Orale medicatie bij delier
Uitgangsvraag
Wat is het effect van orale medicatie bij behandeling van een delier bij Intensive care (IC)-patiënten?
Aanbeveling
Overweeg toepassing van medicamenteuze behandeling enkel bij een delier met onvoldoende effect van niet-medicamenteuze interventies en wanneer sprake is van ernstige symptomen zoals bij lijdenslast van de patiënt (agitatie, angst, hallucinaties, wanen, etc.), gevaar voor de patiënt en/of omgeving, of wanneer het delier de behandeling op de IC sterk belemmert. Wanneer wordt gekozen voor medicatie ligt de voorkeur bij haloperidol (iv of oraal), quetiapine (oraal) of dexmedetomidine (iv).
Gebruik geen rivastigmine ter behandeling van een delier op de intensive care.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
b) Orale medicatie
Uit onze literatuursamenvatting blijkt dat geen van de onderzochte orale medicatie ter behandeling van delier op de IC de duur van delier klinisch relevant verkort. Er is echter ook weinig onderzoek verricht en de bewijskracht van de literatuur is laag. Ook de belangrijke uitkomstmaten (IC opnameduur, mortaliteit, medische adverse events, verwijderde tubes en kwaliteit van leven) lieten in de meeste gevallen geen klinisch relevant voor- of nadeel zien van medicatie ter behandeling van delier op de IC. De bewijskracht van deze gevonden effecten was grotendeels laag. De lage bewijskracht werd veroorzaakt door kleine patiënten aantallen en brede betrouwbaarheidsintervallen die de grenzen van klinische relevantie overschreden.
Klassieke antipsychotica: haloperidol
Vanuit de huidige PICO literatuursearch komt alleen een mogelijk klein voordeel op mortaliteit naar voren voor het toepassen van haloperidol. Daarnaast is er een praktisch voordeel dat haloperidol zowel intraveneus als oraal kan worden gegeven.
Atypische antipsychotica
Vanuit de huidige PICO literatuursearch werd in de zeer beperkte literatuur geen voordeel gezien van het gebruik van atypische antipsychotica. In 1 studie werd wel een kortere delierduur gezien bij het gebruik van quetiapine.
Cholinesterase inhibitors
Het effect van cholinesteraseremmer rivastigmine op mortaliteit was de enige uitzondering. Hierbij werd wel een klinisch relevant effect gevonden in het nadeel van rivastigmine (GRADE matig).
Benzodiazepines
Er is door de werkgroep besloten om benzodiazepinen niet mee te nemen in de PICO als behandeling voor delier, omdat uit eerdere literatuur blijkt dat benzodiazepinen eerder het delier verergeren of kunnen onderhouden, behoudens in specifieke gevallen zoals bij intoxicatie of onttrekking van psychostimulerende middelen (zoals alcohol of drugs). Voor het toepassen van benzodiazepinen bij sedatie en analgesie, zie module Analgetica versus hypnotica uit de richtlijn Sedatie en analgesie op de IC.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Zowel bekend uit de literatuur, als uit het vragenlijstonderzoek wat onder voormalig IC-patiënten en hun naasten is gehouden voor deze richtlijn, is het krijgen van een delier ernstig belastend. Het gebruik van medicatie in de behandeling voor een delier wordt door patiënten en hun naasten als wisselend ervaren. Dit maakt een algemeen voorkeur voor een patiënt niet goed te benoemen. Er zijn patiënten en naasten die het gebruik van medicatie als heel helpend ervaren, maar ook mensen die het idee hebben dat de medicatie averechts werkt. Hierom is het met name van belang om samen met patiënt en naasten het effect en de eventuele bijwerkingen van de medicatie te bespreken en te evalueren en voorkeuren mee te wegen. De mate waarin de patiënt mee kan denken in de medicamenteuze behandeling is uiteraard afhankelijk van de wilsbekwaamheid ten tijde van een delier, maar niet altijd onmogelijk.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van de orale medicatie zijn laag. Bij orale medicatie spelen kosten daarom geen belangrijke rol. Zie voor verdere kostenoverwegingen de module Intraveneuze medicatie bij delier.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Ten aanzien van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie worden geen barrières verwacht van de verschillende (orale en intraveneuze) medicamenteuze opties.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Vanuit de literatuur tot 2021 wordt er weinig effectiviteit gezien van medicamenteuze behandeling van een delier op de intensive care, maar blijkt met name dat er ook weinig literatuur is ten aanzien van dit onderwerp. In een recentere studie, die niet meegenomen is in de literatuursearch werd wel een grotere kans op een lagere mortaliteit na 90 dagen gezien bij het gebruik van haloperidol intraveneus. Daarnaast is er enig (laag) bewijs ten gunste van het gebruik van dexmedetomidine en quetiapine op de duur van het delier. Nadelen bij het gebruik van medicatie zijn de mogelijke bijwerkingen. Daarom dient in eerste instantie gestart worden met niet-medicamenteuze maatregelen voordat medicatie wordt overwogen. Vanwege de mogelijke bijwerkingen en onvoldoende bewijs op effectiviteit is het advies om medicatie enkel te starten bij een delier wanneer sprake is van symptomen met lijdenslast van de patiënt (agitatie, angst, hallucinaties, wanen etc), gevaar voor de patiënt en/of omgeving en wanneer het delier de behandeling op de IC sterk belemmert. De clinicus zal, rekening houdend met de individuele patiënt kenmerken, voorkeuren en de symptomen die bestreden dienen te worden, moeten bepalen of en zo ja welke behandeling de patiënt nodig heeft. De clinicus zal daarbij moeten trachten om een effectieve dosering voor de kortst mogelijk tijd toe te passen. Na verdwijnen van de symptomen dient de medicatie weer zo snel mogelijk te worden afgebouwd.
Tot slot wordt ontraden om rivastigmine te geven vanwege mogelijk hogere mortaliteit en ligduur op de intensive care. Tevens wordt voorzichtigheid geadviseerd bij het gebruik van dexmedetomidine bij patiënten ≤65 jaar vanwege mogelijk oversterfte.
Onderbouwing
Conclusies
I. Classical antipsychotics; haloperidol
1. Delirium duration (critical)
|
Low GRADE |
Haloperidol may result in little to no difference in delirium duration when compared with placebo in ICU patients.
Sources: Girard, 2010 |
2. Length of ICU stay (important)
|
Low GRADE |
Haloperidol may result in little to no difference in length of ICU stay when compared with placebo in ICU patients.
Sources: Girard, 2010 |
3. Mortality (important)
|
Low GRADE |
Haloperidol may decrease mortality risk when compared with placebo in ICU patients.
Sources: Girard, 2010 |
4. Self-removed catheters (important)
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of classical antipsychotics on self-removed catheters when compared with placebo in ICU patients.
Sources: Girard, 2010 |
5. Medical adverse events (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the incidence of medical adverse events of haloperidol on when compared with placebo in ICU patients.
Sources: Girard, 2010 |
6. Quality of life (important)
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of classical antipsychotics on quality of life when compared with no medical intervention, placebo or usual care in ICU patients.
Sources: - |
II. Atypical antipsychotics
1. Delirium duration (critical)
|
Low GRADE |
Atypical antipsychotics may result in little to no difference in delirium duration when compared with placebo in ICU patients.
Sources: Devlin, 2010; Hakim, 2012. |
2. Length of ICU stay (important)
|
High GRADE |
Atypical antipsychotics results in little to no difference in length of ICU stay when compared with placebo in ICU patients.
Sources: Devlin, 2010; Hakim, 2012. |
3. Mortality (important)
|
Low GRADE |
Atypical antipsychotics may result in little to no difference in mortality when compared with placebo in ICU patients.
