Uitgangsvraag

Welke (palliatieve) behandeling heeft de voorkeur bij galwegobstructie?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welk type stent moet er preoperatief geplaatst worden indien endoscopische drainage geïndiceerd is?
  2. Kan een geplaatste plastic stent blijven zitten of moet er een ander type stent worden geplaatst wanneer blijkt dat de patiënt palliatief is geworden?

Aanbeveling

Gebruik bij voorkeur bij indicatie voor preoperatieve drainage een zelf-ontplooiende bedekte metalen stent.

 

Vervang bij voorkeur een plastic stent voor een metalen stent bij palliatieve patiënten die- in redelijke tot goede conditie verkeren.

Inleiding

Verreweg de meeste patiënten met een pancreaskopcarcinoom, presenteren zich met icterus ten gevolge van tumor compressie of tumor infiltratie van de ductus choledochus. In de laatste 25 jaar was het gebruikelijk de icterus te behandelen middels het plaatsen van een stent middels ERCP (Endoscopische Retrograde Cholangio-Pancreaticografie). Hiermee werd beoogd patiënt in betere conditie voor een operatie te brengen. Bij patiënten die niet meer voor operatie in aanmerking kwamen, was de stent onderdeel van palliatieve behandeling.

Conclusies

zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van preoperatief stenten met een onbedekte zelf-uitzetbare metalen stent of een volledig bedekte zelf-uitzetbare metalen stent op de functionele duur van de stent ten opzichte van preoperatief stenten met een plastic stent.

 

Bron: Sampaziotis 2015

 

zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van preoperatief stenten met een onbedekte zelf-uitzetbare metalen stent of een volledig bedekte zelf-uitzetbare metalen stent op de algehele complicaties ten opzichte van preoperatief stenten met een plastic stent.

 

Bronnen: Tol 2016; Sampaziotis 2015

 

zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van preoperatief stenten met een volledig bedekte zelf-uitzetbare metalen stent op de complicaties gerelateerd aan preoperatieve drainage ten opzichte van preoperatief stenten met een plastic stent.

 

Bronnen: Tol 2016

 

zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van preoperatief stenten met een volledig bedekte zelf-uitzetbare metalen stent op de complicaties na chirurgie ten opzichte van preoperatief stenten met een plastic stent.

 

Bronnen: Tol 2016)

 

zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van preoperatief stenten met een onbedekte zelf-uitzetbate metalen stent of een volledig bedekte zelf-uitzetbare metalen stent op de duur van overleving ten opzichte van preoperatief stenten met een plastic stent.

 

Bron: Sampaziotis 2015

 

zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van preoperatief stenten met een volledig bedekte zelf-uitzetbare metalen stent op de mortaliteit ten opzichte van preoperatief stenten met een plastic stent.

 

Bron: Tol 2016

 

geen

GRADE

Er konden geen studies worden geselecteerd die aan de inclusiecriteria voldeden en tevens kwaliteit van leven als uitkomstmaat beschouwden voor de zoekvraag over preoperatieve stenting.

 

geen

GRADE

Er konden geen studies worden geselecteerd die aan de inclusiecriteria voor de zoekvraag over palliatieve drainage voldeden.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies preoperatieve stenting

Tol 2016 onderzocht in Nederland in een multicenter vergelijkend cohortstudie de (on)gunstige effecten van het preoperatief plaatsen een volledig bedekte zelf-uitzetbare metalen stent ten opzichte van een plastic stent. De stents werden in beide gevallen tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreatografie geplaatst en deelnemers werden 120 dagen gevolgd. De interventiegroep (n=49, 51% mannen) ontving de volledig bedekte metalen stent en had een gemiddelde leeftijd van 67,5 jaar (SD: 8,1) met een gemiddeld bilirubine niveau van 176 µmol/l (SD: 62.1). Van de deelnemers in de interventiegroep was 96% gediagnosticeerd met een pancreascarcinoom en 2% met een intraductaal papillair mucineus neoplasma (de overige 2% werd niet gerapporteerd). De controlegroep (n=102, bestaande uit 52% mannen) ontving een 10Fr plastic stent en had een gemiddelde leeftijd van 64.7 (SD: 10.5) jaar met een gemiddeld bilirubine niveau van 154 µmol/l (SD: 59.5). In de controlegroep waren 90% van de deelnemers met een pancreascarcinoom gediagnosticeerd, 1% met een neurocriene tumor, en 9% met een goedaardige laesie. Eén persoon uit de interventiegroep weigerde chirurgie na de preoperatieve stenting.

 

Sampaziotis 2015 onderzocht met een retrospectief onderzoek in het Verenigd Koningkrijk de (on)gunstige effecten van drie typen stents die preoperatief geplaatst werden tijdens endoscopische retrograde cholanchiopancreatografie. De eerste groep ontving een onbedekte zelf-uitzetbare metalen stent (n= 99). Deze groep had een mediane leeftijd van 77 jaar (95%BHI: 73-81) en bestond voor 45% uit mannen. In deze groep hadden 78,79% de diagnose pancreascarcinoom. De onbedekte metalen stent werd niet geplaatst bij mensen die eventueel in aanmerking zouden komen voor een resectie. De tweede groep (n = 64) ontving een volledig bedekte zelf-uitzetbare metalen stent en had een mediane leeftijd van 73,5 jaar (95%BHI: 71-78). Deze groep bestond voor 41% uit mannen en hadden 89,06% van de patiënten de diagnose pancreascarcinoom. Uiteindelijk onderging 15,63% chirurgie na de preoperatieve stenting in deze groep. De derde groep (n = 152) ontving een plastic stent en had een mediane leeftijd van 71,5 jaar (95%BHI: 69-75). Deze groep bestond voor 52% uit mannen en hadden 71,05 % van de deelnemers de diagnose pancreas carcinoom. Er werd bij 29,61% van de deelnemers in deze groep chirurgie uitgevoerd nadat er preoperatief gestent werd.

