Medicamenteuze profylaxe (intraveneus) van delier
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van medicamenteuze profylaxe tegen het optreden van een delier bij Intensive care (IC)-patiënten?
Aanbeveling
Geef niet routinematig medicatie ter voorkoming van een delier bij IC-patiënten.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het geven van lage doseringen haloperidol lijkt geen of beperkte meerwaarde te hebben in het voorkomen van een delier ten opzichte van placebo of standaard zorg, bij patiënten opgenomen op de intensive care (IC). De bewijskracht voor deze cruciale uitkomstmaat is zeer laag, omdat dit is gebaseerd op studies die inconsistente resultaten presenteren en waarvan de betrouwbaarheidsintervallen het minimaal klinisch relevant verschil doorkruisen. Dit betekent dat de conclusie zeer waarschijnlijk wordt beïnvloed als nieuwe literatuur of nieuw bewijs wordt gevonden.
Op duur van IC opname is geen klinisch relevant effect gevonden voor haloperidol in vergelijking met placebo of standaard zorg; de bewijskracht hiervoor is echter ook laag.
Er zijn enkele klinisch relevante kanttekeningen te maken bij deze resultaten.
De rol van relatief lage doseringen van haloperidol
Hoewel gebruikt ter profylaxe en niet als behandeling, zijn in de eerste plaats de doseringen haloperidol die in de meeste studies zijn gebruikt laag te noemen, vermoedelijk sub-therapeutisch. In de studie van Wang (2012) werd maximaal 2,9 mg haloperidol intraveneus (i.v.) per 24 uur gegeven, in de studie van van den Boogaard (2018) was dit maximaal 6 mg haloperidol per 24 uur i.v. en in de studie van Al-Quaheeb (2016) werd maximaal 4 mg haloperidol per 24 uur i.v. gegeven. Er zijn echter aanwijzingen dat dergelijke relatief lage doseringen haloperidol voor de meeste patiënten op de intensive care afdeling (IC) te laag gekozen zijn om klinisch relevante spiegels te bereiken. In een pilot studie van Trogrlic (2020) werd bij 22 IC-patiënten met een delier de serum haloperidol concentraties gemeten bij gebruik van 1,5 tot 6 mg haloperidol i.v. per 24 uur. Hierbij bleek dat bij slechts 4 van de 22 IC-patiënten serum haloperidol concentraties hoger dan 10 μg/L werden bereikt. Bij de andere IC-patiënten werden mediane haloperidol concentraties ruim onder het therapeutische niveau gevonden, namelijk 1,7 μg/L (IQR 1,2 – 2,95). Er zijn voor haloperidol geen klinisch onderbouwde referentiewaarden bekend en zowel de klinische effectiviteit als het niveau van bijwerkingen wordt gerelateerd aan de bezetting van de dopaminereceptoren in de hersenen. Maar om enige indicatie van bruikbare therapeutische spiegels te hebben wordt bij acute schizofreniepatiënten een serum haloperidol concentratie tussen 5.6 en 16.9 μg/L als het optimale therapeutische gebied aangegeven.
Het is echter de vraag een hogere dosering van haloperidol effectief zou zijn. Voor dosisafhankelijke effecten van profylactische antipsychotica zijn in enkele patiëntengroepen buiten de IC aanwijzingen gevonden. Fukata et al. hebben twee studies verricht (2014, 2017) naar het profylactisch en/of vroeg therapeutische gebruik van haloperidol ter voorkoming van een delier bij 75-jarige of oudere patiënten die een heupoperatie ondergingen. In de studie van Fukata (2014) werd gedurende 3 dagen na de operatie 2,5 mg haloperidol (lage dosering) of placebo gegeven dagelijks om 18:00 uur ‘s avonds. In deze studie werd geen klinisch effect op de incidentie van delier gevonden, maar er werden eveneens geen bijwerkingen waargenomen. In een vervolgstudie (Fukata, 2017), bij een vergelijkbare patiëntengroep, werd gedurende 5 dagen 5 mg haloperidol (hogere dosering) gegeven, met een significante vermindering van de delierincidentie bij de haloperidol groep ten opzichte van de placebogroep tot gevolg: een delierincidentie van 18,2% in de haloperidol groep (n=101) en van 32,0% in de placebo groep (n=100) (p = 0,02). In deze studie werden bij 2 patiënten uit de haloperidol-groep ernstige bijwerkingen gevonden, die niet aan het gebruik van haloperidol werden toegeschreven door de betrokken artsen.
Is medicatie mogelijk effectief in subgroepen IC-patiënten?
Bij de medicatiestudies voor delier of deliriumprofylaxe spelen uitgebreide discussies over het nut van specifieke interventies bij delieren met een specifieke etiologie. Hierbij wint het meer specifiek kiezen van een bepaalde interventie (bijvoorbeeld; type geneesmiddel) op een specifieke etiologische factor van het deliriumterrein. Het meest duidelijke voorbeeld van een dergelijke differentiatie in een medicatiekeuze is dat het gebruik van benzodiazepines over het algemeen een negatief effect heeft op de duur van het delier, maar bij alcohol- of benzodiazepine-onthoudingsdelieren daarentegen een gunstig effect heeft op het beloop van het delier.
Bij veel IC-patiënten spelen combinaties van etiologische factoren een rol in het ontstaan van een delier. De in de richtlijn betrokken studies gaan over IC-patiënten in het algemeen, waarbij de aangehaalde studies geen of beperkte effecten op de delier incidentie rapporteren. In een systematische review/ meta-analyse van haloperidol profylaxe bij IC-patiënten door Lin (2020), waarin ook enkele niet in deze richtlijn aangehaalde studies worden betrokken (Kaneko 1999, Abdelgalei 2016, Khan 2019), wordt onderscheid gemaakt tussen subgroepen van postoperatieve patiënten op de IC, en gemengde IC-patiënten, waarbij bij de postoperatieve IC-patiënten in tegenstelling tot de gemengde groep IC-patiënten een positief effect van het gebruik van haloperidol werd gevonden (RR 0.63; 95% CI 0.47 tot 0.86). In de subgroep analyse van van den Boogaard (2018) werd overigens het verschil tussen chirurgische- IC-patiënten en andere IC-patiënten niet gevonden (suppl. data). Het blijft derhalve de vraag of het gebruik van profylactisch haloperidol bij een subgroep van IC-patiënten wel een klinisch relevant effect heeft. Ondanks dat het onderzoek met haloperidol profylaxe enkel met i.v. toediening gedaan is, is er op basis van de farmacokinetiek van haloperidol, geen aanwijzing dat haloperidol ook niet oraal toegediend kan worden. Voorwaarde is dan natuurlijk een intacte gastro-intestinale functie. Hierbij dient dan ook hoger gedoseerd te worden om vergelijkbare spiegels te krijgen.
