkheid tot intensievere monitoring – juist in een picu-context – van werking en bijwerkingen. Daarmee zullen helaas ook doseringsafhankelijke bijwerkingen, zoals extrapyramidale bijwerkingen, vaker kunnen optreden. Immers: bij te snelle spiegelstijging en dus te snelle da2-blokkade is er juist een sterk verhoogde kans op eps, vooral in de vorm van een acute dystonie van de mond-, tong- , keel-, oog- en nekspieren. Dit is snel en adequaat te behandelen met biperideen iv (zie verderop). Dus het blijft immer een delicaat balanceren tussen te hoog of te laag doseren, en te snel of te langzaam laten inlopen en/ of herhalen. Dit noodzaakt ook tot extra monitoring van het klinisch beeld, de therapeutische respons en het mogelijk optreden van bijwerkingen. Medicatie voor een delier dient zo veel mogelijk vast te worden gegeven en niet ‘zo nodig’. Bij kinderen die niets per os mogen, bij verminderde maag-darmmotiliteit of resorptiestoornissen wordt voor intraveneuze toediening en dus voor haloperidol iv gekozen.

 

Tabel 1.2 Haloperidol intraveneus

Leeftijd (jr)

Gewicht (kg)

Oplaad *

Dosering

Max dosering

0-1

3,5-10

0,05 mg in een half uur

Richtdosis niet goed bekend: 0,01-0,05 mg/kg/dag in twee tot drie doses verdeeld

Onbekend

1-3

10-15

0,15 mg in een half uur

0,05 mg/kg/dag in twee tot drie doses verdeeld

Onbekend

3-18

> 15 kg

0,25-0,5 mg

0,05 mg/kg/dag in twee tot drie doses verdeeld

Onbekend.

Bij kinderen vanaf 16 jaar tot 5 mg/iv/24u over een paar doses verdeeld

Volwassenen**

 

 

1 a 2 mg/iv één

tot tweemaal maal

daags.

Bij extreme onrust à

half uur herhalen tot

max 5 mg/iv/ 24u

5 mg/iv/24u

*de oplaaddosis kan tweemaal met een tussenpoos van een uur herhaald worden. Dan opnieuw effect en bijwerkingen beoordelen.
** bron: Farmacotherapeutisch Kompas
NB Deze FK-doseringen ten behoeve van volwassenen met een delier – 5mg/iv per keer, met een maximum van 20mg/iv per 24u – zijn in de PICU-context frequent veel te hoog en of veel te snel gebleken. Bij acute heftige psychosen bij volwassenen – in de algemen psychiatrie- wordt in de regel tot max 10mg haldol/po per 24u gegeven

 

Haloperidol intraveneus dient langzaam (in minimaal 30 minuten) in te lopen. Bij te snelle stijging, zeker > 1,5 a 2mg/iv per uur is er grote kans op acute dystonie. Naflushen met fysiologisch zout, niet combineren met andere medicijnen in het infuus.

Bij het overzetten van iv naar per-os-doseringen kunnen hogere doses (tot het dubbele van de iv-toediening) nodig zijn vanwege het aanzienlijke firstpass-effect van ongeveer 50%. Haloperidoldrank niet met koffie of thee geven.

 

Tabel 1.3 Risperidon of Haloperidol (per os)

Gewicht (kg)

Oplaad (mg )*

Dosering

Max dosering

<45 kg

0,02 mg/kg

0,01-0,08 mg/kg/dag in twee doses

4 mg/dag

>45 kg

0,5-1 mg

0,01-0,08 mg/kg/dag in twee doses

6 mg/dag

Volwassenen**

2 mg/dag in twee doses

1-6 mg / dag

doses > 6 mg zijn niet onderzocht

* de oplaaddosis mag tweemaal met een tussenpoze van een uur herhaald worden. Dan opnieuw effect en bijwerkingen beoordelen

** bron: Farmacotherapeutisch Kompas, advies ten aanzien van manie bij volwassenen. Geen advies ten aanzien van delier gegeven

 

Bij ernstige lever- en nierinsufficiëntie dienen de aanbevolen doseringen risperidon aangepast te worden (halveren). In deze gevallen ook trager optitreren. Risperidonoplossing dient niet samen met koffie of thee gegeven te worden.

