Psychosociale zorg bij pancreascarcinoom

Beoordeeld: 03-06-2019

Uitgangsvraag

Wat is de optimale psychosociale begeleiding voor patiënten met een pancreascarcinoom in alle fase van het ziekte proces en door wie dient dit verricht te worden?

Aanbeveling

Wees in de diagnostische en behandelfase van patiënten met een pancreascarcinoom alert op het ontstaan van psychosociale problemen, depressie en het ontstaan van zorgbehoeften waardoor deze tijdig behandeld kunnen worden.

Screen patiënten conform de landelijke richtlijn psychosociale zorg (Detecteren behoefte psychosociale zorg) standaard en bij voorkeur op meerdere momenten in het behandeltraject (waaronder na afloop van de medische behandeling) op de behoefte aan psychosociale zorg. Gebruik “The Distress Thermometer" (lastmeter).

Geef patiënten zowel mondelinge als schriftelijke/digitale informatie betreffende de mogelijkheden voor ondersteunende zorg, o.a. over consultatie van: maatschappelijk werk, psychologie/psychiatrie en een seksuoloog.

Overweeg om een verpleegkundig specialist of gespecialiseerde verpleegkundige in de rol van coördinator (casemanager) aan te stellen voor de fase van diagnostiek, behandeling, communicatie en continuïteit van zorg voor de patiënt met een pancreascarcinoom.

Bespreek psychosociale aspecten en verwachtingen van de patiënt in het MDO.

Biedt patiënten in alle fasen van het ziekteproces Oncologische revalidatie aan.

Het tijdig bespreken van een naderend levenseinde draagt bij aan het organiseren van gerichte zorg in de laatste levensfase, het centraal stellen van de visie die de patiënt heeft en diens kwaliteit van leven. Het betrekken van de huisarts uit de 1ste lijn is hierbij belangrijk.

Overwegingen

Psychosociale problemen

Het pancreascarcinoom is een van de meest agressieve maag-darm carcinomen (Hariharan 2008). Bijna 80% van de patiënten heeft bij het stellen van de diagnose al een vergevorderd stadium van de ziekte, waardoor een palliatieve behandeling de enige optie is en de mediane overleving ongeveer 4 tot 6 maanden bedraagt. Ongeveer 20% van de patiënten komt in aanmerking voor een in opzet curatieve pancreas resectie (Li 2004) , waarbij de 5-jaars overleving 20%-25% bedraagt (Hackert 2009).

Bij patiënten heeft deze ziekte veel impact op het leven en diens naasten en tevens worden patiënten veelvuldig geconfronteerd met consequenties van deze ziekte zoals fysieke klachten, beperkingen in het sociale leven en diverse psychische problemen zoals angst en onzekerheid.

Algemeen is bekend dat een ingrijpende ziekte als kanker veel vergt van het aanpassingsvermogen van de patiënt en kan leiden tot negatieve emotionele gevolgen, zoals angst, spanning, onzekerheid, piekeren en depressie. Ook voor de sociale omgeving, vooral de partner, de kinderen en werkgever, betekent de ziekte een belasting vanwege emoties als angst en onzekerheid, praktische consequenties van de ziekte en de behandeling en het gezamenlijk gewijzigde toekomstbeeld. Mensen met kanker voelen zich soms na jaren nog overbelast, gespannen, depressief, onzeker en angstig (Schrameijer 1992).

Het is bekend dat patiënten die worden geconfronteerd met een palliatieve fase van de ziekte (bij meer dan 80% van de patiënten met een pancreascarcinoom het geval) een hoger risico hebben op het ontstaan van psychosociale problemen. Tevens is er ten gevolge van pijnklachten, een hoge associatie met depressie waarvan de incidentie 33-50% bedraagt (Massie 2004). Daarnaast blijkt dat angst het hoogst scoort bij patiënten die de diagnose pancreascarcinoom hebben gekregen (Zabora 2001).

Het in ogenschouw nemen van de algemene en specifieke psychosociale kenmerken bij een pancreascarcinoom is van groot belang om de individuele zorgbehoeften te onderkennen.

Structurele aandacht voor psychosociale zaken door de behandelend arts, de verpleegkundig specialist of gespecialiseerd verpleegkundige wordt door patiënten zeer gewaardeerd en moet een onderdeel zijn van de integrale zorg (Walker 2003; Pruyn 2004; van de Brink 2005).

Het gebruik van een signaleringsinstrument voor psychosociale problemen kan hierbij behulpzaam zijn. Dit signaleringsinstrument is een hulpmiddel om psychosociale zorg systematisch te verankeren binnen de (para)medische zorg (Velikova 2002; de Kok 2006). In de landelijke richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg' wordt de "The Distress Thermometer" (lastmeter) aangeraden als screeningsinstrument. De lastmeter bestaat uit slechts een vraag, waarbij patiënten op een analoge ‘thermometer’ hun toestand kunnen aangeven, wel wordt deze enkele vraag gevolgd door een probleemlijst.