Alternatieve profylactische farmacologische behandelingen:
Er zijn verschillende studies (RCT’s) waarin dexmedetomidine wordt gegeven, niet alleen als sedativum of anestheticum, maar ook als therapie of profylaxe van een delier. Veel van deze studies vergelijken dexmedetomidine met sedativa (vaak benzodiazepinen), die een delier kunnen veroorzaken of onderhouden. Er zijn twee RCT’s waarin dexmedetomidine met placebo wordt vergeleken: In de studie van Su (2016) werd 0,1 mg/kg/uur dexmedetomidine gegeven aan de interventie-groep (n=350), gedurende de eerste nacht op de IC na een niet-cardiale operatieve ingreep, versus placebo (n=350). Deze relatief lage dosering dexmedetomidine werd gekozen om het risico op hypotensie en bradycardie (welke dosis afhankelijk zijn) te verminderen. De incidentie van een postoperatief delier was significant lager in de dexmedetomidine groep (32 patiënten (9%)) dan in de placebo groep (79 patiënten (23%)) gedurende de 7 dagen follow-up (RR: 0,41; 95% BI 0,28 tot 0,59; NNT 7,4; 95%BI 5,3-12,3). Priye (2015) onderzocht het gebruik van 0,4 mg/kg/uur dexmedetomidine gedurende 12 uur (n=32) versus placebo (n=32) bij IC-patiënten na electieve cardiale chirurgie. De primaire uitkomstmaat van het onderzoek was pijn, maar als secundaire uitkomstmaat werd de incidentie van delier meegenomen. De incidentie van delier was lager in de dexmedetomidine-groep) dan in de placebo groep (1 (3,1%) en 5 (15,6%) patiënten, respectievelijk), maar dit verschil was niet significant.
Een lage dosering dexmedetomidine zou dus een profylactisch effect kunnen hebben op het voorkomen van een delier, maar nader onderzoek zou de gevonden effecten moeten bevestigen.
Ontbrekende relevante uitkomstmaten
In veel studies worden ‘zachtere’ uitkomstmaten niet meegenomen, zoals ervaren angst of discomfort. Echter, de studie van Rood (2019) rapporteert de data over kwaliteit van leven van de studie van van den Boogaard (2018). Er werden geen significante verschillen gevonden na 1 en 6 maanden na ontslag van de IC in de gemiddelde score op de Short-Form 12 (SF-12) vragenlijst tussen de haloperidol- en placebogroep. Ook de fysieke en mentale gemiddelde samenvattingsscores van de SF-12 toonden geen significante verschillen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naasten)
Zowel bekend uit de literatuur, als uit het vragenlijstonderzoek wat onder ex-IC-patiënten en hun naasten is gehouden voor deze richtlijn, is het krijgen van een delier ernstig belastend. Vooral het verlies aan autonomie en regie, alsmede angst en herbelevingen worden hierin benoemd als belastend. De inzet van middelen ter voorkoming hiervan lijkt hiermee gerechtvaardigd, mits dit effectief is en er geen relevant risico voor de patiënt bestaat in de vorm van bijwerkingen. De balans tussen effectiviteit en bijwerkingen moet wat dat betreft wel duidelijk in de kant van effectiviteit uitslaan, alvorens farmacologische profylaxe ingezet kan worden.
Kosten (middelenbeslag)
Het spreekt voor zich dat het gebruik van medicatie die overbodig is, ongewenst is. Het vermijden van klinisch onwerkzame medicatie kan risicovolle of hinderlijke bijwerkingen voorkomen voor de patiënten en voorkomt onnodige kosten in de gezondheidszorg.
Van haloperidol zijn de kosten relatief laag, terwijl in de studies er geen of slechts beperkt bijwerkingen worden beschreven. Het is bij de afweging voor het al dan niet gebruiken van medicatie van belang te beseffen dat de beschreven effecten klein zijn en de resultaten van de studies een lage bewijskracht hebben.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De genoemde medicamenteuze interventies zijn relatief eenvoudig uit te voeren en goed in te passen in de huidige procedures op de IC. Hierbij moeten wel de eerdergenoemde beperkingen van de studies opnieuw in ogenschouw genomen worden.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De werkgroep adviseert om niet routinematig medicatie ter preventie van een delier te geven. Voor haloperidol is onvoldoende bewijs van effectiviteit.
Onderbouwing
Conclusies
1. Incidence of delirium (critical)
|
Very Low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of prophylactic low dose haloperidol on delirium incidence in patients admitted to the ICU, compared to placebo or standard care.
Source: Santos (2017), van den Boogaard (2018) |
2. Duration of delirium (important)
|
- GRADE |
Duration of delirium was not reported and could not be graded. |
3. Length of ICU stay (important)
|
Low GRADE |
The evidence suggests little to no difference in length of ICU stay in patients admitted to the ICU receiving prophylactic low dose haloperidol compared to placebo or standard care.
Source: Santos (2017), van den Boogaard (2018) |
4. Quality of life (important)
|
- GRADE |
Quality of life was not reported in the included studies and could not be graded. |
5. Adverse events (important)
|
- GRADE |
No GRADE assessment was made for the sparse data available for the outcome adverse events. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Classic antipsychotics: haloperidol
The review by Santos (2017) aimed to identify the effectiveness of haloperidol prophylaxis in critically ill patients. To this end, a literature search was performed from January 1967 to September 2015 in six databases for published studies (MedicLatina, CINAHL, Medline, Embase, Cochrane Central Register of controlled trials, and Scielo) and in the databases ProQuest, Dissertations and Theses Global Banco de teses da CAPES, and Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP) for unpublished studies. Both RCTs and cohort studies were included if these included patients ≥18 years with a predicted high risk of delirium admitted to the ICU and received haloperidol prophylaxis. The included studies used different inclusion criteria for high risk of delirium, e.g. Wang (2012) included patients aged 65 or older after non-cardiac surgery, and Al-Qadheeb (2015) included mechanically ventilated patients with sub-syndromal delirium. Articles were excluded if included patients had a history of concurrent antipsychotic medication use. A total of four studies (three RCTs and one cohort study) were included in the review; of which two were used for the current analysis. The cohort study (van den Boogaard, 2013) and the study including patients with delirium at baseline (Page, 2013) were excluded. Methodological quality of the included studies was assessed by using the standardized critical appraisal instrument form the Joanna Briggs Institute (JBI-MAStARI). The primary outcome was delirium incidence during ICU admission. Characteristics of the included studies are shown in Table 2.
Table 2. Overview of the selected studies from the review by Santos (2017)
|
Study |
Population (description, (size)) |
Intervention and duration (n) |
Controls (n) |
Outcomes (including FU) |
Methodological quality |
|
Wang, 2012 (RCT) |
Patients ≥65 admitted to ICU after non-cardiac surgery (457) |
Initial bolus haloperidol 0.5mg (5mL) followed by continuous infusion 0.1mg/h (1 mL/h) (229) |
Placebo: normal saline bolus (5mL) followed by continuous infusion 1mL/h (228) |
Delirium incidence (within 7 days); ICU length of stay |
Unclear if allocation was random; unclear allocation concealment, groups not comparable at entry |
|
Al-Qadheeb, 2015 (RCT) |
Mechanically ventilated patients with sub-syndromal delirium (without complicating conditions) (68) |
1mg haloperidol i.v. every 6 hours (34) |
Placebo: 5% dextrose in water 0.2 mL i.v. every 6 hours (34) |
Delirium incidence (within 10 days); ICU length of stay |
Unclear if allocation was random; unclear allocation concealment, |
Abbreviations (alphabetical): ICU: intensive care unit, i.v.: intravenously, h: hour, RCT: randomized controlled trial
Van den Boogaard (2018) researched whether prophylactic use of haloperidol improves survival among adults admitted to the ICU at high risk of delirium. In this RCT, adult delirium-free patients with an anticipated ICU stay of 2 or more days were randomized into either: a 1 mg haloperidol group (n = 353), a 2 mg haloperidol group (n = 734); both receiving haloperidol 3 times per day i.v.) and a control group (n = 709) receiving placebo of 0.9% sodium chloride 3 times per day i.v. Three patients in the 1mg-group (0.8%) and two both in the 2mg-group and control group (0.3% each) did not receive treatment as randomized and were not included in the analysis. Due to futility, the study group receiving 1mg haloperidol was ended prematurely. In the analysis of the study, this group has not been taken into account, and comparisons were made between the 2mg-group and the placebo group. The primary outcome was 28-day survival. For this literature analysis, the outcomes delirium incidence (within 28 days), ICU length of stay, and adverse events were analyzed.
Results
1. Incidence of delirium
The RCT by van den Boogaard (2018) and the two included studies in the review by Santos (2017) reported delirium incidence; within 7 days (Wang 2012), 10 days (Al-Qadheeb 2015), and 28 days (van den Boogaard 2018). The individual risk differences (RD) are depicted in figure 1. No pooling took place due to large methodological heterogeneity between studies: studies had different study populations with regard to severity of illness or indication for ICU admission. However, two studies showed a clinically relevant difference, yet in different directions and all having confidence intervals crossing the border of clinical relevance, leading to different inferences.
Figure 1. Risk differences in the occurrence of delirium during ICU admission using haloperidol compared to placebo or standard care.
2. Duration of delirium
No studies reported on the outcome measure duration of delirium.
3. Length of ICU stay
All studies reported on length of ICU stay. In the review by Santos (2017), one RCT reported median stay in hours, the other RCT in days. Also the RCT by van den Boogaard (2018) reported median stay in days with interquartile range (IQR). The results are shown in table 3. No significant and/or clinically relevant differences were found.
Table 3. Reported median length of ICU stay for patients receiving haloperidol compared to placebo or standard care. Abbreviations: IQR: interquartile range, LOS: length of stay.
|
Study |
Haloperidol |
Placebo or standard care |
||
|
Median LOS |
IQR |
Median LOS |
IQR |
|
|
Wang 2012 |
21.3 hours |
20.3 to 22.2* |
23.0 hours |
20.9 to 25.1* |
|
Al-Qadheeb 2015 |
6.5 days |
4 to 8 |
7 days |
4 to 9 |
|
Van den Boogaard 2018 |
5 days |
2 to 9 |
4 days |
2 to 9 |
* reported as 95% confidence interval instead of interquartile range.
4. Quality of life
No studies reported on the outcome measure quality of life.
5. Adverse events
van den Boogaard (2018) reported the occurrence of serious adverse events: 2 in the haloperidol group (0.3%) and 1 in the control group (0.1%). None of the serious adverse events were likely related to the study medication according to the authors.
Level of evidence of the literature
1. Incidence of delirium (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure incidence of delirium was downgraded by 3 levels because of conflicting results with evident clinical and methodological heterogeneity between studies (-1, inconsistency); and the confidence interval of the estimates crossing the border of clinical relevance (-2, imprecision). No downgrading took place for indirectness or publication bias (as <10 studies were included).
2. Duration of delirium (important)
The outcome duration of delirium was not reported and could not be graded.
3. Length of ICU stay (important)
The level of evidence regarding the outcome measure length of ICU stay was downgraded by 2 levels: because of conflicting results with evident clinical and methodological heterogeneity between studies (-1, inconsistency); and the confidence interval of the estimates crossing the border of clinical relevance (-1, imprecision). No downgrading took place for indirectness, or publication bias.
4. Quality of life (important)
The outcome quality of life was not reported in the included studies and could not be graded.
5. Adverse events (important)
Insufficient data on adverse events was reported to make a reliable grade assessment.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of drug prophylaxis on the occurrence of a delirium in ICU patients?
| P: | Adult patients admitted to the ICU |
| I: |
Prophylactic drugs
|
| C: | No prophylactic drug use, placebo, or standard care |
| O: | Incidence of delirium, duration of delirium, length of ICU stay, quality of life, adverse events |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered incidence of delirium as a critical outcome measure for decision making; and duration and severity of delirium, length of ICU stay, quality of life and adverse events as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group defined the outcome measures listed above and their clinically (patient) important difference as in table 1.
Table 1. Definitions and clinically important differences for the identified outcome measures.
|
Outcome measure |
Definition |
Clinically important difference |
|
Incidence of delirium |
Incidence |
Absolute difference of 5% |
|
Duration of delirium |
Number of days |
Difference of 1 day |
|
Length of ICU stay |
Number of days until discharge from ICU |
Difference of 1 day |
|
Quality of life |
Patient satisfaction |
Difference of 10% for continuous outcome measures, 1 point on the Likert scale, or 25% difference for dichotomous outcomes. |
|
Adverse events (medication) |
Side effects, cardiac arrhythmias, pneumonia |
Relative difference of 25% |
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until September 12th, 2022. The detailed search strategy is available upon request. The systematic literature search resulted in181 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review and/or meta-analysis, or randomized controlled trial (RCT);
- Included adult patients (18+) admitted to the ICU;
- Described any prophylactic drug use (conform PICO) as an intervention;
- Described placebo, usual care or no treatment as a comparison;
- Described at least one of the outcome measures as described in the PICO;
A total of 31 studies was initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 27 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the heading Evidence Tables), and four studies were included: two on oral drug prophylaxis, and two on intravenous drug prophylaxis.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature on intravenous deliriumprophylaxis: one systematic review including two studies of interest, and one additional RCT. Both reviewed the use of haloperidol. No studies were found assessing the effect of alpha-2 agonists or cholinesterase inhibitors. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Abdelgalel EF. Dexmedetomidine versus haloperidol for prevention of delirium during non-invasive mechanical ventilation. Egyptian Journal of Anesthesia. 2016 Oct;32(4):473-481. doi: 10.1016/j.egja.2016.05.008.
- Al-Qadheeb NS, Skrobik Y, Schumaker G, Pacheco MN, Roberts RJ, Ruthazer RR, Devlin JW. Preventing ICU Subsyndromal Delirium Conversion to Delirium With Low-Dose IV Haloperidol: A Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Study. Crit Care Med. 2016 Mar;44(3):583-91. doi: 10.1097/CCM.0000000000001411. PMID: 26540397; PMCID: PMC4779647.
- Fukata S, Kawabata Y, Fujisiro K, Kitagawa Y, Kuroiwa K, Akiyama H, Terabe Y, Ando M, Kwamura T, Hattori H. Haloperidol prophylaxis does not prevent postoperative delirium in elderly patients: a randomized, open-label prospective trial. Surg Today 44, 2305-2313 (2014). https://doi.org/10.1007/s00595-014-0859-7
- Fukata S, Kawabata Y, Fujishiro K, Kitagawa Y, Kuroiwa K, Akiyama H, Takemura M, Ando M, Hattori H. Haloperidol prophylaxis for preventing aggravation of postoperative delirium in elderly patients: a randomized, open-label prospective trial. Surg Today. 2017 Jul;47(7):815-826. doi: 10.1007/s00595-016-1441-2. Epub 2016 Nov 9. PMID: 27830365.
- Kaneko T, Cai J, Ishikura T, Kobayashi M, Naka T, Kaibara N. Prophylactic Consecutive Administration of Haloperidol Can Reduce the Occurrence of Postoperative Delirium in Gastrointestinal Surgery. Yonago Acta Medica. 1999;42:179-184.
- Khan BA, Perkins AJ, Campbell NL, Gao S, Farber MO, Wang S, Khan SH, Zarzaur BL, Boustani MA. Pharmacological Management of Delirium in the Intensive Care Unit: A Randomized Pragmatic Clinical Trial. J Am Geriatr Soc. 2019 May;67(5):1057-1065. doi: 10.1111/jgs.15781. Epub 2019 Jan 25. PMID: 30681720; PMCID: PMC6492267.
- Lin P, Zhang J, Shi F, Liang ZA. Can haloperidol prophylaxis reduce the incidence of delirium in critically ill patients in intensive care units? A systematic review and meta-analysis. Heart Lung. 2020 May-Jun;49(3):265-272. doi: 10.1016/j.hrtlng.2020.01.010. Epub 2020 Feb 5. PMID: 32033776.
- Page VJ, Ely EW, Gates S, Zhao XB, Alce T, Shintani A, Jackson J, Perkins GD, McAuley DF. Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2013 Sep;1(7):515-23. doi: 10.1016/S2213-2600(13)70166-8. Epub 2013 Aug 21. Erratum in: Lancet Respir Med. 2013 Oct;1(8):592. PMID: 24461612; PMCID: PMC4730945.
- Priye S, Jagannath S, Singh D, Shivaprakash S, Reddy DP. Dexmedetomidine as an adjunct in postoperative analgesia following cardiac surgery: A randomized, double-blind study. Saudi J Anaesth. 2015 Oct-Dec;9(4):353-8. doi: 10.4103/1658-354X.154715. PMID: 26543448; PMCID: PMC4610075.
- Rood PJT, Zegers M, Slooter AJC, Beishuizen A, Simons KS, van der Voort PHJ, van der Woude MCE, Spronk PE, van der Hoeven JG, Pickkers P, van den Boogaard M. Prophylactic Haloperidol Effects on Long-term Quality of Life in Critically Ill Patients at High Risk for Delirium: Results of the REDUCE Study. Anesthesiology. 2019 Aug;131(2):328-335. doi: 10.1097/ALN.0000000000002812. PMID: 31246603.Santos E, Cardoso D, Neves H, Cunha M, Rodrigues M, Apóstolo J. Effectiveness of haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk of delirium: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2017 May;15(5):1440-1472. doi: 10.11124/JBISRIR-2017-003391. PMID: 28498176.
- Su X, Meng ZT, Wu XH, Cui F, Li HL, Wang DX, Zhu X, Zhu SN, Maze M, Ma D. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016 Oct 15;388(10054):1893-1902. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30580-3. Epub 2016 Aug 16. PMID: 27542303.
- Trogrli? Z, van der Jagt M, Osse RJ, Devlin JW, Nieboer D, Koch BCP, van Schaik RHN, Hunfeld NGM. Corrigendum to Pharmacogenomic response of low dose haloperidol in critically ill adults with delirium journal of critical care 57 (2020) 203-207. J Crit Care. 2021 Jun;63:282. doi: 10.1016/j.jcrc.2020.10.004. Epub 2020 Nov 4. Erratum for: J Crit Care. 2020 Jun;57:203-207. PMID: 33158611.
- van den Boogaard M, Schoonhoven L, van Achterberg T, van der Hoeven JG, Pickkers P. Haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk for delirium. Crit Care. 2013 Jan 17;17(1):R9. doi: 10.1186/cc11933. PMID: 23327295; PMCID: PMC4056261.
- van den Boogaard M, Slooter AJC, Brüggemann RJM, Schoonhoven L, Beishuizen A, Vermeijden JW, Pretorius D, de Koning J, Simons KS, Dennesen PJW, Van der Voort PHJ, Houterman S, van der Hoeven JG, Pickkers P; REDUCE Study Investigators, van der Woude MCE, Besselink A, Hofstra LS, Spronk PE, van den Bergh W, Donker DW, Fuchs M, Karakus A, Koeman M, van Duijnhoven M, Hannink G. Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Feb 20;319(7):680-690. doi: 10.1001/jama.2018.0160. Erratum in: JAMA. 2018 Apr 10;319(14):1510. PMID: 29466591; PMCID: PMC5839284.
- Wang W, Li HL, Wang DX, Zhu X, Li SL, Yao GQ, Chen KS, Gu XE, Zhu SN. Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: a randomized controlled trial*. Crit Care Med. 2012 Mar;40(3):731-9. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182376e4f. PMID: 22067628.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Santos, 2017
Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR of RCTs and cohort studies
Literature search up to September 2015
A: Wang, 2012 B: Page, 2013 C: Al-Qadheeb, 2015 D: Boogaard, 2013
Study design: RCT and cohort study
Setting and Country: Health sciences research unit, Portugal
Source of funding and conflicts of interest: No conflict of interest. Two assumed non-commercial funding institutes. |
Inclusion criteria SR: (1) patients with a predicted high risk of delirium, (2) aged ≥ 18 years, (3) in intensive care unit, (4) researching haloperidol prophylaxis, (5) in experimental and epidemiological study designs
Exclusion criteria SR: (1) patients with a history of concurrent antipsychotic medication use
4 studies included
Important patient characteristics at baseline: N A: 457 patients B: 141 patients C: 68 patients D: 476 patients
Mean age (SD) A: I: 74.0 (5.8) | C: 74.4 (7.0) B: I: 67.9 (16.5) | 68.7 (14.9) C: I: 61.7 (16.9) | 59.3 (14.9) D: I: 64 (14) | C: 63 (14)
Sex (% male): Not reported
Groups comparable at baseline? With regard to age: yes. Further unclear. |
Prophylactic haloperidol
A: bolus of 0.5 mg (5 mL) followed by continuous infusion of 0.1mg/hr (1 mL/hr) B: 2.5mg of haloperidol i.v. every 8 hours. C: 1mg of haloperidol i.v. every 6 hours D: 1mg (or 0.5mg in patients >80 years or body weight <50kg or serum creatinine >150 µmol/L or serum bilirubin > 50 µmol/L) of haloperidol i.v. every 8 hours
|
No prophylactic haloperidol or other prophylactic atypical antipsychotic medications
A: placebo of normal saline with bolus injection of 5mL followed by continuous infusion of 1mL/hr. B: placebo of 0.9% saline 0.5mL i.v. every 8 hours C: placebo of 5% dextrose in water 0.2 mL i.v. every 6 hours D: standard care
|
End-point of follow-up:
A: 28 days B: 28 days C: 10 days/ICU discharge D: 28 days
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported.
|
Incidence of delirium A: Incidence of delirium within first 7 days after surgery I: 35/229 | C: 53/228 RR:0.66 (95% CI 0.45 to 0.97)
Number of delirium-free days (mean, SD) I: 6.8 (0.5) |C: 6.7 (0.8) MD: 0.10 (95% CI -0.02 to 0.22)
B: Alive delirium-free and coma-free days (median, IQR) I: 19 (0-24) | C: 19.5 (0-25) MD: -0.26 (95% CI -3.72 to 3.46)
C: delirium incidence (n, %) I: 12/34 | C: 8/34 RR: 1.50 (95% CI 0.70 to 3.20)
D: delirium incidence (n, %) I: 115/177 | C: 225/299 RR: 0.86 (95% CI 0.76 to 0.98)
Pooled RR (random effects): 0.85 [95% CI 0.63 to 1.14] favoring haloperidol Heterogeneity (I2): 50%
Intensive care unit stay A: hours, median, 95% CI I: 21.3 (20.3 to 22.2) C: 23.0 (20.9 to 25.1)
days, median (IQR) B: I: 9.5 (5-14) | C: 9 (9-18) C: I: 6.5 (4-8) | C: 7 (4-9) D: 6 (3-12) | C: 7 (3-13) |
Brief description of author’s conclusion No definite conclusions are possible about the effectiveness haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk of delirium
Remarks Heterogeneity in study design (A, B and C are RCTs; D is a cohort study) and in methods as participants in study A had a much lower incidence of delirium and a median length of ICU stay of <24 hours, compared nearly a week in the other studies. Participants in the control group of study D received usual care whereas the other control groups received placebo. |
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Van den Boogaard, 2018 |
Type of study: RCT
Setting and country: 21 hospitals (academic and non-academic), The Netherlands
Funding and conflicts of interest: Third author received grant support and consultancy fees from commercial institutions. Funding from governmental (non-commercial) program. |
Inclusion criteria: (1) age > 18 years, (2) delirium free, (3) anticipated ICU stay ≥2 days
Exclusion criteria: (1) delirium prior to inclusion, (2) Parkinson disease, (3) dementia, (4) alcohol abuse, (5) acute neurologic conditions, (6) history of psychiatric disease and use of antipsychotic agents, (7) history of ventricular arrhythmia in past 12 months, (8) QTc ≥ 500msec, (9) pregnancy or breastfeeding, (10) allergy or intolerance to haloperidol, (11) expected death <2 days.
N total at baseline: 1789 Intervention (I) – 1 mg: 353 Intervention (I) – 2mg: 734 Control (C): 709
Important prognostic factors: Mean age ± SD: I – 1mg: 66.1 ± 12.6 | I – 2mg: 66.7 ± 12.7 C: 67.0 ± 12.6
Sex (% male): I-1: 58.9% | I-2: 62.7% | C: 61.4%
Groups comparable at baseline? Yes |
Nonpharmacological delirium interventions: early mobilization, improving circadian rhythm, noise reduction, reduction of sedation and benzodiazepines, use of hearing and visual aids |
Length of follow-up: 90 days
Loss-to-follow-up: I – 1mg: 3 (0.8%) I – 2mg: 2 (0.3%) Cl: 2 (0.3%) Reasons: did not receive treatment as randomized
Incomplete outcome data: I – 1mg: 22 (6.2%) I – 2mg: 52 (7.1%) Cl:41 (5.8%) Reasons: not reported
|
Outcome measures and effect size (incl. 95%CI):
Incidence of delirium (n, %) I: 244/732 | C: 233/707 RR: 1.01 (95% CI 0.87 to 1.17)
ICU length of stay (days, median and IQR) I: 5 (2 to 9) | C: 4 (2 to 9) MD (calculated with Hodges-Lemann estimates): 0 (0.0 to 1.0)
Adverse events Reported serious adverse events I: 2 (0.3%) | C: 1. (0.1%) RR: 1.93 (95% CI 0.18 to 21.26)
Long-term quality of life outcomes reported elsewhere |
Authors’ conclusion: Among critically ill adults with high-risk of delirium, the use of prophylactic haloperidol compared with placebo did not improve 28-day survival
Remarks: 1 mg haloperidol group was terminated early due to futility and is not included in the primary analysis. Comparisons between the 2mg group and control group are made. |
|
|
Haloperidol 3 times/day i.v. (every 8 hours) either 1mg or 2 mg (dose was halved for those ≥80 years, body weight ≤50 kg, serum bilirubin level >2.9 mg/dL) given within 24 hours of ICU admission and stopped at ICU discharge, 28 days, or until delirium occurred. |
Placebo: 0.9% sodium chloride 3 times/day i.v. (every 8hours) given within 24 hours of ICU admission and stopped at ICU discharge, 28 days, or until delirium occurred.
|
||||||
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/n.a. |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Santos, 2017 |
Yes Clear research question and in- and exclusion criteria |
Yes Search strategy and date (appendix I) per database available |
Yes Figure 1 and appendix IV |
Partially Gender and follow-up time not clearly stated |
Unclear Only for 1 study, unclear whether adjustment took place |
Yes Using the instruments from Joanna Briggs Institute |
No Clinical heterogeneity. Pooling did not take place (adequate) |
No |
No Funding information for SR and included studies not reported |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
|
Was the allocation adequately concealed?
|
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
|
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
|
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
|
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
|
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
|
|
|
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
LOW Some concerns HIGH
|
|
Van den Boogaard, 2018 |
Probably yes;
Reason: permuted block randomization in 1:1:1 ratio (unclear generation method) |
Unclear;
Reason: pharmacist applied randomization code, was unblinded. |
Probably yes;
Reason: the pharmacist who kept the randomization code and the members of the data and safety management board were the only people unblinded for this study. Unclear is data analyst was blinded. |
Probably yes;
Reason: Infrequent loss to follow-up in all groups. For missing data inadequate imputation methods used (imputation with group mean) |
Probably yes;
Reason: according to protocol all outcomes mentioned; though some in other wordings (side effects/ safety issues) |
Probably yes;
Reason: 1mg intervention group was terminated early due to futility. |
High
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Systematic reviews |
|
|
Burry LD, Cheng W, Williamson DR, Adhikari NK, Egerod I, Kanji S, Martin CM, Hutton B, Rose L. Pharmacological and non-pharmacological interventions to prevent delirium in critically ill patients: a systematic review and network meta-analysis. Intensive Care Med. 2021 Sep;47(9):943-960. doi: 10.1007/s00134-021-06490-3. Epub 2021 Aug 11. PMID: 34379152; PMCID: PMC8356549. |
Wrong study design |
|
Kim MS, Rhim HC, Park A, Kim H, Han KM, Patkar AA, Pae CU, Han C. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological interventions for the treatment and prevention of delirium: A systematic review and network meta-analysis. J Psychiatr Res. 2020 Jun;125:164-176. doi: 10.1016/j.jpsychires.2020.03.012. Epub 2020 Mar 27. PMID: 32302794. |
Wrong study design |
|
Barbateskovic M, Larsen LK, Oxenbøll-Collet M, Jakobsen JC, Perner A, Wetterslev J. Pharmacological interventions for delirium in intensive care patients: a protocol for an overview of reviews. Syst Rev. 2016 Dec 7;5(1):211. doi: 10.1186/s13643-016-0391-5. PMID: 27923397; PMCID: PMC5142129. |
Narrative review |
|
Bathula M, Gonzales JP. The pharmacologic treatment of intensive care unit delirium: a systematic review. Ann Pharmacother. 2013 Sep;47(9):1168-74. doi: 10.1177/1060028013500466. PMID: 24259732. |
Narrative review |
|
Bledowski J, Trutia A. A review of pharmacologic management and prevention strategies for delirium in the intensive care unit. Psychosomatics. 2012 May-Jun;53(3):203-11. doi: 10.1016/j.psym.2011.12.005. Epub 2012 Apr 4. PMID: 22480622. |
Narrative review |
|
Devlin JW, Skrobik Y. Antipsychotics for the prevention and treatment of delirium in the intensive care unit: what is their role? Harv Rev Psychiatry. 2011 Mar-Apr;19(2):59-67. doi: 10.3109/10673229.2011.565247. PMID: 21425934. |
Narrative review |
|
Devlin JW, Al-Qadhee NS, Skrobik Y. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in critically ill and non-critically ill hospitalised patients: a review of data from prospective, randomised studies. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012 Sep;26(3):289-309. doi: 10.1016/j.bpa.2012.07.005. PMID: 23040282. |
Wrong population |
|
Flükiger J, Hollinger A, Speich B, Meier V, Tontsch J, Zehnder T, Siegemund M. Dexmedetomidine in prevention and treatment of postoperative and intensive care unit delirium: a systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2018 Sep 20;8(1):92. doi: 10.1186/s13613-018-0437-z. PMID: 30238227; PMCID: PMC6148680. |
Wrong intervention |
|
Herling SF, Greve IE, Vasilevskis EE, Egerod I, Bekker Mortensen C, Møller AM, Svenningsen H, Thomsen T. Interventions for preventing intensive care unit delirium in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 23;11(11):CD009783. doi: 10.1002/14651858.CD009783.pub2. PMID: 30484283; PMCID: PMC6373634. |
Less recent than Santos (2017), which is included |
|
Lewandowska K, Małkiewicz MA, Siemiński M, Cubała WJ, Winklewski PJ, Mędrzycka-Dąbrowska WA. The role of melatonin and melatonin receptor agonist in the prevention of sleep disturbances and delirium in intensive care unit - a clinical review. Sleep Med. 2020 May;69:127-134. doi: 10.1016/j.sleep.2020.01.019. Epub 2020 Jan 27. PMID: 32074506. |
Narrative review |
|
Lin P, Zhang J, Shi F, Liang ZA. Can haloperidol prophylaxis reduce the incidence of delirium in critically ill patients in intensive care units? A systematic review and meta-analysis. Heart Lung. 2020 May-Jun;49(3):265-272. doi: 10.1016/j.hrtlng.2020.01.010. Epub 2020 Feb 5. PMID: 32033776. |
No systematic search |
|
Marra A, Vargas M, Buonanno P, Iacovazzo C, Kotfis K, Servillo G. Haloperidol for preventing delirium in ICU patients: a systematic review and meta-analysis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021 Feb;25(3):1582-1591. doi: 10.26355/eurrev_202102_24868. PMID: 33629327. |
No systematic search |
|
Mo Y, Zimmermann AE. Role of dexmedetomidine for the prevention and treatment of delirium in intensive care unit patients. Ann Pharmacother. 2013 Jun;47(6):869-76. doi: 10.1345/aph.1AR708. PMID: 23719785. |
Wrong intervention |
|
Mo Y, Scheer CE, Abdallah GT. Emerging Role of Melatonin and Melatonin Receptor Agonists in Sleep and Delirium in Intensive Care Unit Patients. J Intensive Care Med. 2016 Aug;31(7):451-5. doi: 10.1177/0885066615592348. Epub 2015 Jun 19. PMID: 26092575. |
Narrative review |
|
Nelson S, Muzyk AJ, Bucklin MH, Brudney S, Gagliardi JP. Defining the Role of Dexmedetomidine in the Prevention of Delirium in the Intensive Care Unit. Biomed Res Int. 2015;2015:635737. doi: 10.1155/2015/635737. Epub 2015 Oct 19. PMID: 26576429; PMCID: PMC4631858. |
Narrative review |
|
Rosenzweig AB, Sittambalam CD. A new approach to the prevention and treatment of delirium in elderly patients in the intensive care unit. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2015 Sep 1;5(4):27950. doi: 10.3402/jchimp.v5.27950. PMID: 26333857; PMCID: PMC4558278. |
Narrative review |
|
Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. J Crit Care. 2015 Aug;30(4):799-807. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.04.005. Epub 2015 Apr 17. PMID: 25957498. |
Wrong intervention |
|
Teslyar P, Stock VM, Wilk CM, Camsari U, Ehrenreich MJ, Himelhoch S. Prophylaxis with antipsychotic medication reduces the risk of post-operative delirium in elderly patients: a meta-analysis. Psychosomatics. 2013 Mar-Apr;54(2):124-31. doi: 10.1016/j.psym.2012.12.004. Epub 2013 Feb 4. PMID: 23380670. |
Narrative review |
|
Vallabhajosyula S, Kanmanthareddy A, Erwin PJ, Esterbrooks DJ, Morrow LE. Role of statins in delirium prevention in critical ill and cardiac surgery patients: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2017 Feb;37:189-196. doi: 10.1016/j.jcrc.2016.09.025. Epub 2016 Oct 8. PMID: 27776336. |
Wrong population |
|
Zayed Y, Barbarawi M, Kheiri B, Banifadel M, Haykal T, Chahine A, Rashdan L, Aburahma A, Bachuwa G, Seedahmed E. Haloperidol for the management of delirium in adult intensive care unit patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. 2019 Apr;50:280-286. doi: 10.1016/j.jcrc.2019.01.009. Epub 2019 Jan 12. PMID: 30665181. |
Wrong intervention |
|
Zhang Q, Gao F, Zhang S, Sun W, Li Z. Prophylactic use of exogenous melatonin and melatonin receptor agonists to improve sleep and delirium in the intensive care units: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Breath. 2019 Dec;23(4):1059-1070. doi: 10.1007/s11325-019-01831-5. Epub 2019 May 22. PMID: 31119597. |
Wrong intervention |
|
RCTs |
|
|
Abbasi S, Farsaei S, Ghasemi D, Mansourian M. Potential Role of Exogenous Melatonin Supplement in Delirium Prevention in Critically Ill Patients: A Double-Blind Randomized Pilot Study. Iran J Pharm Res. 2018 Fall;17(4):1571-1580. PMID: 30568713; PMCID: PMC6269584. |
Wrong intervention |
|
Al-Qadheeb NS, Skrobik Y, Schumaker G, Pacheco MN, Roberts RJ, Ruthazer RR, Devlin JW. Preventing ICU Subsyndromal Delirium Conversion to Delirium With Low-Dose IV Haloperidol: A Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Study. Crit Care Med. 2016 Mar;44(3):583-91. doi: 10.1097/CCM.0000000000001411. PMID: 26540397; PMCID: PMC4779647. |
Wrong population |
|
Baumgartner L, Lam K, Lai J, Barnett M, Thompson A, Gross K, Morris A. Effectiveness of Melatonin for the Prevention of Intensive Care Unit Delirium. Pharmacotherapy. 2019 Mar;39(3):280-287. doi: 10.1002/phar.2222. PMID: 30663785. |
Wrong study design |
|
Hatta K, Kishi Y, Wada K, Takeuchi T, Odawara T, Usui C, Nakamura H; DELIRIA-J Group. Preventive effects of ramelteon on delirium: a randomized placebo-controlled trial. JAMA Psychiatry. 2014 Apr;71(4):397-403. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2013.3320. PMID: 24554232. |
Wrong population |
|
Wang W, Li HL, Wang DX, Zhu X, Li SL, Yao GQ, Chen KS, Gu XE, Zhu SN. Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: a randomized controlled trial*. Crit Care Med. 2012 Mar;40(3):731-9. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182376e4f. PMID: 22067628. |
Included in review by Santos (2017) |
|
Wibrow B, Martinez FE, Myers E, Chapman A, Litton E, Ho KM, Regli A, Hawkins D, Ford A, van Haren FMP, Wyer S, McCaffrey J, Rashid A, Kelty E, Murray K, Anstey M. Prophylactic melatonin for delirium in intensive care (Pro-MEDIC): a randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2022 Apr;48(4):414-425. doi: 10.1007/s00134-022-06638-9. Epub 2022 Feb 27. PMID: 35220473. |
Wrong intervention |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-06-2024
Laatst geautoriseerd : 26-06-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die op de intensive care worden behandeld.