Sources: Devlin, 2010; Hakim, 2012. |
4. Self-removed catheters (important)
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of atypical antipsychotics on self-removed catheters when compared with no intervention, placebo or usual care in ICU patients.
Sources: - |
5. Medical adverse events (important);
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effects of atypical antipsychotics on medical adverse events when compared with placebo or usual care (haloperidol) in ICU patients.
Sources: Devlin, 2010; Skrobik, 2004 |
6. Quality of life (important)
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of atypical antipsychotics on quality of life when compared with no intervention, placebo or usual care in ICU patients.
Sources: - |
III. Cholinesterase inhibitors
1. Delirium duration (critical)
|
Low GRADE |
Rivastigmine may result in little to no difference in delirium duration when compared with placebo in ICU patients.
Sources: Van Eijk, 2010 |
2. Length of ICU stay (important)
|
Low GRADE |
Rivastigmine may result in little to no difference in duration if ICU stay when compared with placebo in ICU patients.
Sources: Van Eijk, 2010 |
3. Mortality (important)
|
Low GRADE |
Rivastigmine may increase mortality risk when compared with placebo in ICU patients.
Sources: Van Eijk, 2010 |
4. Self-removed catheters (important);
|
Low GRADE |
Rivastigmine may result in little to no difference in self-removed catheters when compared with placebo in ICU patients.
Sources: Van Eijk, 2010 |
5. Medical adverse events (important); 6. Quality of life (important)
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of rivastigmine on medical adverse events and quality of life when compared with no medical intervention, placebo or usual care in ICU patients.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Systematic review
Burry (2019) described a systematic review and meta-analysis assessing the effects of pharmacological interventions for the treatment of delirium in critically ill adults. The databases Ovid MEDLINE, OVID MEDLINE IN-Process & Other Non-Indexed Citations, Embase Classic+Embase and PsycINfo were searched up to March 21, 2019. Studies were included if 1) they were RCTs of pharmacological treatment of delirium treatment in critically ill adults; 2) a drug intervention was compared to another drug, placebo or non-pharmacological intervention. In total, 14 RCTs were included in the review, representing 1844 patients. In order to answer the clinical question of this module, only five RCTs were eligible (see the table with reasons for exclusion under the heading Evidence tables) from which four applied oral drug treatment. The methodological quality was evaluated by the GRADE approach (https://gradepro.org/). The effects on the duration of delirium, duration if ICU stay, mortality, self-removed catheters and medical adverse events (arrhythmias) were evaluated. Individual study descriptives, sorted by category of the intervention, are shown in table 1.
Table 1: Study descriptives sorted by category of the intervention.
|
Study |
Design |
Population |
Intervention |
Control |
Outcome |
|
Classical antipsychotics |
|||||
|
Girard, 2010* |
RCT (6 ICUs) |
Mechanically ventilated, critically ill patients with an abnormal level of consciousness or receiving sedative or analgesic medications (n=101). |
5 mg haloperidol (as a solution containing 1 mg/mL). All patients stopped study drug on day 14 regardless of clinical status. |
Placebo (as a 5-mL solution). All patients stopped study drug on day 14 regardless of clinical status. |
Delirium duration Length of ICU stay Mortality Medical adverse events |
|
Atypical antipsychotics |
|||||
|
Devlin, 2010* |
RCT (3 ICUs) |
Critically ill patients with diagnosis of delirium (ICDSC score >4), requiring as needed haloperidol and tolerating enteral nutrition without a complicating neurological condition (n=36). |
An initial dose of 50 mg quetiapine given orally or via nasogastric/enteral feeding tube. Daily titration of 50-mg increments every 12 hours (to maximum 200 mg every 12 hours) was permitted if participant received at least 1 dose of as needed haloperidol. |
An initial dose of 50 mg placebo given orally or via nasogastric/enteral feeding tube. Daily titration of 50-mg increments every 12 hours (to maximum 200 mg every 12 hours) was permitted if participant received at least 1 dose of as needed haloperidol. |
Delirium duration Length of ICU stay Mortality Medical adverse events |
|
Hakim, 2012* |
RCT (single) |
Elderly on-pump cardiac surgery patients with diagnosis of postsurgical subsyndromal delirium on a surgical ICU (ICDSC score 1 to 3) (n=101). |
Oral 0.5 mg risperidone every 12 hours until 24 hours after subsidence of subsyndromal delirium (ICDSC score of 0) or development of frank delirium (ICDSC > 4). |
Oral 0.5 mg placebo every 12 hours until 24 hours after subsidence of subsyndromal delirium (ICDSC score of 0) or development of frank delirium (ICDSC > 4). |
Delirium duration Length of ICU stay
|
|
Skrobik, 2004* |
RCT (single) |
patients aged 18–75 years admitted to a 16-bed medical-surgical ICU for more than 24 h, ICU DSC of ≥4 were eligible (n=73) |
Olanzapine was begun at 5 mg daily. The intensivist prescribed the antipsychotic orally or via enteral tube within 2 h of the diagnosis of delirium. |
Haloperidol was initiated at 2.5–5 mg every 8 h. The intensivist prescribed the antipsychotic orally or via enteral tube within 2 h of the diagnosis of delirium. |
Medical adverse events |
|
Cholinesterase inhibitors |
|||||
|
Van Eijk, 2010* |
RCT (6 ICU’s) |
Critically ill patients diagnosed with delirium according to the CAM-ICU and expected to remain in the ICU for at least 48 hours (n=104). |
Rivastigmine twice daily. Rivastigmine was delivered in a 2-mg/mL solution. |
Placebo twice daily.
|
Delirium duration Length of ICU stay Mortality Self-removed catheters |
|
Abbreviations: RCT, randomized controlled trial; ICU’s, intensive care units; RASS, Richmond Agitation-Sedation Scale; ICDSC, Intensive Care Delirium Screening Checklist. * RCT was extracted from the review from Burry (2019) |
|||||
I. Classical antipsychotics
1. Delirium duration (critical)
The effect of classical antipsychotics (haloperidol) on delirium duration was assessed by one study (Girard, 2010) comprising 71 patients. Data resulted in a mean delirium duration of 1.2 days (SD 0.8) in the intervention group and 1.2 days (SD 0.7) in the control group (MD 0.00 (95% CI -0.35 - 0.35)), indicating no difference between the two groups.
2. Length of ICU stay (important)
The effect of classical antipsychotics (haloperidol) on length of ICU stay was assessed by one study (Girard, 2010) comprising 71 patients. Data resulted in a mean of 2.1 days (SD 0.7) in the intervention group, and 1.9 (SD 0.6) in the control group (MD -0.20 (95% CI -0.50 – 0.10)). This difference was not considered clinically relevant.
3. Mortality (important)
The effect of classical antipsychotics (haloperidol) on mortality was assessed by one study (Girard, 2010) comprising 71 patients. Data resulted in a mortality rate of 4/35 (11.4%) in the intervention group, compared to 6/36 (16.7%) in the control group. This difference was considered clinically relevant in favor of the intervention group.
4. Self-removed catheters (important)
None of the included studies assessed the effect of classical antipsychotics on self-removed catheters.
5. Medical adverse events (important)
The effect of classical antipsychotics (haloperidol) on medical adverse events was assessed by Girard (2010), comprising 71 patients. No serious adverse events were detected in both groups (defined as symptoms of neuroleptic malignant syndrome, and no ventricular arrhythmias occurred in patients after initiation of the study drug). However, 10/35 (29%) reported symptoms consistent with akathisia, compared with 7/36 (19%) in the control group. This difference was considered clinically relevant in favor of the control group. Furthermore, 2/35 (5.7%) patients had prolongation of the QTc>500 ms in the intervention group, compared to 3/36 (8.3%) in the control group. This difference was not considered clinically relevant in favor of the intervention group.
6. Quality of life (important)
None of the included studies assessed the effect of classical antipsychotics on quality of life.
