Medicamenteuze profylaxe (oraal) van delier
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van medicamenteuze profylaxe tegen het optreden van een delier bij Intensive care (IC)-patiënten?
Aanbeveling
Geef niet routinematig medicatie ter voorkoming van een delier bij IC-patiënten.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het geven van lage doseringen quetiapine lijkt geen of beperkte meerwaarde te hebben in het voorkomen van een delier ten opzichte van placebo of standaard zorg, bij patiënten opgenomen op de intensive care (IC). De bewijskracht voor deze cruciale uitkomstmaat is zeer laag, omdat dit is gebaseerd op studies die inconsistente resultaten presenteren en waarvan de betrouwbaarheidsintervallen het minimaal klinisch relevant verschil doorkruisen. Dit betekent dat de conclusie voortkomend uit de literatuuranalyse zeer waarschijnlijk wordt beïnvloed als nieuwe literatuur of nieuw bewijs wordt gevonden.
Op de overige onderzochte belangrijke uitkomstmaten (duur van delier en duur van IC opname) is mogelijk een (klein) positief effect voor quetiapine; de bewijskracht hiervoor is echter ook laag tot zeer laag.
Er zijn enkele klinisch relevante kanttekeningen te maken bij deze resultaten.
De rol van relatief lage doseringen quetiapine
In de studies van Kim (2019) en Abraham (2021), waarin lage doseringen quetiapine werden gegeven aan IC-patiënten (doseringen van respectievelijk 12,5 mg tot 25 mg en 2 maal daags 12,5 mg), waren de doseringen quetiapine dusdanig laag dat er geen significante dopamine-2-receptor blokkade met een antipsychotisch effect verwacht wordt. Er wordt in dergelijk lage doseringen vooral een sederend effect door blokkade van de histamine-1-receptor verwacht. In de studie van Kim (2019) werden geen bijwerkingen van het gebruik van deze lage doseringen quetiapine beschreven, terwijl in de studie van Abraham (2021) (ondanks deze lage doseringen) een verhoogd voorkomen van QT-verlenging op het ECG werd beschreven, zonder dat dit tot ernstige ritmestoornissen leidde.
Ontbrekende relevante uitkomstmaten
In de genoemde studies werd gericht gezocht naar het effect van antipsychotische medicatie op de incidentie van een delier. Dat is klinisch vanzelfsprekend zeer relevant, en daarnaast zijn er secundair ook andere (vaak belangrijke) parameters onderzocht, zoals duur van beademing of lengte van verblijf op de IC. Het is teleurstellend dat veel zogenaamde ‘zachtere’ maten in deze studies niet zijn betrokken (zoals kwaliteit van leven, ervaren angst of discomfort, en effect op psychotische symptomen bij het delier) omdat deze voor de patiënten en naasten vaak van groot belang zijn bij de behandeling: op de IC in het algemeen, en van een delier op de IC in het bijzonder.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naasten)
Zowel bekend uit de literatuur, als uit het vragenlijstonderzoek wat onder voormalig IC-patiënten en hun naasten is gehouden voor deze richtlijn, is het krijgen van een delier ernstig belastend. Vooral het verlies aan autonomie en regie, alsmede angst en herbelevingen worden hierin benoemd als belastend. De inzet van middelen ter voorkoming hiervan lijkt hiermee gerechtvaardigd, mits dit effectief is en er geen relevant risico voor de patiënt bestaat in de vorm van bijwerkingen. De balans tussen effectiviteit en bijwerkingen moet wat dat betreft wel duidelijk in de kant van effectiviteit uitslaan, alvorens farmacologische profylaxe ingezet kan worden.
Kosten (middelenbeslag)
Het spreekt voor zich dat het gebruik van medicatie die overbodig is, ongewenst is. Het vermijden van klinisch onwerkzame medicatie kan risicovolle of hinderlijke bijwerkingen voorkomen voor de patiënten en voorkomt onnodige kosten in de gezondheidszorg.