 

Beschrijving studies palliatieve stenting

Er konden geen studies geselecteerd worden die aan alle inclusiecriteria voldeden.

 

Resultaten preoperatieve stenting

Mortaliteit

In de studie van Tol 2016 stierven 3 mensen (6%) in de groep met een volledig bedekte metalen stent tegenover 15 mensen (15%) in de groep met een plastic stent. Tol 2016 rapporteerde geen significant verschil tussen beide groepen (p = 0,128).

 

Overleving:

Sampaziotis 2015 beschreef de mediane overleving. De groep met een onbedekte metalen stent had een mediane overleving van 122 dagen (95%BHI: 96-170), tegenover 175,5 dagen (95%BHI: 116-270) in de groep die een volledig bedekte stent ontving en 123 dagen (95%BHI: 97-163) in de groep met een plastic stent. Sampaziotis rapporteerde een significant verschil tussen beide typen metalen stents (p = 0,006) en een significant verschil tussen de volledig bedekte metalen stent en de plastic stent (p = 0,003).

 

Functionele duur van de stent

Sampaziotis 2015 beschreef de duur van adequate stenting in groepen die verschillende typen stents ontvingen. In de groep die een onbedekte metalen stent ontving was er een adequate duur van gemiddeld 110 dagen (95%BHI: 89-132), tegenover 145 dagen (87-231) in de groep die een volledig bedekte metalen stent ontving en 34 dagen (31-40) bij een plastic stent. Er werd een significant verschil gerapporteerd tussen de metalen stents en de plastic stent (p<0,001). De HR voor de onbedekte metalen stent tegenover de plastic stent was 0,25 (95%BHI 0,14-0,42). De HR voor de volledig bedekte metalen stent tegenover de plastic stent was 0,07 (95%BHI: 0,03-0,017). Er werd geen HR gerapporteerd voor de onbedekte metalen stent tegenover de volledig bedekte metalen stent.

 

Algehele complicaties

Tol 2015 vond een significant verschil in algehele complicaties tussen de groepen met een volledig bedekte stent en een plastic stent. In de groep met een volledig bedekte stent werd er bij 51% van de deelnemers een complicatie gezien tegenover 74% van de deelnemers met een plastic stent (p=0.006). Het relatief risico voor complicaties met de plastic stent was 1,44 (85%BHI: 1,07-1,94).

Sampaziotis 2015 beschreef algehele complicaties als adverse events. In de groep die een onbedekte metalen stent ontving werden bij 8 personen (8,1%) complicaties gezien, tegenover 11 personen (17,2%) in de groep die volledig bedekte metalen stents ontvingen en 31 personen (20,4%) in de groep die plastic stents ontvingen. Er werd een significant verschil gerapporteerd tussen de onbedekte metalen stents en de plastic stents (p = 0,01), maar niet tussen beide typen metalen stents (p = 0,09) of tussen de volledig bedekte metalen stents en plastic stents (p = 0,71).

 

Complicaties gerelateerd aan preoperatieve biliaire drainage

Tol 2015 vond een significant verschil tussen een volledig bedekte metalen stent en een plastic stent. In de groep met een volledig bedekte metalen stent had 24% een complicatie gerelateerd aan preoperatieve drainage tegenover 46% in de groep met een plastic stent (p=0,012). Het relatief risico voor de plastic stent was 1.88 (95%BHI: 1,10-3,21). De op leeftijd, geslacht, BMI, en bilirubine niveau gecorrigeerde OR op complicaties met een plastic stent was 3.5 (95%BHI: 1.4-8.8).

 

Complicaties na chirurgie

Tol 2015 vond geen significant verschil tussen de groepen met een volledig bedekte metalen stent en met een plastic stent (p-waarde niet gerapporteerd). Bij 40% van de deelnemers met een volledig bedekte metalen stent werd een aan chirurgie gerelateerde complicatie geobserveerd tegenover 47% van de deelnemers met een plastic stent. Het relatief risico voor complicaties met de plastic stent was 1,21 (95%BHI: 0,81-1,82).

 

Kwaliteit van leven

Er konden geen studies worden geselecteerd die aan de inclusiecriteria voldeden en kwaliteit van leven rapporteerden.

