Follow-up na resectie pancreascarcinoom
Uitgangsvraag
Is routinematige follow-up van patiënten na resectie geïndiceerd en waar dient deze uit te bestaan?
Aanbeveling
Biedt patiënten na resectie van pancreascarcinoom ten behoeve van begeleiding klinische follow-up (spreekuurcontrole) aan. Bij aanwezigheid van klachten kan nadere diagnostiek worden ingezet.
Overweeg routinematige diagnostische follow-up alleen in onderzoeksverband.
Overwegingen
Er zijn uiteenlopende redenen om patiënten met pancreascarcinoom na resectie te controleren. Behalve het opsporen van metastasen en recidieven geeft het gelegenheid informatie over de ziekte te verstrekken aan de patiënt. Patiënten hebben dikwijls vragen; de operaties die worden uitgevoerd, evenals de gevolgen, zijn vaak ingrijpend. Daarnaast kan er onzekerheid bestaan over de prognose. Andere argumenten voor follow-up zijn de mogelijkheid voor de behandelaar om het eigen handelen te controleren, de kankerregistratie en deelname aan wetenschappelijk onderzoek of onderwijs. Bovenal stellen patiënten regelmatige controle vaak op prijs, ook al zijn de onderzoeken soms belastend.
Argumenten die tegen regelmatige controle pleiten zijn de telkens terugkerende stress, de beperkte behandelmogelijkheden bij terugkeer van ziekte en de kosten.
Verschillende postoperatieve follow-up strategieën werden gemodelleerd in een Markov model op basis van data van patiënten die een Whipple operatie ondergingen in het MD Anderson tussen 1998 en 2008 (Tzeng 2013). Klinische evaluatie + CA 19.9 bepaling om de 6 maanden, gevolgd door beeldvorming in geval van symptomen of CA 19.9 stijging, bleek in dit model het meest kosteneffectief. Frequentere controle of routinematige beeldvorming gaven geen overlevingswinst maar wel hogere kosten. Het model kent natuurlijk beperkingen, onder andere het feit dat de patiënten 10 tot 20 jaar geleden werden geopereerd en behandelmogelijkheden voor patiënten met pancreascarcinoom sindsdien zijn toegenomen.
Retrospectieve en observationele studies waarin behandelmogelijkheden voor recidief pancreascarcinoom worden beschreven (systemische therapie, stereotactische radiotherapie, lokale ablatie, re-resectie van lokaal recidief en resectie van solitaire metastasen) vormen de basis om mogelijk recidief ziekte vroeger te willen detecteren (Tzeng 2012; Groot 2017). Het is aannemelijk dat routinematige diagnostische follow-up met beeldvorming zal leiden tot vroeger diagnosticeren van (asymptomatisch) recidief pancreascarcinoom, zoals ook gerapporteerd in de studie van Elmi 2017. In afwezigheid van bewijs dat het eerder vaststellen van recidief tot overlevingswinst, afname van morbiditeit of toename van kwaliteit van leven leidt, is er onvoldoende grond om routinematige diagnostische follow-up aan te bevelen. Voor studies naar de effectiviteit van behandeling van (asymptomatisch) recidief pancreascarcinoom zal wel routinematige diagnostische follow-up nodig zijn.
Patiëntenperspectief
Patiënten platform Living With Hope Foundation (LWHF) vindt gezamenlijke besluitvorming oftewel “shared decision making” (gedeelde besluitvorming) een essentieel onderdeel van het zorgproces. Op een eenvoudige manier moeten de opties inzichtelijk worden gemaakt voor de patiënt, zodat patiënt en arts samen tot een gewogen keuze komen. Deze gewogen keuze kan leiden tot follow-up na resectie of tot het afzien van follow-up na resectie.
Gedeelde besluitvorming geeft bij de patiënt en zijn naasten een grotere mate van tevredenheid, gelet op de ervaren betrokkenheid bij de besluitvorming en de daarbij ervaren emotionele ondersteuning. Uitgebreide informatie over shared decision making is te vinden in de module 'Voorlichting en communicatie'.
Indien de arts en patiënt gezamenlijk besluiten tot follow-up adviseren we in de eerste twee jaar patiënt om de 3 tot 6 maanden te controleren en de jaren daaropvolgend eens per jaar.
Onderbouwing
Achtergrond
Na de chirurgische behandeling van een pancreascarcinoom met of zonder (neo)adjuvante therapie blijven patiënten doorgaans onder controle en krijgen zij nazorg, ook wel follow-up genoemd. Deze follow-up is bedoeld om:
- eventuele bijwerkingen van de behandeling vast te stellen en te behandelen;
- ziekte te monitoren, terugkeer van ziekte te behandelen en symptoombestrijding en begeleiding te bieden.
De meeste patiënten ontwikkelen binnen 2 jaar een recidief. Bij recidief van ziekte zijn er beperkte therapeutische opties beschikbaar. Het belang van diagnostische follow-up (CA19.9 en beeldvorming) met het oog op overleving en kwaliteit van leven zijn onbekend. Er bestaan grote verschillen in de keuze tussen alleen klinische follow-up (anamnese en lichamelijk onderzoek) of ook diagnostische follow-up, en intensiteit van diagnostische follow-up tussen klinieken en artsen onderling.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
We zijn onzeker over het effect van een routinematige follow-up met beeldvorming op de overleving van patiënten met pancreascarcinoom na chirurgische behandeling ten opzichte van een klinische follow-up met bepaling van het CA 19.9.
Bronnen: Elmi 2017 |
|
Geen GRADE |
Er werden geen studies geselecteerd die de uitkomstmaten tijd tot recidief, morbiditeit of kwaliteit van leven beschreven. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Elmi 2017 selecteerde in de VS retrospectief patiënten met een ductaal adenocarcinoom van het pancreas die met een curatieve intentie een Whipple-procedure hadden ondergaan uit een database. De geselecteerde patiënten werden verdeeld in twee groepen op basis van het type follow-up na chirurgie. De groep met routinematige beeldvorming (n=163) onderging met regelmaat fysieke onderzoeken, CA 19-9 testen en seriële postoperatieve CT-, MRI, en/of PET-scans op tevoren geplande tijdstippen. De groep zonder routinematige beeldvorming onderging met regelmaat fysieke onderzoeken en CA 19-9 testen, hierbij werden andere diagnostische testen op indicatie uitgevoerd. De routinematige beeldvorming groep bestond voor 54,5% uit mannen en had een gemiddelde leeftijd van 66,39 (SD: 0.79) jaar. De verdeling van de patiënten per tumorstadium verschilde. Details zijn beschreven en terug te vinden in de evidencetabel.
Resultaten
Overleving
Elmi 2017 rapporteerde een significant verschil (p=0,002) tussen de routinematige beeldvorming groep en de klinische follow-up groep. De mediane duur van overleving na chirurgie in de beeldvorming groep was 30,4 (±3,85) maanden ten opzichte van 17,1 (±2,42) maanden in de klinische follow-up groep. Hierbij werd het type spreidingsmaat niet gedefinieerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat overleving is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (1 niveau voor risk of bias: aannemelijke bias door confounding en mogelijke bias in de selectie van patiënten) en het geringe aantal patiënten (1 niveau voor imprecisie: te kleine steekproef en aantal events). De bewijskracht startte volgens GRADE op Laag vanwege de studieopzet.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag :
Wat zijn de (on)gunstige effecten van een routinematige (klinische en/of diagnostische) follow-up ten opzichte van standaard zorg, geen routinematige follow-up, of follow-up op indicatie op overleving, ziektevrije overleving, morbiditeit en kwaliteit van leven bij patiënten met pancreascarcinoom die chirurgisch zijn behandeld met of zonder chemo- of radiotherapie?
P: Patiënten met pancreascarcinoom die chirurgisch zijn behandeld met of zonder chemo- of radiotherapie; R0 vs R1 of R2 resectie
I: Routinematige follow-up (waarbij er wordt gesproken over een bepaald tijdsinterval, zoals jaarlijks: consult, bloedonderzoek (CA19.9) en/of beeldvorming (CT-scan))
C: Standaard zorg, geen routinematige follow-up, follow-up op indicatie
O: Overleving, ziektevrije overleving, morbiditeit, kwaliteit van leven
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte overleving voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en tijd tot recidief, morbiditeit en kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep definieerde 0.25 als een klinisch (patiënt) relevant verschil voor alle genoemde uitkomsten.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), en Embase (via Embase.com) is vanaf het jaar 2000 tot 21-09-2017 met relevante zoektermen gezocht naar het wel/niet uitvoeren van routinematige follow-up, standaard zorg, en follow-up op indicatie bij patiënten met pancreascarcinoom. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 570 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: De studie betreft vergelijkend onderzoek, patiënten met pancreascarcinoom die chirurgisch zijn behandeld en met/zonder chemo- of radiotherapie, routinematige follow-up vergeleken met standaard zorg / follow-up op indicatie / geen routinematige follow-up, de uitkomsten: overleving / tijd tot recidief / morbiditeit / kwaliteit van leven. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 17 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 studie definitief geselecteerd.
Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De gevonden studie beantwoordt niet exact de gestelde vraag omdat routinematige follow-up met en zonder beeldvorming worden vergeleken, waarbij in beide groepen wel bloedonderzoek wordt verricht. De studie is echter wel relevant bevonden om te bespreken. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabel.
Referenties
- Elmi A, Murphy J, Hedgire S, et al. Post-Whipple imaging in patients with pancreatic ductal adenocarcinoma: association with overall survival: a multivariate analysis. Abdom Radiol (NY). 2017;42(8):2101-2107.
- Groot VP, Daamen LA, Hagendoorn JJ, et al. Current Strategies for Detection and Treatment of Recurrence of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma After Resection: A Nationwide Survey. Pancreas. 2017;46(9):e73-e75.
- Groot VP, Daamen LA, Hagendoorn JJ, et al. Use of imaging during symptomatic follow-up after resection of pancreatic ductal adenocarcinoma. Surg Res. 2018;221:152-160.
- Groot VP, Rezaee N, Wu W, et al. Patterns, Timing, and Predictors of Recurrence Following Pancreatectomy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. Ann Surg. 2018;267(5):936-945. doi: 10.1097/SLA.0000000000002234. PubMed PMID: 28338509.
- Groot VP, van Santvoort HC, Rombouts SJ, et al. Systematic review on the treatment of isolated local recurrence of pancreatic cancer after surgery; re-resection, chemoradiotherapy and SBRT. HPB (Oxford). 2017;19(2):83-92.
- Tzeng CW, Abbott DE, Cantor SB et al. Frequency and intensity of postoperative surveillance after curative treatment of pancreatic cancer: a cost-effectiveness analysis. Ann Surg Oncol. 2013;20(7):2197-203.
- Tzeng CW, Fleming JB, Lee J, et al. Yield of clinical and radiographic surveillance in patients with resected pancreatic adenocarcinoma following multimodal therapy. EHPB (Oxford). 2012;14(6):365-72.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Elmi 2017 |
Type of study: Retrospective from database
Setting: Hospital
Country: USA
Source of funding: Stated that no funding was received (no conflicts of interest were declared by the authors) |
Inclusion criteria: Patients who underwent Whipple procedure with curative intent between jan 2015-deb 2012, had regular follow-ups after surgery, histological confirmed pancreatic ductal adenocarcinoma
Exclusion criteria: Not surviving the initial hospitalization, other histological variants, history of other cancer diagnosis
N total at baseline: Intervention: 163 Control: 66
Important prognostic factors2: Age (SD): I: 66.39 (0.79) C: 69.58 (1.72)
Sex: I: 54.5% M C: 50% M
Tumour grade, % low / % high grade: I: 63.2% / 36.8% C: 66.6% / 33.3%
T-stage: I: 1: 3.6%, 2: 15.9%, 3: 76.1%, 4: 4.3% C: 1: 6.1%, 2: 7.5%, 3: 83.3%, 4: 3%
N-stage: I: 0: 30%, 1: 70% C: 0: 39.4%, 1: 60.6%
Metastasis at surgery, yes/no: I: 6% / 94% C: 3% / 97%
Neoadjuvant treatment, yes/no: I: 28.9% / 71.1% C: 25.7% / 74.3%
Adjuvant treatment, yes/no: I: 85.8% / 14.2% C: 84.8% / 15.2%
ECOG performance: I: 0: 38.4%, 1: 48%, 2: 9.6%, 3: 3.8% C: 0: 45.8%, 1: 35.4%, 2: 16.7%, 3: 2%
Groups comparable at baseline? Yes, however proportions in EGOC performance differ. |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Serial postoperative abdominal and/or chest (including pancreas and liver) imaging at scheduled intervals with CT, MRI and/or PET scans.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Interval physical examination and CA 19-9 testing. Other diagnostic tests were performed only in the presence of symptoms due to recurrence or CA 19-9 levels. |
Length of follow-up: At least 1 year (last patient to be included was in January 2012, outcomes were assessed up till March 13, 2013)
Loss-to-follow-up: None, other than due to death (retrospective database/registry study)
Incomplete outcome data: None, other than due to death (retrospective database/registry study)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Overall survival, median months (unknown measure of dispersion): I: 30.4 (3.85) C: 17.1 (2.42) Sign. difference (p=0.002)
Local recurrence, n (%): I: 52 (31.9%) C: 23 (34.8%) No sign difference (p=0.667)
Interval between diagnosis recurrence and surgery, months (SD): I: 16.13 (1.83) C: 25.66 (2.59) Sign. difference (p=0.001)
Image surveillance as a predictor of survival, multivariate analysis of HR: Clinical follow-up vs. image surveillance, HR 0.556 favouring image survailance (no CI given), p=0.006 |
Patients with pancreatic ductal adenocarcinoma.
Follow-up data was obtained through hospital and Cancer Data Registry records.
Number of recurrences was significantly higher (p=0.007) in the intervention group, however the rate was similar in both groups (p=0.107). The group sizes differ (n=66 vs n=163). |
|
|
Pre-intervention |
|
At intervention |
Post-intervention |
|
|
|
|
Study reference
|
Risk of Bias due to confounding1
|
Risk of Bias in selection of participants into the study2 |
Risk of Bias in measurement of exposure3 |
Risk of Bias due to departures from intended exposure(s)4 |
Risk of Bias due to missing data5 |
Risk of Bias in measurement of outcomes6 |
Risk of Bias in selection of the reported result7 |
|
Elmi 2017 |
serious
Reason: Allocation of the 229 patients to an intervention could (unconsciously) have been based on e.g. disease severity or functional status. |
serious
Reason: Unclear why 229 of 310 patients with Whipple-procedure were followed in the institution and the other 81 patients were not and thus excluded from analyses. The n=81 would probably be eligible for inclusion in the ‘target trial’. |
low
Reason: Low, based on the assumption that data collectors could see in the medical files if a scan/diagnostic test was performed as scheduled or by indication. |
low
Reason: Retrospective data collection from a database, either a serial imaging or clinical follow-up observation. |
low
Reason: No indication there was missing data. Data collected from medical files and a registry. |
low (overall mortality)
Reason: Outcome measure is objective. |
moderate
Reason: Outcomes reported as stated in the methods. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-06-2019
Laatst geautoriseerd : 03-06-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Op modulair niveau moet in 2019 gekeken worden of de module ‘Screening' herzien moet worden naar aanleiding van het uitkomen van de update van de internationale consensus guideline over pancreassurveillance (Canto 2013). De module ‘Neoadjuvante behandeling van (borderline) resectabel pancreascarcinoom’ moet worden beoordeeld zodra de resultaten van de PREOPANC-1 studie zijn gepubliceerd. De module ‘Adjuvante therapie’ moet worden beoordeeld zodra de lange termijn data van lopend onderzoek (gemcitabine capecitabine, MFOLFIRINOX, nab-paclitaxel/gem) zijn gepubliceerd.
De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
|
Screening |
2020 |
|
Diagnostische strategie |
2024 |
|
Screening en diagnostiek voedingstoestand |
2024 |
|
Indicatie resectie |
2024 |
|
Voeding in het peri-operatieve beleid |
2024 |
|
Peri-operatief gebruik Somatostatine (analogen) |
2024 |
|
Uitgebreidheid resectie |
2024 |
|
Follow-up na resectie |
2024 |
|
Pancreasenzymen, vitaminen, omega-3 vetzuren en kurkuma |
2024 |
|
Pathologie |
2024 |
|
Neoadjuvante behandeling van (borderline) resectabel pancreascarcinoom |
2021 of na publicatie PREOPANC-1 studie |
|
Adjuvante therapie |
2021 of na publicatie van lange termijn data van lopend onderzoek (gemcitabine capecitabine, MFOLFIRINOX, nab-paclitaxel/gem) |
|
Behandeling van lokaal gevorderd pancreascarcinoom |
2024 |
|
Behandeling voor patiënten met gemetastaseerd pancreascarcinoom |
2024 |
|
Preoperatief en palliatief stenten |
2024 |
|
Behandelvoorkeur bij pijnbestrijding voor lokaal uitgebreid pancreascarcinoom |
2024 |
|
Voeding in de palliatieve fase |
2024 |
|
Psychosociale zorg |
2024 |
|
Voorlichting en communicatie |
2024 |
|
Organisatie van zorg |
2024 |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is om het beleid bij patiënten te standaardiseren en af te stemmen op de wensen van deze patiënten in alle fasen van hun ziekte en aanbevelingen zo te formuleren dat zij implementeerbaar zijn.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pancreascarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, maag-darm-leverartsen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, pathologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers, diëtisten en psychologen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een pancreascarcinoom.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- prof. dr. O.R.C. (Olivier) Busch, HPB chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam (voorzitter)
- C.J.M. (Charlotte) van den Bosch MSc, diëtist chirurgie-oncologie, Amsterdam UMC locatie VUmc (vanaf 1/5/2018)
- dr. L.A.A. (Lodewijk) Brosens, patholoog, UMC Utrecht, Utrecht en RadboudUMC, Nijmegen
- prof. dr. M.J. (Marco) Bruno, afdelingshoofd MDL, Erasmus MC, Rotterdam
- L.J.P.M. (Lieke) Corpelijn, verpleegkundig specialist, Maastricht UMC, Maastricht
- prof. dr. P. (Paul) Fockens, hoofd afdeling MDL, Amsterdam UMC, Amsterdam
- dr. B. (Bas) Groot Koerkamp, HPB chirurg en epidemioloog, Erasmus MC, Rotterdam
- drs. E.J.R.J. (Erik) van der Hoeven, abdominaal radioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
- dr. C. (Casper) Jansen, klinisch patholoog, LabPON, Hengelo
- de heer L. (Leo) Kwakkenbos, ervaringsdeskundige
- M. (Marjan) Mullers MSc, diëtist chirurgie-oncologie, Maastricht UMC, Maastricht
- dr. J.J. (Joost) Nuyttens, radiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam
- drs. T.P. (Thomas) Potjer, klinisch geneticus, LUMC, Leiden
- dr. M.W.J. (Martijn) Stommel, HPB chirurg, Radboudumc, Nijmegen
- drs. G. (Geertjan) van Tienhoven, radiotherapeut oncoloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam
- drs. J. (Judith) de Vos – Geelen, medisch oncoloog, Maastricht UMC, Maastricht
- dr. J.W. (Hanneke) Wilmink, internist-oncoloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam
- J.E. (Jill) Witvliet-van Nierop MSc, diëtist chirurgie-oncologie, Amsterdam UMC locatie VUmc (tot 1/5/2018)
Met ondersteuning van
- Dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Michiel) Oerbekke MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. W.A. (Annefloor) van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- J. (Jill) Heij, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
prof. dr. O.R.C. (Olivier) Busch |
HPB chirurg |
Geen andere betaalde functies |
Voorzitter Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG)
Voorzitter Dutch Pancreatic Cancer Audit (DPCA bij DICA)
Lid toetsingscommissie dataverificatie DPCA
Coördinator bij PancreasParel, biobanking bij Parelsnoer Instituut |
Geen acties ondernomen |
|
dr. B. (Bas) Groot Koerkamp |
HPB chirurg Epidemioloog |
Bestuurslid Wetenschappelijke vereniging van de DPCG (Ducth Pancreas Cancer Group), onbetaald |
Subsidie van ZonMW (300.000 Euro) voor fase 3 trial naar neoadjuvante FOLFIRINOX versus direct opereren en adjuvante chemotherapie voor patiënten met (borderline) resectabel pancreascarcinoom.
Subsidie van KWF (600.000 Euro) voor fase 3 trial naar intra-arteriele chemotherapie met een pomp voor patiënten resectabele colorectale levermetastase. |
Geen acties ondernomen |
|
dr. M.W.J. (Martijn) Stommel |
HPB chirurg |
Geen nevenfuncties |
Geen belangen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. J.W. (Hanneke) Wilmink |
Internist-oncoloog |
Geen nevenfuncties |
Bestuurslid van de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG)
Heeft extern gefinancierd onderzoek, maar de financier daarvan heeft geen belang bij resultaat van het onderzoek |
Geen acties ondernomen |
|
drs. J. (Judith) de Vos – Geelen |
Medisch oncoloog |
Lid van de wetenschappelijke commissie DPCG |
Lid adviescommissie Celgene, Baxalta en Ipsen. Geen directe financiële belangen in een farmaceutisch bedrijf. |
Geen acties ondernomen |
|
dr. L.A.A. (Lodewijk) Brosens |
Patholoog |
Geen nevenfuncties |
Geen belangen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. C. (Casper) Jansen |
Klinisch patholoog |
Geen nevenfuncties |
Geen belangen |
Geen acties ondernomen |
|
drs. E.J.R.J. (Erik) van der Hoeven |
Abdominaal radioloog |
Geen nevenfuncties |
Geen belangen |
Geen acties ondernomen |
|
prof. dr. P. (Paul) Fockens |
Hoofd afdeling MDL |
Geen nevenfuncties |
Consultancy op onregelmatige basis voor biomedische bedrijven. In de afgelopen 2 jaar voor Boston Scientific, Cook, Fujifilm, Medtronic en Olympus.
Geen financiele belangen in biomedische bedrijven
Externe financiering van wetenschappelijk onderzoek naar complicaties van pancreatitis door Bosont Scientific |
Geen acties ondernomen |
|
prof. dr. M.J. (Marco) Bruno |
MDL-arts |
- Lecturer en consultant Boston Scientific - Lecturer en consultant Cook Medical - Lecturer 3M - Lecturer Pentax Medical - Consultant Mylan
|
Lid van de Wetenschappelijke Advies Raad (WAR), commissie Care & Cure, Zorginstituut Nederland
Committee member Scientific Committee of United European Gastroenterology (UEG)
ZonMw NutsOhra financiering voor studie naar effect ERCP en papillotomie voorspelt ernstige pancreatitis
Financiering Cook Medical voor investigator initiated studie naar optimalisatie van EUS geleide weefselbiopten (oa pancreaskanker) en training en kwaliteit van ERCP
Financiering Boston Scientific voor investigator initiated studie naar nut en effect van pancreatoscopische behandeling van pacreasstenen bij chronische pancreatitits
Deelname aan verschillende industry initiated ERCP en/of EUS gerelateerde device/accessoires studies
Studie naar infectie prevalentie ERCP scopen gefinancieerd door ministerie van VWS
Studie aangaande endoscoop reiniging gefinancierd door 3M
Studie aangaande endoscoop reiniging gefinancierd door Pentax Medical |
Geen acties ondernomen |
|
dr. J.J. (Joost) Nuyttens |
Radiotherapeut |
Onbekend |
Geen belangen |
Geen acties ondernomen |
|
drs. G. (Geertjan) van Tienhoven |
Radiotherapeut oncoloog |
Geen nevenfuncties |
Onderzoek gefinancierd door (onafhankelijk) KWF |
Geen acties ondernomen |
|
drs. T.P. (Thomas) Potjer |
Klinisch geneticus i.o. |
PhD student erfelijk pancreascarcinoom / melanoom (betaald) |
Geen belangen |
Geen acties ondernomen |
|
L.J.P.M. (Lieke) Corpelijn |
Verpleegkundig Specialist HPB-Chirurgie |
Geen nevenfuncties |
Geen belangen |
Geen acties ondernomen |
|
M. (Marjan) Mullers MSc |
Diëtist |
Geen nevenfuncties |
Geen belangen |
Geen acties ondernomen |
|
J.E. (Jill) Witvliet-van Nierop MSc |
Diëtist |
Geen nevenfuncties |
Heeft voedingsonderzoek uitgevoerd rondom IRE van pancreascarcinoom (PAN-NUTRIENT studie), gefinancierd door Nationaal Fonds tegen Kanker. De financierder heeft geen belangen bij de resultaten. |
Geen acties ondernomen |
|
C.J.M. (Charlotte) van den Bosch MSc |
Diëtist |
Geen nevenfuncties |
Geen belangen |
Geen acties ondernomen |
|
L. (Leo) Kwakkenbos |
Ervaringsdeskundige |
Voorzitter WijkNogLeuker
PACO-lid KWF
Lid Voorzittersoverleg Adviesraad KWF
Bestuurslid DPCG (betaald)
Bestuurslid (voorzitter) Living With Hope (Landelijk Patiënten Platform Alvleesklier kanker) (tot januari 2019)
Overige functies zijn onbetaald |
Geen belangen |
Geen acties ondernomen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van patiëntvertegewoordigers aan de invitational conference (zie verslag invitational conference bij de aanverwante producten) en deelname van dhr. Leo Kwakkenbos (ervaringsdeskundige) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Living With Hope Foundation.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Pancreascarcinoom (IKNL 2011) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van:
- Klinische relevantie.
- De beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit.
- De te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Gebruik van beschikbare evidence Belgische richtlijn Pancreascarcinoom
Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) en het College voor Oncologie publiceerden in 2017 een selectieve update van hun klinische richtlijn uit 2009 over de diagnose en behandeling van pancreascarcinoom. Het KCE concentreerde zich op drie vragen:
- Wat is de waarde van de volgende onderzoeken bij de diagnose van pancreascarcinoom: ultrasonografie (US), computertomografie (CT), beeldvorming door magnetische resonantie (MRI), endoscopische ultrasonografie (EUS) + fijnenaaldaspiratie (FNA) van de primaire tumor, positronemissietomografiescan (PET-scan), endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), dosering van tumormarkers en analyse van cystevocht?
- Gaat toediening van een neoadjuvante behandeling met chemotherapie, radiotherapie of beide gepaard met een betere overleving, reseceerbaarheid en kwaliteit van leven (QoL) en met minder complicaties: a) bij patiënten met een reseceerbaar pancreascarcinoom? b) bij patiënten met lokaal invasieve borderlin e reseceerbaar pancreascarcinoom?
- Wat is de optimale behandelingsstrategie bij patiënten met recidief pancreascarcinoom?
De Nederlandse werkgroep beoordeelde de kwaliteit van:
- de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur;
- het beoordelen van de methodologische kwaliteit van de studies en
- de literatuursamenvattingen
als hoog en heeft er daarom voor gekozen om de literatuursamenvattingen van KCE te gebruiken (na instemming van KCE) bij het formuleren van overwegingen en aanbevelingen voor de modules Diagnostiek, Neoadjuvante behandeling en Behandeling gemetastaseerd pancreascarcinoom. De literatuursamenvattingen, -resultaten, -beoordelingen en -conclusies van de eerder genoemde modules werden door het KCE in het Engels opgesteld en werden niet vertaald voor het gebruik in de huidige richtlijn. Tevens koos de werkgroep ervoor om de literatuurbeschrijvingen en -resultaten (inclusief evidence tabellen) voor enkele modules in het Engels op te stellen om deze eventueel internationaal te kunnen uitwisselen.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De literatuurspecialist zocht aan de hand van specifieke zoektermen naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DPCA indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. (2010) AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ, 182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. (2008) Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ, 336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ, 336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. Schünemann, Holger J. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. (2016) How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc, 104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.