II. Atypical antipsychotics
1. Delirium duration (critical)
The effect of atypical antipsychotics (quetiapine/risperidone) on delirium duration was assessed by two studies (Devlin, 2010; Hakim, 2012), comprising 60 patients.
- Devlin, 2010: Data resulted in a delirium duration of 0.1 (SD 1.0) days and 1.4 (SD 0.8) days in the intervention group (quetiapine) and control group respectively. This difference was considered clinically relevant.
- Hakim, 2012: Data resulted in a delirium duration of 0.9 (SD 0.6) days and 1.2 (SD 0.2) days in the intervention group (risperidone) and control group respectively. This difference was not considered clinically relevant.
2. Length of ICU stay (important)
The effect of atypical antipsychotics (quetiapine/risperidone) on length of ICU stay was assessed by two studies (Devlin, 2010; Hakim, 2012), comprising 60 patients.
- Devlin, 2010: Data resulted in a length of ICU stay of 2.6 (SD 0.6) days and 2.8 (SD 0.7) days in the intervention group (quetiapine) and control group respectively.
- Hakim, 2012: Data resulted in a length of ICU stay of 0.8 (SD 0.3) days and 0.9 (SD 0.3) days in the intervention group (risperidone) and control group respectively.
Both differences were not considered clinically relevant.
3. Mortality (important)
The effect of atypical antipsychotics (quetiapine/risperidone) on mortality was assessed by two studies (Devlin, 2010; Hakim, 2012), comprising 60 patients.
- Devlin, 2010: Data resulted in a mortality rate of 2/18 (11,1%) versus 3/18 (16,7%) in the intervention group (quetiapine) and control group respectively.
- Hakim, 2012: Data resulted in mortality rate of 2/51 (3,9%) versus 1/50 (2,0%) in the intervention group (risperidone) and control group respectively.
Both differences were not considered clinically relevant.
4. Self-removed catheters (important)
None of the included studies assessed the effect of atypical antipsychotics on self-removed catheters.
5. Medical adverse events (important)
The effect of atypical antipsychotics (risperidone, olanzapine and quetiapine) on medical adverse events was assessed by two studies, comprising 109 patients.
- Skrobik (2004) reported no medical adverse events (specific or otherwise) attributable to olanzapine.
- Devlin (2010; n=36) reported no medical adverse events (defined by serious adverse drug events potentially attributable to study drug) in the intervention group receiving quetiapine nor in the placebo control group receiving placebo.
Due differences in definitions and low number of events, data was not pooled in a forest plot.
6. Quality of life (important)
None of the included studies assessed the effect of atypical antipsychotics on quality of life.
III. Cholinesterase inhibitors
1. Delirium duration (critical)
The effect of cholinesterase inhibitors (rivastigmine) on delirium duration was assessed by one study (van Eijk, 2010), comprising 104 patients. Data resulted in a mean duration of 1.5 (SD 0.9) and 0.9 (SD 1.1) days in the intervention and in the control group respectively. This difference was not considered clinically relevant in favor of the control group.
2. Length of ICU stay (important)
The effect of rivastigmine on length of ICU stay was assessed by one study (van Eijk, 2010), comprising 104 patients. Data resulted in a mean duration of 2.6 (SD 0.8) and 1.8 (SD 0.9) days in the intervention and in the control group respectively. This difference was not considered clinically relevant.
3. Mortality (important)
The effect of cholinesterase inhibitors (rivastigmine) on mortality was assessed by one study (van Eijk, 2010), comprising 104 patients. Data resulted in a mortality rate of 18/54 (33.3%) in the intervention group and 11/50 (22%) in the control group (RR of 0.66 (95% CI 0.35 to 1.26). This difference was considered clinically relevant in favor of the control group.
4. Self-removed catheters (important)
The effect of rivastigmine on the number of self-removed catheters) was assessed by van Eijk (2010), comprising 104 patients. In both groups, no self-removed catheters were reported.
5. Medical adverse events ; 6. Quality of life (important)
None of the included studies assessed the effect of cholinesterase inhibitors on medical adverse events and quality of life.
Level of evidence in the literature
For all outcome measures, the level of evidence started at high because they were based on randomized controlled trials.
I. Classical antipsychotics
- Delirium duration (critical): The level of evidence was downgraded due to low number of patients (-2, imprecision). The final level is low.
- Length of ICU stay (important): The level of evidence was downgraded due to low number of patients (-2, imprecision). The final level is low.
- Mortality (important): The level of evidence was downgraded due to low number of patients (-2, imprecision). The final level is low.
- Self-removed catheters: The level of evidence was not graded due to lack of data.
- Medical adverse events (important): The level of evidence was downgraded due to low number of patients (-2, imprecision) and heterogenous results (-1, inconsistency). The final level is very low.
- Quality of life (important): The level of evidence was not graded due to lack of data.
II. Atypical antipsychotics
- Delirium duration (critical): The level of evidence was downgraded due to crossing the border of clinical relevance (-1, imprecision) and conflicting results (-1, inconsistency). The final level is low.
- Length of ICU stay (important): The level of evidence was not downgraded. The final level was high.
- Mortality (important): The level of evidence was downgraded by two levels due to crossing both borders of clinical relevance. The final level is low.
- Self-removed catheters: The level of evidence was not graded due to lack of data.
- Medical adverse events (important): The level of evidence was downgraded due to methodological heterogeneity (-1, risk-of-bias) and low number of patients and statistical heterogeneity (-2, imprecision). The final level is very low.
- Quality of life (important): The level of evidence was not graded due to lack of data.
III. Cholinesterase inhibitors
- Delirium duration (critical): The level of evidence was downgraded due to not reaching optimal information size (-2, imprecision). The final level is low.
- Length of ICU stay (important): The level of evidence was downgraded due to not reaching optimal information size (-2, imprecision). The final level is low.
- Mortality (important): The level of evidence was downgraded due to not reaching optimal information size (-2, imprecision). The final level is low.
- Self-removed catheters (important): The level of evidence was downgraded due to not reaching optimal information size (-2, imprecision). The final level is low.
- Medical adverse events (important): The level of evidence was not graded due to lack of data.
- Quality of life (important): The level of evidence was not graded due to lack of data.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of oral pharmacological agents for treating delirium in ICU patients?
| P: | adult ICU patients with delirium |
| I: |
ral pharmacological agents: Atypical antipsychotics: olanzapine, quetiapine, risperidone, clozapine Classical antipsychotics: haloperidol Cholinesterase inhibitors: rivastigmine, galantamine |
| C: | no pharmaceutical intervention, placebo, usual care |
| O: | delirium duration, length of ICU stay, mortality, self-removed catheters, medical adverse events, quality of life. |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered delirium duration as a critical outcome measure for decision making; and length of ICU stay, mortality, medical adverse events and quality of life as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group defined the outcome measures listed above and their clinically (patient) important difference as in table 1.
Table 1. Definitions and clinically important differences for the identified outcome measures.
|
Outcome measure |
Definition |
Clinically important difference |
|
Delirium duration |
Number of days |
Difference of 1 day. |
|
Length of ICU stay |
Number of days until discharge from ICU |
Difference of 1 day. |
|
Mortality |
Number of patients who died during follow-up |
A difference of 3% between groups. |
|
Self-removed catheters |
Number of self-removed catheters. |
A relative difference of 25% between groups (RR ≤ 0.80 or RR ≥ 1.25). |
|
Medical adverse events |
hypotension, bradycardia, respiratory depression, need for controlled mechanical ventilation, side effects, arrhythmias, pneumonia |
A relative difference of 25% between groups (RR ≤ 0.80 or RR ≥ 1.25). |
|
Quality of life |
Patient satisfaction |
Difference of 10% for continuous outcome measures, 1 point on the Likert scale, or 25% difference for dichotomous outcomes. |
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until June 22nd, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 691 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Describing adult patients at the intensive care unit (ICU) with hypo- or hyperactive delirium;
- Describing pharmacological agents: atypical antipsychotics (olanzapine, quetiapine, risperidone, clozapine), classical antipsychotics (haloperidol), cholinesterase inhibitors (rivastigmine, galantamine);
- Study design: randomized controlled trials (RCTs) or systematic reviews (SRs) of RCTs with a detailed description of included studies, a risk-of-bias judgement; a detailed description of the literature search strategy and included a meta-analysis;
- Articles published in English or Dutch;
- Describing at least one of the following outcome measures: delirium duration, length of ICU stay, mortality, medical adverse events, quality of life;
- At least 20 patients included in the study.