Van quetiapine zijn de kosten relatief laag, terwijl in de studies er geen of slechts beperkt bijwerkingen worden beschreven. Het is bij de afweging voor het al dan niet gebruiken van medicatie van belang te beseffen dat de beschreven effecten klein zijn en de resultaten van de studies een lage bewijskracht hebben.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De genoemde medicamenteuze interventies zijn relatief eenvoudig uit te voeren en goed in te passen in de huidige procedures op de IC. Hierbij moeten wel de eerdergenoemde beperkingen van de studies opnieuw in ogenschouw genomen worden.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De werkgroep adviseert om niet routinematig medicatie ter preventie van een delier te geven. Voor lage doseringen quetiapine is onvoldoende bewijs van effectiviteit. Indien het toch in een individuele patiëntcasus gewenst is om profylaxe toe te passen (bijvoorbeeld een patiënt met een delier in de anamnese of met specifieke voorkeuren), lijkt quetiapine het meest veilig en effectief in een lage dosering (12,5mg tot 50mg per dag).
Onderbouwing
Conclusies
1. Incidence of delirium (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of prophylactic quetiapine on delirium incidence in patients admitted to the ICU, compared to placebo or standard care.
Source: Abraham (2021), Kim (2019) |
2. Duration of delirium (important)
|
Very low GRADE |
Prophylactic low dose quetiapine may reduce the duration of delirium compared to standard care or placebo in patients admitted to the ICU, but the evidence is very uncertain.
Source: Kim, 2019 |
3. Length of ICU stay (important)
|
Very low GRADE |
Prophylactic low dose quetiapine may reduce length of ICU stay compared to standard care or placebo, but the evidence is very uncertain.
Source: Abraham (2021), Kim (2019) |
4. Quality of life (important)
|
- GRADE |
Quality of life was not reported and could not be graded. |
5. Adverse events (important)
|
- GRADE |
No GRADE assessment was made for the sparse data available for the outcome adverse events. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Atypical antipsychotics: quetiapine
The RCT by Abraham (2021) evaluated the efficacy and safety of quetiapine (12,5 mg twice daily) for delirium prophylaxis. Trauma and surgical adult patients admitted to the ICU with a high risk for delirium were randomized into the intervention group (n = 22) or the control group (n = 49). The intervention group received an initial (oral) dose of quetiapine 12.5mg twice daily, which thereafter could be adjusted by the multidisciplinary ICU team; the control group received standard care. After an unspecified follow-up period (assumed until hospital discharge), delirium incidence, ICU length of stay, and adverse events (as prolongation of QTc time on EKG) were reported.
Kim (2019) also assessed the efficacy of low-dose quetiapine (12,5 to 25 mg before sleep) for preventing delirium in critically ill adult patients. Critically ill was defined as having three or more of the following characteristics: 1) age > 64 years, 2) APACHE-II score over 14, 3) suspicion of infection, 4) intubation and mechanical ventilation, 5) receiving continuous renal replacement therapy, 6) ongoing metabolic acidosis, 7) use of morphine or sedatives, 8) unexpected ICU admission, and/or 9) non-sustained coma. Randomization took place into either the quetiapine group (12.5mg as an oral solution of 10mL) (n = 16) or the placebo group (12.5mg of starch powder dissolved into 10mL) (n = 21). Patients were followed until the 10th ICU day, or until ICU discharge (whichever occurred first). Delirium incidence, duration of delirium, ICU length of stay, and adverse events (through the use of rescue medication) were assessed.
Results
1. Incidence of delirium
Both studies researching quetiapine reported the outcome delirium incidence (Abraham 2021, Kim 2019). The results are depicted in figure 1, showing a favourable effect for quetiapine.
Figure 1. Risk differences in the occurrence of delirium during ICU admission using quetiapine compared to placebo or standard care.
2. Duration of delirium
Only Kim (2019) reported on the duration of delirium after the use of quetiapine compared to placebo. The mean number of days with a delirium in the intervention group was 0.28 (SD 0.52), compared to 1.83 days (SD 1.34) in the control group, resulting in a statistically significant mean difference of -1.55 (95% CI -2.19 to -0.91). Although as point estimate also clinically relevant, the confidence interval of the estimate crosses the border of clinical relevance, resulting in different inferences.
3. Length of ICU stay
Both Abraham (2021) and Kim (2019) reported ICU length of stay in mean number of days (± standard deviation, SD). The results are shown in figure 2. These differences are clinically relevant, yet showing broad confidence intervals.
Figure 2. Mean differences in length of ICU stay using quetiapine compared to placebo or standard care.
4. Quality of life
No studies reported on the outcome measure quality of life.
