Continue intraveneuze sedativa
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van continue intraveneuze sedativa ter bevordering van slaap bij patiënten op de Intensive Care (IC)?
Aanbeveling
Gebruik geen continue intraveneuze sedativa ter bevordering van de kwaliteit van slaap of slaap efficiëntie bij intensive care patiënten.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Uit de twee gevonden studies die slaapkwaliteit hebben onderzocht bij sedatie, lijkt laag gedoseerde dexmedetomidine (0,1 µg/kg/h, tot maximaal 0,7 µg/kg/h) een zeer minimaal verbeterde slaapkwaliteit te geven, maar dit effect is niet klinisch relevant ten opzichte van placebo of geen medicatie. Ook lijkt de toediening van dexmedetomidine niet te leiden tot verminderde mortaliteit, IC duur of bijwerkingen. Eén studie wijst op een mogelijk verminderde delierincidentie na dexmedetomidine (Skrobik, 2018), maar door de andere studie wordt dit effect niet gevonden (Wu, 2016). De bewijskracht voor alle uitkomstmaten is zeer laag door beperkingen in studieopzet en een grote mate van imprecisie; derhalve kan op basis van de gedefinieerde uitkomstmaten geen richting worden gegeven aan het advies voor het gebruik van dexmedetomidine.
Aanvullende informatie dexmedetomidine
Uit de literatuursearch zijn twee studies niet naar voren gekomen die het effect van dexmedetomidine op slaap hebben beschreven. De studie van Su (2016) onderzocht primair het effect van (lage dosering: 0,1 mg/kg/h) dexmedetomidine, gegeven gedurende de eerste nacht, als profylaxe voor postoperatief delier. De patiëntenpopulatie bestond uit postoperatieve IC-patiënten van 65 jaar of ouder (n = 700). Een secundaire uitkomstmaat was de subjectieve slaapkwaliteit, gemeten middels een NRS op dag 1, 2, en 3 na operatie. Ook Li (2017) onderzocht eenzelfde dosering dexmedetomidine, gegeven op de eerste vijf postoperatieve dagen aan IC-patiënten (>60 jaar), ter preventie van delier (n = 285). Su (2016) vond betere slaapuitkomsten bij het gebruik van dexmedetomidine (1 tot 2 punten verschil op de NRS in alle drie gemeten nachten), terwijl Li (2017) geen verschil in subjectieve slaapkwaliteit vond voor elk van de vijf nachten.
Propofol
In de Cochrane review van Lewis (2018) werd gekeken naar het gebruik van propofol ter bevordering van slaap bij volwassen intensive care patiënten, waarin vier kleine gerandomiseerde studies met in totaal 149 patiënten werden vergeleken. Er werd onvoldoende bewijskracht gevonden voor een verbeterde kwaliteit of kwantiteit van de slaap. Geen van de studies rapporteerden complicaties.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten hechten over het algemeen (met betrekking tot slaap) de meeste waarde aan een eenpersoonskamer, gevolgd door persoonsgerichte aandacht en empathische bejegening in de nacht (veilig voelen in je bed of in de kamer) en aan het aanbrengen van structuur in de dag (tijd, wie werkt wanneer). Geluidsoverlast binnen en buiten de kamer wordt als meest negatief ervaren.
De raadpleging van de achterban heeft zich niet uitgesproken over de medicamenteuze behandeling van slaap op de intensive care. Op basis van common sense ligt het niet voor de hand om de beslissing wel of geen continue intraveneuze slaapmedicatie enkel aan de patiënt of zijn/haar familie over te laten, omdat de consequenties van een dergelijke behandeling onvoldoende overzien kunnen worden. Samen beslissen over slaapmedicatie is wel mogelijk, zeker als om slaapmedicatie wordt gevraagd door de patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
Naast het geringe bewijs over het effect van dexmedetomidine op de slaapkwaliteit, zijn de kosten – ook van het generieke medicament – hoog, en kunnen grote impact op het afdelingsbudget hebben. Daarom is het gebruik van dexmedetomidine op de IC, vanuit het kostenperspectief, ter slaapbevordering niet aan te raden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het gebruik van intraveneuze sedativa gebeurt reeds op de IC. Om deze reden worden er geen grote barrières gezien met betrekking tot aanvaardbaarheid, haalbaarheid of (de)implementatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Uit de literatuur blijkt dat het gebruik van dexmedetomidine ter bevordering van de slaapkwaliteit en slaapefficiëntie nauwelijks voordelen biedt ten opzichte van een placebo. De bewijslast is zeer laag. De werkgroep kiest ervoor om een harde aanbeveling te doen om geen intraveneuze sedativa te gebruiken ter bevordering van de kwaliteit van slaap of slaap efficiëntie. Op populatieniveau is geen bewijs van effect gevonden, maar in individuele cases kan toch een indicatie bestaan voor kortwerkende intraveneuze sedativa bij ernstig lijden vanwege aanhoudende slaapstoornissen.
