Peri-operatieve voeding bij pancreascarcinoom

Beoordeeld: 03-06-2019

Uitgangsvraag

Welke maatregelen dienen te worden verricht bij patiënten met een pancreascarcinoom t.a.v. peri-operatieve voeding?

Aanbeveling

Verwijs alle patiënten met een pancreascarcinoom zowel pre- als postoperatief naar de diëtist.

Start een preoperatieve voedingsinterventie gedurende minimaal 7 dagen indien er sprake is van één van de volgende situaties:

BMI < 20 (18-69 jaar) en BMI < 22 (≥ 70 jaar) en/of
onbedoeld gewichtsverlies van > 10 % in een langere periode (> 6 maanden) en/of
onbedoeld gewichtsverlies van > 5 % in de afgelopen 6 maanden en/of
een verminderde spiermassa (verminderd op basis van een gevalideerde methode).

Overweeg (aanvullend) sondevoeding of parenterale voeding in de eerste dagen postoperatief bij patiënten die ondervoed zijn of een hoog risico hebben op ondervoeding.

Overweeg op dag 7 postoperatief (aanvullend) sondevoeding bij alle patiënten die <50 % van de energie- en eiwitinname behalen (ongeacht de reden hiervan).

Indien er postoperatief enterale voeding gegeven wordt, kies dan voor toediening via een nasojejunale sonde.

Overweeg semi-elementaire sondevoeding vanwege de kans op exocriene pancreasinsufficiëntie.

Parenterale voeding is alleen geïndiceerd wanneer een adequate voedingsinname middels de enterale route niet mogelijk is.

Wees alert op dumpingklachten en verwijs naar een diëtist in het geval van dumpingklachten.

Geef bij een chyluslekkage een medium-chain triglyceriden (MCT) dieet. Indien dit onvoldoende effect blijkt te hebben, kan overwogen worden over te gaan op een vetarme elementaire of semi-elementaire sondevoeding. Bij langdurig grote verliezen (>1000 ml/dag) via de drain of wond kan overwogen worden om kortdurend parenterale voeding te geven met als doel het aanvullen van de voeding tot conform behoefte.

Overwegingen

Grote chirurgische ingrepen bij een pancreascarcinoom (bijv. een pancreatoduodenectomie) veroorzaken veranderingen in het metabolisme en de voedingstoestand door activatie van een inflammatoire cascade en de afgifte van stresshormonen en cytokines. Om dit effectief te laten verlopen, is een adequate kwalitatieve en kwantitatieve inname van voeding noodzakelijk.

Pre-operatief

Ondervoeding is een onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van postoperatieve complicaties. Het voorkomen of behandelen van ondervoeding preoperatief beoogt de kans op complicaties te verkleinen en lijkt daarom van belang. Onbedoeld gewichtsverlies bij patiënten met een pancreascarcinoom is vaak het gevolg van cachexie door metabole ontregelingen door het kankerproces in combinatie met een verminderde voedingsinname en vaak verhoogde verliezen (Handboek voeding bij kanker 2016). Er zijn geen onderzoeken beschikbaar die specifiek de preoperatieve voedingsbehoefte voor patiënten met pancreaskanker beschrijven. Er zijn wel RCT’s, meta-analyses en systematic reviews beschikbaar die het voordeel van adequaat voeden bij patiënten met (hoog risico op) ondervoeding tenminste 7 dagen preoperatief laten zien op postoperatieve morbiditeit (The veterans affairs total parenteral nutrition cooperative study group 1991; Meyenfeldt 1992; Bozzetti 2000; Klein 1997; Heyland 2001; Braunschweig 2001). Op basis van de beschikbare literatuur kan een preoperatieve voedingsinterventie overwogen worden bij gewichtsverlies van meer dan 5% binnen de afgelopen 6 maanden of meer dan 10% in een langere periode (> 6 maanden) of bij een BMI < 20 (18-69 jaar) en BMI < 22 (≥70 jaar) of bij een verminderde spiermassa (verminderd op basis van een gevalideerde methode). Aangezien ondervoeding een onafhankelijke risicofactor is voor het ontwikkelen van postoperatieve complicaties, acht de werkgroep - ondanks een gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing bij patiënten met een pancreascarcinoom - dat prehabilitatie essentieel is om het risico op postoperatieve complicaties te verkleinen.

Postoperatief

Er is een sterke aanbeveling voor vroeg starten met orale voeding postoperatief bij diverse gastro-intestinale operaties middels het enhanced recovery after surgery (ERAS) model. De studie van Gianotti 2018 geeft een overzicht van de studies die ERAS hebben toegepast na pancreaschirurgie (1 RCT, 20 case-control studies, 3 prospectieve studies en verschillende meta-analyses en systematic reviews). Deze studies laten zien dat vroeg oraal voeden postoperatief haalbaar en veilig is. Ondanks dat vroeg oraal voeden goed getolereerd lijkt te worden na een pancreasoperatie is er nog weinig bewijs of er voldoende compliance is bij patiënten die het ERAS protocol volgen. De beschikbare literatuur suggereert dat de orale intake bij patiënten die gevoed worden volgens het ERAS protocol na een pancreasoperatie maar gedeeltelijk adequaat is. De studie van Gerritsen 2015 laat zien dat vroege orale voedingsinname bij patiënten met ongecompliceerde pancreasoperaties (pancreatoduodenectomie) en preoperatief een obstructie bij de maaguitgang in verband gebracht werd met het sneller behalen van een adequate orale voedingsinname ten opzichte van de patiënten die postoperatief gevoed werden via een nasojejunale sonde. Uit deze studie kwam ook naar voren dat 49 % van de patiënten postoperatief alsnog sondevoeding nodig had.