Het valt te overwegen om een signaleringslijst vroeg in het behandeltraject af te nemen om tijdig psychosociale problemen te kunnen signaleren. Bovendien zijn patiënten in deze fase het best bereikbaar. Signaleringslijsten blijken in de praktijk echter het meeste te worden afgenomen rond de diagnose en tijdens de behandelfase. In enkele ziekenhuizen worden de lijsten ook laat in de follow-up fase afgenomen, namelijk twaalf maanden na afronding van de behandeling (Garssen 2008).

Het is aan te bevelen een signaleringslijst herhaald af te nemen. Psychosociale problemen en behoefte aan begeleiding kunnen immers in de tijd veranderen.

Behoefte aan psychosociale hulp ontstaat vaker enige tijd na afloop van de medische behandeling, als de directe zorg is weggevallen en de patiënt meer op zichzelf is aangewezen. Dan is het afnemen van een signaleringslijst aan te bevelen.

Psychosociale interventies voor kankerpatiënten

Tot op heden zijn er geen specifieke psychosociale interventies bekend voor patiënten met een pancreascarcinoom. In een search die werd gedaan voor deze richtlijn bleek dat er uit de 183 geselecteerde artikels geen een artikel de onderzoeksvraag kan beantwoorden. Wel is er voor patiënten met kanker (niet tumor specifiek) meer onderzocht en omdat dit ook van toepassing kan zijn bij patiënten met een pancreascarcinoom wordt er gebruik gemaakt van deze gegevens. Voor aanvullende informatie verwijzen wij naar de landelijke richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’.

Een deel van de mensen die worden geconfronteerd met kanker maakt gebruik van professionele ondersteuning. Schrameijer en Brunenberg (1992) toonden met hun onderzoek aan dat één op de drie mensen met kanker behoefte heeft aan psycho-oncologische zorg, terwijl slechts 10% daarvan gebruik maakt. Deze zorg kan op verschillende manieren aangeboden worden: informatie en advies, psycho-educatie, counseling of psychotherapie. Binnen het ziekenhuis zal vooral gebruik gemaakt worden van informatieverstrekking, advisering en counseling van artsen, verpleegkundig specialisten, specialistisch verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden, psychologen, psychiaters en seksuologen. Buiten het ziekenhuis wordt deze zorg aangeboden door de huisarts of continuïteits huisbezoeken van de wijkverpleegkundigen en psychologen. Tevens kunnen patiënten gebruik maken van gespecialiseerde psycho-oncologische centra en inloophuizen, die naast psycho-therapie ook groepsgesprekken en andere vormen van therapie aanbieden. Van belang is patiënten te wijzen op deze mogelijkheden in het bijzonder wanneer er geen curatieve behandelingen mogelijk zijn.

Er zijn in de loop van de tijd vele studies verricht naar het effect van psychologische behandeling voor mensen met kanker. Na psychosociale behandeling zou de stemming verbeteren, worden er minder problemen gerapporteerd, kunnen patiënten beter met de ziekte om gaan en neemt zelfwaardering en het gevoel van controle toe. Ook vindt soms een verbetering in de kwaliteit van relaties plaats. Vaak nemen lichamelijke klachten, zoals pijn en vermoeidheid af en neemt daardoor de kwaliteit van leven toe (Meyer 1995). De uitvoering en kwaliteit van de studies naar de effectiviteit van psycho-oncologische interventies is echter discutabel (Lepore 2006; Andrykowski 2006; Coyne 2006). Niet alleen kennen de reviews veel gebreken, ook de afzonderlijk studies kennen beperkingen, zoals kleine onderzoeksgroepen en het ontbreken van een controlegroep. In Nederland is slechts op bescheiden schaal onderzoek gedaan naar de effecten van psychosociale begeleiding (Remie 2000; Heyink 1997; van der Pompe 1997; Vos 2006). Het betreft veelal niet gerandomiseerde studies. De resultaten zijn vergelijkbaar met de genoemde buitenlandse studies.

Verpleegkundig Specialist

Het is belangrijk dat er een verpleegkundig specialist in de rol van coördinator is voor de fase van diagnostiek, behandeling, communicatie en continuïteit van zorg voor de patiënt met een pancreascarcinoom. Tenminste moet er een gespecialiseerd verpleegkundige aanwezig zijn binnen het team. De verpleegkundig specialist integreert “ cure and care” met als doel bevordering van de continuïteit en kwaliteit van de verpleegkundige zorg en de medische behandeling, het vermogen tot zelfmanagement van de patiënt en de kwaliteit van leven. De verpleegkundig specialist fungeert als aanspreekpunt voor patiënten en naasten in alle fasen van de ziekte en beantwoord vragen, hetzij op basis van eigen kennis, hetzij door de benodigde informatie bij anderen na te vragen. Daarnaast kunnen patiënten bij de verpleegkundig specialist terecht voor (acute)problemen en is er structureel een eigen spreekuur op de polikliniek, waar patiënten en naasten terecht kunnen voor advies/informatie aangaande ziekte.