Onderbouwing
Achtergrond
Veel patiënten ervaren problemen met slapen tijdens hun verblijf op de intensive care. Dit probleem kent diverse oorzaken, waaronder te veel geluid tijdens nachtelijke uren, te weinig variatie in lichtniveau gedurende de dag en nacht, en verstoringen zoals controles of bloedafnames. De lage slaapkwaliteit heeft een negatieve weerslag op de patiënt en is geassocieerd met het ontstaan van een delier, een verlengde opnameduur op de intensive care en/of in het ziekenhuis, en een negatief effect op de kwaliteit van leven, mortaliteit, morbiditeit, en adverse events. Patiënten wordt daarom, met het doel om de nachtelijke slaap te bevorderen, in de dagelijkse praktijk regelmatig intraveneuze sedatie gegeven gedurende de nacht. Het doel is hierbij niet om te sederen. Het is echter niet bekend of intraveneuze sedatie leidt tot betere slaap- en patiëntuitkomsten.
Conclusies
1. Sleep quality (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dexmedetomidine infusion on sleep efficiency and subjective sleep quality in ICU patients.
Source: Wu (2016) |
2. Mortality (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dexmedetomidine infusion on mortality in ICU patients.
Source: Skrobik (2018), Wu (2016) |
3. Quality of life (critical)
|
no GRADE |
The outcome quality of life after dexmedetomidine infusion in ICU patients was not reported and could not be graded. |
4. Duration of ICU stay (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dexmedetomidine infusion on the duration of ICU stay in patients admitted to the ICU.
Source: Skrobik (2018), Wu (2016) |
5. Delirium (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dexmedetomidine infusion on the incidence of delirium in ICU patients.
Source: Skrobik (2018), Wu (2016) |
6. Adverse events (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dexmedetomidine infusion on the occurrence of adverse events in ICU patients.
Source: Skrobik (2018), Wu (2016) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Two studies reported on the comparison between dexmedetomidine and placebo:
Skrobik (2018) investigated the effect of nocturnal dexmedetomidine on the prevention of delirium and improvement of sleep. To this end, consecutive adults admitted to the ICU receiving intermittent or continuous sedatives and expected to require ≥48 hours of ICU care were included. Randomization took place to either the dexmedetomidine group (n = 50), or the placebo group (n = 50). The dexmedetomidine group received continuous infusion from 9:30 pm until 6:15 am with a loading dose for 0.2 µg/kg/h, titrated with 0.1 µg/kg/h every 15 minutes until a sedation level of -1 was reached on the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) or until 0.7 µg/kg/h was administered. The placebo group received dextrose solution of 5% in water. Additional sedatives were halved in both groups, and opioids doses remained unchanged. Over 85% in both groups received mechanical ventilation at baseline. Follow-up duration was not clearly mentioned, yet outcome measures included sleep quality, hospital and ICU mortality, duration of ICU stay, development of delirium (measured through the Intensive Care Delirium Screening Checklist), and adverse events.
The study by Wu (2016) investigated the effect of low-dose dexmedetomidine infusion on sleep architecture. Non-mechanically ventilated elderly patients (>65 years) who underwent noncardiac surgery under general anesthesia, and who were admitted to the surgical ICU were included. These patients were randomized to receive either dexmedetomidine continuous infusion from 5:00 pm to 8:00 am at a rate of 0.1 µg/kg/h (n = 38), or saline infusion as placebo (n = 38). Additional routine postoperative analgesia was administered in both groups. Within seven days, sleep efficiency, mortality, duration of ICU stay, delirium (measured through the confusion assessment method), and adverse events were recorded.
Results
As the studies were different with regard to study population (different inclusion criteria for age) and methodology concerning allowance of additional sedatives, measurement of outcomes and follow-up time, no results could be pooled.
2. Sleep quality
Wu (2016) assessed the effect of dexmedetomidine on sleep efficiency and the subjective sleep quality on the first morning. Means were calculated from the reported medians with interquartile ranges (IQRs) through to the formulas reported by Wan (2014). Median scores per group for both sleep quality outcomes and mean differences are shown in table 1.
Table 1. Sleep quality measures reported by Wu (2016).
|
|
Sleep efficiency |
Subjective sleep quality score |
|
Assessment method |
Polysomnography (expressed as a percentage of total sleep time, per-protocol analysis) |
Numeric rating scale (NRS) with score 0 as best possible sleep and score 10 worst possible sleep |
|
Median, IQR Dexmedetomidine Placebo |
22.4% (14.2 to 37.1) 15.0% (7.9 to 26.3) |
2 (1 to 4) 4 (2 to 8) |
|
Mean difference |
8.2% (95% CI: 0.11 to 16.29) |
-2.4 (95% CI -4.04 to -0.76) |
Abbreviations: IQR: interquartile range, CI: confidence interval
3. Mortality
Both Skrobik (2018) and Wu (2016) assessed mortality. In the study by Skrobik (2018) nine patients in the dexmedetomidine group died on the ICU (18%), compared to 6 patients in the placebo group (12%). The relative risk of ICU mortality was 1.50 (95% CI: 0.58 to 3.90). It is unclear whether those patients that died on the ICU are included in the hospital mortality rate, which was reported to be 26% (13 patients) in the dexmedetomidine group and 22% (11 patients) in the placebo group (RR 1.18, 95% CI: 0.59 to 2.38). In the study by Wu (2016), no patients died.