In de eerste dagen postoperatief kan (aanvullend) sondevoeding overwogen worden. Met name voor patiënten die ondervoed zijn, een hoog risico hebben op ondervoeding of ernstige complicaties ontwikkelen postoperatief is het behalen van de voedingsbehoefte van essentieel belang. Voor alle patiënten die op dag 7 postoperatief minder dan 50 % van de energie- en eiwitinname behalen (ongeacht de reden hiervan) valt te overwegen om (aanvullend) sondevoeding te geven (Weimann 2017; McClave 2016).

Drinkvoeding of andere verrijkte orale supplementen zijn het minst invasief en kunnen (aanvullend) geadviseerd worden wanneer de orale voedingsinname ontoereikend is. Echter drinkvoeding of andere verrijkte orale supplementen zijn inefficiënt bij patiënten die orale voeding niet verdragen, bijvoorbeeld bij een gastroparese.

Verschillende studies lieten zien dat enterale voeding wordt geassocieerd met een betere genezing waar parenterale voeding wordt geassocieerd met verschillende mogelijke complicaties (infecties, bloedingen en fisteling) (Brennan 1994; Braga 2009). Echter, een recentere RCT vond juist meer postoperatieve complicaties bij enterale voeding (Perinel 2016). De werkgroep adviseert nu alleen parenterale voeding wanneer een adequate voedingsinname middels de enterale route niet mogelijk is (Weimann 2017; McClave 2016).

Enterale voeding kan toegediend worden via verschillende routes. Een nasogastrische sonde is bij deze patiëntgroep niet aan te raden i.v.m. een verhoogd risico op aspiratie (bijv. bij patiënten met een gastroparese of bij een obstructie bij de maaguitgang). Een nasojejunale sonde voor sondevoeding is daarom geïndiceerd (Bouman 2008; Marik en Zaloga 2003; Niv en Fireman 2009). Een jejunostomiekatheter geeft namelijk meer risico op complicaties (4 %) (Myers 1995).

Polymere sondevoeding kan postoperatief gegeven worden. Indien er (klinische) tekenen zijn van malabsorptie door exocriene pancreasinsufficiëntie kan een oligomere (semi-elementaire) sondevoeding overwogen worden (Handboek voeding bij kanker 2016), alsmede bij het optreden van chyluslekkage (zie paragraaf chyluslekkage). De werkgroep verwijst voor de adviezen t.a.v. enzymsuppletie naar de module Pancreasenzymsuppletie van deze richtlijn.

Immunonutritie

Eén meta-analyse is uitgevoerd waarin het effect van gebruik van immunonutritie na grote abdominale chirurgie is onderzocht. Het onderzoek laat zien dat er postoperatief geen verschil in mortaliteit is (hoge kwaliteit bewijs). Tevens laat de studie vermindering van morbiditeit, infecties, en opnameduur bij ondervoede patiënten zien, echter de studies zijn nog van lage kwaliteit. Er is nog onvoldoende onderzoek van goede kwaliteit gedaan om hier een sterke aanbeveling over te kunnen doen (Probst 2017).

Gastroparese

Gastroparese is de meest voorkomende complicatie na een pancreatoduodenectomie. De gastroparese kan worden geclassificeerd op basis van het aantal dagen dat de patiënt een maaghevel heeft, de postoperatieve dag waarop orale voedingsinname weer verdragen wordt, wel of geen uitgezette maag of braken en het gebruik van medicatie met een prokinetische werking (Wente 2007). Het ontstaan van een gastroparese kan meerdere oorzaken hebben. Peroperatief wordt het duodenum verwijderd en wordt de nervus vagus doorgenomen. Hierdoor is de anatomie en aansturing van het maagdarmkanaal veranderd. Een gastroparese kan ook het gevolg zijn van een inflammatoire oorzaak (lekkage, abces, etc).

Er zijn studies die laten zien dat de incidentie van gastroparese vermindert bij vroeg oraal voeden. In een RCT van Deng 2017 wordt de ERAS aanpak vergeleken met de toen gebruikelijke zorg. In deze studie is een significante vermindering van gastroparese in de ERAS groep zichtbaar ten opzichte van de groep die gebruikelijke zorg ontving. Echter, de groep die de gebruikelijke zorg ontving kreeg de eerste 7 dagen geen orale intake, daarna 4 dagen vloeibare voeding en bouwde daarna op naar vaste voeding. Er is niet vergeleken met patiënten die vroeg enteraal gevoed werden postoperatief. De studie van Gianotti 2018 geeft ook een overzicht van andere studies met een lagere bewijskracht, deze studies vinden geen effect van ERAS op gastroparese. Een meta-analyse van Xiong 2016 concludeert dat de incidentie van gastroparese vermindert in de ERAS groep, maar deze bevinding werd niet bevestigd door een andere meta-analyse van Coolsen 2013. De retrospectieve studie van Beane 2014 vergelijkt het verschil in gewichtsverlies bij patiënten met een gastroparese die een jejunumsonde of parenterale voeding krijgen. Deze studie laat zien dat de patiënten met gastroparese en parenterale voeding significant minder gewicht verloren dan patiënten met een gastroparese en sondevoeding via een jejunumsonde. Echter de bewijslast van deze studie is zeer laag waardoor deze niet meegenomen wordt in de aanbevelingen. Er zijn geen studies gevonden die het effect van voeding of de voedingsroute bij patiënten met gastroparese op BMI, spiermassa, kwaliteit van leven en energie- en eiwitinname onderzocht hebben.