A total of 26 systematic reviews were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 25 systematic reviews were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one systematic review was included. Additionally, 17 RCTs were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 16 RCTs were excluded and one RCT was included (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
One systematic review (including five RCTs) was included in the analysis of the literature, on oral drug treatment, assessing the use of haloperidol, quetiapine, ziprasidone, risperidone and rivastigmine. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- <p align="left">Andersen-Ranberg, N. C., Poulsen, L. M., Perner, A., Wetterslev, J., Estrup, S., Hästbacka, J., Morgan, M., Citerio, G., Caballero, J., Lange, T., Kjær, M. N., Ebdrup, B. H., Engstrøm, J., Olsen, M. H., Oxenbøll Collet, M., Mortensen, C. B., Weber, S. O., Andreasen, A. S., Bestle, M. H., Uslu, B., … AID-ICU Trial Group (2022). Haloperidol for the Treatment of Delirium in ICU Patients. The New England journal of medicine, 387(26), 2425–2435. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2211868
- <p align="left">Andersen-Ranberg, N. C., Poulsen, L. M., Perner, A., Hästbacka, J., Morgan, M., Citerio, G., Collet, M. O., Weber, S. O., Andreasen, A. S., Bestle, M., Uslu, B., Pedersen, H. S., Nielsen, L. G., Damgaard, K., Jensen, T. B., Sommer, T., Dey, N., Mathiesen, O., & Granholm, A. (2023). Haloperidol vs. placebo for the treatment of delirium in ICU patients: a pre-planned, secondary Bayesian analysis of the AID-ICU trial. Intensive care medicine, 49(4), 411–420. https://doi.org/10.1007/s00134-023-07024-9
- <p align="left">Burry, L., Hutton, B., Williamson, D. R., Mehta, S., Adhikari, N. K., Cheng, W., Ely, E. W., Egerod, I., Fergusson, D. A., & Rose, L. (2019). Pharmacological interventions for the treatment of delirium in critically ill adults. The Cochrane database of systematic reviews, 9(9), CD011749. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011749.pub2
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Intravenous medication |
|||||||
|
Burry, 2019 |
SR and meta-analysis of RCTs Literature search up to March, 2019 A: Al-Qadheeb, 2016 B: Girard, 2018 C: Page, 2013 D: Reade, 2009 E: Reade, 2016 F: Bakri, 2015
Study design: RCT Setting and Country: A: 3 ICUs, USA B: 16 ICUs, USA C: Single, UK D: Single, Australia E: 15 ICUs, Australia & New Zealand F: Single, Saudi Arabia
Source of funding and conflicts of interest: Dr Hutton has previously received honoraria from Cornerstone Research Group for providing methodological advice related to systematic reviews and meta-analyses. This company does not market any products relevant to this review or therapeutic area. Dr Ely is an author on four RCTs that met our inclusion criteria (i.e. Girard 2010a; Girard 2018; Page 2013; Page 2017). He was not involved in data extraction or risk of bias assessment for any of the RCTs. He is also supported by NIH funding, which is paid directly to Vanderbilt University. Dr Ely had received funds as honoraria for evidence-based teaching activities from Orion, Hospira, and Abbott Laboratories education divisions (2015-2017). At this time, these companies do not produce or market drugs with a specific indication for the treatment of delirium. They do market the sedative drug dexmedetomidine, which is included in this review. Dr Ely is not an author on the dexmedetomidine study included in this review. Dr Ely is currently studying as a co-investigator in an NIH-sponsored clinical trial on the oJ-label use of delirium treatment. |
Inclusion criteria SR: RCTs examining pharmacological interventions for treatment of delirium in critically ill adults, defined as those treated in an ICU of any specialty or high dependency unit. Included treatments were any pharmacological (drug) to treat delirium including alpha-2 agonists, antipscyhotics, atypical agents, benzodiazepines, cholinesterase inhibitors,N-methyl-D-aspartate receptor agonists, melatonin, melatonin agonists, opiods, propofol, serotonin receptor agonists, statins compared to another active drug, placebo or non-pharmacological intervention.
Exclusion criteria SR: Non-RCTs.
6/14 studies included
Groups comparable at baseline? Yes |
We sought delirium treatment RCTs that compared use of any pharmacological (drug) to treat delirium including alpha2 agonists (e.g. clonidine, dexmedetomidine), antidepressants (e.g. fluoxetine), antipsychotics (either typical (e.g. haloperidol) or atypical agents (e.g. quetiapine)), benzodiazepines (e.g. lorazepam), cholinesterase (CHE) inhibitors (e.g. rivastigmine), Nmethyl- D-aspartate (NMDA) receptor antagonist (e.g. ketamine), melatonin and melatonin agonists (e.g. ramelteon), opioids (e.g. morphine), propofol, serotonin receptor antagonists (e.g. ondansetron), and statins (e.g. atorvastatin). |
Another active drug treatment, a placebo, or a non-pharmacological intervention (e.g. mobilization). |
End-point of follow-up: No restrictions.
|
Delirium duration (days) Classical antipsychotics Atypical antipsychotics Alpha-2 agonists
Length of ICU stay (days) Classical antipsychotics Atypical antipsychotics Alpha-2 agonists
Mortality (incidence) Classical antipsychotics Atypical antipsychotics Alpha-2 agonists
Self-removed catheters Classical antipsychotics Atypical antipsychotics Classical antipsychotics Atypical antipsychotics Alpha-2 agonists
Quality of life |
Author’s conclusion We identified trials of varying quality that examined six different drug classes for treatment of delirium in critically ill adults. We found evidence that the alpha2 agonist dexmedetomidine may shorten delirium duration, although this small effect (compared with placebo) was seen in pairwise analyses based on a single study and was not seen in the NMA results. Alpha2 agonists also ranked best for duration of mechanical ventilation and length of ICU stay, whereas the CHE inhibitor rivastigmine was associated with longer ICU stay. We found no evidence of a difference between placebo and any drug in terms of delirium-free and coma-free days, days with coma, physical restraint use, length of stay, long-term cognitive outcomes, or mortality. No studies reported delirium relapse, resolution of symptoms, or quality of life. The ten ongoing studies and the six studies awaiting classification that we identified, once published and assessed, may alter the conclusions of the review.
|
|
Oral medication |
|||||||
|
Burry, 2019 |
SR and meta-analysis of RCTs Literature search up to March, 2019 A: Girard, 2010 B: Devlin, 2010 C: Hakim, 2012 D: Skrobik, 2004 E: Van Eijk, 2010
Study design: RCT Setting and Country: A: 6 ICUs, USA B: 3 ICUs, USA/Canada C: Single, Egypt D: Single, Canada E: 6 ICUs, Netherlands
Source of funding and conflicts of interest: Dr Hutton has previously received honoraria from Cornerstone Research Group for providing methodological advice related to systematic reviews and meta-analyses. This company does not market any products relevant to this review or therapeutic area. Dr Ely is an author on four RCTs that met our inclusion criteria (i.e. Girard 2010a; Girard 2018; Page 2013; Page 2017). He was not involved in data extraction or risk of bias assessment for any of the RCTs. He is also supported by NIH funding, which is paid directly to Vanderbilt University. Dr Ely had received funds as honoraria for evidence-based teaching activities from Orion, Hospira, and Abbott Laboratories education divisions (2015-2017). At this time, these companies do not produce or market drugs with a specific indication for the treatment of delirium. They do market the sedative drug dexmedetomidine, which is included in this review. Dr Ely is not an author on the dexmedetomidine study included in this review. Dr Ely is currently studying as a co-investigator in an NIH-sponsored clinical trial on the oJ-label use of delirium treatment. |
Inclusion criteria SR: RCTs examining pharmacological interventions for treatment of delirium in critically ill adults, defined as those treated in an ICU of any specialty or high dependency unit. Included treatments were any pharmacological (drug) to treat delirium including alpha-2 agonists, antipscyhotics, atypical agents, benzodiazepines, cholinesterase inhibitors,N-methyl-D-aspartate receptor agonists, melatonin, melatonin agonists, opiods, propofol, serotonin receptor agonists, statins compared t another active drug, placebo or non-pharmacological intervention.