Multidisciplinair overleg

De diagnostiek en de behandeling van een pancreascarcinoom is complex en is bij uitstek multidisciplinair. Bij de behandeling moet de grootst mogelijk zorgvuldigheid betracht worden, waarbij alle mogelijkheden moeten worden afgewogen om de patiënten de meest optimale therapie te bieden waarbij de kwaliteit van leven en autonomie zoveel mogelijk wordt gehandhaafd. Gezamenlijke besluitvorming, ofwel shared decision making, is een manier van werken waarbij er samen met de patiënt tot een behandelbeleid wordt gekomen dat het beste bij de patiënt past. Hierbij spelen comorbiditeit en de wensen van de patiënt een belangrijke rol. Een multidisciplinair overleg (MDO) voor deze patiëntengroep dient wekelijks plaats te vinden. Aan dit overleg dienen een Maag- Darm- Lever-arts, chirurg, (interventie)radioloog, medisch oncoloog, radiotherapeut en verpleegkundig specialist deel nemen. Tijdens dit overleg worden de diagnostische bevindingen en behandelingsmogelijkheden besproken en wordt een behandelplan vastgesteld en genotuleerd. Tevens wordt afgesproken welke specialist in welke fase voor de begeleiding verantwoordelijk is.

Structurele bereikbaarheid

Het is van belang dat het traject van diagnostiek en behandeling voor de patiënt zo inzichtelijk mogelijk is en de patiënt het traject met zo min mogelijk bezoeken kan doorlopen. Er moet voldoende tijd worden uitgetrokken om de verschillende geadviseerde onderzoeken met de patiënt te bespreken. Tevens is de verpleegkundig specialist of gespecialiseerde verpleegkundige bij uitstek geschikt als coördinator van zowel diagnostiek als behandeling en nazorg.

In deze rol kan de verpleegkundig specialist of een gespecialiseerde verpleegkundige tevens als aanspreekpunt fungeren voor de patiënt, wat een verbetering geeft van de continuïteit en kwaliteit van zorg. (Burnet 2004; Haward 2003; BVN 2003; Raatgever 2002).

Voorlichting en communicatie

Voor de voorlichting over de behandeling van het pancreascarcinoom gelden de algemene voorlichtingsprincipes. Het heeft meerwaarde als de patiënt, naast het gesprek met de medisch specialist, voorlichting krijgt van een verpleegkundig specialist of een gespecialiseerde verpleegkundige over de ziekte, behandeling en verwerking (Coleman 1996; Melville 2011). Zie hiervoor ook de module Voorlichting en Communicatie.

Symptoommanagement

Patiënten met een pancreascarcinoom hebben vaak veel fysieke klachten ten gevolge van hun ziekte. Een vroege signalering, juiste begeleiding en behandeling van deze klachten vraagt goede kennis, tijd en aandacht. De lastmeter wordt hierbij niet alleen aangeraden als screeningsinstrument voor detectie van psychosociale problematiek maar ook voor detectie van gezins- en sociale problemen, emotionele problemen, religieuze/ spirituele problemen en lichamelijke problemen/klachten. Iets wat bij uitstek door de medisch specialist kan worden uitbesteed aan een verpleegkundig specialist of gespecialiseerd verpleegkundige (Wilson 2000).

Pijn

Pijn is een frequent voorkomend probleem bij patiënten met een pancreascarcinoom en lijkt ook gerelateerd aan de prognose (Di Mola 2008). Bij opgenomen patiënten blijkt pijn het meest voorkomende probleem. Een derde van totaal aantal patiënten met een pancreascarcinoom geeft pijn aan (Wilson 2000).

Pijn wordt niet altijd door artsen en verpleegkundigen specialisten adequaat behandeld. Onderzoek in Nederland laat zien dat 45% van de kankerpatiënten een pijnbehandeling krijgt die door medische experts als onvoldoende wordt beoordeeld. Door pijn op eenduidige wijze te registreren kan het effect van de behandeling voor pijn vastgesteld en zo nodig bijgesteld worden.

Met pijnregistratie wordt een systematische signalering van pijnklachten van patiënten door verpleegkundig specialisten en artsen beoogd. Dit moet leiden tot een optimalisering van de pijnbestrijding (de Rond 2000).

Binnen een pijn-team in het ziekenhuis kan een anesthesioloog-pijnspecialist laagdrempelig geconsulteerd worden om met de juiste pijnmedicatie te starten en het reguleren, sorteren op bijwerkingen. Bij het voorschrijven van opiaten moet er alertheid zijn voor obstipatie- en en misselijkheidsklachten waarbij het nodig kan zijn dat de hoofdbehandelaar indien nodig Macrogol start bij obstipatieklachten en bij misselijkheidsklachten een anti-emeticum. De huisarts en het perifeer ziekenhuis (verwijzend centrum) dient op de hoogte te zijn van de gestarte pijnbehandeling. De verpleegkundig specialist vormt hierbij de schakel tussen de 1ste en 2e lijns zorg en is hierdoor laagdrempelig bereikbaar voor vragen vanuit de huisarts en periferie.