4. Quality of life
None of the included studies reported on quality of life outcomes.
5. Duration of ICU stay
Both Skrobik (2018) and Wu (2016) reported duration of ICU stay, yet Skrobik (2018) reported this difference in days, whereas Wu (2016) reported the difference in hours. This might be due to the different patient population researched: >85% in both study groups in the article by Skrobik (2018) was mechanically ventilated at baseline, whereas in the study by Wu (2016), this was an exclusion criterium. In Figure 1, mean differences are graphically depicted. Means with standard deviations were calculated from medians with IQRs according to Wan (2014). No clinically relevant difference was found between the study groups in both studies.
Figure 1. Mean differences in ICU stay in either hours or days.
6. Delirium
Both Skrobik (2018) and Wu (2016) reported the incidence of delirium. Their findings, along with discrepancies in methodology between the studies, is shown in table 2. Skrobik (2018) showed a significantly lower incidence of delirium.
Table 2. Depiction of delirium incidence in both studies, along with differences in methods used.
|
|
Skrobik (2018), n = 100 |
Wu (2016), n = 76 |
|
Follow-up duration |
During ICU admission |
Until 7 days after surgery |
|
Assessment method for delirium |
Intensive Care Delirium Screening Checklist |
Confusion Assessment Method |
|
Development of delirium Dexmedetomidine Placebo |
10 (20%) 23 (46%) |
2 (5.3%) 3 (7.9%) |
|
RR (95% CI) |
0.43 (0.23 to 0.82) |
0.67 (0.12 to 3.76) |
Abbreviations: ICU: intensive care unit, RR: risk ratio
7. Adverse events
Skrobik (2018) and Wu (2016) reported both the incidence of bradycardia and hypotension after dexmedetomidine infusion. Their findings are presented in figure 2. None of the found differences are clinically relevant.
Figure 2. Incidence of bradycardia and hypotension after dexmedetomidine infusion in ICU patients.
Wu (2016) recorded in addition the development of respiratory depression, which did not occur in both study groups. Skrobik (2018) reported an increase of 4% (2 patients) in the dexmedetomidine group that received mechanical ventilation, whereas compared to baseline, a decrease of 4% (2 patients) in the placebo group occurred.
Level of evidence of the literature
7. Sleep quality (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure sleep quality was downgraded by 3 levels because of unclear allocation concealment and the involvement of a commercial sponsor (-1, risk of bias); and the single measurement on a low number of included patients analyzed through a per-protocol analysis, which crosses the borders of clinical relevance (-2, imprecision).
8. Mortality (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure mortality was downgraded by 3 levels because of unclear allocation concealment in one study and possible selective outcome reporting in both studies (-1, risk of bias); and a low number of included patients and a short (or unclear) follow-up time with the results crossing the borders of clinical relevance (-2, imprecision).
9. Quality of life (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure quality of life was not assessed as no studies reported on this outcome.
10. Duration of ICU stay (important);
11. Delirium (important);
12. Adverse events (important)
The level of evidence regarding the outcome measures duration of ICU stay, delirium, and adverse events was downgraded by 3 levels because of unclear allocation concealment in one study and possible selective outcome reporting in both studies (-1, risk of bias); and a low number of included patients and a short (or unclear) follow-up time with the results crossing the borders of clinical relevance (-2, imprecision).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of continuously administered intravenous sedatives for the promotion of sleep on sleep quality, mortality, quality of life, duration of ICU stay, delirium and adverse events in ICU patients?
P: Adult intensive care unit (ICU) patients
I: Intravenous sedatives
C: no intravenous sedatives or placebo
O: sleep quality, mortality, quality of life, duration of ICU stay, delirium and adverse events.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered sleep quality, mortality and quality of life as critical outcome measures for decision making; and duration of ICU stay, delirium and adverse events as important outcome measures for decision making.
The working group used specific definitions for the following outcome measures:
- Sleep quality: Measured with the Richards-Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ), NRS sleep scale or as sleep efficiency (expressed as a percentage of total sleep time, measured with polysomnography)
- Adverse events: Incidence of hypotension, bradycardia, respiratory depression, or need for controlled mechanical ventilation.
The working group defined the following minimal clinically (patient) important differences per outcome measure:
- Sleep quality: A difference of 10mm on the RCSQ; a difference of 1 point on the NRS; or a difference of 10% in sleep efficiency.
- Mortality: A difference of 3% based on the SDD-trial (Smet, 2009) (RR ≤ 0.97, RR ≥ 1.03).
- Quality of life: A difference of 10% between groups for continuous outcome measures, a difference of 1 point on the Likert scale or a relative difference of 25% for dichotomous outcome measures.
- Duration of ICU stay: A difference of two or more days between groups.
- Delirium: A difference of 5% in delirium incidence (RR ≤ 0.95 or RR ≥ 1.05).