 

Resultaten palliatieve stenting

Er konden geen studies geselecteerd worden die aan de inclusiecriteria voldeden.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht start voor niet-gerandomiseerd onderzoek op ‘Laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (1 niveau voor risk of bias) en het geringe aantal patiënten (1 niveau voor imprecisie: laag aantal deelnemers).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat overleving is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (1 niveau voor risk of bias) en het geringe aantal patiënten (1 niveau voor imprecisie: laag aantal deelnemers).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat functionele duur van de stent is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (1 niveau voor risk of bias) en het geringe aantal patiënten (1 niveau voor imprecisie: laag aantal deelnemers).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat algehele complicaties is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (1 niveau voor risk of bias); tegenstrijdige resultaten (1 niveau voor inconsistentie: resultaten van Tol 2016 en Sampaziotis 2015 lijken heterogeen) en het geringe aantal patiënten (1 niveau voor imprecisie: laag aantal events).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties gerelateerd aan preoperatieve biliaire drainage is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (1 niveau voor risk of bias) en het geringe aantal patiënten (2 niveaus voor imprecisie: te weinig deelnemers [en events], het betrouwbaarheidsinterval van het RR overschrijdt een grens van klinische besluitvorming).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties gerelateerd na chirurgie is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (1 niveau voor risk of bias) en het geringe aantal patiënten (2 niveaus voor imprecisie: te weinig deelnemers en events, het betrouwbaarheidsinterval van het RR overschrijdt een grens van klinische besluitvorming).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

  • Wat zijn de (on)gunstige effecten op de duur van adequate drainage, mortaliteit, morbiditeit, en kwaliteit van leven na het plaatsen van een plastic stent versus andere typen stents bij patiënten met pancreascarcinoom en galwegobstructie die preoperatief gestent worden?
  • Wat zijn de (on)gunstige effecten op de duur van adequate drainage, mortaliteit, morbiditeit, en kwaliteit van leven wanneer de preoperatief geplaatste plastic stent behouden blijft versus wanneer er een ander type stent geplaatst wordt wanneer blijkt dat de patiënt met pancreascarcinoom en galwegobstructie palliatief is geworden?

 

PICO zoekvraag 1

P: Patiënten met pancreascarcinoom en galwegobstructie (icterische patiënt) die preoperatief gestent worden

I: Endoscopische drainage met andere typen stents

C: Endoscopische drainage met plastic stent

O: Duur adequate biliaire drainage (stent patency), mortaliteit, morbiditeit, kwaliteit van leven

 

PICO zoekvraag 2:

P: Patiënten met pancreascarcinoom en galwegobstructie (icterische patiënt) die endoscopische drainage hebben ondergaan maar palliatief blijken te zijn geworden

I: Ander type stent plaatsen

C: Plastic stent behouden

O: Duur adequate biliaire drainage (stent patency), mortaliteit, morbiditeit, kwaliteit van leven

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de duur van adequate biliaire drainage (stent patency) een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en ongewenste voorvallen (adverse events) en overleving voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

De werkgroep definieerde grenzen van 0,25 rondom de 1 (i.e. 0,75 en 1,25) voor dichotome uitkomstmaten als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 23-11-2017 met relevante zoektermen gezocht naar beide zoekvragen in de periode van 2010 tot en met 23-11-2017. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 176 treffers op.

 

Studies voor de eerste zoekvraag (i.e. preoperatieve drainage) werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: de studie betreft een vergelijkend onderzoek, betreft patiënten met pancreascarcinoom en galwegobstructie die preoperatief gestent worden, endoscopische drainage met plastic stents werd ten minste met één ander type stent vergeleken, de uitkomsten betreffen de duur van adequate drainage / mortaliteit / morbiditeit / kwaliteit van leven. Studies voor de tweede zoekvraag (i.e. palliatieve drainage) werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: de studie betreft een vergelijkend onderzoek, het behouden van een plastic stent werd vergeleken met het plaatsen van een ander type stent, de uitkomsten betreffen de duur van adequate drainage / mortaliteit / morbiditeit / kwaliteit van leven.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 36 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 34 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 2 studies definitief geselecteerd voor de eerste zoekvraag (i.e. preoperatieve drainage). Voor de tweede zoekvraag (i.e. palliatieve drainage) werd er, uit de 36 studies die voorgeselecteerd werden, geen enkele studie geselecteerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording).

 

Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Lee PJ, Podugu A, Wu D, et al. Preoperative biliary drainage in resectable pancreatic cancer: a systematic review and network meta-analysis. HPB. 2018;20: 477-486.
  2. Sampaziotis F, Elias J, Gelson WT, et al. A retrospective study assessing fully covered metal stents as first-line management for malignant biliary strictures. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015;27(11):1347-53.
  3. Tol JA, van Hooft JE, Timmer R, et al. Metal or plastic stents for preoperative biliary drainage in resectable pancreatic cancer. Gut. 2016;65(12):1981-1987.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Tol 2016

Type of study:

Prospective multicentre comparative cohort

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Netherlands

 

Source of funding:

Not stated (CoI indicated no conflicts of interest)

Inclusion criteria:

Obstructive jaundice due to resectable periampullary or pancreatic tumour, serum bilirubin 20-250 umol/l, CT without distant metastases or extensive local tumour ingrowth (portal/mesentreric vessels), scheduled for surgery

 

Exclusion criteria:

Age >85, Karnofsky <50%, previous endoscopic or percutaneous PBD with stentplacement, reveived neoadjuvant treatment, severe gastric outlet obstruction

 

N total at baseline:

Intervention: 49

Control: 102

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 67.5 (8.1)

C: 64.7 (10.5)

 

Sex:

I: 41% M

C: 52% M

 

Duration of symptoms, weeks (IQR):

I: 4 (3-6)

C: 3 (2-6)

 

Bilirubin level, umol/l (SD):

I: 176 (62.1)

C: 154 (59.5)

 

Cause of obstruction:

I: Adenocarcinoma: 96%, intraductal papillary mucinous: 2%

C: Adenocarcinoma: 90%, neuroendocrine: 1%, Benign lesions: 9%

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Preoperative biliary drainage by placing a self-expandable fully covered metal stent (WallFlex, Boston Scientific) through endoscopic reterograde cholangiopancreatography. The length of the stent was based on the length of the stricture.