Dumpingsyndroom

Met het dumpingsyndroom worden klachten bedoeld die ontstaan na een snelle maagontlediging. Er zijn vroege (bijv. een vol gevoel, buikpijn en darmkrampen, diarree, hartkloppingen, duizeligheid, zwaktegevoel, sufheid) en late dumpingklachten (bijv. zweten, onrustig gevoel en trillen, duizeligheid, geeuwhonger, hartkloppingen, flauwvallen). Vroege dumpingklachten ontstaan snel na de maaltijd (ongeveer een half uur), late dumpingklachten ongeveer 1,5 tot 2 uur na de maaltijd. Er zijn geen studies gevonden die het effect van voeding of de voedingsroute bij patiënten met dumpingklachten op lichaamsgewicht, BMI, spiermassa, kwaliteit van leven en energie- en eiwitinname onderzocht hebben. Bij zowel de niet-pylorussparende pancreatoduodenectomie als bij de pylorussparende pancreatoduodenectomie moet rekening gehouden worden met het optreden van het dumpingsyndroom. Bij de pancreatoduodenectomie wordt peroperatief de pylorus verwijderd. Dit is niet het geval bij de pylorussparende pancreatoduodenectomie, echter na deze operatie treedt soms een gestoorde pylorusfunctie op door de veranderde fysiologie van het maag-darmkanaal, waardoor dumpingklachten kunnen ontstaan (Handboek voeding bij kanker 2016). In dat geval moet er aandacht besteed worden aan het gebruik van drinkvoeding die vaak hoge concentraties glucose bevat. Indien nodig kan er gekozen worden voor supplementen rijk aan vet en/of eiwit (Weiman 2017). Indien sondevoeding wordt toegediend, is het in een geval van dumpingklachten aan te raden om continu te voeden in plaats van in porties. Het is van belang om de patiënt postoperatief in lichten over soort, volume, frequentie en snelheid van eet- en drinkmomenten in het geval van dumpingklachten. Postoperatieve follow-up is geïndiceerd om o.a. de dumpingklachten te kunnen monitoren en verwijzing naar een diëtist is zinvol wanneer er sprake is van dumpingklachten (Weimann 2017).

Chyluslekkage

Chyluslekkage treedt postoperatief op bij ongeveer 3-15 % van de patiënten. Chyluslekkage wordt gedefinieerd als een overmatige (melkachtig gekleurde) vocht productie uit de drain of de wond op de derde postoperatieve dag of later, met een triglyceridegehalte van ≥ 110 mg/dL of >1,2 mmol/L (Besselink 2017). Tabchouri 2017 onderzocht in een retrospectieve studie de mogelijke risicofactoren voor chyluslekkage na een pancreatoduodenectomie. Hieruit blijkt dat enterale voeding een onafhankelijke risicofactor is voor postoperatieve chyluslekkage. Verder concludeert de studie dat chyluslekkage in de meerderheid van de patiënten behandeld wordt door (enkel) een voedingsinterventie. Uit deze studie (lage bewijslast) komt geen consensus over de behandeling van chyluslekkage. De long-chain triglyceriden worden getransporteerd via het lymfestelsel. In het geval van chyluslekkage worden daarom medium-chain triglyceriden (MCT) geadviseerd om de energie-inname aan te vullen, deze worden geabsorbeerd buiten het lymfestelsel om (Handboek voeding bij kanker 2016). Indien dit onvoldoende effect blijkt te hebben, kan overwogen worden om over te gaan op een vetarme elementaire of semi-elementaire sondevoeding. Bij langdurig grote verliezen (>1000 ml/dag) kan overwogen worden tijdelijk parenterale voeding te geven om de voeding aan te vullen conform de behoefte. Er zijn geen studies gevonden die het effect van voeding of de voedingsroute bij patiënten met chyluslekkage op lichaamsgewicht, BMI, spiermassa, kwaliteit van leven en energie- en eiwitinname onderzocht hebben.

Onderbouwing

Achtergrond

Het merendeel van de patiënten met een pancreascarcinoom verkeert vanaf het moment van diagnose al in een verminderde voedingstoestand. Door kankercachexie in combinatie met klachten zoals vermoeidheid, anorexie, snelle verzadiging, en reuk- en smaakverandering is er vaak pre-operatief al sprake van een verminderde voedingsinname en verslechterde voedingstoestand. Tevens kan verlies van voedingsstoffen door (vet)malabsorptie optreden door afsluiting van de ductus choledochus of ductus pancreaticus of indien er sprake is van exocriene pancreasinsufficiëntie. Postoperatief blijkt voeding geassocieerd te zijn met een verminderd eiwitkatabolisme, minimale insulineresistentie, minder wondcomplicaties en betere wondgenezing, minder infecties, minder gewichtsverlies verbeterde immuunrespons en kortere ziekenhuisduuropname. Een adequate kwalitatieve en kwantitatieve inname van voeding is dus zowel pre- als postoperatief noodzakelijk.

Conclusies

zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van totale parenterale voeding ten opzichte van voeding via een jejunumsonde op het lichaamsgewicht bij patiënten met een gastroparese na een pancreatectomie.

Bron: Beane 2014

geen

GRADE

Er konden geen studies worden geselecteerd die het lichaamsgewicht, de BMI, spiermassa, kwaliteit van leven of het behalen van de energie- en eiwitbehoefte vergeleken en rapporteerden voor verschillende voedingstypen bij patiënten die peri-operatief last hebben van dumpingklachten, chyluslekkage en/of galwegobstructie.

Samenvatting literatuur

Samenvatting type voedingswegen

Beane (2014) onderzocht met een retrospectief onderzoek vanuit een database met prospectieve dataregistratie het effect van vroege of late initiatie van voedingsinterventie middels totale parenterale voeding of sondevoeding via een jejunumsonde bij patiënten met een gastroparese (graad B of C volgens de definitie van de International Study Group of Pancreatic Surgery (Wente 2007)) na een pancreatectomie. Na de pancreatectomie werd op de eerste postoperatieve dag de maaghevel verwijderd, waarna er op de tweede dag postoperatief werd begonnen met het toedienen van heldere vloeistoffen. Vervolgens werd het normale dieet hervat op basis van tolerantie. Deze groepen (i.e. vroege vs. late initiëring) werden niet onderling vergeleken op de voor deze module van de richtlijn relevante uitkomstmaten. Secundair rapporteerde Beane (2014) het percentage gewichtsverlies per type voedingsweg bij patiënten met gastroparese, ongeacht vroege of late initiatie van voedingstoediening. Het is, behalve de groepsgrootte, onduidelijk welke karakteristieken deze secundair gerapporteerde groepen bevatten doordat de baseline karakteristieken beschreven werden aan de hand van de verdeling op vroege of late initiatie van voedingstoediening. De groep die (vroeg of laat geïnitieerde) totale parenterale voeding ontving bestond uit 38 deelnemers tegenover een groep van 15 deelnemers die (vroeg of laat geïnitieerde) voeding via een jejunumsonde ontvingen. Het wel of niet plaatsen van een jejunumsonde tijdens de operatie hing af van factoren zoals de algemene voedingsstatus en preoperatief verlies van lichaamsmassa. Andere factoren ter overweging werden niet benoemd.