- Adverse events: A relative difference of 25% between groups (RR ≤ 0.80 or RR ≥ 1.25).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 1980 until April 12th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 346 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Study design: randomized controlled trials (RCTs) or systematic reviews (SRs) of RCTs with a detailed description of included studies, a risk-of-bias judgement; a detailed description of the literature search strategy and included a meta-analysis;
- Describing adult patients at the intensive care unit;
- Describing an intravenous sedative as intervention;
- Describing either placebo or no intravenous sedatives as control;
- Describing at least one of the following outcome measures: sleep quality, mortality, quality of life, duration of ICU stay, delirium and adverse events;
- Articles published in English or Dutch;
- Including more than 10 patients per study arm (>20 patients).
Ten studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eight studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the heading Evidence Tables), and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. DHPC Dexmedetomidine. 2022 Jun 17. Beschikbaar via: https://www.cbg-meb.nl/documenten/brieven/2022/06/16/dhpc-dexmedetomidine
- Lewis SR, Schofield-Robinson OJ, Alderson P, Smith AF. Propofol for the promotion of sleep in adults in the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 8;1(1):CD012454. doi: 10.1002/14651858.CD012454.pub2. PMID: 29308828; PMCID: PMC6353271.
- Li X, Yang J, Nie XL, Zhang Y, Li XY, Li LH, Wang DX, Ma D. Impact of dexmedetomidine on the incidence of delirium in elderly patients after cardiac surgery: A randomized controlled trial. PLoS One. 2017 Feb 9;12(2):e0170757. doi: 10.1371/journal.pone.0170757. PMID: 28182690; PMCID: PMC5300174.
- Shehabi Y, Serpa Neto A, Bellomo R, Howe BD, Arabi YM, Bailey M, Bass FE, Bin Kadiman S, McArthur CJ, Reade MC, Seppelt IM, Takala J, Wise MP, Webb SA; SPICE III study investigators. Dexmedetomidine and Propofol Sedation in Critically Ill Patients and Dose Associated 90-day Mortality: A Secondary Cohort Analysis of a Randomized Controlled Trial (SPICE-III). Am J Respir Crit Care Med. 2022 Oct 10. doi: 10.1164/rccm.202206-1208OC. Epub ahead of print. PMID: 36215171.
- Skrobik Y, Duprey MS, Hill NS, Devlin JW. Low-Dose Nocturnal Dexmedetomidine Prevents ICU Delirium. A Randomized, Placebo-controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018 May 1;197(9):1147-1156. doi: 10.1164/rccm.201710-1995OC. PMID: 29498534.
- de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, Mascini EM, Benus RF, van der Werf TS, van der Hoeven JG, Pickkers P, Bogaers-Hofman D, van der Meer NJ, Bernards AT, Kuijper EJ, Joore JC, Leverstein-van Hall MA, Bindels AJ, Jansz AR, Wesselink RM, de Jongh BM, Dennesen PJ, van Asselt GJ, te Velde LF, Frenay IH, Kaasjager K, Bosch FH, van Iterson M, Thijsen SF, Kluge GH, Pauw W, de Vries JW, Kaan JA, Arends JP, Aarts LP, Sturm PD, Harinck HI, Voss A, Uijtendaal EV, Blok HE, Thieme Groen ES, Pouw ME, Kalkman CJ, Bonten MJ. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):20-31. doi: 10.1056/NEJMoa0800394. PMID: 19118302.
- Su X, Meng ZT, Wu XH, Cui F, Li HL, Wang DX, Zhu X, Zhu SN, Maze M, Ma D. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016 Oct 15;388(10054):1893-1902. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30580-3. Epub 2016 Aug 16. PMID: 27542303.Wan X, Wang W, Liu J, Tong T. Estimating the sample mean and standard deviation from the sample size, median, range and/or interquartile range. BMC Med Res Methodol. 2014 Dec 19;14:135. doi: 10.1186/1471-2288-14-135. PMID: 25524443; PMCID: PMC4383202.
- Wu XH, Cui F, Zhang C, Meng ZT, Wang DX, Ma J, Wang GF, Zhu SN, Ma D. Low-dose Dexmedetomidine Improves Sleep Quality Pattern in Elderly Patients after Noncardiac Surgery in the Intensive Care Unit: A Pilot Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2016 Nov;125(5):979-991. doi: 10.1097/ALN.0000000000001325. PMID: 27571256.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Skrobik, 2018 |
Type of study: RCT (parallel design)
Setting and country: Two centres, Canada and United States of America
Funding and conflicts of interest: Received non-commercial grants. No conflicts of interest. |
Inclusion criteria: Consecutive adults admitted to the ICU receiving intermittent or continuous sedatives (midazolam, lorazepam or propofol) and expected to require ≥48 hours of ICU care
Exclusion criteria: (1) delirium (measured through ICDSC ≥4), (2) history of severe dementia, (3) conditions precluding delirium assessment (e.g. acute neurologic injury), (4) dexmedetomidine administration safety concerns (e.g. bradycardia heart rate <50 bpm).