 

Tolerantie en veiligheid

In de beschreven studies worden extrapyramidale bijwerkingen in relatie tot haloperidol regelmatig genoemd. Hierbij worden vooral oculogyre crisis en torticollis genoemd. In een aantal gevallen wordt om deze reden geswitcht naar risperidon, of werd biperideen 50 mcg intraveneus toegediend. Eén studie noemt deze bijwerking vooral bij gebruik langer dan vier dagen, mogelijk door cumulatie (Ratcliff et al., 2004). Dezelfde studie beschrijft ook hyperpyrexie als bijwerking bij twee patiënten. Een andere studie noemt bij haloperidol de complicatie hypotensie, bij kinderen waar vóór toediening sprake leek te zijn geweest van hypovolemie (Brown et al., 1996).

Uit studies bij volwassenen komt naar voren dat haloperidol iets meer kans geeft op extrapyramidale bijwerkingen dan de atypische antipsychotica (Lonergan et al., 2007).

Uit deze waarnemingen blijkt dat neurologische (met name extrapyramidale) bijwerkingen, tamelijk vaak kunnen voorkomen. Omdat deze bijwerkingen zich divers manifesteren, belastend of gevaarlijk kunnen zijn en verwarring kunnen scheppen ten aanzien van de diagnostiek is het belangrijk dat ze tijdig worden gesignaleerd door verpleegkundigen en artsen. Voor de bestrijding van extrapyramidale bijwerkingen wordt, naast dosisverlaging, in de hier genoemde formularia biperideen geadviseerd. Biperideen: 0,05 mg/kg/iv/per keer. Dit zo nodig herhalen na 15 minuten. En vervolgens orale toediening overwegen omdat dit langer werkt en zo voorkomen kan worden dat extrapyramidale symptomen opnieuw optreden zolang er nog een te hoge antipsychoticaspiegel is.

De in de volwassenenliteratuur genoemde zeldzame, maar potentieel ernstige bijwerkingen van verlenging van het qtc-interval en het daarmee geassocieerde Torsades de Pointes (Beach et al., 2013) werden niet waargenomen in de hier beschreven studies bij kinderen. De werkgroep adviseert desondanks om bij het starten van antipsychotica het risico op deze bijwerkingen bewust te wegen. Haloperidol heeft een hoger risico dan risperidon (http://www.azcert.org, 2013). Een ecg wordt geadviseerd bij aanwezigheid van risicofactoren, bijvoorbeeld bij sterk verstoorde serumelektrolyten, bij combinatie met middelen die ook de qtc-tijd verlengen of middelen die het metabolisme van cyp2d6 en cyp3a4 vertragen. Monitoring met een ecg dient te worden gedaan bij aanvang van de behandeling en na dosisaanpassingen. 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd : 01-01-2014

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvP is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Ook in samenwerking met:

  • V & VN Kinderen
  • V & VN IC
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is om de zorg voor en behandeling van het lichamelijk zieke kind met een delier te verbeteren door alle leden van het multidisciplinaire team, maar vooral medisch specialisten (kinderartsen, kinderintensivisten, kinderneurologen en kinderpsychiaters) en kinder(intensive care)verpleegkundigen alsmede de ouders en overige gezins- en familieleden bij te staan. De richtlijn wil op wetenschappelijke gronden aanbevelingen geven voor optimale preventie, diagnostiek en behandeling van een delier in het algemene ziekenhuis.

Richtinggevend moet het besef zijn dat alle eerder genoemde disciplines te allen tijde geconsulteerd moeten kunnen worden gezien de complexiteit en risico’s. Maar dat betekent ook dat alle disciplines te allen tijde – 7 x 24 – beschikbaar moeten zijn en aan continue follow-up dienen te doen.