Samenvatting type voeding

Er konden geen studies worden geselecteerd die aan de inclusiecriteria voldeden.

Resultaten type voedingswegen

Lichaamsgewicht

Beane (2014) rapporteerde het percentage gewichtsverlies bij patiënten met een gastroparese na een pancreatectomie vanaf het moment van opname tot de eerste follow-up. Het is onduidelijk welke tijd er gemiddeld of mediaan tussen de opname en de eerste follow-up zat. Gewicht werd vergeleken tussen een groep die totale parenterale voeding ontving en een groep die voeding via een jejunumsonde ontving. De totale parenterale voedingsgroep verloor gemiddeld 6,58 % (SEM: -2,2-13,6) van het lichaamsgewicht tegenover 10,0 % (SEM: -1,5-11) in de groep die voeding via een jejunumsonde ontving. Hierbij werd een statistisch significant verschil gevonden tussen de groepen (p=0,028). Er kon geen gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) berekend worden, omdat er geen standaard deviaties werden gerapporteerd.

BMI

Er konden geen studies worden geselecteerd die de BMI vergeleken en rapporteerden voor verschillende voedingswegen bij patiënten die peri-operatief last hebben van een gastroparese, dumpingklachten, chyluslekkage en/of galwegobstructie.

Spiermassa

Er konden geen studies worden geselecteerd die de spiermassa vergeleken en rapporteerden voor verschillende voedingswegen of voedingstypen bij patiënten die peri-operatief last hebben van een gastroparese, dumpingklachten, chyluslekkage en/of galwegobstructie.

Kwaliteit van leven

Er konden geen studies worden geselecteerd die de kwaliteit van leven vergeleken en rapporteerden voor verschillende voedingswegen bij patiënten die peri-operatief last hebben van een gastroparese, dumpingklachten, chyluslekkage en/of galwegobstructie.

Behalen van de energie- en eiwitbehoefte

Er konden geen studies worden geselecteerd die het behalen van de energie- en eiwitbehoefte vergeleken en rapporteerden voor verschillende voedingswegen bij patiënten die peri-operatief last hebben van een gastroparese, dumpingklachten, chyluslekkage en/of galwegobstructie.

Resultaten type voeding

Lichaamsgewicht

Er konden geen studies worden geselecteerd die het lichaamsgewicht vergeleken en rapporteerden voor verschillende voedingstypen bij patiënten die peri-operatief last hebben van een gastroparese, dumpingklachten, chyluslekkage en/of galwegobstructie.

BMI

Er konden geen studies worden geselecteerd die de BMI vergeleken en rapporteerden voor verschillende voedingstypen bij patiënten die peri-operatief last hebben van een gastroparese, dumpingklachten, chyluslekkage en/of galwegobstructie.

Spiermassa

Kwaliteit van leven

Er konden geen studies worden geselecteerd die de kwaliteit van leven vergeleken en rapporteerden voor verschillende voedingstypen bij patiënten die peri-operatief last hebben van een gastroparese, dumpingklachten, chyluslekkage en/of galwegobstructie.

Behalen van de energie- en eiwitbehoefte

Er konden geen studies worden geselecteerd die het behalen van de energie- en eiwitbehoefte vergeleken en rapporteerden voor verschillende voedingstypen bij patiënten die peri-operatief last hebben van een gastroparese, dumpingklachten, chyluslekkage en/of galwegobstructie.

Bewijskracht van de literatuur

Observationeel onderzoek heeft als startpunt het niveau ‘laag’ in de gradering volgens GRADE. De bewijskracht voor de uitkomstmaat gewicht is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (1 niveau voor risk of bias: keuze voor het plaatsen van een jejunumsonde was o.a. afhankelijk van pre-operatief gewichtsverlies en algemene voedingstoestand, er was geen rekening gehouden met mogelijke confounders in de analyse); het geringe aantal patiënten (1 niveau voor imprecisie: laag aantal deelnemers per groep).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de effecten van de verschillende voedingswegen en voedingstypen in een onderlinge vergelijking of ten opzichte van placebo of ‘care as usual’ bij patiënten met een pancreascarcinoom die een operatie (hebben) ondergaan en klachten hebben van gastroparese, dumping syndroom, chyluslekkage, en/of galwegobstructie op het gewicht, spiermassa, BMI, kwaliteit van leven, en het behalen van de energie- en eiwitbehoefte?

P: Patiënten met pancreascarcinoom die peri-operatief last hebben van gastroparese, dumpingklachten, chyluslekkage, galwegobstructie

I: Semi-elementair voeden, immunonutritie, oraal/parenteraal/enteraal toedienen

C: Placebo, usual-care, onderlinge vergelijkingen

O: Gewicht, BMI, spiermassa, kwaliteit van leven, behalen van energie- en eiwitbehoefte

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep benoemde geen voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten en gewicht, BMI, spiermassa, kwaliteit van leven, behalen van energie- en eiwitbehoefte voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 20-11-2017 (vanaf 2010 tot 20-11-2017) met relevante zoektermen gezocht naar studies over patiënten met een pancreascarcinoom die een operatie (hebben) ondergaan en naar de typen voeding en voedingswegen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 400 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: De studie gaat over patiënten met een pancreascarcinoom die peri-operatief klachten hebben van gastroparese, dumping syndroom, chyluslekkage, en/of galwegobstructie; de studie vergelijkt enkelvoudige typen voedingswegen met elkaar of met usual-care of met placebo of de studie vergelijkt immunonutritie en/of semi-elementaire voeding met elkaar of met usual-care of met placebo; de studie beschrijft gewicht, BMI, spiermassa, kwaliteit van leven, en/of het behalen van de energie- en eiwitbehoefte. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 111 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 110 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 studie definitief geselecteerd.

Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabel.

Data-extractie en -analyse

De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten werden geëxtraheerd uit de systematische reviews of de originele studies (bijvoorbeeld bij ontbrekende informatie in de review). De informatie werd verwerkt in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Relevante gepoolde en evt. gestandaardiseerde effectmaten werden berekend met Review Manager 5.3 (Cochrane Collaboration, Oxford, United Kingdom) indien zinvol. Wanneer samenvatten niet mogelijk bleek, werden de uitkomsten en resultaten van de statistische toetsing gerapporteerd zoals beschreven door de auteurs van de betreffende publicatie.

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor continue uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized Mean Difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot)). De interpretatie van dichotome uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd. Voor dichotome uitkomstmaten werd het absolute effect berekend (Number Needed to Treat; NNT of Number Needed to Harm; NNH).

Referenties

Beane JD, House MG, Miller A, et al. Optimal management of delayed gastric emptying after pancreatectomy: an analysis of 1,089 patients. Surgery. 2014;156(4):939-46. doi: 10.1016/j.surg.2014.06.024. Epub 2014 Aug 21. PubMed PMID: 25151555.
Besselink MG, van Rijssen LB, Bassi C, et al. Definition and classification of chyle leak after pancreatic operation: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery. Surgery. 2017;161(2), 365-372.
Bouman G, Van Achterberg T, Wanten G. A critical appraisal of indications for endoscopic placement of nasojejunal feeding tubes. Neth J Med. 2008;66:6770.
Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R et al. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. J Parenter Enteral Nutr. 2000:714 24.
Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: surgery. Clin Nutr. 2009;28:378386.
Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr . 2001;74:534542.
Brennan MF, Pisters PW, Posner M, et al. 1994. A prospective randomized train of total parenteral nutrition after major pancreatic resection for malignancy. Ann Surg. 1994;220(4):436-41; discussion 441-4.
Coolsen MM, van Dam RM, van der Wilt AA, et al. Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery after pancreatic surgery with particular emphasis on pancreaticoduodenectomies. World J Surg. 2013;37:19091918.
Deng X, Cheng X, Huo Z, et al. Modified protocol for enhanced recovery after surgery is beneficial for Chinese cancer patients undergoing pancreatico- duodenectomy. Oncotarget. 2017;18:4784147848.
Gerritsen A, Wennink RAW, Busch ORC, et al. Feeding patients with preoperative symptoms of gastric outlet obstruction after pancreatoduo- denectomy: Early oral or routine nasojejunal tube feeding? Pancreatology. 2015;15:548553.
Gianotti L, Besselink MG, Sandini M, et al. Nutritional support and therapy in pancreatic surgery: A position paper of the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2018;164(5):1035-104.
Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, et al. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg. 2001;44:102111.
Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. Summary of a conference sponsored by the National Institutes of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, and American Society for Clinical Nutritio. Am J Clin Nutr. 1997;66:683706.
Klek S, Sierzega M, Turczynowski L, et al. Enteral and parenteral nutrition in the conservative treatment of pancreatic fistula: a randomized clinical trial. Gastroenterology. 2011;141:157163.
Marik PE, Zaloga GP. Gastric versus post-pyloric feeding: a systematic review. Crit Care. 2003;7:R46R51.
McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr. 2016;40:159211.
Meyenfeldt von MF, Meijerink WJ, Rouflart MM, et al. Perioperative nutritional support: a randomised clinical trial. Clin Nutr. 1992;11:180186.
Myers JG, Page CP, Stewart RM, et al.Complications of needle catheter jejunostomy in 2,022 consecutive applications. The American journal of surgery. 1995;170(6):547-551.
Niv E, Fireman Z, Vaisman N. Post-pyloric feeding. World J Gastroenterol. 2009;15:12811288.
Perinel J, Mariette C, Dousset B, et al. Eearly enteral versus total parenteral nutrition in patients undergoing pancreaticoduodenectomy: A Randomized Multicenter Controlled Trial (Nutri-DPC). Ann Surg. 2016;264(5):731-737.
Probst P, Ohmann S, Klaiber U, et al. Metaanalysis of immunonutrition in major abdominal surgery. Br J Surg. 2017;104:15941608.
Stuurgroep ondervoeding. Richtlijn ondervoeding. 2019.
Tabchouri N, Frampas E, Marques F, et al. 2016. Chylous Ascites Management After Pancreatic Surgery. World J Surg. 2017;41(4):1054-1060.
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative Total Parenteral Nutrition in Surgical Patients. N Engl J Med. 1991;325:525532.
Vogel J, Beijer S, Delsink P, et al. (redactie). Handboek voeding bij kanker. Uitgeverij De Tijdstroom, Utrecht; 2016, druk 2.
Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017;36:623650.
Wente MN, Bassi C, Dervenis C, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2007;142(5):761-8. PubMed PMID: 17981197.
Xiong J, Szatmary P, Huang W, et al. Enhanced recovery after surgery program in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine. 2016;18:110.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Beane 2014

Type of study:

Retrospective (from a database)

Setting:

Hospital

Country:

USA

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Patients with delayed gastic emptying grade B/C who started supplemental nutrition postoperatively

Exclusion criteria:

Surgery was performed emergently or required multivisceral resection, enteric tube feeding or TPN was preoperatively administered, diabetic gesproparesis