N total at baseline: 100 Intervention: 50 Control: 50
Important prognostic factors: age ± SD: I: 62.1 ± 13.2 C: 62.4 ± 14.1
Sex: I 62% M | C 66% M
Delirium risk score (median, IQR): I: 54 (38-77) | C: 51 (40-70)
Continuous i.v. sedative at randomization: I: 58% | C: 52%
Mechanical ventilation: I 90% | C: 88%
Groups comparable at baseline? Yes |
Intervention: Dexmedetomidine continuous infusion (nocturnal, from 9:30 P.M. until 6:15 A.M.), with a loading dose from 0.2 µg/kg/h, titrated with 0.1 µg/kg/h every 15 minutes until a sedation level of -1 RASS scale was reached or until 0.7 µg/kg/h.
Additional sedatives were halved, opioids were unchanged.
|
Control: Placebo as dextrose 5% in water.
Additional sedatives were halved, opioids were unchanged.
|
Length of follow-up: Unclear
Loss-to-follow-up: 0
Incomplete outcome data: All patients included in intention-to-treat analysis.
|
Outcome measures and effect size (including 95%CI):
Sleep quality Leeds Sleep Evaluation Questionnaire MD: 0.02 (95% CI 0.42 to 1.92) (cannot be correct; insufficient data reported for calculation)
Mortality Hospital: RR 1.18 (95% CI 0.59 to 2.38) ICU: RR 1.50 (95% CI 0.58 to 3.90)
Quality of Life Not reported
Duration of ICU stay (mean days ± SD) I: 11,3 ± 12.2 | C: 10.3 ± 12.2 MD: 1.0 (95% CI: -3.78 to 5.78)
Delirium (measured through ICDSC) I: 10 (20%)| C: 23 (46%) RR: 0.43 (95% CI 0.23 to 0.82)
Adverse events Bradycardia Defined as <50 bpm I: 10% | C 8% RR: 1.25 (95% CI 0.36 to 4.38
Hypotension Defined as SBP <90 mmHg I: 34% | C 20% RR: 1.70 (95% CI 0.87 to 3.34)
Need for mechanical ventilation I: +4% (n=2) |C: -4% (n = 2) |
Opioids were unaltered (including benzodiazepines = possible dilution of effect of dexmedetomidine) |
|
Wu, 2016 |
Type of study: RCT (parallel design)
Setting and country: Tertiary centre, China
Funding and conflicts of interest: Study was supported by the Wu Jieping Medical Foundation. First author receives lecture fees and travel expenses by manufacturer of studied medicine. |
Inclusion criteria: Elderly patients (>65 years) who underwent noncardiac surgery under general anaesthesia and were admitted to the surgical ICU.
Exclusion criteria: (1) history of schizophrenia, epilepsy, parkinsonism, (2) history of sleep disorders requiring sedatives or hypnotics in the last month, (3) history of obstructive sleep apnea, (4) preoperative sick sinus syndrome, bradycardia or AV-block ≥2nd degree, (5) preoperative coma, (6) brain injury or neurosurgery, (7) serious hepatic or renal dysfunction, (8) requirement for mechanical ventilation.
N total at baseline: 76 Intervention: 38 Control: 38
Important prognostic factors: Age ± SD: I 74 ± 5 | C 76 ± 6
Sex: I 63% M | C 53% M
Hypertension: I 61% | C 82%
Arrythmia: I 29% | C 24%
COPD: I 11% | C 8%
Supplemental sedatives: I 76.3% | C: 81.6%
Groups comparable at baseline? Yes, only more hypertension in placebo group |
Intervention: Dexmedetomidine continuous infusion (from 5:00 P.M. until 8:00 A.M.), 0.1 µg/kg/h
Additional routine postoperative analgesia was administered (including PCA)
|
Control: Placebo as saline infusion.
Additional routine postoperative analgesia was administered (including PCA)
|
Length of follow-up: 7 days
Loss-to-follow-up: 0
Incomplete outcome data: Intervention: (7, 18.4%) Control: 8 (21.1%)
Reasons: for outcome sleep architecture analysis: 10 failed PSG monitoring and 5 unanalyzable due to interference for sleep
|
Outcome measures and effect size (including 95%CI):
Measured through polysomnography, expressed as percentage of total sleep time: I: 24.6 ± 17.8 | C: 16.4 ± 14.3 MD: 8.2 (95% CI 0.11 to 16.29)
Subjective sleep quality score for patients (NRS with 0 as best possible sleep and 10 worst), measured on first night. I: 2.3 ± 2.3 | C: 4.7 ± 4.6 MD: -2.4 (95% CI -4.04 to -0.76)
Mortality No patients died
Quality of Life Not reported
Duration of ICU stay (mean hours ± SD) I: 20.3 ± 0.8 | C: 22 ± 1.5 MD: -1.70 (95% CI: -2.32 to -1.08)
Delirium (measured through confusion assessment method) I: 2 (5.3%)| C: 3 (7.9%) RR: 0.67 (95% CI 0.12 to-3.76)
Adverse events Measured until 24 hours after surgery
Bradycardia Defined as <50 bpm or >20% decrease from baseline I: 12 (31.6%) | C: 6 (15.8%) RR: 2.0 (95% CI: 0.84 to 4.78)
Hypotension Defined as SBP < 90 mmHg or >20% decrease from baseline I: 15 (39.5%)| C: 5 (13.2%) RR: 3.0 (95% CI: 1.21 to 7.41)
Respiratory depression No respiratory depression occurred |
Supplemental sedatives or analgesics were administered, possibly diluting the effect of dexmedetomidine.