(Preoperatieve) ondervoeding, kwetsbaarheid en fitheid

Zie de modules ‘Screening en diagnostiek voedingstoestand’ en ‘Voeding in het peri-operatieve beleid’.

Taakverschuiving

Bij de behandeling van oncologische patiënten vindt er in Nederland een verschuiving plaats van taken en verantwoordelijkheden. Oncologische zorg is bij uitstek zorg die multidisciplinair wordt geboden. De begeleiding wordt dus niet meer alleen door medische specialisten verricht, maar ook door verpleegkundig specialisten en de specialistisch verpleegkundige.

De verpleegkundig specialisten en gespecialiseerd verpleegkundigen worden in het bijzonder gewaardeerd om hun betrokkenheid en deskundigheid. Daarbij leveren ze door het feit dat ze laagdrempelig aanspreekbaar zijn en door goede (telefonische) bereikbaarheid, een belangrijke bijdrage aan de continuïteit in het zorgproces van de patiënt (Schlooz Raatgever 2000).

Een operatie van het pancreascarcinoom wordt vaak in een tertiaire verwijskliniek uitgevoerd. Een grote groep patiënten woont dus ver van het ziekenhuis waar de behandeling plaatsvindt. Telefonische consultatie met een vast en deskundig aanspreekpersoon in de vorm van een verpleegkundig specialist en /of specialistisch verpleegkundige is voor deze patiënten van grote waarde. Daarbij kan deze verpleegkundige zorg overdragen en afstemmen met de 1e lijn, zodat de patiënt de juiste zorg thuis kan krijgen.

Oncologische revalidatie

In het nazorgtraject wanneer patiënten zijn behandeld is het belangrijk om te zorgen voor integratie terug in de maatschappij. Oncologische revalidatie wordt ondersteund door het College van Zorgverzekering (CVZ) en is gericht op de zorg rondom functionele, fysieke, psychische en sociale problemen verbonden met kanker, inclusief nazorg en revalidatie. Dit traject is opgenomen in de richtlijn oncologische revalidatie.

Terminale zorg

Patiënten met een pancreascarcinoom hebben in de palliatieve en terminale fase veel lichamelijke klachten zoals pijn, icterus, vermoeidheid en voedingsproblemen vanwege passagestoornissen ten gevolge van een motiliteitsprobleem of obstructie van de tumor. Het is van waarde dat de behandelend arts of verpleegkundig specialist deze klachten goed en tijdig signaleert (Fazal 2007; Cho 2008). Onderzoek laat zien dat patiënten met veel lichamelijk klachten, soms beter af zijn op een palliatieve unit of in een hospice (Ellison 2002). Patiënten en families ervaren daar meer steun en aangepaste zorg. Opgemerkt moet worden dat het hier gaat om een buitenlands onderzoek, waar palliatieve zorg en eerstelijns zorg anders geregeld zijn dan in Nederland.

De EORTC QLQ-15 PAL is kwaliteit van leven vragenlijst die effectief kan zijn om bij patiënten in de palliatieve fase te kijken naar wat kwaliteit van leven voor de patiënt inhoud (Błaszczyk 2017).

Bespreken levenseinde

Een tijdig gesprek met de patiënt over het naderende levenseinde is belangrijk om na te gaan wat de patiënt belangrijk vindt en om gerichte zorg in de laatste levensfase te organiseren. Door het open en eerlijk te bespreken van wensen en verwachting behoudt de patiënt zoveel mogelijk zijn regie in eigen handen en wordt de visie centraal gesteld. Daarnaast draagt het bij aan de gezamenlijke besluitvorming en het zorgvuldig nadenken over diens kwaliteit van leven bij het naderende levenseinde (KNMG). Het is belangrijk om hier de huisarts uit de 1ste lijn te betrekken zodat de zorgbehoeften bekend zijn en er indien nodig ondersteuning kan worden geboden bij de gesprekken met patiënt en diens naasten. Het wensboekje (wensen voor mijn leven in de laatste fase) kan als leidraad dienen om voor de patiënt aan te geven wat hij/zij belangrijk vindt in het leven (Doodgewoon bespreekbaar).

Balans tussen voor- en nadelen

De werkgroep benadrukt het belang van psychosociale zorg en detectie van psychosociale problemen. Algemeen is bekend dat een ingrijpende ziekte als kanker veel vergt van het aanpassingsvermogen van de patiënt en kan leiden tot negatieve emotionele gevolgen, zoals angst, spanning, onzekerheid, piekeren en depressie. Ook voor de sociale omgeving, vooral de partner en de kinderen, betekent de ziekte een belasting vanwege emoties als angst en onzekerheid, praktische consequenties van de ziekte en de behandeling en het gezamenlijk gewijzigde toekomstbeeld.

Kwaliteit van het bewijs

Tot op heden zijn er geen specifieke psychosociale interventies bekend voor patiënten met een pancreascarcinoom die onze uitgangsvraag beantwoorden.

Kosten

Kosten werden niet geanalyseerd in deze richtlijn.