N total at baseline:

I (early): 44

C (late): 29

Important prognostic factors²:

Median age (range):

I: 67.5 (39-90)

C: 65 (27-90)

Sex:

I: 64% M

C: 52% M

Median BMI (range):”

I: 25.8 (15.9-41.0)

C: 27.9 (15.7-38.8)

History of diabetes, n (%):

I: 10 (23%)

C: 8 (29%)

Mean ASA-score (±SEM):

I: 3.02 (0.04)

C: 3.00 (0.05)

Pathology:

I: Adenocarcinoma: 64%, chronic pancreasitis: 14%, IPMN: 2%, cystic neoplasm: 2%, endocrine neoplasm: 9%, other: 9%

C: Adenocarcinoma: 52%, chronic pancreasitis: 17%, IPMN: 0%, cystic neoplasm: 3%, endocrine neoplasm: 14%, other: 14%

Groups comparable at baseline?

yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Removal of nasogastric tube on postoperative day 1. Initiation of clear liquids on postoperative day 2 and advancement of diet as tolerated an a case-by-case basis.

When a person needed nutritional supplementation before or on postoperative day 10, the person was followed as ‘early intervention’. TPN and/or jejunal tube feeding (JTF) was administered.

Describe control (treatment/procedure/test):

Removal of nasogastric tube on postoperative day 1. Initiation of clear liquids on postoperative day 2 and advancement of diet as tolerated an a case-by-case basis.

When a person needed nutritional supplementation after postoperative day 10, the person was followed as ‘late intervention’. TPN and/or jejunal tube feeding (JTF) was administered.

Length of follow-up:

Unclear, database was checked for patients receiving surgery between 2007 and 2012.

Loss-to-follow-up:

Retrospective analyses

Incomplete outcome data:

None, retrospective analyses. No indication there were incomplete data from the database.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Percentage weight loss (SEM) in persons with delayed gastric emptying by feeding route:

TPN: 6,58% (-2.2-13.6)

JTF: 10.0% (-1.5-11)

Combination: 7.19% (-6.1-18)

No significant difference reported.

IPMN = intraductal papillary mucinous neoplasm

SEM = standard error of the mean

In the outcome ‘percentage weight loss’ it is obscured how many participants received the early or late intervention.

The percentage weight loss is calculated as the difference between weight on admission and weight on first follow-up (unclear when the 1^st follow-up was).

Notes:

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Pre-intervention

At intervention

Post-intervention

Study reference

Risk of Bias due to confounding¹

Risk of Bias in selection of participants into the study²

Risk of Bias in measurement of exposure³

Risk of Bias due to departures from intended exposure(s)⁴

Risk of Bias due to missing data⁵

Risk of Bias in measurement of outcomes⁶

Risk of Bias in selection of the reported result⁷

Beane 2014

Serious

Reason:

No adjustment for possible confounders for the outcome of interest

serious

Reason:

When comparing feeding routes in DGE; Decisions about which route was placed were based on factors such as weight loss, nutritional status, biochemical and clinical parameters.

low

Reason:

Exposure was defined with a cutoff point (postoperative day 10) for early vs late intervention, and exposure of feeding routes are clearly different (TPN vs jejunal tube vs combination of both)

low

Reason:

No indication there were departures. Although TNP or jejunal tube feeding could eventually result in having a combination of both (and thus a departure from TNP or jejunal tube) as a combination of both may not have been a predetermined strategy.

low

Reason:

No indication there was missing data from the database in this retrospective analysis.

no information

Reason:

Unclear how body weight was measured.

moderate

Reason:

No indication there was a reporting bias.

Is confounding of the effect of the exposure of interest (in other words, intervention or risk factor) unlikely in this study? If not, was all potential confounding appropriately adjusted for? Only in the case of no expected confounding would this item be considered as low risk of bias.
Was selection into the study unrelated to exposure (specifically for case-control studies) or unrelated to outcome (in case of cohort studies)? Specifically for case-control studies, were the controls sampled from the population that gave rise to the cases (or in other words, did the controls originate from the same studybase population)?
Is the exposure status well defined? Could participants have been misclassified as non-exposed or vice versa? If so, was this misclassification related to the outcome? Were data on exposure collected reliably, e.g. avoiding recall bias? Only studies with a well-defined exposure status based solely on information collected at time of the exposure are considered low risk of bias.
Were the critical co-exposures balanced across exposure groups? Or if not, were appropriate adjustment techniques used? Co-exposures refer to the usual care provided to participants. Studies have a low risk of bias if the intervention and comparator groups are implemented over short period, or if subsequent interventions are part of usual care or if the research question relates to the initiation of intervention regardless of adherence. Co-exposures refer to the usual care provided to participants.
Was outcome data and exposure status reasonably complete (> 90% had data on exposure and outcome)? For cohort-type studies: If not, are the proportion of participants and reasons of missing data similar across exposures? For case-control studies: If not, are the proportion of participants and reasons of missing data similar across cases and controls? In the case of missing data, were appropriate statistical methods used?
For cohort-type studies: Was the outcome measured objectively? Were there any systematic errors in measurement of the outcome related to intervention received?

For case-control studies: Was case status based on objective criteria? Was case status applied without knowledge of the exposure status?

Were results selectively reported, meaning results reported on a particular (secondary) outcome, a particular (sensitivity) analysis or in a particular subset/subgroup?

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-06-2019

Laatst geautoriseerd : 03-06-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2024

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Op modulair niveau moet in 2019 gekeken worden of de module ‘Screening' herzien moet worden naar aanleiding van het uitkomen van de update van de internationale consensus guideline over pancreassurveillance (Canto 2013). De module ‘Neoadjuvante behandeling van (borderline) resectabel pancreascarcinoom’ moet worden beoordeeld zodra de resultaten van de PREOPANC-1 studie zijn gepubliceerd. De module ‘Adjuvante therapie’ moet worden beoordeeld zodra de lange termijn data van lopend onderzoek (gemcitabine capecitabine, MFOLFIRINOX, nab-paclitaxel/gem) zijn gepubliceerd.