Exclusion criteria SR: Non-RCTs.
6/14 studies included
Groups comparable at baseline? Yes |
We sought delirium treatment RCTs that compared use of any pharmacological (drug) to treat delirium including alpha2 agonists (e.g. clonidine, dexmedetomidine), antidepressants (e.g. fluoxetine), antipsychotics (either typical (e.g. haloperidol) or atypical agents (e.g. quetiapine)), benzodiazepines (e.g. lorazepam), cholinesterase (CHE) inhibitors (e.g. rivastigmine), Nmethyl- D-aspartate (NMDA) receptor antagonist (e.g. ketamine), melatonin and melatonin agonists (e.g. ramelteon), opioids (e.g. morphine), propofol, serotonin receptor antagonists (e.g. ondansetron), and statins (e.g. atorvastatin). |
Another active drug treatment, a placebo, or a non-pharmacological intervention (e.g. mobilization). |
End-point of follow-up: No restrictions. |
Delirium duration (days) Classical antipsychotics Atypical antipsychotics Choline esterase inhibitors
Length of ICU stay (days) Effect measure: mean difference [95% CI]: Classical antipsychotics Atypical antipsychotics C: 0.10 [-0,02 – 0.22] favoring risperidone. Choline esterase inhibitors
Mortality (incidence) Classical antipsychotics Atypical antipsychotics Choline esterase inhibitors
Self-removed catheters Effect measure: n/N in the intervention /control group Classical antipsychotics n.r. n.r. E: Intervention: 0/50
Medical adverse events Classical antipsychotics Atypical antipsychotics Choline esterase inhibitors Quality of life |
Author’s conclusion We identified trials of varying quality that examined six different drug classes for treatment of delirium in critically ill adults. We found evidence that the alpha2 agonist dexmedetomidine may shorten delirium duration, although this small effect (compared with placebo) was seen in pairwise analyses based on a single study and was not seen in the NMA results. Alpha2 agonists also ranked best for duration of mechanical ventilation and length of ICU stay, whereas the CHE inhibitor rivastigmine was associated with longer ICU stay. We found no evidence of a difference between placebo and any drug in terms of delirium-free and coma-free days, days with coma, physical restraint use, length of stay, long-term cognitive outcomes, or mortality. No studies reported delirium relapse, resolution of symptoms, or quality of life. The ten ongoing studies and the six studies awaiting classification that we identified, once published and assessed, may alter the conclusions of the review.
|
Risk of bias tables
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/ not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Burry, 2019 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Table of excluded studies (systematic reviews)
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Al-Qadheeb, N. S., Balk, E. M., Fraser, G. L., Skrobik, Y., Riker, R. R., Kress, J. P., Whitehead, S., & Devlin, J. W. (2014). Randomized ICU trials do not demonstrate an association between interventions that reduce delirium duration and short-term mortality: a systematic review and meta-analysis. Critical care medicine, 42(6), 1442–1454. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000000224 |
Study was included in the review of Burry (2019) |
|
Barbateskovic, M., Krauss, S. R., Collet, M. O., Andersen-Ranberg, N. C., Mathiesen, O., Jakobsen, J. C., Perner, A., & Wetterslev, J. (2020). Haloperidol for the treatment of delirium in critically ill patients: A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. Acta anaesthesiologica Scandinavica, 64(2), 254–266. https://doi.org/10.1111/aas.13501 |
Wrong comparison (also compared to other medication) |
|
Barbateskovic, M., Krauss, S. R., Collet, M. O., Larsen, L. K., Jakobsen, J. C., Perner, A., & Wetterslev, J. (2019). Pharmacological interventions for prevention and management of delirium in intensive care patients: a systematic overview of reviews and meta-analyses. BMJ open, 9(2), e024562. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-024562 |
Wrong study design (overview of reviews) |
|
Bathula, M., & Gonzales, J. P. (2013). The pharmacologic treatment of intensive care unit delirium: a systematic review. The Annals of pharmacotherapy, 47(9), 1168–1174. https://doi.org/10.1177/1060028013500466 |
No meta-analysis included. |
|
Carmassi, C., Pacciardi, B., Gravina, D., Fantasia, S., De Pascale, G., Cutuli, S. L., Bertelloni, C. A., & Dell'Osso, L. (2022). Pharmacological Treatment of Acute Psychiatric Symptoms in COVID-19 Patients: A Systematic Review and a Case Series. International journal of environmental research and public health, 19(9), 4978. https://doi.org/10.3390/ijerph19094978 |
Wrong study design (review from case reports) |
|
Devlin, J. W., Al-Qadhee, N. S., & Skrobik, Y. (2012). Pharmacologic prevention and treatment of delirium in critically ill and non-critically ill hospitalised patients: a review of data from prospective, randomised studies. Best practice & research. Clinical anaesthesiology, 26(3), 289–309. https://doi.org/10.1016/j.bpa.2012.07.005 |
Wrong study goal (also for preventing delirium). |
|
Dupuis, S., Brindamour, D., Karzon, S., Frenette, A. J., Charbonney, E., Perreault, M. M., Bellemare, P., Burry, L., & Williamson, D. R. (2019). A systematic review of interventions to facilitate extubation in patients difficult-to-wean due to delirium, agitation, or anxiety and a meta-analysis of the effect of dexmedetomidine. Revue systématique des interventions visant à faciliter l’extubation de patients difficiles à sevrer en raison d’un délirium, d’une agitation ou d’anxiété, et méta-analyse de l’effet de la dexmédétomidine. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie, 66(3), 318–327. https://doi.org/10.1007/s12630-018-01289-1 |
Wrong comparision (also other medication) |
|
Flükiger, J., Hollinger, A., Speich, B., Meier, V., Tontsch, J., Zehnder, T., & Siegemund, M. (2018). Dexmedetomidine in prevention and treatment of postoperative and intensive care unit delirium: a systematic review and meta-analysis. Annals of intensive care, 8(1), 92. https://doi.org/10.1186/s13613-018-0437-z |
Wrong comparison (any comparator) and wrong study goal (also for preventing delirium). |
|
Gerlach, A. T., Murphy, C. V., & Dasta, J. F. (2009). An updated focused review of dexmedetomidine in adults. The Annals of pharmacotherapy, 43(12), 2064–2074. https://doi.org/10.1345/aph.1M310 |
Wrong outcome measures described. |
|
Hawkins, S. B., Bucklin, M., & Muzyk, A. J. (2013). Quetiapine for the treatment of delirium. Journal of hospital medicine, 8(4), 215–220. https://doi.org/10.1002/jhm.2019 |
Wrong study design (not systematic) |
|
Korenoski, A., Li, A., Kane-Gill, S. L., Seybert, A. L., & Smithburger, P. L. (2020). Pharmacologic Management of Delirium in the ICU: A Review of the Literature. Journal of intensive care medicine, 35(2), 107–117. https://doi.org/10.1177/0885066618805965 |
Wrong study design (not systematic) |
|
Leigh, V., Stern, C., Elliott, R., & Tufanaru, C. (2019). Effectiveness and harms of pharmacological interventions for the treatment of delirium in adults in intensive care units after cardiac surgery: a systematic review. JBI database of systematic reviews and implementation reports, 17(10), 2020–2074. https://doi.org/10.11124/JBISRIR-D-18-00010 |
Wrong comparison (also other medication) |
|