 

Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor alle leden van het multidisciplinaire team. Vooral om artsen (kinderartsen, kinderarts-intensivisten, kinderanesthesiologen, kinderneurologen en kinderpsychiaters) en kinder(intensive care)verpleegkundigen, maar ook ouders en gezinsleden, bij te staan in de 7 x 24-uurs zorg voor het lichamelijk zieke kind met een delier, en/of met een acute emotionele, gedragsmatige ontregeling en/of met refractaire agitatie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten die met een delier te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. J.N.M. Schieveld, kinderpsychiater, Maastricht Universitair Medisch Centrum + (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie)/Mutsaersstichting Venlo, Koraalgroep Sittard.
  • Mevr. dr. E.R. de Graeff-Meeder, kinderpsychiater, Universitair Medisch Centrum, Utrecht/Altrecht Psychosomatiek Eikenboom, Zeist  (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie).
  • Drs. L.J. Kalverdijk, kinderpsychiater, Accare en Beatrix Kinderziekenhuis UMCG, Groningen (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie).
  • Drs. J.A.M. Gerver, kinderarts, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde).
  • Mevr. dr. H. Knoester, kinderarts-intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde).
  • Mevr. drs. M. de Neef, verpleegkundig onderzoeker, kinder IC verpleegkundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (Afgevaardigde van V & VN kinderen).
  • Dr. W.G. Ista, verplegingswetenschapper, kinder-IC-verpleegkundige, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (Afgevaardigde van V & VN IC).
  • Prof.dr. M. de Hoog, kinderarts-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde).
  • Drs. E. Koomen, kinderanesthesist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie).
  • Mevr. dr. C.E. Catsman-Berrevoets, kinderneuroloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging voor Neurologie en Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie).
  • Mevr. drs. M.A. Witten, SEH-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht  (Afgevaardigde van Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen).
  • Mevr. H. Rippen, directeur, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht.

 

Met ondersteuning van:

  • Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u opvragen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het perspectief van de ouders van patiënten door deelname van een vertegenwoordiger van de Stichting Kind en Ziekenhuis aan de klankbordgroep. Deze persoon bekeek of er voldoende aandacht werd besteed aan het ouder-kindperspectief. Daarnaast werd een aantal ouders geïnterviewd over hun ervaringen toen hun kind een delier doormaakte. Een samenvatting van deze interviews is hieronder te vinden. Een literatuuronderzoek naar patiëntenperspectief (inclusief ouders en andere naasten) leverde geen relevante titels op.

 

 

Samenvatting van interviews met ouders van kinderen die een delier hebben doorgemaakt

 

Inbreng vanuit het perspectief van de patiënt en zijn ouder wordt als zeer waardevol gezien voor de ontwikkeling van een nieuwe richtlijn. Daarom werd met een aantal ouders gesproken van kinderen die een pd hebben doorgemaakt. Vervolgens wordt een aantal verbeterpunten aangegeven.

 

Moeder A heeft een zoontje van 3 jaar dat werd geopereerd door een orthopeed aan een zeldzame voetafwijking. Haar zoontje werd opgenomen op de kinderafdeling van universitair medisch centrum 1. Haar zoontje verzette zich hevig tegen de ziekenhuisopname, narcose en operatie en alle daaropvolgende medische handelingen. Na de operatie kwam hij goed bij op de recovery maar daarna wilde hij niet meer gaan slapen. De dag na de operatie was hij erg in zichzelf gekeerd en tegen de avond werd hij warrig en was hij steeds om zich heen aan het kijken en aan het wegduiken. Later begon hij te praten over tunnels, donker en monsters.

De kinderpsychiater kwam midden in de nacht toen haar zoontje uit- eindelijk in slaap gevallen was. In de ochtend startte de kinderpsychiater het onderzoek en werd door de desbetreffende specialist daarbij het epiduraal verwijderd en getest op infecties. Na het verwijderen van het epiduraal ging het steeds beter met haar zoontje. Hij was nog wel angstig, maar zag geen dingen meer die er niet waren. Eenmaal thuis was alles eng. Na alles een eerste keer geprobeerd te hebben werd het wel beter. Haar zoontje had nog weken nachtmerries over gangen en monsters. Overdag was hij ook bang voor lange gangen. Hij durfde niet te gaan slapen en praatte dan over monsters. Vanwege de nachtmerries en de angst nam moeder A opnieuw contact op met het ziekenhuis. Voor de verwerking is nu een traject opgestart bij de psycholoog.