For sleep efficiency per protocol analysis
Explicit patient without the need for mechanical ventilation, compared to above articles with either patients receiving mechanical ventilation as inclusion criterium or a large percentage of patients receiving it on baseline. Groups are not comparable. |
Abbreviations (alphabetical): APACHe II: Acute physiology and Chronic Health evaluation II, AV-block: atrioventricular block, bpm: beats per minute, COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, GCS: Glasgow Coma Scale, ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist, IQR: interquartile range, i.v.: intravenous, PCA: patient controlled analgesia, RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale, RCT: randomized controlled trial, SBP: systolic blood pressure, SD: standard deviation, (S)ICU: (surgical) intensive care unit, ,
Risk of Bias table
|
Study reference
|
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding:
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH |
|
Skrobik, 2018 |
Definitely yes
Reason: Central randomization with computerized algorithm using permuted blocks of 4. |
Probably yes
Reason: investigational pharmacist allocated and enrolled patients. Unclear whether he/she had also generated the allocation sequence. |
Definitely yes
Reason: Investigation medication prepared by investigational pharmacist to make intervention and placebo look alike. Patients, nurses (data collectors and assessors) were blinded. Study statistician was blinded to group assignment. |
Probably yes
Reason: No loss to follow-up in intervention and control group, yet protocol follow-up time was not reported. |
Probably no
Reason: In contrast to protocol, no reporting of subsyndromal delirium or recording of sleep quality measured through polysomnography occurred. |
Probably no
Reason: sample size based on convenience |
Some Concerns
|
|
Wu, 2016 |
Definitely yes
Reason: Random numbers were generated in a 1:1 ratio using statistical software |
Unclear
Reason: Allocation concealment not described. |
Probably yes
Reason: Both intervention and placebo in clear aqueous solution in 3mL bottles prepared by uninvolved pharmacist. Patients, health care providers, data collectors, and data assessors were blinded. Blinding of data analyst not described. |
Definitely no
Reason: Nearly 20% in both arms had unanalyzable data due to interference or mechanical fault in measurement. |
Probably no
Reason: Reported more outcomes than mentioned in protocol, such as pain, readmission to ICU, study drug interruption. |
Probably no
Reason: possible residual effects of anesthetics on sleep (patients included on day of surgery). Commercial sponsor involved. |
Some Concerns
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Cruickshank, M., Henderson, L., MacLennan, G., Fraser, C., Campbell, M., Blackwood, B., Gordon, A., & Brazzelli, M. (2016). Alpha-2 agonists for sedation of mechanically ventilated adults in intensive care units: a systematic review. Health technology assessment (Winchester, England), 20(25), v–117. https://doi.org/10.3310/hta20250 |
Wrong comparison dexmed/clonidine versus propofol/benzodiazepines. |
|
Huang, X., Lin, D., Sun, Y., Wu, A., & Wei, C. (2021). Effect of Dexmedetomidine on Postoperative Sleep Quality: A Systematic Review. Drug design, development and therapy, 15, 2161–2170. https://doi.org/10.2147/DDDT.S304162 |
Wrong population (peri-operative) |
|
Lewis, S. R., Schofield-Robinson, O. J., Alderson, P., & Smith, A. F. (2018). Propofol for the promotion of sleep in adults in the intensive care unit. The Cochrane database of systematic reviews, 1(1), CD012454. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012454.pub2 |
Not all information from the included RCTs could be extracted. |
|
Lu, W., Fu, Q., Luo, X., Fu, S., & Hu, K. (2017). Effects of dexmedetomidine on sleep quality of patients after surgery without mechanical ventilation in ICU. Medicine, 96(23), e7081. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000007081 |
Wrong study design (non-randomized) and lack of information about outcome values. |
|
McLeod, G., Wallis, C., Dick, J., Cox, C., Patterson, A., & Colvin, J. (1997). Use of 2% propofol to produce diurnal sedation in critically ill patients. Intensive care medicine, 23(4), 428–434. https://doi.org/10.1007/s001340050352 |
Wrong study design (prospective clinical study) |
|
Oto, J., Yamamoto, K., Koike, S., Imanaka, H., & Nishimura, M. (2011). Effect of daily sedative interruption on sleep stages of mechanically ventilated patients receiving midazolam by infusion. Anaesthesia and intensive care, 39(3), 392–400. https://doi.org/10.1177/0310057X1103900309 |
Wrong comparison (midazolam) |
|
Romagnoli, S., Villa, G., Fontanarosa, L., Tofani, L., Pinelli, F., De Gaudio, A. R., & Ricci, Z. (2020). Sleep duration and architecture in non-intubated intensive care unit patients: an observational study. Sleep medicine, 70, 79–87. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2019.11.1265 |
Wrong study design (observational study) |
|
Kondili E, Alexopoulou C, Xirouchaki N, Georgopoulos D. Effects of propofol on sleep quality in mechanically ventilated critically ill patients: a physiological study. Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1640-6. doi: 10.1007/s00134-012-2623-z. Epub 2012 Jul 3. PMID: 22752356. |
Less than 10 patients per study arm |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-06-2024
Laatst geautoriseerd : 26-06-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die op de intensive care worden behandeld.