 

Unsuccesful placement was followed by a second attempt with a plastic stent or a percutaneous transhepatic cholangiography with biliary drainage.

 

Thereafter surgery was performed

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

A 10Fr plastic stent was placed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

 

Thereafter surgery was performed

Length of follow-up:

120 days

 

Loss-to-follow-up:

Primary and secondary outcomes were available for all patients.

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

1 (2%) for (post-)surgery outcomes

Reasons: refused surgery

 

Control:

0 (0%)

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Any PBD-related complications:

I: 12/49 (24%)

C: 47/102 (46%)

Sign difference (p=0.012)

RR 1.9 (95%CI: 1.1-3.2, p0.011), OR after adjustment for age / gender / BMI / bilirubin level / pathology: 3.5 (95% CI 1.4-8.8, p=0.009).

 

Any surgery related complications, n(%):

I: 19 (40%)

C: 48 (47%)

No sign difference. (p-value not reported)

 

Overall complications:

I: 25/49 (51%)

C: 75/102 (74%)

Sign difference (p=0.006)

RR 1.44 (95%CI: 1.07-1.94)

 

Overall mortality, n(%):

I: 3 (6%)

C: 15 (15%)

No sign. difference (p=0.128)

 

 

1 person refused surgery in the FCSEMS

Sampaziotis 2015

Type of study:

Retrospective comparative study from electronic records (multicentre)

 

Setting:

Hospital

 

Country:

UK

 

Source of funding:

Not stated (CoI indicated no conflicts of interest)

Inclusion criteria:

Age ≥18, placement of a plastic stent or partially / fully covered SEMS, minimum follow-up 4 months for surviving patients with a patent stent

 

Exclusion criteria:

Previous ERCP, placement of a 7Fr plastic stent or a partially covered SEMS.

 

N total at baseline:

USEMS: 99

FCSEMS: 64

PS: 152

 

Important prognostic factors2:

Median age (95%CI):

USEMS: 77 (73-81)

FCSEMS: 73.5 (71-78)

PS: 71.5 (69-75)

 

Sex:

USEMS: 45% M

FCSEMS: 41% M

PS: 52% M

 

Diagnosis pancreas cancer:

USEMS: 78.79%

FCSEMS: 89.06%

PS: 71.05%

 

Surgery, n(%):

USEMS: 0

FCSEMS: 10 (15.63%)

PS: 45 (29.61%)

 

Groups comparable at baseline?

No, USEMS were avoided in potentially resectable lesions. Age and diagnosis differences

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Stents were inserted during ERCP.

 

A fully covered SEMS (with permalume) or an uncovered SEMS (WallFlex RX, Boston Scientific) was used. The use of the uncovered SEMS was avoided in patients with potentially resectable lesions.

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Stents were inserted during ERCP.

 

A plastic stent (RX biliary stent, Boston Scientific) of 8.5 or 10Fr was used.

Length of follow-up:

Minimum follow-up period of 4 months for surviving patients with a patent stent

 

Loss-to-follow-up:

None other than due to death, surgery or end of follow-up. Retrospective data collection

USEMS: 32.3% (3 months), 55.6% (6 months)

FCSEMS: 36% (3 months), 54.7% (6 months)

PS: 44.7% (3 months), 51.3% (6 months)

 

Reasons: death, surgery, or end of follow-up

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Stent patency, mean days (95%CI):

USEMS: 110 (89-132)

FCSEMS: 145 (87-231)

PS: 34 (31-40)

Sign difference (p<0.001) between USEMS and FCSEMS versus PS.

HR USEMS vs PS: 0.25 (95%CI: 0.14-0.42)

HR FCSEMS vs PS: 0.07 (95%CS: 0.03-0.17)

 

Overall survival, median days (95%CI):

USEMS: 122 (96-170)

FCSEMS: 175.5 (116-270)

PS: 123 (97-163)

Sign difference (USEMS vs FCSEMS, p= 0.006)

Sign difference (FCSEMS vs PS, p=0.003)

 

Overall adverse events (complications), n(%):

USEMS: 8 (8.1%)

FCSEMS: 11 (17.2%)

PS: 31 (20.4%)

No sign. difference (USEMS vs FCSEMS, p=0.09)

No sign. difference (FCSEMS v PS. p=0.71)

Sign difference (USEMS vs PS, p=0.01)

USEMS were avoided in potentially resectable lesions.

 

Adverse events were: biliary sepsis, pancreasitis, stent migration

 

 

Pre-intervention

 

At intervention

Post-intervention

 

 

 

Study reference

 

 

Risk of Bias due to confounding1

 

 

Risk of Bias in selection of participants into the study2

Risk of Bias in measurement of exposure3

Risk of Bias due to departures from intended exposure(s)4

Risk of Bias due to missing data5

Risk of Bias in measurement of outcomes6

Risk of Bias in selection of the reported result7

Tol 2016

serious

 

Reason: only 1 analysis was adjusted for possible confounding

serious

 

Reason: Selection of participants may be related to outcome or intervention

low

 

Reason: Unlikely that stents were misclassified as other types of stents.

low

 

Reason: one person refused surgery after preoperative stenting. Unlikely that this affected the outcomes. Eight participants underwent palliative bypass after surgical exploration, which seems as usual care.

low

 

Reason: stated that all patients completed the follow-up and there is no indication there was missing data in the analyses.

serious (complications)

 

Reason: lack of blinding could affect the outcome

moderate

 

Reason: Outcomes reported in the methods were also reported in the results

Low (mortality)

 

Reason: unlikely that the lack of blinding affected this outcome

Sampaziotis 2015

serious

 

Reason: no adjustments for confounding

serious

 

Reason: Selection of participants may be related to outcome or intervention

low

 

Reason: Unlikely that stents were misclassified as other types of stents.

no information

 

Reason: No information about concurrent (usual care) interventions.

low

 

Reason: Retrospective data analyses from medical files, no indication there was missing data in the analyses

serious (complications)

 

Reason: lack of blinding could affect the outcome

moderate

 

Reason: Outcomes reported in the methods were also reported in the results

 

Low (survival)

 

Reason: unlikely that the lack of blinding affected this outcome

Overwegingen

Het preoperatief plaatsen van een stent is geen standaard beleid (zie de module Organisatie van zorg). Lee 2018 toonde In een systematische review en netwerk meta-analyse van 32 studies aan dat het niet verrichten van preoperatieve biliaire drainage de beste “behandel” strategie en te verkiezen boven interne drainage van de galwegen met een plastic of metalen stent of externe drainage met een percutane transhepatische drain.

Preoperatief stenten wordt toegepast bij patiënten die zich presenteren met een zeer hoog bilirubine of cholangitis, bij patiënten die vanwege matige conditie of wachttijden niet snel geopereerd kunnen worden en bij patiënten die worden voorbehandeld met neo-adjuvante therapie voor chirurgie.

Bij het endoscopisch plaatsen van een stent zijn er twee mogelijkheden: een plastic stent met een buitendiameter van 3mm of een metalen stent met een buiten diameter van 10mm, al dan niet bedekt met een membraan (covered vs. uncovered).

De kosten van deze twee soorten stents lopen zeer uiteen en metalen stents zijn plusminus een factor 10 duurder. Tegelijkertijd is de duur van doorgankelijkheid van een metalen stent duidelijk beter dan die van een plastic stent en daarmee het risico op stentverstopping en een cholangitis lager.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van bewijs

Goed gerandomiseerd onderzoek ontbreekt, maar wel zijn er enkele studies die de suggestie geven dat een metalen stent de voorkeur heeft.

Voor wat betreft de eerste uitgangsvraag omtrent preoperatieve biliaire drainage, vond Song 2016 geen significant verschil in de duur van doorgankelijkheid tussen plastic en metalen stents. Tol 2015 en Sampaziotis 2015 vonden wel een significant verschil voor metalen stents t.o.v. plastic voor wat betreft doorgankelijkheid en complicaties. Deze studies ondersteunen daarmee de suggestie dat metalen stents betere resultaten qua doorgankelijkheid en complicaties hebben dan plastic. Daarom is het goed te verdedigen bij preoperatieve drainage een metalen stent te gebruiken.

Voor de tweede vraag, of een plastic stent in een palliatief traject vervangen dient te worden door een metalen stent, werden geen studies gevonden. Wel is duidelijk dat de duur van doorgankelijkheid van metalen stents langer is dan van plastic stents. Daarmee lijkt het voor patiënten die chemotherapie gaan krijgen, aan te bevelen de plastic stent te vervangen door een metalen stent.

Plastic stents hadden in de studie van Sampaziotis een doorgankelijkheidsduur van ruim 30 dagen, tegenover ruim 100 dagen voor metalen stents. Tol vond bij plastic stents bij 2 van de 4 patiënten complicaties en bij metalen stents slechts bij 1 van de 4. Dit zijn vrij grote effecten die vervanging bij patiënten in redelijke conditie verantwoord maken.

 

Aanvullende argumenten

Het inbrengen van een stent bij galwegobstructie door een pancreastumor, lijkt een logische handeling. Immers de meeste patiënten presenteren zich met icterus en historisch was het oplossen van de icterus de standaard alvorens een eventuele definitieve behandeling werd gestart behandeling. Ratio daarachter was de overtuiging dat de icterus een negatief effect op de eventuele chirurgische uitkomst zou hebben. Echter met het verbeteren van de operatieve technieken en het drastisch verminderen van de mortaliteit van de operatie, is de vanzelfsprekendheid van het plaatsen van een stent in de galwegen verdwenen. Want inmiddels is duidelijk dat de voordelen van stentplaatsing niet meer opwegen tegen de nadelen in de vorm van complicaties en noodzaak tot reïnterventies, indien patiënten niet diep icterisch zijn of een cholangitis hebben.

 

Waarden en voorkeuren van de patiënt

Vanuit het oogpunt van de patiënt is elke reïnterventie voor cholangitis door stentverstopping een ongewenste gebeurtenis en dus zullen patiënten altijd kiezen voor de stent die het langst blijft functioneren en dus gepaard gaat met het minste aantal reïnterventies. Waarschijnlijk zullen veel patiënten met een plastic stent, die in redelijk tot goede conditie zijn, na goede uitleg kiezen voor een electieve wisseling van hun plastic stent voor een metalen stent.

 

Patiënten platform Living With Hope Foundation (LWHF) vindt gezamenlijke besluitvorming oftewel “shared decision making” (gedeelde besluitvorming) een essentieel onderdeel van het zorgproces. De behandelaar dient de patiënt op een eenvoudige manier de opties inzichtelijk te maken, zodat patiënt en arts samen een gewogen keuze kunnen maken. Deze gewogen keuze kan leiden tot een andere behandeling of zelfs tot het afzien van de behandeling.

Gedeelde besluitvorming geeft bij de patiënt en zijn naasten een grotere mate van tevredenheid, gelet op de ervaren betrokkenheid bij de besluitvorming en de daarbij ervaren emotionele on-dersteuning. Uitgebreide informatie over gedeelde besluitvorming is te vinden in de module 'Voorlichting en Communicatie'.

 

Kosten

Alhoewel de kosten van een metalen stent ongeveer 10 maal zo hoog zijn (rond €1000 voor een metalen stent vs. max €100 voor een plastic stent), is dit kostenverschil in de totale behandeling van een patiënt met een pancreascarcinoom beperkt. Aangezien verstopping van de stent meestal gepaard gaat met ziekenhuisopname, wordt het prijsverschil snel ongedaan gemaakt door de hoge kosten van een ziekenhuisopname van enkele dagen gecombineerd met een spoed interventie. Verder is de overleving van patiënten met een pancreascarcinoom de laatste jaren verbeterd en hierdoor wordt de doorgankelijkheidsduur van de stent belangrijker want bij langere overleving is de kans op meer (kostbare) reïnterventies groter.

Song adviseert plastic stents te gebruiken, echter deze suggestie is alleen op kosteneffectiviteit in de lokale (Zuid-Koreaanse) situatie gebaseerd.

 

Aanvaardbaarheid

Het mogelijke voordeel gaat niet gepaard met nadelen voor de patiënt, behalve de kosten van de stent.

 

Haalbaarheid/implementatie

Tot slot is voor het plaatsen van metalen of plastic stents de benodigde expertise gelijk. Elke MDL-arts die ERCP’s verricht in Nederland kan zowel plastic als metalen stents plaatsen bij deze patiëntengroep.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-06-2019

Laatst geautoriseerd : 03-06-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Op modulair niveau moet in 2019 gekeken worden of de module ‘Screening' herzien moet worden naar aanleiding van het uitkomen van de update van de internationale consensus guideline over pancreassurveillance (Canto 2013). De module ‘Neoadjuvante behandeling van (borderline) resectabel pancreascarcinoom’ moet worden beoordeeld zodra de resultaten van de PREOPANC-1 studie zijn gepubliceerd. De module ‘Adjuvante therapie’ moet worden beoordeeld zodra de lange termijn data van lopend onderzoek (gemcitabine capecitabine, MFOLFIRINOX, nab-paclitaxel/gem) zijn gepubliceerd.

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Screening

2020

Diagnostische strategie

2024

Screening en diagnostiek voedingstoestand

2024

Indicatie resectie

2024

Voeding in het peri-operatieve beleid

2024

Peri-operatief gebruik Somatostatine (analogen)

2024

Uitgebreidheid resectie

2024

Follow-up na resectie

2024

Pancreasenzymen, vitaminen, omega-3 vetzuren en kurkuma

2024

Pathologie

2024

Neoadjuvante behandeling van (borderline) resectabel pancreascarcinoom

2021 of na publicatie PREOPANC-1 studie

Adjuvante therapie

2021 of na publicatie van lange termijn data van lopend onderzoek (gemcitabine capecitabine, MFOLFIRINOX, nab-paclitaxel/gem)

Behandeling van lokaal gevorderd pancreascarcinoom

2024

Behandeling voor patiënten met gemetastaseerd pancreascarcinoom

2024

Preoperatief en palliatief stenten

2024

Behandelvoorkeur bij pijnbestrijding voor lokaal uitgebreid pancreascarcinoom

2024

Voeding in de palliatieve fase

2024

Psychosociale zorg

2024

Voorlichting en communicatie

2024

Organisatie van zorg

2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Living with Hope Foundation

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om het beleid bij patiënten te standaardiseren en af te stemmen op de wensen van deze patiënten in alle fasen van hun ziekte en aanbevelingen zo te formuleren dat zij implementeerbaar zijn.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pancreascarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, maag-darm-leverartsen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, pathologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers, diëtisten en psychologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een pancreascarcinoom.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • prof. dr. O.R.C. (Olivier) Busch, HPB chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam (voorzitter)
  • C.J.M. (Charlotte) van den Bosch MSc, diëtist chirurgie-oncologie, Amsterdam UMC locatie VUmc (vanaf 1/5/2018)
  • dr. L.A.A. (Lodewijk) Brosens, patholoog, UMC Utrecht, Utrecht en RadboudUMC, Nijmegen
  • prof. dr. M.J. (Marco) Bruno, afdelingshoofd MDL, Erasmus MC, Rotterdam
  • L.J.P.M. (Lieke) Corpelijn, verpleegkundig specialist, Maastricht UMC, Maastricht
  • prof. dr. P. (Paul) Fockens, hoofd afdeling MDL, Amsterdam UMC, Amsterdam
  • dr. B. (Bas) Groot Koerkamp, HPB chirurg en epidemioloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • drs. E.J.R.J. (Erik) van der Hoeven, abdominaal radioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • dr. C. (Casper) Jansen, klinisch patholoog, LabPON, Hengelo
  • de heer L. (Leo) Kwakkenbos, ervaringsdeskundige
  • M. (Marjan) Mullers MSc, diëtist chirurgie-oncologie, Maastricht UMC, Maastricht
  • dr. J.J. (Joost) Nuyttens, radiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam
  • drs. T.P. (Thomas) Potjer, klinisch geneticus, LUMC, Leiden
  • dr. M.W.J. (Martijn) Stommel, HPB chirurg, Radboudumc, Nijmegen
  • drs. G. (Geertjan) van Tienhoven, radiotherapeut oncoloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam
  • drs. J. (Judith) de Vos – Geelen, medisch oncoloog, Maastricht UMC, Maastricht
  • dr. J.W. (Hanneke) Wilmink, internist-oncoloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam
  • J.E. (Jill) Witvliet-van Nierop MSc, diëtist chirurgie-oncologie, Amsterdam UMC locatie VUmc (tot 1/5/2018)

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M. (Michiel) Oerbekke MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. W.A. (Annefloor) van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • J. (Jill) Heij, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

prof. dr. O.R.C. (Olivier) Busch

HPB chirurg

Geen andere betaalde functies

Voorzitter Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG)

 

Voorzitter Dutch Pancreatic Cancer Audit (DPCA bij DICA)

 

Lid toetsingscommissie dataverificatie DPCA

 

Coördinator bij PancreasParel, biobanking bij Parelsnoer Instituut

Geen acties ondernomen

dr. B. (Bas) Groot Koerkamp

HPB chirurg

Epidemioloog

Bestuurslid Wetenschappelijke vereniging van de DPCG (Ducth Pancreas Cancer Group), onbetaald

Subsidie van ZonMW (300.000 Euro) voor fase 3 trial naar neoadjuvante FOLFIRINOX versus direct opereren en adjuvante chemotherapie voor patiënten met (borderline) resectabel pancreascarcinoom.

 

Subsidie van KWF (600.000 Euro) voor fase 3 trial naar intra-arteriele chemotherapie met een pomp voor patiënten resectabele colorectale levermetastase.

Geen acties ondernomen

dr. M.W.J. (Martijn) Stommel

HPB chirurg

Geen nevenfuncties

Geen belangen

Geen acties ondernomen

dr. J.W. (Hanneke) Wilmink

Internist-oncoloog

Geen nevenfuncties

Bestuurslid van de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG)

 

Heeft extern gefinancierd onderzoek, maar de financier daarvan heeft geen belang bij resultaat van het onderzoek

Geen acties ondernomen

drs. J. (Judith) de Vos – Geelen

Medisch oncoloog

Lid van de wetenschappelijke commissie DPCG

Lid adviescommissie Celgene, Baxalta en Ipsen. Geen directe financiële belangen in een farmaceutisch bedrijf.

 Geen acties ondernomen

dr. L.A.A. (Lodewijk) Brosens

Patholoog

Geen nevenfuncties

Geen belangen

Geen acties ondernomen

dr. C. (Casper) Jansen

Klinisch patholoog

Geen nevenfuncties

Geen belangen

Geen acties ondernomen

drs. E.J.R.J. (Erik) van der Hoeven

Abdominaal radioloog

Geen nevenfuncties

Geen belangen

Geen acties ondernomen

prof. dr. P. (Paul) Fockens

Hoofd afdeling MDL

Geen nevenfuncties

Consultancy op onregelmatige basis voor biomedische bedrijven. In de afgelopen 2 jaar voor Boston Scientific, Cook, Fujifilm, Medtronic en Olympus.