 

Moeder B heeft een zoontje van 3 jaar dat ineens heel ernstig ziek werd. Hij kon ineens niet meer lopen en hij kon een week lang niet slapen. Hij was eerst een week ziek thuis. Daarna was hij in het algemene ziekenhuis. Daar had men geen idee wat er aan de hand was en werd het advies gegeven om nog even af te wachten. Zijn ouders vertrouwden het niet en belden zelf met het universitair medisch centrum 2. Hier werd vastgesteld dat haar zoontje leed aan het syndroom van Guillain-Barré. Dat is een aandoening aan het perifere en autonome zenuwstelsel waarbij dit wordt aangetast door het eigen afweersysteem. Deze aandoening is (zeer) zeldzaam, vooral bij jonge kinderen. In het ziekenhuis kreeg haar zoontje een eiwit toegediend dat het syndroom van Guillain Barré moest tegengaan en dat sloeg gelukkig aan. Ook was zijn zenuwpijn onder controle. De eerste nacht daar wilde haar zoontje echter nog steeds niet slapen. Hij was onrustig en krijste veel.

De volgende ochtend werd de psychiater erbij geroepen. De psychiater vermoedde een delier en startte met haloperidol. Voor zijn ouders was een delier op dat moment nog een totaal onbekende aandoening. De ziekte was heel afschuwelijk om mee te maken. Tijdens het delier was het niet mogelijk om contact met hem te maken en hij krioelde in zijn bed.

De medicatiedosering werd in drie à vier dagen opgebouwd. Haar zoontje ging beter slapen door de haloperidol, maar zijn onrust ver- dween nog niet meteen. Uiteindelijk werd haar zoontje ontslagen uit het ziekenhuis en daarbij kreeg hij nog een paar dagen haloperidol mee.

 

Het zoontje van moeder C is 3 jaar een heeft een auto-ongeluk gehad. Haar ex-man kwam met de auto in het kanaal terecht. Haar zoontje heeft 20 minuten vastgezeten onder water. Hij werd gereanimeerd en naar de spoedeisende hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis overgebracht. Vanaf daar werd hij vervolgens naar universitair medisch ziekenhuis 3 gebracht. Zijn prognose was erg slecht. Daar lag hij een week op de kinder-intensive care. Hij kreeg veel medicatie, was geïntubeerd en op basis van de mri-scan dachten de artsen dat hij in coma zou blijven. De medicatie werd afgebouwd en hij werd wakker. Hij had last van heftige angstaanvallen, hij huilde, had last van dystonie en verkrampingen. Daarbij lag hij te zweten. Hij viel af en toe uitgeput in slaap en kreeg daarna weer aanvallen. In totaal duurden deze aanvallen ongeveer acht uur per dag. Hij kreeg een spierontspanner die met een katheter werd toegediend. Deze katheter werd operatief aangebracht. Helaas had het geen effect op de aanvallen.

De kinderpsychiater werd er ten slotte bij gehaald, na heel veel dis- cussies. De medicatie van de psychiater hielp om de onrust weg te nemen. De psychiater gaf uiteindelijk pas vijf weken na het ongeluk zijn medicatie. De behandeling door de psychiater vormde een keerpunt in de behandeling. Daarna begon haar zoon ook te reageren op verpleegkundigen en hen te herkennen. Na verloop van tijd werd hij naar de medium care overgebracht. Op de medium care liep de duur van de angstaanvallen terug naar ongeveer vier uur per dag. Later duurde het nog ongeveer anderhalf uur per dag en uiteindelijk ging het over. Haar zoon is nu net thuis. Hij heeft nog motorische problemen. Volgens de artsen is hij cognitief intact. Communiceren is nog lastig. De laatste weken communiceerde hij door lachen, huilen, knipperen met zijn ogen en overgeven.