5. Adverse events
The occurrence of adverse events was not explicitly mentioned. Abraham (2021) reported the incidence of prolongation of QTc on EKG, which did not differ significantly between the quetiapine group (5 patients (of 22 patients), 22.7%) and the standard care group (3 patients (of 49 patients), 6.1%); RR 3.71 (95% CI 0.97 to 14.18).
Kim (2019) reported that “during administration of the study drug, adverse events such as QT prolongation, hypotension, bradycardia, elevated liver enzymes, or extrapyramidal symptoms were not observed”.
Level of evidence of the literature
1. Incidence of delirium (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure incidence of delirium was downgraded by 4 levels because of unclear randomization and allocation concealment in the studies, with possible selective outcome reporting (-2, risk of bias); and the confidence intervals of the estimates crossing the border of clinical relevance (-2, imprecision).
No downgrading took place for indirectness or publication bias (as <10 studies were included).
2. Duration of delirium (important)
The level of evidence regarding the outcome measure duration of delirium was downgraded by 3 levels because of unclear allocation concealment, possible selective outcome reporting and limited generalizability (-1, risk of bias); and the inclusion of a single study with a low number of included patients and the confidence interval of the estimate crossing the border of clinical relevance (-2, imprecision). No downgrading took place for indirectness, inconsistency, or publication bias.
3. Length of ICU stay (important)
The level of evidence regarding the outcome measure length of ICU stay was downgraded by 3 levels because of unclear randomization and allocation concealment in the studies, with possible selective outcome reporting (-2, risk of bias); and the inclusion of two small studies with the confidence intervals of the estimates crossing the border of clinical relevance, leading to different inferences (-1, imprecision)No downgrading took place for indirectness, or publication bias.
4. Quality of life (important)
The outcome quality of life was not reported and could not be graded.
5. Adverse events (important)
Insufficient data on adverse events was reported to make a reliable grade assessment.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of drug prophylaxis on the occurrence of a delirium in ICU patients?
| P: | Adult patients admitted to the ICU |
| I: |
Prophylactic drugs
|
| C: | No prophylactic drug use, placebo, or standard care |
| O: |
Incidence of delirium, duration of delirium, length of ICU stay, quality of life, adverse events |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered incidence of delirium as a critical outcome measure for decision making; and duration and severity of delirium, length of ICU stay, quality of life and adverse events as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group defined the outcome measures listed above and their clinically (patient) important difference as in table 1.
Table 1. Definitions and clinically important differences for the identified outcome measures.
|
Outcome measure |
Definition |
Clinically important difference |
|
Incidence of delirium |
Incidence |
Absolute difference of 5% |
|
Duration of delirium |
Number of days |
Difference of 1 day |
|
Length of ICU stay |
Number of days until discharge from ICU |
Difference of 1 day |
|
Quality of life |
Patient satisfaction |
Difference of 10% for continuous outcome measures, 1 point on the Likert scale, or 25% difference for dichotomous outcomes. |
|
Adverse events (medication) |
Side effects, cardiac arrhythmias, pneumonia |
Relative difference of 25% |
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until September 12th, 2022. The detailed search strategy is available upon request. The systematic literature search resulted in181 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review and/or meta-analysis, or randomized controlled trial (RCT);
- Included adult patients (18+) admitted to the ICU;
- Described any prophylactic drug use (conform PICO) as an intervention;
- Described placebo, usual care or no treatment as a comparison;
- Described at least one of the outcome measures as described in the PICO;
A total of 31 studies was initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 27 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the heading Evidence Tables), and four studies were included: two on oral drug prophylaxis, and two on intravenous drug prophylaxis
Results
Two RCTs were included in the analysis of the literature, that assessed the use of quetiapine. No studies were found assessing the effect of alpha-2 agonists or cholinesterase inhibitors. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Abraham MP, Hinds M, Tayidi I, Jeffcoach DR, Corder JM, Hamilton LA, Lawson CM, Bollig RW, Heidel RE, Daley BJ, Taylor JE, McMillen JC. Quetiapine for delirium prophylaxis in high-risk critically ill patients. Surgeon. 2021 Apr;19(2):65-71. doi: 10.1016/j.surge.2020.02.002. Epub 2020 Mar 23. PMID: 32213291.
- Hatta K, Kishi Y, Wada K, Takeuchi T, Odawara T, Usui C, Nakamura H; DELIRIA-J Group. Preventive effects of ramelteon on delirium: a randomized placebo-controlled trial. JAMA Psychiatry. 2014 Apr;71(4):397-403. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2013.3320. PMID: 24554232.