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn
Screening	2020
Diagnostische strategie	2024
Screening en diagnostiek voedingstoestand	2024
Indicatie resectie	2024
Voeding in het peri-operatieve beleid	2024
Peri-operatief gebruik Somatostatine (analogen)	2024
Uitgebreidheid resectie	2024
Follow-up na resectie	2024
Pancreasenzymen, vitaminen, omega-3 vetzuren en kurkuma	2024
Pathologie	2024
Neoadjuvante behandeling van (borderline) resectabel pancreascarcinoom	2021 of na publicatie PREOPANC-1 studie
Adjuvante therapie	2021 of na publicatie van lange termijn data van lopend onderzoek (gemcitabine capecitabine, MFOLFIRINOX, nab-paclitaxel/gem)
Behandeling van lokaal gevorderd pancreascarcinoom	2024
Behandeling voor patiënten met gemetastaseerd pancreascarcinoom	2024
Preoperatief en palliatief stenten	2024
Behandelvoorkeur bij pijnbestrijding voor lokaal uitgebreid pancreascarcinoom	2024
Voeding in de palliatieve fase	2024
Psychosociale zorg	2024
Voorlichting en communicatie	2024
Organisatie van zorg	2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Patiëntenfederatie Nederland
Living with Hope Foundation

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om het beleid bij patiënten te standaardiseren en af te stemmen op de wensen van deze patiënten in alle fasen van hun ziekte en aanbevelingen zo te formuleren dat zij implementeerbaar zijn.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pancreascarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, maag-darm-leverartsen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, pathologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers, diëtisten en psychologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een pancreascarcinoom.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

prof. dr. O.R.C. (Olivier) Busch, HPB chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam (voorzitter)
C.J.M. (Charlotte) van den Bosch MSc, diëtist chirurgie-oncologie, Amsterdam UMC locatie VUmc (vanaf 1/5/2018)
dr. L.A.A. (Lodewijk) Brosens, patholoog, UMC Utrecht, Utrecht en RadboudUMC, Nijmegen
prof. dr. M.J. (Marco) Bruno, afdelingshoofd MDL, Erasmus MC, Rotterdam
L.J.P.M. (Lieke) Corpelijn, verpleegkundig specialist, Maastricht UMC, Maastricht
prof. dr. P. (Paul) Fockens, hoofd afdeling MDL, Amsterdam UMC, Amsterdam
dr. B. (Bas) Groot Koerkamp, HPB chirurg en epidemioloog, Erasmus MC, Rotterdam
drs. E.J.R.J. (Erik) van der Hoeven, abdominaal radioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
dr. C. (Casper) Jansen, klinisch patholoog, LabPON, Hengelo
de heer L. (Leo) Kwakkenbos, ervaringsdeskundige
M. (Marjan) Mullers MSc, diëtist chirurgie-oncologie, Maastricht UMC, Maastricht
dr. J.J. (Joost) Nuyttens, radiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam
drs. T.P. (Thomas) Potjer, klinisch geneticus, LUMC, Leiden
dr. M.W.J. (Martijn) Stommel, HPB chirurg, Radboudumc, Nijmegen
drs. G. (Geertjan) van Tienhoven, radiotherapeut oncoloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam
drs. J. (Judith) de Vos – Geelen, medisch oncoloog, Maastricht UMC, Maastricht
dr. J.W. (Hanneke) Wilmink, internist-oncoloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam
J.E. (Jill) Witvliet-van Nierop MSc, diëtist chirurgie-oncologie, Amsterdam UMC locatie VUmc (tot 1/5/2018)