Werkgroep
- dr. T.H. (Thomas) Ottens, intensivist, NVIC
- drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC
- dr. K.S. (Koen) Simons, internist-Intensivist, NVIC
- D. (Daphne) Bolman, patiëntvertegenwoordiger, FCIC en IC Connect
- Dr. R. (Roel) van Oorsouw, fysiotherapeut/onderzoeker, KNGF/NVZF
- D.L.J. (David) Moolenaar, internist-intensivist, NIV
- dr. M.C.W. (Meta) van der Woude, anesthesioloog-intensivist, NVA
- dr. R.J. (Robert Jan) Osse, psychiater, NVVP
- Prof.dr. M. (Mark) van den Boogaard, senior verpleegkundig onderzoeker, V&VN IC
- dr. B.E. (Liesbeth) Bosma, ziekenhuisapotheker, NVZA
- drs. N.M.S. (Nienke) Golüke, klinisch geriater, NVKG
Met ondersteuning van:
- dr. M.M.J. (Machteld) van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. L.M.P. (Linda) Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
dr. T.H. (Thomas) Ottens |
Intensivist, Staflid Intensive Care HagaZiekenhuis |
- Lid Geneesmiddelcommissie HagaZiekenhuis - Plaatsvervangend opleider intensive care HagaZiekenhuis - Freelance arts bij evenementen, MAI medische diensten (nieuw 0-uren verband, nog nooit ingezet) - Voormalig lid tijdelijk COVID-19 expert panel, Gilead Sciences Nederland |
Mijn partner is betrokken bij onderzoeksprojecten "Muziek als Medicijn" van het Erasmus MC. Dit project omvat meerdere studies naar muziekinterventies tegen angst, stress, pijn en delirium rondom operaties en ernstige ziekten.
Ik ontvang een bijdrage voor een wetenschappelijk onderzoeksproject "EARLY DELTA trial" van Prolira B.V. Zij leveren onder andere een delirium-monitor "DeltaScan". |
Exclusie betrokkenheid bij een uitgangsvraag over de deltascan. |
|
drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever |
intensivist 1,0 fte Treant Zorggroep medisch manager IC, vakgroephoofd IC, lid stafbestuur (vacatievergoeding) |
- Chief Medical Officer Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (vacatievergoeding) - lid commissie Acute Tekorten Geneesmiddelen (ATG en ATG+) deel van Landelijk Coördinatiecentrum Geneesmiddelen (vergadervergoeding) |
Geen. |
Geen actie. |
|
dr. K.S. (Koen) Simons |
internist-intensivist (betaald) Jeroen Bosch Ziekenhuis |
- Lid van diverse commissies in het ziekenhuis (o.a. donatiecommissie als voorzitter, reanimatiecommissie), (onbetaald) - co-promotor promovendus (onbetaald) - FCCS instructeur (betaald) - Lid PSA richtlijn, subrichtlijn Sedatie en Analgesie op de IC (betaald) |
In het verleden tot 2018 contact gehad met Philips research in het kader van onderzoek naar effecten van licht en geluid op de IC; toen gebruik gemaakt van apparatuur en expertise van onderzoekers Philips Geen betaald adviseurschap Geen directe financiële belangen in een bedrijf of aandelen Geen eigenaar van lopend patent of product.