Liu, X., Xiong, J., Tang, Y., Gong, C. C., & Wang, D. F. (2021). Role of dexmedetomidine in the treatment of delirium in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Minerva anestesiologica, 87(1), 65–76. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.20.14492-4 |
Wrong comparison (also compared to other medication) |
|
Lodewijckx, E., Debain, A., Lieten, S., Bravenboer, B., & Mets, T. (2021). Pharmacologic Treatment for Hypoactive Delirium in Adult Patients: A Brief Report of the Literature. Journal of the American Medical Directors Association, 22(6), 1313–1316.e2. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2020.12.037 |
Wrong study design (not systematic) |
|
Mo, Y., & Zimmermann, A. E. (2013). Role of dexmedetomidine for the prevention and treatment of delirium in intensive care unit patients. The Annals of pharmacotherapy, 47(6), 869–876. https://doi.org/10.1345/aph.1AR708 |
Wrong comparison (oter alternative sedatives/anagesics or antipsychotics) |
|
Neufeld, K. J., Yue, J., Robinson, T. N., Inouye, S. K., & Needham, D. M. (2016). Antipsychotic Medication for Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Geriatrics Society, 64(4), 705–714. https://doi.org/10.1111/jgs.14076 |
Wrong population (also non-ICU patients) |
|
Nguyen, H. M., & Pon, D. (2016). Off-Label Use of Dexmedetomidine for the Treatment of Delirium in the Intensive Care Unit. P & T : a peer-reviewed journal for formulary management, 41(10), 642–643. |
Wrong study design (not systematic) |
|
Pieri, M., De Simone, A., Rose, S., De Domenico, P., Lembo, R., Denaro, G., Landoni, G., & Monaco, F. (2020). Trials Focusing on Prevention and Treatment of Delirium After Cardiac Surgery: A systematic Review of Randomized Evidence. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 34(6), 1641–1654. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2019.09.028 |
Wrong population (also non-ICU patients) |
|
Rosenzweig, A. B., & Sittambalam, C. D. (2015). A new approach to the prevention and treatment of delirium in elderly patients in the intensive care unit. Journal of community hospital internal medicine perspectives, 5(4), 27950. https://doi.org/10.3402/jchimp.v5.27950 |
Wrong study design (not systematic) |
|
Serafim, R. B., Bozza, F. A., Soares, M., do Brasil, P. E., Tura, B. R., Ely, E. W., & Salluh, J. I. (2015). Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Journal of critical care, 30(4), 799–807. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.04.005 |
Wrong study goal (also for preventing delirium). |
|
Schrijver, E. J., de Graaf, K., de Vries, O. J., Maier, A. B., & Nanayakkara, P. W. (2016). Efficacy and safety of haloperidol for in-hospital delirium prevention and treatment: A systematic review of current evidence. European journal of internal medicine, 27, 14–23. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2015.10.012 |
Wrong population (also non-ICU patients) |
|
Shen, Y. Z., Peng, K., Zhang, J., Meng, X. W., & Ji, F. H. (2018). Effects of Haloperidol on Delirium in Adult Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medical principles and practice : international journal of the Kuwait University, Health Science Centre, 27(3), 250–259. https://doi.org/10.1159/000488243 |
Wrong population (also non-ICU patients) |
|
Wu, J., Li, B., Ma, K., Li, H., & Shao, X. (2022). A systematic review and meta-analysis of the clinical efficacy of the intravenous injection of dexmedetomidine in ICU patients with hyperactive brain syndrome. Annals of palliative medicine, 11(1), 299–308. https://doi.org/10.21037/apm-21-3762 |
Wrong comparison (haloperidol) |
|
Zayed, Y., Barbarawi, M., Kheiri, B., Banifadel, M., Haykal, T., Chahine, A., Rashdan, L., Aburahma, A., Bachuwa, G., & Seedahmed, E. (2019). Haloperidol for the management of delirium in adult intensive care unit patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of critical care, 50, 280–286. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2019.01.009 |
Wrong study goal (not only delirium treatment) |
|
Zoremba, N., & Coburn, M. (2019). Acute Confusional States in Hospital. Deutsches Arzteblatt international, 116(7), 101–106. https://doi.org/10.3238/arztebl.2019.0101 |
Wrong study goal (delirium prevention) |
Table of excluded studies (RCTs from Burry, 2019)
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Atalan, N., Efe Sevim, M., Akgün, S., Fazlıoğulları, O., & Başaran, C. (2013). Morphine is a reasonable alternative to haloperidol in the treatment of postoperative hyperactive-type delirium after cardiac surgery. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 27(5), 933–938. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2013.01.017 |
Wrong comparison (morphine) |
|
Needham, D. M., Colantuoni, E., Dinglas, V. D., Hough, C. L., Wozniak, A. W., Jackson, J. C., Morris, P. E., Mendez-Tellez, P. A., Ely, E. W., & Hopkins, R. O. (2016). Rosuvastatin versus placebo for delirium in intensive care and subsequent cognitive impairment in patients with sepsis-associated acute respiratory distress syndrome: an ancillary study to a randomised controlled trial. The Lancet. Respiratory medicine, 4(3), 203–212. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(16)00005-9 |
Wrong intervention(rosuvastatin) |
|
Page, V. J., Casarin, A., Ely, E. W., Zhao, X. B., McDowell, C., Murphy, L., & McAuley, D. F. (2017). Evaluation of early administration of simvastatin in the prevention and treatment of delirium in critically ill patients undergoing mechanical ventilation (MoDUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. Respiratory medicine, 5(9), 727–737. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(17)30234-5 |
Wrong intervention (simvastatin) |
Table of excluded studies (randomized controlled trials)
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Andersen-Ranberg, N., Poulsen, L. M., Perner, A., Wetterslev, J., Mathiesen, O., Mortensen, C. B., Estrup, S., Ebdrup, B. H., Hästbacka, J., Citerio, G., Caballero, J., Morgan, M. P. G., Oxenbøll-Collet, M., Weber, S. O., Sofie Andreasen, A., Bestle, M. H., Pedersen, H. B. S., Nielsen, L. G., Uslu, B., Jensen, T. B., … Lange, T. (2020). The Agents Intervening against Delirium in the Intensive Care Unit Trial (AID-ICU trial): A detailed statistical analysis plan. Acta anaesthesiologica Scandinavica, 64(9), 1357–1364. https://doi.org/10.1111/aas.13661 |
Wrong study design (statistical analysis plan) |
|
Devlin, J. W., Roberts, R. J., Fong, J. J., Skrobik, Y., Riker, R. R., Hill, N. S., Robbins, T., & Garpestad, E. (2010). Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: a prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Critical care medicine, 38(2), 419–427. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181b9e302 |
Study was already included in the review from Burry (2019) |
|
Devlin, J.W., Skrobik Y, Riker, R., Hinderleider, E., Roberts, R.J., Fong, J.J. (n.d.). Impact of quetiapine on the resolution of individual delirium symptoms: An a priori-designed analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. College of Pharmacy and Health Siences, Worcester. |
Wrong study design (meeting abstract) |
|