Wat vinden patiënten: patiëntenvoorkeur

Patiëntenorganisatie Living With Hope Foundation (LWHF) voor patiënten met alvleeskliertumoren is nauw en effectief betrokken geweest bij de opzet van de module psychosociale zorg. LWHF onderschrijft dan ook volledig de overwegingen en aanbevelingen.

Wat vinden artsen, gespecialiseerd verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten

Haalbaarheid

Er zijn geen studies naar haalbaarheid verricht.

Onderbouwing

Achtergrond

De diagnose kanker is ingrijpend in het leven van een patiënt en kan zorgen voor een verstoring in lichamelijk, sociaal, praktisch, emotioneel en levensbeschouwelijk opzicht. Betrokken specialistisch verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, medisch specialisten en huisartsen vormen een belangrijke vraagbaak voor patiënten als het gaat om psychosociale zorg. Het is onduidelijk wat de optimale psychosociale begeleiding is voor patiënten met pancreascarcinoom in alle fasen van het ziekteproces en door wie deze begeleiding verricht dient te worden.

Conclusies

Geen GRADE

Er konden geen studies worden geselecteerd die konden beantwoorden wat de (on)gunstige effecten van psychosociale begeleiding zijn in vergelijking tot een standaard begeleiding, care-as usual, of andere typen interventies bij patiënten met pancreascarcinoom.

Samenvatting literatuur

Er konden geen studies worden geselecteerd die aan de PICO voldeden.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat … is met x niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); extrapoleerbaarheid (bias t.g.v. indirectheid); het geringe aantal patiënten (imprecisie); publicatiebias.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat zijn de (on)gunstige effecten van psychosociale begeleiding in vergelijking tot een standaard begeleiding, care-as usual, of andere typen interventies bij patiënten met pancreascarcinoom op de kwaliteit van leven, de patiënttevredenheid, psychische problemen, psychologische last, gezondheidsklachten, stemmingsproblemen (depressie, angst, distress, etc.), pijn, vermoeidheid, zelfwaardering, sociale problemen, adaptatie, life change events, participatie, (werk) beperkingen, en/of ondervoeding?

P: Patiënten met pancreascarcinoom

I: Psychosociale begeleiding

C: Standaard begeleiding, care-as-usual, ander type interventie

O: Kwaliteit van leven, patiënttevredenheid, psychische problemen, psychologische last, gezondheidsklachten, stemmingsproblemen (depressie, angst, distress, etc.), pijn, vermoeidheid, zelfwaardering, sociale problemen, adaptatie, life change events, participatie, (werk) beperkingen, ondervoeding

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte geen van de uitkomstmaten voor de besluitvorming cruciaal, maar alle uitkomstmaten als belangrijk voor de besluitvorming (kwaliteit van leven, patiënttevredenheid, psychische problemen, psychologische last, gezondheidsklachten, stemmingsproblemen (depressie, angst, distress, etc.), pijn, vermoeidheid, zelfwaardering, sociale problemen, adaptatie, life change events, participatie, (werk) beperkingen, ondervoeding)

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De werkgroep definieerde geen klinisch (patiënt) relevant verschil.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 22-12-17 zonder beperkingen in datum met relevante zoektermen gezocht naar studies met psychosociale interventies bij patiënten met pancreascarcinoom. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 183 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: de studie is systematische review of heeft een vergelijkend onderzoeksdesign, er werd een psychosociale interventie gegeven voor patiënten met pancreascarcinoom, en de uitkomsten komen overeen zoals die in de PICO zijn beschreven. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 38 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 38 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en geen enkele studie definitief geselecteerd.