 

Uit deze drie interviews komt een aantal belangrijke aandachtspunten naar voren:

  1. Vooraf had geen van de ouders informatie gekregen over de mogelijkheid dat hun kind eventueel een delier zou kunnen krijgen.
  2. De informatievoorziening over hoe om te gaan met het kind ten tijde van het delier was minimaal. In veel gevallen werden de ouders tijdens het delier niet meer herkend door hun eigen kind. Een van de ouders werd door de verpleegkundigen geadviseerd om heel duidelijk te zijn voor haar zoontje en grenzen aan te geven. Door al zijn wensen meteen te vervullen was het heel onrustig voor haar zoontje. Dit kwam omdat haar zoontje door zijn ziekte zo in de war was. Graag had zij nog meer informatie gehad over de beste manier om met hem om te gaan. Er werd bij een van de ouders schriftelijke informatie aangereikt, mogelijk ook over het delier. Maar de situatie was zo complex dat zijn ouders de informatie destijds niet bekeken hadden. De meeste ouders kregen weinig informatie tijdens de ziekenhuisopname en dit was zelden schriftelijke informatie.
  3. In een van de drie cassussen was de samenwerking tussen artsen onderling te verbeteren. Ieder was bezig met zijn eigen vakgebied. De moeder kreeg niet het gevoel dat de verschillende disciplines samenwerkten. Er was weinig onderlinge uitwisseling.
  4. Moeder B geeft aan dat de artsen haar goed betrokken bij de zorg voor haar kind. Ze communiceerden goed, betrokken haar bij beslissingen en koppelden alles aan haar terug. Zij is heel tevreden over de zorg die gegeven werd. De diagnose werd snel gesteld. Zij werd goed opgevangen en er was ook aandacht voor de rest van het gezin. Daarbij werd ook maatschappelijk werk ingeschakeld.
  5. De verpleegkundigen werden zeer gewaardeerd tijdens de ziekenhuisopname.
  6. Bij moeder A was er tijdens de ziekenhuisopname door de psychiater meer aandacht voor de medische handelingen dan voor haar kind zelf. Vanuit de deuropening werd door de psychiater met de moeder gesproken over hoe het met haar kind ging, zonder haar kind van dichtbij te bekijken of met hem te praten.

Bij moeder B was de bejegening van haar zoon goed, altijd lief en met een grapje. Hij werd op een goede kinderlijke manier benaderd. In het begin wilde hij niets, maar later reageerde hij goed op de artsen en verpleegkundigen.

Bij moeder C was de bejegening wisselend. Aan sommige artsen durfde ze alles te vragen. Anderen waren kil en afstandelijk. Dit verschilde per persoon.

  1. Er werd geen informatie gegeven over eventueel opnieuw contact opne- men in verband met het delier. Ook kregen de ouders geen informatie mee over eventuele langetermijngevolgen. Eén ouder kreeg het antwoord dat er geen langetermijngevolgen te verwachten zijn. In de toekomst heeft haar zoon dezelfde kans om opnieuw ziek te worden als ieder ander kind.
  2. De ontslagbrief werd bij twee ouders niet meegegeven en bij de derde wel om zelf aan de huisarts te geven. Bij de andere twee ouders was het niet duidelijk of de huisarts was ingelicht.
  3. Op de chirurgische afdeling leek men totaal niet voorbereid op het mogelijk optreden van een delier. Er leken geen protocollen voor te bestaan.
  4. Moeder C vond het erg vervelend dat haar zoon zonder overleg ineens binnen enkele dagen naar een revalidatiecentrum m[oest worden overgebracht. Er waren twee opties en zijn moeder wilde graag bij allebei even rondkijken om te zien waar haar zoon naartoe zou gaan. Dat was niet mogelijk. Het besluit was al genomen. Er was al voor hen beslist. Nu heeft ze eindelijk de toestemming gekregen om haar zoon mee naar huis te nemen en hij is sinds gisteren weer thuis. Thuis lijkt het meteen beter te gaan.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan een internationaal wetenschappelijk tijdschrift. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVvP.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen – Ovid Medline en de database van het Guidelines International Network (gin) – en naar systematische reviews (Ovid Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel. De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald volgens de grade-methode. grade staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

B Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan grade (nog) niet worden gebruikt, omdat deze methodologie nog niet is ontwikkeld. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de ebro-methode.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen. Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht.

 

Formulieren van aanbevelingen

De aanbevelingen zijn opgesteld op basis van consensus binnen de werkgroep en zijn gebaseerd op een afweging van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De betrokken (wetenschappelijke) verenigingen hebben een aantal leden gevraagd om commentaar te geven en op hun website geplaatst ter commentaar, waarna de commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.