- Kim Y, Kim HS, Park JS, Cho YJ, Yoon HI, Lee SM, Lee JH, Lee CT, Lee YJ. Efficacy of Low-Dose Prophylactic Quetiapine on Delirium Prevention in Critically Ill Patients: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. J Clin Med. 2019 Dec 27;9(1):69. doi: 10.3390/jcm9010069. PMID: 31892105; PMCID: PMC7019813.
- Lin P, Zhang J, Shi F, Liang ZA. Can haloperidol prophylaxis reduce the incidence of delirium in critically ill patients in intensive care units? A systematic review and meta-analysis. Heart Lung. 2020 May-Jun;49(3):265-272. doi: 10.1016/j.hrtlng.2020.01.010. Epub 2020 Feb 5. PMID: 32033776.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Abraham, 2021 |
Type of study: RCT
Setting and country: Academic hospital, USA
Funding and conflicts of interest: Not reported. |
Inclusion criteria: (1) trauma and surgical patients ≥ 18 years admitted to ICU, (2) high-risk for delirium according to PRE-DELIRIC score or presence of other factors.
Exclusion criteria: (1) sustained RASS score of -4 or -5 during complete ICU admission, (2) presence of a condition preventing delirium assessment, (3) anticipated or known ICU stay of <48 hours, (4) use of antipsychotics prior to admission, (5) history of schizophrenia, epilepsy, parkinsonism, or use of levodopa, (6) consistent GCS score ≤9 during first 48 hours of ICU stay, (7) current treatment with continuous infusion neuromuscular blocking agent, (8) pregnancy, (9) screened positive for delirium upon admission to ICU, (10) enteral medication route not available
N total at baseline: 71 Intervention (I): 22 Control (C): 49
Important prognostic factors2: Median age (IQR): I: 55 ± 24 | C: 59 ± 18
Sex (% male): I: 72.7% | C: 55.1%
Groups comparable at baseline? No, therefore authors used a multivariate logistic regression model with the baseline variables that differed between groups |
An initial dose of quetiapine 12.5mg twice daily, administered orally or via nasogastric/ enteral tube, which thereafter could be adjusted by multidisciplinary ICU team.
|
Standard care (no quetiapine)
|
Length of follow-up: Not explicitly mentioned; until hospital discharge.
Loss-to-follow-up: None.
Incomplete outcome data: Not described.
|
Outcome measures and effect size (incl. 95%CI):
Incidence of delirium during ICU admission (n, %) I: 10/22 | C: 38/49 RR: 0.59 (95% CI 0.36 to 0.96) (result for adjusted analysis unclear)
ICU length of stay in days (mean, SD) I: 4.3 (2.7) | C: 7.7 (7.1) MD: -3.40 (95% CI -5.69 to -1.11)
Adverse events Prolongation of QTc on EKG I: 5/22 | C: 3/49 RR: 3.71 (95% CI 0.97 to 14.18) |
Authors’ conclusion: scheduled, low-dose quetiapine is effective in preventing delirium in high-risk, critically ill, trauma and surgical patients
Remarks: Conflicts of interest and funding information not reported.
Underpowered according to sample size calculation (n = 181 per arm). |
|
Kim, 2019 |
Type of study: RCT
Setting and country: Academic hospital, South Korea
Funding and conflicts of interest: No conflict of interest. Non-commercial funding received, and test-drug from pharmaceutical company (not involved or research process, analysis and report) |
Inclusion criteria: Three or more of the following: (1) age > 64 years, (2) APACHE-II score over 14, (3) suspicion of infection, (4) intubation and mechanical ventilation, (5) receiving continuous renal replacement therapy, (6) ongoing metabolic acidosis, (7) use of morphine or sedatives, (8) unexpected ICU admission, (9) non-sustained coma
Exclusion criteria: (1) Age <18, (2) current pregnancy, (3) delirious at time of ICU admission, (4) unable to communicate within 3 months of ICU admission, (5) acute neurologic disease or injury at ICU admission, (6) Child-Pugh score B or C, (7) ongoing antipsychotic drug use, (8) ongoing treatment with drugs known to prolong QTc or to have interaction with quetiapine, (9) severe bradycardia, (10) hematologic malignancy, (11) suspected death <72 hours of ICU stay.