Geen enkel onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

Andrykowski MA and Manne SL. Are psychological interventions effective and acceptive by cancer patients. Ann Behav Med. 2006;32, 93-7.
Blaszczyk F, Suslo R, Nowak P, et al. EORTC QLQ-15 PAL questionnaire as tool for determining the quality of life of patients with pancreas adenocarcinoma preliminary study. Family Medicine and Primary Care Review. 2017;19(3):187-90.
Coyne JC, Lepore SL, Palemer C. Efficacy of psychosocial interventions in cancer care: evidence is weaker than it first looks? Ann Behav Med. 2006;32, 104-110.
de Kok E, Garssen B, Kruijver IPM et al. Het gebruik van signaleringslijsten voor psychosociale problematiek in de oncologie, ervaringen van zorgverleners. 2006. Utrecht: Helen Dowling Instituut.
Doodgewoon bespreekbaar. (Z.D.) Wensboekje. Geraadpleegd van http://www.doodgewoonbespreekbaar.nl/Gespreksstarters/Wensenboekje-maken
Garssen B, de Kok E, Kruijver I, et al. Het gebruik van signaleringslijsten voor psychosociale problemen in de oncologie. Tijdschrift voor sociale geneeskunde. 2008;5:269-274.
Hackert T, Büchler M, Werner J. Surgical options in the management of pancreatic cancer. Minerva chirurgica. 2009;64(5): 465-76.
Hariharan D, Saied A, Kocher H. Analysis of mortality rates for pancreatic cancer across the world. HPB. 2008;10(1): 58-62.
Heyink, J, Tempelaar R, Heuvel F, et al. Kortdurende Interventies bij Kankerpatiënten: Werking en effecten van het KIK project. Groningen NCG. Psychologische problemen van mannen met prostaatkanker. Tijdschrift Kanker. 1997;29:6-9.
KNMG. (Z.D.) Tijdig praten over het levenseinde. Geraadpleegd van http://levenseinde.knmg.nl
Lepore SJ and Coyne JC. Psychological interventions for distress in cancer patients: a review of reviews. Ann Behav Med. 2006;32(2):85-92.
Li D, Xie K, Wolf R, et al. Pancreatic cancer. The Lancet. 2004; 363(9414): 1049-57.
Massie MJ. Prevalence of depression in patients with cancer. JNCI Monographs. 2004;32:57-71.
Meyer TJ and Mark MM. Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients: A meta-analysis of randomized experiments. Health Psychology. 1995;14:101-8.
Pruyn JFA, Heule-Dieleman HAG, Knegt PP, et al. On the enhancement of efficiency in care for cancer patients in outpatient clinics: an instrument to accelerate psychosocial screening and referral. Patient Educ Couns. 2004;53:135-140.
Remie M, Zoeteman M, Brommer-Fogaras J, et al. Ruimte voor jezelf: evaluatie groepsbegeleiding voor mensen met kanker door het Helen Dowling Instituut. 2000 Utrecht: Helen Dowling Instituut.
Schrameijer F, Brunenberg W. Psychosociale zorg bij kanker. Patiënten en hulpverleners over problemen en hulpaanbod. 1992 Utrecht: Nederlands Centrum Geestelijke Volksgezondheid.
Van den Brink JL, Moorman PW, de Boer MF, et al. Involving the patient: A prospective study on use, appreciation and effectiveness of an information system in head and neck cancer care. Int J Med Inform. 2005;74:839-849.
van der Pompe, G. Mind-body interactions in breast cancer. Thesis. Erasmus Universiteit, Rotterdam 1997.
Velikova G, Brown JM, Smith AB, et al. Computer-based quality of life questionnaires may contribute to doctor-patients interactions in oncology. Br J Cancer. 2002; 86:51-59.
Vos PJ, Visser AP, Garssen B, et al. Effects of delayed psychosocial interventions versus early psychosocial interventions for women with early stage breast cancer. Patient educ couns. 2006;60(2):212-219.
Walker MS, Ristvedt SL, Haughey BH. Patient care in multidisciplinary cancer clinics: Does attention to psychosocial needs predict patient satisfaction? Psycho-Oncol 2003;12:291-300.
Zabora J, Brintzenhofe Szok K, Curbow B, et al. The prevalence of psychological distress by cancer site. Psychooncology. 2001;1:19-28.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-06-2019

Laatst geautoriseerd : 03-06-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2024

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Op modulair niveau moet in 2019 gekeken worden of de module ‘Screening' herzien moet worden naar aanleiding van het uitkomen van de update van de internationale consensus guideline over pancreassurveillance (Canto 2013). De module ‘Neoadjuvante behandeling van (borderline) resectabel pancreascarcinoom’ moet worden beoordeeld zodra de resultaten van de PREOPANC-1 studie zijn gepubliceerd. De module ‘Adjuvante therapie’ moet worden beoordeeld zodra de lange termijn data van lopend onderzoek (gemcitabine capecitabine, MFOLFIRINOX, nab-paclitaxel/gem) zijn gepubliceerd.

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn
Screening	2020
Diagnostische strategie	2024
Screening en diagnostiek voedingstoestand	2024
Indicatie resectie	2024
Voeding in het peri-operatieve beleid	2024
Peri-operatief gebruik Somatostatine (analogen)	2024
Uitgebreidheid resectie	2024
Follow-up na resectie	2024
Pancreasenzymen, vitaminen, omega-3 vetzuren en kurkuma	2024
Pathologie	2024
Neoadjuvante behandeling van (borderline) resectabel pancreascarcinoom	2021 of na publicatie PREOPANC-1 studie
Adjuvante therapie	2021 of na publicatie van lange termijn data van lopend onderzoek (gemcitabine capecitabine, MFOLFIRINOX, nab-paclitaxel/gem)
Behandeling van lokaal gevorderd pancreascarcinoom	2024
Behandeling voor patiënten met gemetastaseerd pancreascarcinoom	2024
Preoperatief en palliatief stenten	2024
Behandelvoorkeur bij pijnbestrijding voor lokaal uitgebreid pancreascarcinoom	2024
Voeding in de palliatieve fase	2024
Psychosociale zorg	2024
Voorlichting en communicatie	2024
Organisatie van zorg	2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Patiëntenfederatie Nederland
Living with Hope Foundation