Als lokale P.I./ subinvestigator betrokken bij meerdere sponsor-driven en investigator driven onderzoeken, waaronder 1) REMAP-CAP studie (studie naar effect verschillende soorten behandeling bij community acquired pneumonie. Financiering door overheid); MONITOR-IC studie (studie: studie naar lange termijnuitkomsten van IC patienten; financiering door overheid/ ziekenhuis (radboudumc)); 3) REVIVAL studie (studie naar effect van medicament op nierschade bij IC patienten; financiering door bedrijf) 4) OSCAR studie (studie naar effect van anti-GM-CSF ( Otilimab) op verloop COVID 19 ; financiering door Glaxo Smith Kline). |
Geen actie. |
|
D. (Daphne) Bolman |
Vrijwillig bestuurslid |
Geen. |
Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie |
Geen actie. |
|
Dr. R. (Roel) van Oorsouw |
Fysiotherapeut/ onderzoeker Radboudumc |
- Lid KNGF ethiekcommissie - Lid ethiekcommissie Radboudumc |
Geen. |
Geen actie. |
|
D.L.J. (David) Moolenaar |
Internist-intensivist |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
|
dr. M.C.W. (Meta) van der Woude |
Anesthesioloog-intensivist, medisch specialist patiëntveiligheid - Zuyderland MC 0,4 FTE, betaald" |
- Medisch adviseur Triage voor letselschade incidenteel, betaald - Werkt mee aan een voorlichtingsfilm over delirium en de deltascan, onbetaald",
|
Deelname als Investigator bij extern gefinancierd onderzoek: 1) MONITOR-IC (Studie onder andere onder supervisie via het Radboud. Doel is om patiënten na ontslag langdurig te vervolgen na ontslag IC, zie https://monitor-ic.nl. (financiering ZonMW). Enkel betrokkenheid bij een deel van de studie die de COVID patiënten uit de eerste golf betrof, daarna niet meer); 2) CoDaP studie (Corona Data driven interventions & data Platform binnen de euregio data verzamelen van Covid patiënten en analyseren, gefinancierd door INTERREG en Europese Unie); 3) studie naar de CoLab score, testen van bundel laboratorium parameters waarmee je kunt bepalen of iemand met COVID veilig uit de isolatie gehaald kan worden in het ziekenhuis. Ik ben hierbij patiëntvertegenwoordiger. (financiering ZonMW); 4) NeNesCo studie (mede onderzoeker bij studie naar neurologische outcome na eerste COVID golf. Financiering ZonMw).
Ben gevraagd voor voorlichtingsfilm over delier door firma Prolira. Dit is zonder vergoeding. |
Exclusie betrokkenheid bij een uitgangsvraag over de deltascan. |
|
dr. R.J. (Robert Jan) Osse |
Psychiater, staflid, Erasmus MC, afdeling psychiatrie |
- Raad van toezicht ISTDP-house (psychotherapeutische behandeling en dagbehandeling). - Voorzitter, In sociorum salutem, (medisch genootschap sinds 1840). - Voorzitter werkgroep vrijheidsbeperkende interventies (VBI), Erasmus MC. - Voorzitter Stichting Jos Schaap-Feering (fonds voor onderzoek naar bipolaire stoornissen) - Participatie aan Euridice-trial (onderzoek naar haloperidol op delirium in IC) en aan de MUSIC-Trail (onderzoek naar effecten van Muziek op delirium) - Participatie aan onderzoek door verpleegkundig specialisten (o.a. naar VBI)" |
- Echtgenote is eigenaar van Calandschoen, tevens consultant-adviseur in eigen praktijk en is werkzaam bij Filosofische school Nederland, (allen zonder directe relatie of belangen met zaken uit de medische of farmaceutische wereld). - Eerder participatie aan richtlijn delirium bij volwassenen. - Eerste auteur bij hoofdstukken over delirium in handboek Spoedeisende psychiatrie en handboek Psychiatrie in het ziekenhuis.
|
Geen actie. |
|
dr. M. (Mark) van den Boogaard |
Senior onderzoeker intensive care Radboudumc |
Onbezoldigde functies: - Bestuurslid European Delirium Association - Adviseur Network for lnvestigation of Delirium: Unifying Scientists (NIDUS) - Organisator IC-café regio Nijmegen & Omstreken - Lid werkgroep Longterm Outcome and ICU Delirium van de European Society of lntensive Care Medicine - Lid richtlijn Nazorg en revalidatie IC-patiënten |
Gemeld maar niet van belang in het kader van deze richtlijn: ZonMw subsidies: - programma GGG [2013]: Prevention of ICU delirium and delirium-related outcome with haloperidol; a multicentre randomized controlled trial - programma DO [2015]: The impact of nUrsing DEliRium Preventive lnterventions in the lntensive Care Unit (UNDERPIN-ICU)
ZIN subsidie: - programma Gebruiken van uitkomsteninformatie bij Samen beslissen [2018]: Samen beslissen op de IC: het gebruik van (patiëntgerapporteerde) uitkomst informatie bij gezamenIijke besluitvorming over IC-opname en behandelkeuzes op de IC |
Geen actie. |
|
dr. B.E. (Liesbeth) Bosma |
Ziekenhuisapotheker Haga ziekenhuis |
Voorzitter HiX gebruikersgroep antistolling, onbezoldigd. |
Mijn partner werkt bij Astra Zeneca, maar heeft niets van doen met PADIS of IC. |
Geen actie. |
|
drs. N.M.S. (Nienke) Golüke |
Klinisch geriater ziekenhuis Gelderse Vallei |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van IC-Connect voor de werkgroep. IC-Connect heeft een achterbanraadpleging gedaan om het patiëntenperspectief in kaart te brengen. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen bij elke module. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging IC-Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 9 Slaapmedicatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. |
Implementatie
Inleiding
Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn LTH en PCS in de chronische fase. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.
Implementatietermijnen
Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2023 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die op de intensive care worden behandeld. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (NVIC, 2010]) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn de volgende partijen uitgenodigd om knelpunten aan te dragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Nederlandse Associate Physician Assistants, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland-afdeling intensive care, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Stichting Family and Patient Centered Intensive Care. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘PADIS’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.