N total at baseline: 37 Intervention (I): 16 Control (C): 21
Important prognostic factors: Mean age ± SD: I: 71.3 ± 10.4 | C: 69.1 ± 12.4
Sex (% male): I: 73.3% | C: 55.0%
Groups comparable at baseline? Yes
|
An initial dose of 12.5mg quetiapine as a solution of 10mL taken orally. Could be increased op to 25mg at 24-hour intervals.
|
Placebo: 12.5mg or 25mg of starch powder in a solution of 10mL taken orally.
|
Length of follow-up: Until ICU discharge or the 10th ICU day
Loss-to-follow-up: Intervention: 1 (6.3%) Control: 1 (4.8%) Reasons: drop-out (not further elaborated)
Incomplete outcome data: As above.
|
Outcome measures and effect size (incl. 95%CI):
Incidence of delirium during first 10 ICU days (n, %) I: 7/15 | C: 11/20 RR: 0.85 (95% CI 0.43 to 1.66)
Duration of delirium (days, mean ± SD) I: 0.28 ± 0.52 | C: 1.83 ± 1.34 MD: -1.55 (95% CI -2.19 to -0.91)
ICU length of stay (days, mean ± SD) I: 7.5 ± 7.3 | C: 17.0 t± 22.6 MD: -9.50 (95% CI -20.1 to 1.1)
Adverse events Use of rescue medication: average dose of remifentanil (p=0.652), dexmedetomidine (p=0.717) and midazolam (p=0.440) not different
“During administration of the study drug, adverse events such as QT prolongation, hypotension, bradycardia, elevated liver enzymes, or extrapyramidal symptoms were not observed” |
Authors’ conclusion: Our study suggests that prophylactic use of low-dose quetiapine could be helpful for the prevention of delirium in critically ill patients. Although the incidence of ICU delirium did not decrease, patients treated with quetiapine in this study experienced less fluctuation of symptoms and shorter durations of delirium
Remarks: Underpowered according to sample size calculation (n = 97 per arm) |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
|
Was the allocation adequately concealed?
|
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
|
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
|
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
|
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
|
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
|
|
|
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
LOW Some concerns HIGH
|
|
Abraham, 2021 |
Probably no;
Reason: randomization stratified by unit location but not otherwise described |
Probably no;
Reason: randomization stratified by unit location, healthcare providers were not blinded |
Definitely no;
Reason: Open-label RCT in which patients, health care providers, data collectors and outcome assessors were not blinded (blinding of data analysts not reported) |
Probably yes;
Reason: No information on loss to follow-up described. Seemingly no loss to follow-up. |
Definitely no;
Reason: protocol registered after study end. Follow-up time of 1 year is noted. No secondary outcomes described in protocol. |
Definitely no;
Reason: Results from logistic regression model correcting for baseline differences not reported. |
High:
|
|
Kim, 2019 |
Definitely yes;
Reason: Randomization table made by biostatistician |
Unclear;
Reason: Pharmacist performed randomization with table (unclear how). |
Probably yes;
Reason: patients, health care providers, data collectors and outcome assessors blinded to group assignment. Blinding of data analysts not reported. |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up was infrequent in both groups. No imputation methods were used |
Probably no;
Reason: incidence of delirium within 10 days instead of 14 mentioned in protocol, and use of rescue medication added. |
Probably no;
Reason: Strict and elaborate in- and exclusion criteria limiting generalizability, |
Some concerns:
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-06-2024
Laatst geautoriseerd : 26-06-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die op de intensive care worden behandeld.
Werkgroep
- dr. T.H. (Thomas) Ottens, intensivist, NVIC
- drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC
- dr. K.S. (Koen) Simons, internist-Intensivist, NVIC
- D. (Daphne) Bolman, patiëntvertegenwoordiger, FCIC en IC Connect
- Dr. R. (Roel) van Oorsouw, fysiotherapeut/onderzoeker, KNGF/NVZF
- D.L.J. (David) Moolenaar, internist-intensivist, NIV
- dr. M.C.W. (Meta) van der Woude, anesthesioloog-intensivist, NVA
- dr. R.J. (Robert Jan) Osse, psychiater, NVVP
- Prof.dr. M. (Mark) van den Boogaard, senior verpleegkundig onderzoeker, V&VN IC
- dr. B.E. (Liesbeth) Bosma, ziekenhuisapotheker, NVZA
- drs. N.M.S. (Nienke) Golüke, klinisch geriater, NVKG
Met ondersteuning van:
- dr. M.M.J. (Machteld) van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. L.M.P. (Linda) Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
dr. T.H. (Thomas) Ottens |
Intensivist, Staflid Intensive Care HagaZiekenhuis |
- Lid Geneesmiddelcommissie HagaZiekenhuis - Plaatsvervangend opleider intensive care HagaZiekenhuis - Freelance arts bij evenementen, MAI medische diensten (nieuw 0-uren verband, nog nooit ingezet) - Voormalig lid tijdelijk COVID-19 expert panel, Gilead Sciences Nederland |
Mijn partner is betrokken bij onderzoeksprojecten "Muziek als Medicijn" van het Erasmus MC. Dit project omvat meerdere studies naar muziekinterventies tegen angst, stress, pijn en delirium rondom operaties en ernstige ziekten.
Ik ontvang een bijdrage voor een wetenschappelijk onderzoeksproject "EARLY DELTA trial" van Prolira B.V. Zij leveren onder andere een delirium-monitor "DeltaScan". |
Exclusie betrokkenheid bij een uitgangsvraag over de deltascan. |
|
drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever |
intensivist 1,0 fte Treant Zorggroep medisch manager IC, vakgroephoofd IC, lid stafbestuur (vacatievergoeding) |
- Chief Medical Officer Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (vacatievergoeding) - lid commissie Acute Tekorten Geneesmiddelen (ATG en ATG+) deel van Landelijk Coördinatiecentrum Geneesmiddelen (vergadervergoeding) |
Geen. |
Geen actie. |
|
dr. K.S. (Koen) Simons |
internist-intensivist (betaald) Jeroen Bosch Ziekenhuis |
- Lid van diverse commissies in het ziekenhuis (o.a. donatiecommissie als voorzitter, reanimatiecommissie), (onbetaald) - co-promotor promovendus (onbetaald) - FCCS instructeur (betaald) - Lid PSA richtlijn, subrichtlijn Sedatie en Analgesie op de IC (betaald) |
In het verleden tot 2018 contact gehad met Philips research in het kader van onderzoek naar effecten van licht en geluid op de IC; toen gebruik gemaakt van apparatuur en expertise van onderzoekers Philips Geen betaald adviseurschap Geen directe financiële belangen in een bedrijf of aandelen Geen eigenaar van lopend patent of product.
Als lokale P.I./ subinvestigator betrokken bij meerdere sponsor-driven en investigator driven onderzoeken, waaronder 1) REMAP-CAP studie (studie naar effect verschillende soorten behandeling bij community acquired pneumonie. Financiering door overheid); MONITOR-IC studie (studie: studie naar lange termijnuitkomsten van IC patienten; financiering door overheid/ ziekenhuis (radboudumc)); 3) REVIVAL studie (studie naar effect van medicament op nierschade bij IC patienten; financiering door bedrijf) 4) OSCAR studie (studie naar effect van anti-GM-CSF ( Otilimab) op verloop COVID 19 ; financiering door Glaxo Smith Kline). |
Geen actie. |
|
D. (Daphne) Bolman |
Vrijwillig bestuurslid |
Geen. |
Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie |
Geen actie. |
|
Dr. R. (Roel) van Oorsouw |
Fysiotherapeut/ onderzoeker Radboudumc |
- Lid KNGF ethiekcommissie - Lid ethiekcommissie Radboudumc |
Geen. |
Geen actie. |
|
D.L.J. (David) Moolenaar |
Internist-intensivist |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
|
dr. M.C.W. (Meta) van der Woude |
Anesthesioloog-intensivist, medisch specialist patiëntveiligheid - Zuyderland MC 0,4 FTE, betaald" |
- Medisch adviseur Triage voor letselschade incidenteel, betaald - Werkt mee aan een voorlichtingsfilm over delirium en de deltascan, onbetaald",
|
Deelname als Investigator bij extern gefinancierd onderzoek: 1) MONITOR-IC (Studie onder andere onder supervisie via het Radboud. Doel is om patiënten na ontslag langdurig te vervolgen na ontslag IC, zie https://monitor-ic.nl. (financiering ZonMW). Enkel betrokkenheid bij een deel van de studie die de COVID patiënten uit de eerste golf betrof, daarna niet meer); 2) CoDaP studie (Corona Data driven interventions & data Platform binnen de euregio data verzamelen van Covid patiënten en analyseren, gefinancierd door INTERREG en Europese Unie); 3) studie naar de CoLab score, testen van bundel laboratorium parameters waarmee je kunt bepalen of iemand met COVID veilig uit de isolatie gehaald kan worden in het ziekenhuis. Ik ben hierbij patiëntvertegenwoordiger. (financiering ZonMW); 4) NeNesCo studie (mede onderzoeker bij studie naar neurologische outcome na eerste COVID golf. Financiering ZonMw).
Ben gevraagd voor voorlichtingsfilm over delier door firma Prolira. Dit is zonder vergoeding. |
Exclusie betrokkenheid bij een uitgangsvraag over de deltascan. |
|
dr. R.J. (Robert Jan) Osse |
Psychiater, staflid, Erasmus MC, afdeling psychiatrie |
- Raad van toezicht ISTDP-house (psychotherapeutische behandeling en dagbehandeling). - Voorzitter, In sociorum salutem, (medisch genootschap sinds 1840). - Voorzitter werkgroep vrijheidsbeperkende interventies (VBI), Erasmus MC. - Voorzitter Stichting Jos Schaap-Feering (fonds voor onderzoek naar bipolaire stoornissen) - Participatie aan Euridice-trial (onderzoek naar haloperidol op delirium in IC) en aan de MUSIC-Trail (onderzoek naar effecten van Muziek op delirium) - Participatie aan onderzoek door verpleegkundig specialisten (o.a. naar VBI)" |
- Echtgenote is eigenaar van Calandschoen, tevens consultant-adviseur in eigen praktijk en is werkzaam bij Filosofische school Nederland, (allen zonder directe relatie of belangen met zaken uit de medische of farmaceutische wereld). - Eerder participatie aan richtlijn delirium bij volwassenen. - Eerste auteur bij hoofdstukken over delirium in handboek Spoedeisende psychiatrie en handboek Psychiatrie in het ziekenhuis.
|
Geen actie. |
|
dr. M. (Mark) van den Boogaard |
Senior onderzoeker intensive care Radboudumc |
Onbezoldigde functies: - Bestuurslid European Delirium Association - Adviseur Network for lnvestigation of Delirium: Unifying Scientists (NIDUS) - Organisator IC-café regio Nijmegen & Omstreken - Lid werkgroep Longterm Outcome and ICU Delirium van de European Society of lntensive Care Medicine - Lid richtlijn Nazorg en revalidatie IC-patiënten |
Gemeld maar niet van belang in het kader van deze richtlijn: ZonMw subsidies: - programma GGG [2013]: Prevention of ICU delirium and delirium-related outcome with haloperidol; a multicentre randomized controlled trial - programma DO [2015]: The impact of nUrsing DEliRium Preventive lnterventions in the lntensive Care Unit (UNDERPIN-ICU)
ZIN subsidie: - programma Gebruiken van uitkomsteninformatie bij Samen beslissen [2018]: Samen beslissen op de IC: het gebruik van (patiëntgerapporteerde) uitkomst informatie bij gezamenIijke besluitvorming over IC-opname en behandelkeuzes op de IC |
Geen actie. |
|
dr. B.E. (Liesbeth) Bosma |
Ziekenhuisapotheker Haga ziekenhuis |
Voorzitter HiX gebruikersgroep antistolling, onbezoldigd. |
Mijn partner werkt bij Astra Zeneca, maar heeft niets van doen met PADIS of IC. |
Geen actie. |
|
drs. N.M.S. (Nienke) Golüke |
Klinisch geriater ziekenhuis Gelderse Vallei |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van IC-Connect voor de werkgroep. IC-Connect heeft een achterbanraadpleging gedaan om het patiëntenperspectief in kaart te brengen. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen bij elke module. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging IC-Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Medicamenteuze profylaxe |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. |
Implementatie
Inleiding
Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn LTH en PCS in de chronische fase. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.
Implementatietermijnen
Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2023 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die op de intensive care worden behandeld. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (NVIC, 2010]) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn de volgende partijen uitgenodigd om knelpunten aan te dragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Nederlandse Associate Physician Assistants, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland-afdeling intensive care, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Stichting Family and Patient Centered Intensive Care. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘PADIS’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.