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om het beleid bij patiënten te standaardiseren en af te stemmen op de wensen van deze patiënten in alle fasen van hun ziekte en aanbevelingen zo te formuleren dat zij implementeerbaar zijn.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pancreascarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, maag-darm-leverartsen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, pathologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers, diëtisten en psychologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een pancreascarcinoom.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

prof. dr. O.R.C. (Olivier) Busch, HPB chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam (voorzitter)
C.J.M. (Charlotte) van den Bosch MSc, diëtist chirurgie-oncologie, Amsterdam UMC locatie VUmc (vanaf 1/5/2018)
dr. L.A.A. (Lodewijk) Brosens, patholoog, UMC Utrecht, Utrecht en RadboudUMC, Nijmegen
prof. dr. M.J. (Marco) Bruno, afdelingshoofd MDL, Erasmus MC, Rotterdam
L.J.P.M. (Lieke) Corpelijn, verpleegkundig specialist, Maastricht UMC, Maastricht
prof. dr. P. (Paul) Fockens, hoofd afdeling MDL, Amsterdam UMC, Amsterdam
dr. B. (Bas) Groot Koerkamp, HPB chirurg en epidemioloog, Erasmus MC, Rotterdam
drs. E.J.R.J. (Erik) van der Hoeven, abdominaal radioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
dr. C. (Casper) Jansen, klinisch patholoog, LabPON, Hengelo
de heer L. (Leo) Kwakkenbos, ervaringsdeskundige
M. (Marjan) Mullers MSc, diëtist chirurgie-oncologie, Maastricht UMC, Maastricht
dr. J.J. (Joost) Nuyttens, radiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam
drs. T.P. (Thomas) Potjer, klinisch geneticus, LUMC, Leiden
dr. M.W.J. (Martijn) Stommel, HPB chirurg, Radboudumc, Nijmegen
drs. G. (Geertjan) van Tienhoven, radiotherapeut oncoloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam
drs. J. (Judith) de Vos – Geelen, medisch oncoloog, Maastricht UMC, Maastricht
dr. J.W. (Hanneke) Wilmink, internist-oncoloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam
J.E. (Jill) Witvliet-van Nierop MSc, diëtist chirurgie-oncologie, Amsterdam UMC locatie VUmc (tot 1/5/2018)

Met ondersteuning van

Dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
M. (Michiel) Oerbekke MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. W.A. (Annefloor) van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
J. (Jill) Heij, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
prof. dr. O.R.C. (Olivier) Busch	HPB chirurg	Geen andere betaalde functies	Voorzitter Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) Voorzitter Dutch Pancreatic Cancer Audit (DPCA bij DICA) Lid toetsingscommissie dataverificatie DPCA Coördinator bij PancreasParel, biobanking bij Parelsnoer Instituut	Geen acties ondernomen
dr. B. (Bas) Groot Koerkamp	HPB chirurg Epidemioloog	Bestuurslid Wetenschappelijke vereniging van de DPCG (Ducth Pancreas Cancer Group), onbetaald	Subsidie van ZonMW (300.000 Euro) voor fase 3 trial naar neoadjuvante FOLFIRINOX versus direct opereren en adjuvante chemotherapie voor patiënten met (borderline) resectabel pancreascarcinoom. Subsidie van KWF (600.000 Euro) voor fase 3 trial naar intra-arteriele chemotherapie met een pomp voor patiënten resectabele colorectale levermetastase.	Geen acties ondernomen
dr. M.W.J. (Martijn) Stommel	HPB chirurg	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
dr. J.W. (Hanneke) Wilmink	Internist-oncoloog	Geen nevenfuncties	Bestuurslid van de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) Heeft extern gefinancierd onderzoek, maar de financier daarvan heeft geen belang bij resultaat van het onderzoek	Geen acties ondernomen
drs. J. (Judith) de Vos – Geelen	Medisch oncoloog	Lid van de wetenschappelijke commissie DPCG	Lid adviescommissie Celgene, Baxalta en Ipsen. Geen directe financiële belangen in een farmaceutisch bedrijf.	Geen acties ondernomen
dr. L.A.A. (Lodewijk) Brosens	Patholoog	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
dr. C. (Casper) Jansen	Klinisch patholoog	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
drs. E.J.R.J. (Erik) van der Hoeven	Abdominaal radioloog	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
prof. dr. P. (Paul) Fockens	Hoofd afdeling MDL	Geen nevenfuncties	Consultancy op onregelmatige basis voor biomedische bedrijven. In de afgelopen 2 jaar voor Boston Scientific, Cook, Fujifilm, Medtronic en Olympus. Geen financiele belangen in biomedische bedrijven Externe financiering van wetenschappelijk onderzoek naar complicaties van pancreatitis door Bosont Scientific	Geen acties ondernomen
prof. dr. M.J. (Marco) Bruno	MDL-arts	- Lecturer en consultant Boston Scientific - Lecturer en consultant Cook Medical - Lecturer 3M - Lecturer Pentax Medical - Consultant Mylan	Lid van de Wetenschappelijke Advies Raad (WAR), commissie Care & Cure, Zorginstituut Nederland Committee member Scientific Committee of United European Gastroenterology (UEG) ZonMw NutsOhra financiering voor studie naar effect ERCP en papillotomie voorspelt ernstige pancreatitis Financiering Cook Medical voor investigator initiated studie naar optimalisatie van EUS geleide weefselbiopten (oa pancreaskanker) en training en kwaliteit van ERCP Financiering Boston Scientific voor investigator initiated studie naar nut en effect van pancreatoscopische behandeling van pacreasstenen bij chronische pancreatitits Deelname aan verschillende industry initiated ERCP en/of EUS gerelateerde device/accessoires studies Studie naar infectie prevalentie ERCP scopen gefinancieerd door ministerie van VWS Studie aangaande endoscoop reiniging gefinancierd door 3M Studie aangaande endoscoop reiniging gefinancierd door Pentax Medical	Geen acties ondernomen
dr. J.J. (Joost) Nuyttens	Radiotherapeut	Onbekend	Geen belangen	Geen acties ondernomen
drs. G. (Geertjan) van Tienhoven	Radiotherapeut oncoloog	Geen nevenfuncties	Onderzoek gefinancierd door (onafhankelijk) KWF	Geen acties ondernomen
drs. T.P. (Thomas) Potjer	Klinisch geneticus i.o.	PhD student erfelijk pancreascarcinoom / melanoom (betaald)	Geen belangen	Geen acties ondernomen
L.J.P.M. (Lieke) Corpelijn	Verpleegkundig Specialist HPB-Chirurgie	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
M. (Marjan) Mullers MSc	Diëtist	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
J.E. (Jill) Witvliet-van Nierop MSc	Diëtist	Geen nevenfuncties	Heeft voedingsonderzoek uitgevoerd rondom IRE van pancreascarcinoom (PAN-NUTRIENT studie), gefinancierd door Nationaal Fonds tegen Kanker. De financierder heeft geen belangen bij de resultaten.	Geen acties ondernomen
C.J.M. (Charlotte) van den Bosch MSc	Diëtist	Geen nevenfuncties	Geen belangen	Geen acties ondernomen
L. (Leo) Kwakkenbos	Ervaringsdeskundige	Voorzitter WijkNogLeuker PACO-lid KWF Lid Voorzittersoverleg Adviesraad KWF Bestuurslid DPCG (betaald) Bestuurslid (voorzitter) Living With Hope (Landelijk Patiënten Platform Alvleesklier kanker) (tot januari 2019) Overige functies zijn onbetaald	Geen belangen	Geen acties ondernomen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van patiëntvertegewoordigers aan de invitational conference (zie verslag invitational conference bij de aanverwante producten) en deelname van dhr. Leo Kwakkenbos (ervaringsdeskundige) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Living With Hope Foundation.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Pancreascarcinoom (IKNL 2011) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van:

Klinische relevantie.
De beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit.
De te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Gebruik van beschikbare evidence Belgische richtlijn Pancreascarcinoom

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) en het College voor Oncologie publiceerden in 2017 een selectieve update van hun klinische richtlijn uit 2009 over de diagnose en behandeling van pancreascarcinoom. Het KCE concentreerde zich op drie vragen:

Wat is de waarde van de volgende onderzoeken bij de diagnose van pancreascarcinoom: ultrasonografie (US), computertomografie (CT), beeldvorming door magnetische resonantie (MRI), endoscopische ultrasonografie (EUS) + fijnenaaldaspiratie (FNA) van de primaire tumor, positronemissietomografiescan (PET-scan), endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), dosering van tumormarkers en analyse van cystevocht?
Gaat toediening van een neoadjuvante behandeling met chemotherapie, radiotherapie of beide gepaard met een betere overleving, reseceerbaarheid en kwaliteit van leven (QoL) en met minder complicaties: a) bij patiënten met een reseceerbaar pancreascarcinoom? b) bij patiënten met lokaal invasieve borderlin e reseceerbaar pancreascarcinoom?
Wat is de optimale behandelingsstrategie bij patiënten met recidief pancreascarcinoom?

De Nederlandse werkgroep beoordeelde de kwaliteit van:

de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur;
het beoordelen van de methodologische kwaliteit van de studies en
de literatuursamenvattingen

als hoog en heeft er daarom voor gekozen om de literatuursamenvattingen van KCE te gebruiken (na instemming van KCE) bij het formuleren van overwegingen en aanbevelingen voor de modules Diagnostiek, Neoadjuvante behandeling en Behandeling gemetastaseerd pancreascarcinoom. De literatuursamenvattingen, -resultaten, -beoordelingen en -conclusies van de eerder genoemde modules werden door het KCE in het Engels opgesteld en werden niet vertaald voor het gebruik in de huidige richtlijn. Tevens koos de werkgroep ervoor om de literatuurbeschrijvingen en -resultaten (inclusief evidence tabellen) voor enkele modules in het Engels op te stellen om deze eventueel internationaal te kunnen uitwisselen.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De literatuurspecialist zocht aan de hand van specifieke zoektermen naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DPCA indicatoren.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. (2010) AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ, 182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. (2008) Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ, 336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ, 336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. Schünemann, Holger J. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. (2016) How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc, 104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.