Devlin, J. W., Skrobik, Y., Riker, R. R., Hinderleider, E., Roberts, R. J., Fong, J. J., Ruthazer, R., Hill, N. S., & Garpestad, E. (2011). Impact of quetiapine on resolution of individual delirium symptoms in critically ill patients with delirium: a post-hoc analysis of a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Critical care (London, England), 15(5), R215. https://doi.org/10.1186/cc10450 |
Post-hoc analyse from a study that was included in the review from Burry (2019), did not add extra information to the original study. |
|
Devlin, J. W., & Skrobik, Y. (2011). Antipsychotics for the prevention and treatment of delirium in the intensive care unit: what is their role?. Harvard review of psychiatry, 19(2), 59–67. https://doi.org/10.3109/10673229.2011.565247 |
Wrong study design (review from 3 RCTs) |
|
Devlin, J. W., Roberts, R. J., Fong, J. J., Skrobik, Y., Riker, R. R., Hill, N. S., Robbins, T., & Garpestad, E. (2010). Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: a prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Critical care medicine, 38(2), 419–427. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181b9e302 |
Duplicate study (and extracted from meeting abstract) |
|
Girard, T. D., Pandharipande, P. P., Carson, S. S., Schmidt, G. A., Wright, P. E., Canonico, A. E., Pun, B. T., Thompson, J. L., Shintani, A. K., Meltzer, H. Y., Bernard, G. R., Dittus, R. S., Ely, E. W., & MIND Trial Investigators (2010). Feasibility, efficacy, and safety of antipsychotics for intensive care unit delirium: the MIND randomized, placebo-controlled trial. Critical care medicine, 38(2), 428–437. https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e3181c58715 |
Study was already included in the review from Burry (2019) |
|
Girard, T. D., Exline, M. C., Carson, S. S., Hough, C. L., Rock, P., Gong, M. N., Douglas, I. S., Malhotra, A., Owens, R. L., Feinstein, D. J., Khan, B., Pisani, M. A., Hyzy, R. C., Schmidt, G. A., Schweickert, W. D., Hite, R. D., Bowton, D. L., Masica, A. L., Thompson, J. L., Chandrasekhar, R., … MIND-USA Investigators (2018). Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. The New England journal of medicine, 379(26), 2506–2516. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1808217 |
Study was already included in the review from Burry (2019) |
|
Mortensen, C. B., Poulsen, L. M., Andersen-Ranberg, N. C., Perner, A., Lange, T., Estrup S, S., Ebdrup, B. H., Egerod, I., Rasmussen, B. S., Hästbacka, J., Caballero, J., Citerio, G., Morgan, M. P. G., Samuelson, K., & Mathiesen, O. (2020). Mortality and HRQoL in ICU patients with delirium: Protocol for 1-year follow-up of AID-ICU trial. Acta anaesthesiologica Scandinavica, 64(10), 1519–1525. https://doi.org/10.1111/aas.13679 |
Wrong study design (protocol for follow-up study) |
|
Page, V. J., Ely, E. W., Gates, S., Zhao, X. B., Alce, T., Shintani, A., Jackson, J., Perkins, G. D., & McAuley, D. F. (2013). Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. Respiratory medicine, 1(7), 515–523. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(13)70166-8 |
Study was already included in the review from Burry (2019) |
|
Page, V. J., Ely, E. W., Gates, S., Zhao, X. B., Alce, T., Shintani, A., Jackson, J., Perkins, G. D., & McAuley, D. F. (2013). Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. Respiratory medicine, 1(7), 515–523. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(13)70166-8 |
Duplicate |
|
Reade, M. C., Eastwood, G. M., Bellomo, R., Bailey, M., Bersten, A., Cheung, B., Davies, A., Delaney, A., Ghosh, A., van Haren, F., Harley, N., Knight, D., McGuiness, S., Mulder, J., O'Donoghue, S., Simpson, N., Young, P., DahLIA Investigators, & Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group (2016). Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 315(14), 1460–1468. https://doi.org/10.1001/jama.2016.2707 |
Study was already included in the review from Burry (2019) |
|
Schoefler, M. (2012). A randomized double blinded placebo controlled trial of transdemal clonidine for adjuvant sedation in ventilated trauma patients experiencing delirium. Critical Care Medicine, 40 (12): p1-328. https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000425343.95028.64 |
Wrong study design (meeting abstract only) |
|
Smit, L., Trogrlić, Z., Devlin, J. W., Osse, R. J., Ponssen, H. H., Slooter, A. J. C., Hunfeld, N. G. M., Rietdijk, W. J. R., Gommers, D., van der Jagt, M., & EuRIDICE study group (2020). Efficacy of halopeRIdol to decrease the burden of Delirium In adult Critically ill patiEnts (EuRIDICE): study protocol for a prospective randomised multi-centre double-blind placebo-controlled clinical trial in the Netherlands. BMJ open, 10(9), e036735. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-036735 |
Wrong study design (protocol) |
|
Smit, L., Trogrlić, Z., Devlin, J. W., Osse, R. J., Ponssen, H. H., Slooter, A. J. C., Hunfeld, N. G. M., Rietdijk, W. J. R., Gommers, D., van der Jagt, M., & EuRIDICE study group (2020). Efficacy of halopeRIdol to decrease the burden of Delirium In adult Critically ill patiEnts (EuRIDICE): study protocol for a prospective randomised multi-centre double-blind placebo-controlled clinical trial in the Netherlands. BMJ open, 10(9), e036735. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-036735 |
Duplicate - Wrong study design (protocol) |
|
Spiegler, Peter MD. Dazed and Confused in the ICU. Clinical Pulmonary Medicine 17(3):p 149-150, May 2010. | DOI: 10.1097/CPM.0b013e3181dabff2 |
Wrong study design (no original article) |
|
van Eijk, M. M., Roes, K. C., Honing, M. L., Kuiper, M. A., Karakus, A., van der Jagt, M., Spronk, P. E., van Gool, W. A., van der Mast, R. C., Kesecioglu, J., & Slooter, A. J. (2010). Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet (London, England), 376(9755), 1829–1837. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61855-7 |
Study was already included in the review from Burry (2019) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-06-2024
Laatst geautoriseerd : 26-06-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die op de intensive care worden behandeld.
Werkgroep
- dr. T.H. (Thomas) Ottens, intensivist, NVIC
- drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC
- dr. K.S. (Koen) Simons, internist-Intensivist, NVIC
- D. (Daphne) Bolman, patiëntvertegenwoordiger, FCIC en IC Connect
- Dr. R. (Roel) van Oorsouw, fysiotherapeut/onderzoeker, KNGF/NVZF
- D.L.J. (David) Moolenaar, internist-intensivist, NIV
- dr. M.C.W. (Meta) van der Woude, anesthesioloog-intensivist, NVA
- dr. R.J. (Robert Jan) Osse, psychiater, NVVP
- Prof.dr. M. (Mark) van den Boogaard, senior verpleegkundig onderzoeker, V&VN IC
- dr. B.E. (Liesbeth) Bosma, ziekenhuisapotheker, NVZA
- drs. N.M.S. (Nienke) Golüke, klinisch geriater, NVKG
Met ondersteuning van:
- dr. M.M.J. (Machteld) van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. L.M.P. (Linda) Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
dr. T.H. (Thomas) Ottens |
Intensivist, Staflid Intensive Care HagaZiekenhuis |
- Lid Geneesmiddelcommissie HagaZiekenhuis - Plaatsvervangend opleider intensive care HagaZiekenhuis - Freelance arts bij evenementen, MAI medische diensten (nieuw 0-uren verband, nog nooit ingezet) - Voormalig lid tijdelijk COVID-19 expert panel, Gilead Sciences Nederland |
Mijn partner is betrokken bij onderzoeksprojecten "Muziek als Medicijn" van het Erasmus MC. Dit project omvat meerdere studies naar muziekinterventies tegen angst, stress, pijn en delirium rondom operaties en ernstige ziekten.
Ik ontvang een bijdrage voor een wetenschappelijk onderzoeksproject "EARLY DELTA trial" van Prolira B.V. Zij leveren onder andere een delirium-monitor "DeltaScan". |
Exclusie betrokkenheid bij een uitgangsvraag over de deltascan. |
|
drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever |
intensivist 1,0 fte Treant Zorggroep medisch manager IC, vakgroephoofd IC, lid stafbestuur (vacatievergoeding) |
- Chief Medical Officer Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (vacatievergoeding) - lid commissie Acute Tekorten Geneesmiddelen (ATG en ATG+) deel van Landelijk Coördinatiecentrum Geneesmiddelen (vergadervergoeding) |
Geen. |
Geen actie. |
|
dr. K.S. (Koen) Simons |
internist-intensivist (betaald) Jeroen Bosch Ziekenhuis |
- Lid van diverse commissies in het ziekenhuis (o.a. donatiecommissie als voorzitter, reanimatiecommissie), (onbetaald) - co-promotor promovendus (onbetaald) - FCCS instructeur (betaald) - Lid PSA richtlijn, subrichtlijn Sedatie en Analgesie op de IC (betaald) |
In het verleden tot 2018 contact gehad met Philips research in het kader van onderzoek naar effecten van licht en geluid op de IC; toen gebruik gemaakt van apparatuur en expertise van onderzoekers Philips Geen betaald adviseurschap Geen directe financiële belangen in een bedrijf of aandelen Geen eigenaar van lopend patent of product.
Als lokale P.I./ subinvestigator betrokken bij meerdere sponsor-driven en investigator driven onderzoeken, waaronder 1) REMAP-CAP studie (studie naar effect verschillende soorten behandeling bij community acquired pneumonie. Financiering door overheid); MONITOR-IC studie (studie: studie naar lange termijnuitkomsten van IC patienten; financiering door overheid/ ziekenhuis (radboudumc)); 3) REVIVAL studie (studie naar effect van medicament op nierschade bij IC patienten; financiering door bedrijf) 4) OSCAR studie (studie naar effect van anti-GM-CSF ( Otilimab) op verloop COVID 19 ; financiering door Glaxo Smith Kline). |
Geen actie. |
|
D. (Daphne) Bolman |
Vrijwillig bestuurslid |
Geen. |
Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie |
Geen actie. |
|
Dr. R. (Roel) van Oorsouw |
Fysiotherapeut/ onderzoeker Radboudumc |
- Lid KNGF ethiekcommissie - Lid ethiekcommissie Radboudumc |
Geen. |
Geen actie. |
|
D.L.J. (David) Moolenaar |
Internist-intensivist |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
|
dr. M.C.W. (Meta) van der Woude |
Anesthesioloog-intensivist, medisch specialist patiëntveiligheid - Zuyderland MC 0,4 FTE, betaald" |
- Medisch adviseur Triage voor letselschade incidenteel, betaald - Werkt mee aan een voorlichtingsfilm over delirium en de deltascan, onbetaald",
|
Deelname als Investigator bij extern gefinancierd onderzoek: 1) MONITOR-IC (Studie onder andere onder supervisie via het Radboud. Doel is om patiënten na ontslag langdurig te vervolgen na ontslag IC, zie https://monitor-ic.nl. (financiering ZonMW). Enkel betrokkenheid bij een deel van de studie die de COVID patiënten uit de eerste golf betrof, daarna niet meer); 2) CoDaP studie (Corona Data driven interventions & data Platform binnen de euregio data verzamelen van Covid patiënten en analyseren, gefinancierd door INTERREG en Europese Unie); 3) studie naar de CoLab score, testen van bundel laboratorium parameters waarmee je kunt bepalen of iemand met COVID veilig uit de isolatie gehaald kan worden in het ziekenhuis. Ik ben hierbij patiëntvertegenwoordiger. (financiering ZonMW); 4) NeNesCo studie (mede onderzoeker bij studie naar neurologische outcome na eerste COVID golf. Financiering ZonMw).
Ben gevraagd voor voorlichtingsfilm over delier door firma Prolira. Dit is zonder vergoeding. |
Exclusie betrokkenheid bij een uitgangsvraag over de deltascan. |
|
dr. R.J. (Robert Jan) Osse |
Psychiater, staflid, Erasmus MC, afdeling psychiatrie |
- Raad van toezicht ISTDP-house (psychotherapeutische behandeling en dagbehandeling). - Voorzitter, In sociorum salutem, (medisch genootschap sinds 1840). - Voorzitter werkgroep vrijheidsbeperkende interventies (VBI), Erasmus MC. - Voorzitter Stichting Jos Schaap-Feering (fonds voor onderzoek naar bipolaire stoornissen) - Participatie aan Euridice-trial (onderzoek naar haloperidol op delirium in IC) en aan de MUSIC-Trail (onderzoek naar effecten van Muziek op delirium) - Participatie aan onderzoek door verpleegkundig specialisten (o.a. naar VBI)" |
- Echtgenote is eigenaar van Calandschoen, tevens consultant-adviseur in eigen praktijk en is werkzaam bij Filosofische school Nederland, (allen zonder directe relatie of belangen met zaken uit de medische of farmaceutische wereld). - Eerder participatie aan richtlijn delirium bij volwassenen. - Eerste auteur bij hoofdstukken over delirium in handboek Spoedeisende psychiatrie en handboek Psychiatrie in het ziekenhuis.
|
Geen actie. |
|
dr. M. (Mark) van den Boogaard |
Senior onderzoeker intensive care Radboudumc |
Onbezoldigde functies: - Bestuurslid European Delirium Association - Adviseur Network for lnvestigation of Delirium: Unifying Scientists (NIDUS) - Organisator IC-café regio Nijmegen & Omstreken - Lid werkgroep Longterm Outcome and ICU Delirium van de European Society of lntensive Care Medicine - Lid richtlijn Nazorg en revalidatie IC-patiënten |
Gemeld maar niet van belang in het kader van deze richtlijn: ZonMw subsidies: - programma GGG [2013]: Prevention of ICU delirium and delirium-related outcome with haloperidol; a multicentre randomized controlled trial - programma DO [2015]: The impact of nUrsing DEliRium Preventive lnterventions in the lntensive Care Unit (UNDERPIN-ICU)
ZIN subsidie: - programma Gebruiken van uitkomsteninformatie bij Samen beslissen [2018]: Samen beslissen op de IC: het gebruik van (patiëntgerapporteerde) uitkomst informatie bij gezamenIijke besluitvorming over IC-opname en behandelkeuzes op de IC |
Geen actie. |
|
dr. B.E. (Liesbeth) Bosma |
Ziekenhuisapotheker Haga ziekenhuis |
Voorzitter HiX gebruikersgroep antistolling, onbezoldigd. |
Mijn partner werkt bij Astra Zeneca, maar heeft niets van doen met PADIS of IC. |
Geen actie. |
|
drs. N.M.S. (Nienke) Golüke |
Klinisch geriater ziekenhuis Gelderse Vallei |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van IC-Connect voor de werkgroep. IC-Connect heeft een achterbanraadpleging gedaan om het patiëntenperspectief in kaart te brengen. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen bij elke module. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging IC-Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Medicatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. |
Implementatie
Inleiding
Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn LTH en PCS in de chronische fase. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.
Implementatietermijnen
Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2023 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die op de intensive care worden behandeld. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (NVIC, 2010]) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn de volgende partijen uitgenodigd om knelpunten aan te dragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Nederlandse Associate Physician Assistants, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland-afdeling intensive care, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Stichting Family and Patient Centered Intensive Care. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘PADIS’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.