Met ondersteuning van

Dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
M. (Michiel) Oerbekke MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. W.A. (Annefloor) van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
J. (Jill) Heij, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
prof. dr. O.R.C. (Olivier) Busch	HPB chirurg	Geen andere betaalde functies	Voorzitter Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) Voorzitter Dutch Pancreatic Cancer Audit (DPCA bij DICA) Lid toetsingscommissie dataverificatie DPCA Coördinator bij PancreasParel, biobanking bij Parelsnoer Instituut	Geen acties ondernomen
dr. B. (Bas) Groot Koerkamp	HPB chirurg Epidemioloog	Bestuurslid Wetenschappelijke vereniging van de DPCG (Ducth Pancreas Cancer Group), onbetaald	Subsidie van ZonMW (300.000 Euro) voor fase 3 trial naar neoadjuvante FOLFIRINOX versus direct opereren en adjuvante chemotherapie voor patiënten met (borderline) resectabel pancreascarcinoom. Subsidie van KWF (600.000 Euro) voor fase 3 trial naar intra-arteriele chemotherapie met een pomp voor patiënten resectabele colorectale levermetastase.	Geen acties ondernomen
dr. M.W.J. (Martijn) Stommel	HPB chirurg	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
dr. J.W. (Hanneke) Wilmink	Internist-oncoloog	Geen nevenfuncties	Bestuurslid van de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) Heeft extern gefinancierd onderzoek, maar de financier daarvan heeft geen belang bij resultaat van het onderzoek	Geen acties ondernomen
drs. J. (Judith) de Vos – Geelen	Medisch oncoloog	Lid van de wetenschappelijke commissie DPCG	Lid adviescommissie Celgene, Baxalta en Ipsen. Geen directe financiële belangen in een farmaceutisch bedrijf.	Geen acties ondernomen
dr. L.A.A. (Lodewijk) Brosens	Patholoog	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
dr. C. (Casper) Jansen	Klinisch patholoog	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
drs. E.J.R.J. (Erik) van der Hoeven	Abdominaal radioloog	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
prof. dr. P. (Paul) Fockens	Hoofd afdeling MDL	Geen nevenfuncties	Consultancy op onregelmatige basis voor biomedische bedrijven. In de afgelopen 2 jaar voor Boston Scientific, Cook, Fujifilm, Medtronic en Olympus. Geen financiele belangen in biomedische bedrijven Externe financiering van wetenschappelijk onderzoek naar complicaties van pancreatitis door Bosont Scientific	Geen acties ondernomen
prof. dr. M.J. (Marco) Bruno	MDL-arts	- Lecturer en consultant Boston Scientific - Lecturer en consultant Cook Medical - Lecturer 3M - Lecturer Pentax Medical - Consultant Mylan	Lid van de Wetenschappelijke Advies Raad (WAR), commissie Care & Cure, Zorginstituut Nederland Committee member Scientific Committee of United European Gastroenterology (UEG) ZonMw NutsOhra financiering voor studie naar effect ERCP en papillotomie voorspelt ernstige pancreatitis Financiering Cook Medical voor investigator initiated studie naar optimalisatie van EUS geleide weefselbiopten (oa pancreaskanker) en training en kwaliteit van ERCP Financiering Boston Scientific voor investigator initiated studie naar nut en effect van pancreatoscopische behandeling van pacreasstenen bij chronische pancreatitits Deelname aan verschillende industry initiated ERCP en/of EUS gerelateerde device/accessoires studies Studie naar infectie prevalentie ERCP scopen gefinancieerd door ministerie van VWS Studie aangaande endoscoop reiniging gefinancierd door 3M Studie aangaande endoscoop reiniging gefinancierd door Pentax Medical	Geen acties ondernomen
dr. J.J. (Joost) Nuyttens	Radiotherapeut	Onbekend	Geen belangen	Geen acties ondernomen
drs. G. (Geertjan) van Tienhoven	Radiotherapeut oncoloog	Geen nevenfuncties	Onderzoek gefinancierd door (onafhankelijk) KWF	Geen acties ondernomen
drs. T.P. (Thomas) Potjer	Klinisch geneticus i.o.	PhD student erfelijk pancreascarcinoom / melanoom (betaald)	Geen belangen	Geen acties ondernomen
L.J.P.M. (Lieke) Corpelijn	Verpleegkundig Specialist HPB-Chirurgie	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
M. (Marjan) Mullers MSc	Diëtist	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
J.E. (Jill) Witvliet-van Nierop MSc	Diëtist	Geen nevenfuncties	Heeft voedingsonderzoek uitgevoerd rondom IRE van pancreascarcinoom (PAN-NUTRIENT studie), gefinancierd door Nationaal Fonds tegen Kanker. De financierder heeft geen belangen bij de resultaten.	Geen acties ondernomen
C.J.M. (Charlotte) van den Bosch MSc	Diëtist	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
L. (Leo) Kwakkenbos	Ervaringsdeskundige	Voorzitter WijkNogLeuker PACO-lid KWF Lid Voorzittersoverleg Adviesraad KWF Bestuurslid DPCG (betaald) Bestuurslid (voorzitter) Living With Hope (Landelijk Patiënten Platform Alvleesklier kanker) (tot januari 2019) Overige functies zijn onbetaald	Geen belangen	Geen acties ondernomen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van patiëntvertegewoordigers aan de invitational conference (zie verslag invitational conference bij de aanverwante producten) en deelname van dhr. Leo Kwakkenbos (ervaringsdeskundige) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Living With Hope Foundation.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Pancreascarcinoom (IKNL 2011) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van:

Klinische relevantie.
De beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit.
De te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Gebruik van beschikbare evidence Belgische richtlijn Pancreascarcinoom

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) en het College voor Oncologie publiceerden in 2017 een selectieve update van hun klinische richtlijn uit 2009 over de diagnose en behandeling van pancreascarcinoom. Het KCE concentreerde zich op drie vragen:

Wat is de waarde van de volgende onderzoeken bij de diagnose van pancreascarcinoom: ultrasonografie (US), computertomografie (CT), beeldvorming door magnetische resonantie (MRI), endoscopische ultrasonografie (EUS) + fijnenaaldaspiratie (FNA) van de primaire tumor, positronemissietomografiescan (PET-scan), endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), dosering van tumormarkers en analyse van cystevocht?
Gaat toediening van een neoadjuvante behandeling met chemotherapie, radiotherapie of beide gepaard met een betere overleving, reseceerbaarheid en kwaliteit van leven (QoL) en met minder complicaties: a) bij patiënten met een reseceerbaar pancreascarcinoom? b) bij patiënten met lokaal invasieve borderlin e reseceerbaar pancreascarcinoom?
Wat is de optimale behandelingsstrategie bij patiënten met recidief pancreascarcinoom?

De Nederlandse werkgroep beoordeelde de kwaliteit van:

de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur;
het beoordelen van de methodologische kwaliteit van de studies en
de literatuursamenvattingen

als hoog en heeft er daarom voor gekozen om de literatuursamenvattingen van KCE te gebruiken (na instemming van KCE) bij het formuleren van overwegingen en aanbevelingen voor de modules Diagnostiek, Neoadjuvante behandeling en Behandeling gemetastaseerd pancreascarcinoom. De literatuursamenvattingen, -resultaten, -beoordelingen en -conclusies van de eerder genoemde modules werden door het KCE in het Engels opgesteld en werden niet vertaald voor het gebruik in de huidige richtlijn. Tevens koos de werkgroep ervoor om de literatuurbeschrijvingen en -resultaten (inclusief evidence tabellen) voor enkele modules in het Engels op te stellen om deze eventueel internationaal te kunnen uitwisselen.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De literatuurspecialist zocht aan de hand van specifieke zoektermen naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DPCA indicatoren.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. (2010) AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ, 182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. (2008) Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ, 336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ, 336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. Schünemann, Holger J. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. (2016) How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc, 104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Pancreascarcinoom

Pancreascarcinoom

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies