Palliatieve zorg voor mensen met COPD

Initiatief: LAN Aantal modules: 8

Opioïdgebruik dyspnoe palliatieve fase COPD

Uitgangsvraag

Wat zijn criteria voor het starten met opioïden bij dyspnoe t.g.v. COPD?

Aanbeveling

Morfine

Bij ernstige dyspneu kan morfine worden gegeven in de volgende doseringen bij een opioïd naïeve patient:

  • Startdosis: 4-6 dd 5 mg oraal/4-6 dd 2,5-5 mg subcutaan Bij onvoldoende effect de uitgangsdosering met 50% verhogen
  • Onderhoudsdosis:24 uursbehoefte: dagdosis in preparaten met vertraagde afgifte
  • Extra morfinebehoefte: 15% van de 24 uursdosis extra

 

Opioïden zijn effectieve medicamenten ter bestrijding van de kortademigheid als het oraal of parenteraal gegeven wordt. In vernevelde vorm lijkt het niet effectief. Meer onderzoek naar het effect van vernevelde opioïden is nodig. Over het tijdstip van starten is in de literatuur geen evidence te vinden. De werkgroep beveelt aan om te starten met morfine wanneer luchtwegmedicatie (zoals luchtwegverwijders en steroiden voorgeschreven in adequate doseringen) geen verlichting van de kortademigheid meer geeft. Proportioneel toegediende opioïden geven geen versnelling van de dood en geen toename van sufheid bij mensen met ernstig COPD. Terughoudendheid bij het starten van opioïden is niet nodig en leidt tot een sterke verslechtering van de kwaliteit van leven door de ervaren ernstige kortademigheid. Wel moet gelet worden op eventuele bijwerkingen en deze behoren adequaat behandeld te worden.

Overwegingen

De belangrijkste bijwerkingen van opioïden zijn: sufheid, verstopping, misselijkheid, duize­ligheid, droge mond, moeilijk kunnen plassen en jeuk. Bij gebruik van opioïden dient altijd tegelijkertijd een laxans te worden voorgeschreven.

Er is geen literatuur gevonden die onderzocht heeft op welk moment het beste gestart kan worden met opioiden. Met opioiden kan naar de mening van de werkgroep gestart worden wanneer luchtwegmedicatie (zoals luchtwegverwijders en steroiden voorgeschreven in ade­quate doseringen) geen verlichting van de kortademigheid meer geeft (Baas, 2007).

Onderbouwing

Onder dyspnoe of kortademigheid wordt verstaan een subjectieve beleving van ademhalings- discomfort, welke uit verschillende sensaties bestaat en varieert in intensiteit en niet noodza­kelijkerwijs geassocieerd is met hypercapnie of hypoxie. De ervaren kortademigheid is afkom­stig van interactie tussen vele fysiologische, psychologische, sociale en omgevings factoren en kan secundair fysiologische - en gedragsmatige reacties induceren. Dyspnoe heeft geen objectieve lichamelijke kenmerken, alhoewel het vaak geassocieerd is met tachypneu, en de ernst van de dyspnoe kan alleen beoordeeld worden door de patiënt zelf. (American Thoracic Society 1999).

Niveau 1

Gebruik van orale of parentale opioiden geeft een significante vermindering van het gevoel van kortademigheid, zowel bij mensen met ernstig COPD, als longfibrose als kanker.

 

A1 Jennings, 2002; Ben-Aharon, 2008 A2 Abernethy, 2003 C Allen, 2005 D Booth, 2008

Niveau 4

Vernevelde opioiden geven geen vermindering van dyspnoe bij mensen met COPD.

 

D Kallet, 2007 D Foral, 2004

Abernethy et al hebben een onderzoek verricht naar het effect van oraal gegeven morfine op de ervaren dyspnoe bij voornamelijk mensen met ernstig COPD, waarbij de maximale behandeling van COPD was gegeven (n=48, 88% COPD, n=42, gem leeftijd 76 jr SD 5 jaar) (Abernethy, 2003). Er werd placebo gecontroleerd, dubbelblind gedurende 4 dagen 20 mg morfine met vertraagde afgifte oraal gegeven bij tevoren opiod naive mensen of placebo.Van deze groep voltooiden 38 mensen het onderzoek (3 vielen af door bijwerkingen van de morfine, 2 vielen af door mogelijke bijwerkingen van de morfine). Oraal gegeven morfine verbeterde significant de ervaren dyspnoe. Dit was gemeten op een 100 mm visuele analoge schaal: 6,6 mm (95%B1: 1,6 mmtot 11,6 mm, p=0,011) in de ochtend en 9,5 in de avond (95% B1:3,0 mm tot 16,1 mm p=0,006). Allen et al verrichtten een onderzoek naar het effect van subcutaan gegeven diamorfine op kortademigheid bij ouderen (gem leeftijd 86 jr) met idiopatische longfibrose (Allen, 2005). Subcutaan gegeven lage dosis diamorfine (2,5 mg bij < 60 kg en 5 mg bij > 60 kg) gaf een significante verbetering van de kortademigheid. Daarnaast gaf het een significante verminde­ring van de hartslag en een niet significante vermindering van de ademhalingsfrequentie (2/min), systolische bloeddruk (6 mm Hg) en zuurstofsaturatie (1%), gemeten via polso- xymetrie. Ook angst en agitatie verminderden.Ben-Aharon et al verrichtten een systematische review naar het effect van pharmacologische en niet-farmacologische interventies betreffende kortademigheid in de palliatieve fase bij mensen met kanker (Ben-Aharon, 2008). Ze vonden in totaal 18 onderzoeken die voldeden aan gestelde inclusiecriteria (van de in totaal 77 gevonden onderzoeken). Veertien gingen over farmacologische interventies. Van deze veertien onderzoeken gingen zeven (met 256 patiën­ten) over het effect van morfine (met 137 patiënten), vijf over het effect van zuurstof, een over het effect van helium verrijkte lucht en een over het effect van furosemide. Vier onder­zoeken onderzochten het effect van niet-farmacologische interventies. Subcutaan gegeven morfine geeft een significante reductie van dyspnoe (gemeten met de Visual Analog Scale). Toevoeging van benzodiazepine (midazolam) aan de morfine is significant effectiever dan morfine alleen, zonder dat het toename van sufheid gaf. Vernevelde morfine versus placebo gaf in twee onderzoeken geen verschil in effect, echter een onderzoek tussen subcutaan ge­geven morfine en vernevelde morfine liet geen verschil zien, terwijl de patiënten de vernevelde vorm verkozen boven de subcutaan gegeven morfine.

Het review van Booth et al laten vergelijkbare resultaten zien (Booth, 2008). Clemens en Kla- schik hebben in twee onderzoeken (prospectief, niet gerandomiseerd) van 11 en 14 patiënten met kanker laten zien dat toediening van morfine of hydromorfine geen verlaging van de SaO2 of stijging van de tcpaCO2 gaf, maar wel een significante verlaging in ademhalings- frequentie (van 38.8 ± 4.9naar 34.6 ± 4.2 in 30 minuten naar 29.0 ± 3.1 na 120 minuten (Clemens, 2007; Clemens, 2008).

 

Foral et al konden in hun review over vernevelde opioiden (5 onderzoeken) bij mensen met COPD (n=57 patiënten met COPD) geen effectiviteit meten en raden het gebruik ven verne­velde opioiden af (Foral, 2004).

Jennings et al hebben een systematische review geschreven over de effectiviteit van opioiden bij dyspnoe. Achttien onderzoeken voldeden aan hun inclusiecriteria (Jennings 2002). Er was een statistisch significant effect van opioiden op het gevoel van kortademigheid. Dit effect is groter als het parenteraal of oraal gegeven wordt dan als het verneveld wordt. Dit effect is hetzelfde voor de subgroep COPD als voor de gehele groep. Een subgroepanalyse liet geen significante verbetering zien van vernevelde opioidengebruik ten opzichte van verneveld fysio­logisch zoutoplossing. Verder onderzoek naar de effectiviteit van vernevelde opioiden is nodig.

 

Kallet et al onderzochten in hun overzichtsartikel de effectiviteit van verneveld opioiden of verneveld furosemide als alle andere maatregelen ter verlichting van dyspnoe niet meer ef­fectief zijn: zoals het corrigeren van hypoxemie door middel van zuurstof geven, het bestrij­den van hypercapnie door middel van niet invasieve positieve druk beademing, het geven van diuretica bij pulmonaal oedeem, het geven van beta2mimetica en steroiden bij bronchospasme (Kallet, 2007). Dit kan met name optreden bij spierzwakte, angst en paniek. Dertig artikelen zijn verwerkt in dit review. Geconcludeerd wordt dat verneveld opioiden gebruik niet effectief is ter bestrijding van dyspnoe bij mensen met COPD.

 

Literatuuronderzoek naar het effect van Cannabis op dyspnoe heeft geen resultaten opgele­verd. De artikelen die gevonden zijn gingen met name over bijwerkingen van cannabis gebruik en het effect van cannabis op pijn.

Voor paliatieve sedatie wordt verwezen naar de geactualiseerde richtlijn van de KNMG over palliatieve sedatie (KNMG richtlijn palliatieve sedatie, 2009).

Na selectie van de literatuur op basis van de abstracts bleven 22 artikelen over. Na het lezen van de artikelen vielen 14 artikelen af.

 

Er is gewerkt volgens de PICO (Patiënt-Intervention-Comparison-Outcome) methode. De formulering van de P is hieronder aangegeven. De termen voor de andere PICO onderdelen worden in de tabel genoemd.Het resultaat is met studietype filters ingeperkt tot een van de volgende studietypes: systematische reviews, rct’s of observationele studies.Formulering P voor COPD#3 "Pulmonary-Disease-Chronic-Obstructive"/ all subheadings #4 "Bronchitis-Chronic"/ all subheadings #5 "Pulmonary-Emphysema"/ all subheadings#6 (Chronic near5 obstructive near5 pulmonary near5 disease) in ti,ab #7        #3 or #4 or #5 or #6#8 (dutch or german or french or english) in la #9 end?stage in ti,ab #10 severe in ti,ab #11 palliative in ti,ab #12 "Palliative-Care"/ all subheadings #13 severe in ti,ab#14    #7 and #8 and (#9 or #10 or #11 or #12 or #13)Set 14 is de P voor palliatieve COPD. De zoekactie is gestart in 2001 en liep tot juni 2008. Er is gezocht in Medline en in Embase.

 

Uitgangsvraag

MeSH

Vrije tekstwoorden

1. opioiden

“Narcotics”/ all expiode “Fentanyi”/ all expiode “Morphine”/ all “Analgesics-Opioid”/ all

(opioid? or morphin*) in ti,ab

2. dyspnoe

explode “Dyspnea”/ drug-therapy explode “Dyspnea”/ all

dyspn* in ti,ab

  1. Abemethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, cHugh A, Bui C. BMJ 2003;327:523-8
  2. Allen S, Raut S, Woollard J, Vassallo M. Low dose diamorphine reduces breathlessness without causing a fall in oxygen saturation in elderly patiënts with end-stage idiopathic pulmonary fibrosis. Palliat.Med 2005;19:128-130.
  3. Baas AAF. Terminale Zorg. In: Boot BS, Kerstjens HAM, (red.). Zorg rondom COPD. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2007. pp. 227-238.
  4. Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L, Stemmer SM. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: a systematic review. J Clin Oncol 2008;26:2396-2404.
  5. Booth S, Moosavi SH, Higginson IJ. The etiology and management of intractable breathless- ness in patiënts with advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy. Nat.ClinPract.Oncol.2008;5:90-100.
  6. Clemens KE, Klaschik E. Effect of hydromorphone on ventilation in palliative care patiënts with dyspnea. Support.Care Cancer 2008;16:93-99.
  7. Clemens KE, Klaschik E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in palliative care patiënts. J Pain Symptom Manage. 2007;33:473-481.
  8. Foral PA, Malesker MA, Huerta G, Hilleman DE. Nebulized opioids use in COPD.Chest 2004;125:691-694.
  9. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002;7:339-944.
  10. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Robbins RA. Review: Oral parenteral opioids alleviate dyspnoea in palliative care. Evidence Based Medicine.2003;8: 75.
  11. Kallet RH. The role of inhaled opioids and furosemide for the treatment of dyspnea. Respir.Care. 2007 ;52:900-910.
  12. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst. Richtlijn palliatieve sedatie KNMG, 2009.

Auteurs,

jaartal

Mate

van

bewijs

Studie

type

Populatie

(incl. steek-proefgrootte)

Inclusie

criteria

Interventie

(incl. duur, dosering)

 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow- up)

Resultaat

Opmerkingen,

commentaar

Allen, 2005

C

Open case series

11

Oudere opioïd naïeve patiënten met 1PF

2,5 mg sc < 60 kg, 5 mg > 60 kg. FLI 30 min

 

 

Vital signs,

Dyspnoe analoge schaal

Hartritme (p= 0.007) en dyspnoe analoge schaal (p=0.0001) significant verminderd.

Niet vergelijkend onderzoek. Kleine sample size

Ben-Aharon,

2008

A1

SR

815

Terminale kankerpatiënten met dyspnoe agv gevorderde ziekte of gelokaliseerde tumor

Opioide, zuurstof, helium,

furosemide,

niet farmacologisch

 

 

Efffectiviteit: VAS, Borg, dyspnoe score

0pioid:7 studies; 2 met sign pos ef-fect op VAS, 1 met signpos effect op Borg. Zuurstof: 5 studies; 2 met pos effect op VAS. Helium: 1 studie met pos effect op VAS. Furosemide: 1 studie; geen effect op VAS.

Niet farmacologisch: 4 studies; 2 met pos effect op dyspnoe score

Subjectieve uitkomstmaten. Korte FL, kleine sample sizes diversiteit interventies en studie designs

Boot, 2008

D

review

 

 

 

 

 

Farm interventies bij kanker-ptn in gevorderd stadium

 

Niet systematisch

Clemens, 2007

C

Prosp cohort

14

Palliatieve kankerptn in gevorderd stadium met dyspnoe

Hydromorphone titratie 4 uur (0.5-1-1.5-2-2.5-3mg), dosis zn obv conversie fentanyl/opioid met 50% equivalen-te dosis. Daarna 8-12 uur. FL 120 min

 

 

Werkzaamheid Hydromorphone op dyspnoe en effect op ventilatie

Sign.afname dyspnoe. Sign afname AH frequentie (van 38.8 ±4.9/min (30.0-45.0/min) tot 29.0 ±3.1/min (24.0-33.0/min) p= 0.001. Geen sign toename tcpaC02 en afname Sa02 na de 1e dosis

Kleine sample size. Niet alle uitkomsten als getal of in tabel helder weergegeven

Clemens, 2007

C

Prosp cohort

11

Terminale ptn gevorderd stadium kanker of andere ongeneeslijke ziekte met dyspnoe in intensiteit variërend van mild tot ernstig

Opioid of Hydromorphone (alleen patiënten met een lage performance status) titratie a 4 uur (0.5-1-1.5- 2-2.5-3mg). Daarna ieder 8-12 uur. FL 120 min

 

 

Is symp. behandeling dyspnoe met opioiden geassocieerd met resp. depressie. Leidt nasale toediening van 02 met toediening van opioiden tot afname van de intensiteit van dyspnoe

Angst sign gecorreleerd aan intensiteit dyspnoe (r=0.952, p,0.001). Nasale toediening 02 geen sign afname inten­siteit dyspnoe (5.4±2.5 (2-9)/7.5 ±2.7 (4-10) vs 5.0±2.3 (2-8), p= 0.046 /7.0±2.5 (3-10), p=0.025). Geen sign toename tcpaC02 en afname Sa02 na de 1e dosis

COPD groep sign ouder, angstig, grotere last comorbiditeit en meer rokend

Foral, 2004

D

review

64

Ptn met COPD

Verneveling met opioiden

 

 

Rol van verneveling met opioiden

Verneveling met opioiden ontraden, geen bewijs voor verneveling

Niet systematisch. Kleine studies

Jennings, 2002

A1

SR

293

Ptn met dyspnoe

Behandeling met opioiden

 

 

Behandeling met opioiden

Oraal en parenteraal opioiden effectief in behandeling dyspnoe. Geen toegevoegde waarde voor vernevelen opioiden

Kleine sample sizes

Jennings, 2002

A1

SR

116 (oraal/parenteraal), 177 (verneveld)

Ptn met dyspnoe secundair aan de oorzaak

Behandeling met opioiden

 

 

Effect van behandeling met opioiden

Groot stat. sign pos effect opioiden op de beleving van kortademigheid. Oraal/parenteraal toediening groter effect dan verneveling (p=0.02)

Kleine sample sizes

Kallet, 2007

D

review

462

Ptn met dyspnoe secundair aan de oorzaak

verneveling met opioiden en furosemide

 

 

Effect van verneveling met opioiden en furosemide

Verneveling met opioiden is niet effectief.

Verneveling met furosemide kan dyspnoe verminderen (lage bewijskracht)

Niet systematisch. Kleine studies, case report (n=1). Diverse oorzaken dyspnoe

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 25-11-2011

Laatst geautoriseerd  : 25-11-2011

Deze richtlijn maakt deel uit van het Levend Kwaliteitssysteem COPD. Daarom zal de richtlijn frequent worden getoetst aan nieuw verschenen literatuur of nieuw verworven inzichten. Wanneer hieruit blijkt dat er aanleiding is om aanbevelingen te herzien, wordt de richtlijn bijgewerkt.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Long Alliantie Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Algemene gegevens

Long Alliantie Nederland

 

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Nederlands Huisartsen Genootschap

 

Deelnemende verenigingen en instanties aan deze richtlijn:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Nederlands Huisartsen Genootschap

Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

Astma Patiënten Vereniging

VbbA/LcP

Astma Fonds

Stichting Agora

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Instituut van Psychologen

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland-Longverpleegkundigen

Verenso, Specialisten in ouderengeneeskunde

 

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Long Alliantie Nederland.

Doel en doelgroep

Aanleiding voor ontwikkeling van deze richtlijn

Chronisch obstructief longlijden (‘chronic obstructive pulmonary disease’, COPD) is een ziekte die deels voorkoombaar en behandelbaar is met enkele belangrijke extrapulmonale effecten die kunnen bijdragen aan de ernst van de ziekte in de individuele patiënt (GOLD richtlijn, 2008). De pulmonale component wordt gekarakteriseerd door luchtwegobstructie welke niet geheel reversibel is. De luchtwegobstructie is meestal progressief.

De luchtwegobstructie wordt gekenmerkt door een combinatie van een ontsteking van de kleine en grote luchtwegen (obstructieve bronchiolitis) en parenchym schade (emfyseem), de mate van contributie van beide componenten varieert van persoon tot persoon.

Het natuurlijk beloop van COPD is verschillend voor alle patiënten. Meestal is COPD echter een progressief verlopende ziekte vooral als de patiënt blootgesteld blijft aan de schadelijke stoffen.

De impact van COPD op de individuele patiënt hangt niet alleen af van de graad van de luchtwegobstructie, maar ook van de ernst van de symptomen (vooral kortademigheid en een verminderde inspanningstolerantie), systemische effecten en van eventuele co-morbiditeit die de patiënt heeft.

Het is een van de meest voorkomende chronische ziekten met een belangrijke impact op de kwaliteit van leven en de mortaliteit. De verwachting is dat COPD over vijf jaar in aantal de derde doodsoorzaak wereldwijd wordt. De prevalentie van COPD in Nederland wordt geschat op 2,4% bij mannen en 1,7% bij vrouwen (RIVM, 2003).

In de literatuur worden als veel voorkomende klachten in het laatste levensjaar bij mensen met COPD dyspnoe, vermoeidheid, hoesten, slapeloosheid, somberheid, angst en pijn ge­noemd. Het blijkt dat de klachten niet altijd adequaat worden verlicht (Elkington, 2005). Het CBS registreert wel waar mensen overlijden (ziekenhuis, verpleeghuis, thuis), maar dit is niet uitgesplitst naar ziekte. In 2004 overleden 5.662 patiënten ten gevolge van COPD. Over de diagnostiek en de niet-medicamenteuze behandeling van COPD is een richtlijn verschenen (Kwaliteitsinstituut CBO, 2004). In 2007 is de richtlijn medicamenteuze therapie van COPD verschenen (Kwaliteitsinstituut CBO, 2007). Beide richtlijnen zijn recent samen­gevoegd en geactualiseerd (Kwaliteitsinstituut CBO, 2010). Als aanvulling hierop richt voorliggende richtlijn zich op de palliatieve zorg voor mensen met COPD. Het initiatief voor deze richtlijnen lag bij de Stichting Ketenkwaliteit COPD, thans de Long Alliantie Nederland. Literatuuronderzoek naar palliatieve zorg voor mensen met COPD laat zien dat deze minder goed georganiseerd lijkt te zijn ten opzichte van bijvoorbeeld palliatieve zorg voor mensen met kanker, terwijl het over een aanzienlijk groep mensen gaat die uiteindelijk palliatieve zorg nodig hebben (Blackler, 2004; Curtis, 2005; Freeman, 2006; Neerkin 2006).

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van de diverse zorgverleners die betrokken zijn bij de palliatieve zorg voor mensen met COPD. De richtlijn beschrijft wat in het algemeen als de beste zorg voor mensen met COPD in de palliatieve fase gegeven kan worden. Deze richtlijn is de basis voor monodisciplinaire richtlijnen van de betrokken beroepsgroepen. Ook kan de richtlijn als uitgangspunt dienen voor regionale transmurale afspraken of lokale protocollen (Eizinga, 2006; Stalenhoef, 2007).

 

Gebruikers richtlijn

Deze richtlijn is primair ontwikkeld voor zorgverleners die mensen met COPD in de palliatieve fase behandelen en begeleiden. Voor andere beroepsgroepen kan de richtlijn als naslagwerk dienen.

 

Literatuur

1        Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. GOLD, 2008.

Available from: http://www.goldcopd.org.

2        Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in samenwerking met Nederlandse Vereniging voor Longziekten en Tuberculose en het Nederlands Huisartsen Genootschap. Richtlijn Ketenzorg COPD. CBO, Utrecht, 2004.

3        Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in samenwerking met Nederlandse Vereniging voor Longziekten en Tuberculose en het Nederlands Huisartsen Genootschap. EBRO-Richtlijn Medicamenteuze therapie COPD. CBO, Utrecht, 2007.

4        Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid 2003. RIVM, Bilthoven, 2003.

5        Blackler L, Mooney C, Jones C. Palliative care in the management of chronic obstructive pulmonary disease. British Journal of nursing 2004;13:518-21.

6        Curtis JR. Palliatieve and end-of-life care for patients with severe COPD. Eur Respir J 2008; 32: 796-803.

7        Curtis RJ, Engelberg RA. Communication about palliative care for patiënts with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of palliative care 2005; 21: 157-64.

8        Freeman D, Price D. ABC of chronic obstructive pulmonary disease. Primary care and palliative care. BMJ 2006;333:188-90.

9        Neerkin J, Riley J. Ethical aspects of palliative care in lung cancer and end stage lung disease. Chronic Respiratory Disease2006;3:93-101.

10     Eizinga WH, de Bont M, Vriezen JA, Jobse AP, Kruyt JE, Lampe IH et al. Landelijke Eerste­lijns Samenwerkings Afspraak palliatieve zorg. H&W 2006;49:308-312

11     Stalenhoef A. In de praktijk. Huisarts en samenwerking. Interview met Mechteld Nota.

H&W 2007:50; 14-15.

12     College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen, CVZ: 2009.

13     Elkington H, White P, Addington-Hall J, Higgs R, Edmonds P. The healthcare needs of chronic obstructive pulmonary disease patiënts in the last year of life. Palliative Medicine 2005;19:485-91.

14     The Hospice and Palliative Medicine National Consensus Guidelines, 2004. www.nationalconsensusproject.org Date last accessed: June 17, 2007. Last updated: 2004.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met geogra­fische spreiding van de leden, evenredigheid in vertegenwoordiging van de betrokken verenigingen, als ook een spreiding in academische achtergrond. 

 

De werkgroep bestaat uit de volgende leden:

  • C.A. van Minnen (Cees), longarts, UMC Groningen (voorzitter, tot juni 2010)
  • A.A.F. Baas (Bert), longarts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel (voorzitter, vanaf juli 2010)
  • Mw M.K. Tuut (Mariska), epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (secretaris tot 1 augustus 2008), PROVA, Varsseveld

(secretaris vanaf oktober 2009)

  • Mw. M.H. Grol (Marion), huisarts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (secretaris van 1 augustus 2008 tot en met september 2009)
  • Mw. J. Bloos (Jolanda), nurse practitioner longziekten, Waterland Ziekenhuis, Purmerend
  • Mw. D. ten Brink (Diny), voorzitter VbbA
  • R.H.P.D. van Deijck (Rogier), specialist ouderengeneeskunde, de Zorggroep, Venlo (vanaf 1 november 2008)
  • S.J. Fischer (Steven), klinisch psycholoog, Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam
  • H.H.M. Hassing (Henk), longarts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord Limburg, Venlo (vanaf 1 november 2008 )
  • P. Janssen (Paul), huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht
  • Mw T. Klemmeier-Boekhout (Titia), longverpleegkundige, Martini Ziekenhuis, Groningen (vanaf 1 november 2008)
  • W.J. Paterson (Bill), fysiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw. E.J. Ruijgrok (Liesbeth), ziekenhuisapotheker, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam
  • I.J.M. Smeele (Ivo), huisarts, COPD en Astma Huisartsen Adviesgroep/Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht
  • Mw. I. Stroobach (Ingrid), longverpleegkundige, Evean Zorg, Purmerend (tot 1 november 2008)
  • Mw. T. Vastenburg (Theodora), longverpleegkundige, Stichting Agora
  • Mw. L. Vredeling (Liesbeth), Astma Fonds, Leusden; project Kwaliteit van Zorg

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Alle leden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin zij aangeven of en zo ja welke banden zij met de farmaceutische industrie hebben. 

 

Overzicht belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep Med COPD in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Overzicht belangenverklaringen richtlijn Palliatieve zorg voor mensen met COPD

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Palliatieve zorg voor mensen met COPD’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Baas, A.A.F.

Astra Zeneca GSK (Glaxo)

Cursusdocent

Bloos – vd Hulst, J.

Glaxo

Cursusdocent

Brink, D. ten

Geen

Congres/andere reis, als betaalde spreker op review ERS

Deijk, R.H.P.D.

Geen

 

van Fisher, S.

Geen

 

Janssen, P.G.H.

Geen

 

Klemmeir, mw. T.

Boehringer / Nycomed

 

Glaxo

Sponsoring project inhalatie provincie Groningen

Review van ERS

Minnen, C.A. van

Geen

 

Paterson, W.J.

Geen

 

Ruijgrok, mw. E.J.

Cephalon

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek

Smeele, I.

Astra Zeneca

Nycomed

Boehringer / Ingelheim

Glaxo-Wellcome

Consultatie/advisering, cursus

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Cursus

Stroobach, mw. I.C.

Geen

 

Tuut, mw. M.K.

Geen

 

Vastenburg, mw. A.A.T.

Geen

 

Vredeling, mw. L.

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

In de werkgroep zijn patiëntenvertegenwoordigers betrokken bij deze richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de Wetenschappelijke Verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. De richtlijn is, na vaststelling door de werkgroep, door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de beroepsgroep. De richtlijn is tenminste beschikbaar op de website van de LAN (www.longalliantie.nl). Een samenvatting van voorliggende richt­lijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

In de eerste vergadering van de voltallige werkgroep (maart 2008) werd het onderwerp van de richtlijn afgebakend en werden de uitgangsvragen, die in deze richtlijn worden beantwoord, benoemd. Vervolgens is bij deze uitgangsvragen literatuur gezocht die de uitgangsvraag kan beantwoorden.

De schrijvende werkgroepleden hebben de gevonden literatuur beoordeeld op kwaliteit en inhoud en besproken in de richtlijn en daarbij conclusies geformuleerd. Deze teksten en de overige overwegingen daarbij zijn vervolgens ter beoordeling en aansluitende menings­vorming aan de gehele werkgroep voorgelegd, alvorens aanbevelingen voor de praktijk zijn geformuleerd. Indien nodig zijn teksten door de schrijvende werkgroepleden vervolgens herschreven en opnieuw ter discussie gebracht. Na verwerking van commentaren werden de conceptteksten door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is aan de deelnemende verenigingen ter autorisatie voorgelegd.

  

Verantwoording en samenvatting van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlandstalige, Duitstalige, Franstalige en Engelstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over palliatieve zorg van mensen met COPD en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline en Embase. De literatuursearches zijn volgens de PICO-methode opgebouwd. Er is gezocht naar literatuur verschenen in de periode 2001-2008. De zoekacties zijn beschreven onder de zoekverantwoording. Ook zijn de referenties nagekeken uit de literatuurlijst van de opgevraagde literatuur.

 

Na het zoeken van literatuur is het resultaat per uitgangsvraag door twee leden van de werkgroep beoordeeld. In principe is bij de selectie op basis van abstract gekeken naar de inhoud van het abstract. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het ar­tikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel geselecteerd. Er is in eerste instantie gekeken naar onderzoeken waarbij de populatie mensen met COPD herkenbaar is. De gese­lecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De gevonden hoeveelheid literatuur over palliatieve palliatieve zorg voor mensen met COPD bleek beperkt te zijn en niet van recente datum. De werkgroep heeft eveneens gekeken naar (inter)nationale richtlijnen en literatuur betreffende palliatieve zorg voor andere ziekten zoals kanker, maar heeft in deze richtlijn vooral de bestaande literatuur over palliatieve zorg voor mensen met COPD verwerkt. Dit omdat verschillen zijn gevonden in palliatieve zorg voor mensen met COPD en andere ziekten, onder andere in behandeling en communicatie.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbel-blind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau Al of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
O2-behandeling palliatieve fase COPD