 

Geen financiele belangen in biomedische bedrijven

 

Externe financiering van wetenschappelijk onderzoek naar complicaties van pancreatitis door Bosont Scientific

Geen acties ondernomen

prof. dr. M.J. (Marco) Bruno

MDL-arts

- Lecturer en consultant Boston Scientific

- Lecturer en consultant Cook Medical

- Lecturer 3M

- Lecturer Pentax Medical

- Consultant Mylan

 

 

Lid van de Wetenschappelijke Advies Raad (WAR), commissie Care & Cure, Zorginstituut Nederland

 

Committee member Scientific Committee of United European Gastroenterology (UEG)

 

ZonMw NutsOhra financiering voor studie naar effect ERCP en papillotomie voorspelt ernstige pancreatitis

 

Financiering Cook Medical voor investigator initiated studie naar optimalisatie van EUS geleide weefselbiopten (oa pancreaskanker) en training en kwaliteit van ERCP

 

Financiering Boston Scientific voor investigator initiated studie naar nut en effect van pancreatoscopische behandeling van pacreasstenen bij chronische pancreatitits

 

Deelname aan verschillende industry initiated ERCP en/of EUS gerelateerde device/accessoires studies

 

Studie naar infectie prevalentie ERCP scopen gefinancieerd door ministerie van VWS

 

Studie aangaande endoscoop reiniging gefinancierd door 3M

 

Studie aangaande endoscoop reiniging gefinancierd door Pentax Medical

Geen acties ondernomen

dr. J.J. (Joost) Nuyttens

Radiotherapeut

Onbekend

Geen belangen

Geen acties ondernomen

drs. G. (Geertjan) van Tienhoven

Radiotherapeut oncoloog

Geen nevenfuncties

Onderzoek gefinancierd door (onafhankelijk) KWF

Geen acties ondernomen

drs. T.P. (Thomas) Potjer

Klinisch geneticus i.o.

PhD student erfelijk pancreascarcinoom / melanoom (betaald)

Geen belangen

Geen acties ondernomen

L.J.P.M. (Lieke) Corpelijn

Verpleegkundig Specialist HPB-Chirurgie

Geen nevenfuncties

Geen belangen

Geen acties ondernomen

M. (Marjan) Mullers MSc

Diëtist

Geen nevenfuncties

Geen belangen

Geen acties ondernomen

J.E. (Jill) Witvliet-van Nierop MSc

Diëtist

Geen nevenfuncties

Heeft voedingsonderzoek uitgevoerd rondom IRE van pancreascarcinoom (PAN-NUTRIENT studie), gefinancierd door Nationaal Fonds tegen Kanker. De financierder heeft geen belangen bij de resultaten.

Geen acties ondernomen

C.J.M. (Charlotte) van den Bosch MSc

Diëtist

Geen nevenfuncties

Geen belangen

Geen acties ondernomen

L. (Leo) Kwakkenbos

Ervaringsdeskundige

Voorzitter WijkNogLeuker

 

PACO-lid KWF

 

Lid Voorzittersoverleg Adviesraad KWF

 

Bestuurslid DPCG (betaald)

 

Bestuurslid (voorzitter) Living With Hope (Landelijk Patiënten Platform Alvleesklier kanker) (tot januari 2019)

 

Overige functies zijn onbetaald

Geen belangen

Geen acties ondernomen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van patiëntvertegewoordigers aan de invitational conference (zie verslag invitational conference bij de aanverwante producten) en deelname van dhr. Leo Kwakkenbos (ervaringsdeskundige) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Living With Hope Foundation.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Pancreascarcinoom (IKNL 2011) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van:

  1. Klinische relevantie.
  2. De beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit.
  3. De te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Gebruik van beschikbare evidence Belgische richtlijn Pancreascarcinoom

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) en het College voor Oncologie publiceerden in 2017 een selectieve update van hun klinische richtlijn uit 2009 over de diagnose en behandeling van pancreascarcinoom. Het KCE concentreerde zich op drie vragen:

  1. Wat is de waarde van de volgende onderzoeken bij de diagnose van pancreascarcinoom: ultrasonografie (US), computertomografie (CT), beeldvorming door magnetische resonantie (MRI), endoscopische ultrasonografie (EUS) + fijnenaaldaspiratie (FNA) van de primaire tumor, positronemissietomografiescan (PET-scan), endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), dosering van tumormarkers en analyse van cystevocht?
  2. Gaat toediening van een neoadjuvante behandeling met chemotherapie, radiotherapie of beide gepaard met een betere overleving, reseceerbaarheid en kwaliteit van leven (QoL) en met minder complicaties: a) bij patiënten met een reseceerbaar pancreascarcinoom? b) bij patiënten met lokaal invasieve borderlin e reseceerbaar pancreascarcinoom?
  3. Wat is de optimale behandelingsstrategie bij patiënten met recidief pancreascarcinoom?

 

De Nederlandse werkgroep beoordeelde de kwaliteit van:

  • de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur;
  • het beoordelen van de methodologische kwaliteit van de studies en
  • de literatuursamenvattingen

als hoog en heeft er daarom voor gekozen om de literatuursamenvattingen van KCE te gebruiken (na instemming van KCE) bij het formuleren van overwegingen en aanbevelingen voor de modules Diagnostiek, Neoadjuvante behandeling en Behandeling gemetastaseerd pancreascarcinoom. De literatuursamenvattingen, -resultaten, -beoordelingen en -conclusies van de eerder genoemde modules werden door het KCE in het Engels opgesteld en werden niet vertaald voor het gebruik in de huidige richtlijn. Tevens koos de werkgroep ervoor om de literatuurbeschrijvingen en -resultaten (inclusief evidence tabellen) voor enkele modules in het Engels op te stellen om deze eventueel internationaal te kunnen uitwisselen.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De literatuurspecialist zocht aan de hand van specifieke zoektermen naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DPCA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. (2010) AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ, 182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. (2008) Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ, 336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ, 336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. Schünemann, Holger J. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. (2016) How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc, 104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.