Werkgroep
- dr. T.H. (Thomas) Ottens, intensivist, NVIC
- drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC
- dr. K.S. (Koen) Simons, internist-Intensivist, NVIC
- D. (Daphne) Bolman, patiëntvertegenwoordiger, FCIC en IC Connect
- Dr. R. (Roel) van Oorsouw, fysiotherapeut/onderzoeker, KNGF/NVZF
- D.L.J. (David) Moolenaar, internist-intensivist, NIV
- dr. M.C.W. (Meta) van der Woude, anesthesioloog-intensivist, NVA
- dr. R.J. (Robert Jan) Osse, psychiater, NVVP
- Prof.dr. M. (Mark) van den Boogaard, senior verpleegkundig onderzoeker, V&VN IC
- dr. B.E. (Liesbeth) Bosma, ziekenhuisapotheker, NVZA
- drs. N.M.S. (Nienke) Golüke, klinisch geriater, NVKG
Met ondersteuning van:
- dr. M.M.J. (Machteld) van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. L.M.P. (Linda) Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
dr. T.H. (Thomas) Ottens |
Intensivist, Staflid Intensive Care HagaZiekenhuis |
- Lid Geneesmiddelcommissie HagaZiekenhuis - Plaatsvervangend opleider intensive care HagaZiekenhuis - Freelance arts bij evenementen, MAI medische diensten (nieuw 0-uren verband, nog nooit ingezet) - Voormalig lid tijdelijk COVID-19 expert panel, Gilead Sciences Nederland |
Mijn partner is betrokken bij onderzoeksprojecten "Muziek als Medicijn" van het Erasmus MC. Dit project omvat meerdere studies naar muziekinterventies tegen angst, stress, pijn en delirium rondom operaties en ernstige ziekten.
Ik ontvang een bijdrage voor een wetenschappelijk onderzoeksproject "EARLY DELTA trial" van Prolira B.V. Zij leveren onder andere een delirium-monitor "DeltaScan". |
Exclusie betrokkenheid bij een uitgangsvraag over de deltascan. |
|
drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever |
intensivist 1,0 fte Treant Zorggroep medisch manager IC, vakgroephoofd IC, lid stafbestuur (vacatievergoeding) |
- Chief Medical Officer Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (vacatievergoeding) - lid commissie Acute Tekorten Geneesmiddelen (ATG en ATG+) deel van Landelijk Coördinatiecentrum Geneesmiddelen (vergadervergoeding) |
Geen. |
Geen actie. |
|
dr. K.S. (Koen) Simons |
internist-intensivist (betaald) Jeroen Bosch Ziekenhuis |
- Lid van diverse commissies in het ziekenhuis (o.a. donatiecommissie als voorzitter, reanimatiecommissie), (onbetaald) - co-promotor promovendus (onbetaald) - FCCS instructeur (betaald) - Lid PSA richtlijn, subrichtlijn Sedatie en Analgesie op de IC (betaald) |
In het verleden tot 2018 contact gehad met Philips research in het kader van onderzoek naar effecten van licht en geluid op de IC; toen gebruik gemaakt van apparatuur en expertise van onderzoekers Philips Geen betaald adviseurschap Geen directe financiële belangen in een bedrijf of aandelen Geen eigenaar van lopend patent of product.
Als lokale P.I./ subinvestigator betrokken bij meerdere sponsor-driven en investigator driven onderzoeken, waaronder 1) REMAP-CAP studie (studie naar effect verschillende soorten behandeling bij community acquired pneumonie. Financiering door overheid); MONITOR-IC studie (studie: studie naar lange termijnuitkomsten van IC patienten; financiering door overheid/ ziekenhuis (radboudumc)); 3) REVIVAL studie (studie naar effect van medicament op nierschade bij IC patienten; financiering door bedrijf) 4) OSCAR studie (studie naar effect van anti-GM-CSF ( Otilimab) op verloop COVID 19 ; financiering door Glaxo Smith Kline). |
Geen actie. |
|
D. (Daphne) Bolman |
Vrijwillig bestuurslid |
Geen. |
Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie |
Geen actie. |
|
Dr. R. (Roel) van Oorsouw |
Fysiotherapeut/ onderzoeker Radboudumc |
- Lid KNGF ethiekcommissie - Lid ethiekcommissie Radboudumc |
Geen. |
Geen actie. |
|
D.L.J. (David) Moolenaar |
Internist-intensivist |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
|
dr. M.C.W. (Meta) van der Woude |
Anesthesioloog-intensivist, medisch specialist patiëntveiligheid - Zuyderland MC 0,4 FTE, betaald" |
- Medisch adviseur Triage voor letselschade incidenteel, betaald - Werkt mee aan een voorlichtingsfilm over delirium en de deltascan, onbetaald",
|
Deelname als Investigator bij extern gefinancierd onderzoek: 1) MONITOR-IC (Studie onder andere onder supervisie via het Radboud. Doel is om patiënten na ontslag langdurig te vervolgen na ontslag IC, zie https://monitor-ic.nl. (financiering ZonMW). Enkel betrokkenheid bij een deel van de studie die de COVID patiënten uit de eerste golf betrof, daarna niet meer); 2) CoDaP studie (Corona Data driven interventions & data Platform binnen de euregio data verzamelen van Covid patiënten en analyseren, gefinancierd door INTERREG en Europese Unie); 3) studie naar de CoLab score, testen van bundel laboratorium parameters waarmee je kunt bepalen of iemand met COVID veilig uit de isolatie gehaald kan worden in het ziekenhuis. Ik ben hierbij patiëntvertegenwoordiger. (financiering ZonMW); 4) NeNesCo studie (mede onderzoeker bij studie naar neurologische outcome na eerste COVID golf. Financiering ZonMw).
Ben gevraagd voor voorlichtingsfilm over delier door firma Prolira. Dit is zonder vergoeding. |
Exclusie betrokkenheid bij een uitgangsvraag over de deltascan. |
|
dr. R.J. (Robert Jan) Osse |
Psychiater, staflid, Erasmus MC, afdeling psychiatrie |
- Raad van toezicht ISTDP-house (psychotherapeutische behandeling en dagbehandeling). - Voorzitter, In sociorum salutem, (medisch genootschap sinds 1840). - Voorzitter werkgroep vrijheidsbeperkende interventies (VBI), Erasmus MC. - Voorzitter Stichting Jos Schaap-Feering (fonds voor onderzoek naar bipolaire stoornissen) - Participatie aan Euridice-trial (onderzoek naar haloperidol op delirium in IC) en aan de MUSIC-Trail (onderzoek naar effecten van Muziek op delirium) - Participatie aan onderzoek door verpleegkundig specialisten (o.a. naar VBI)" |
- Echtgenote is eigenaar van Calandschoen, tevens consultant-adviseur in eigen praktijk en is werkzaam bij Filosofische school Nederland, (allen zonder directe relatie of belangen met zaken uit de medische of farmaceutische wereld). - Eerder participatie aan richtlijn delirium bij volwassenen. - Eerste auteur bij hoofdstukken over delirium in handboek Spoedeisende psychiatrie en handboek Psychiatrie in het ziekenhuis.
|
Geen actie. |
|
dr. M. (Mark) van den Boogaard |
Senior onderzoeker intensive care Radboudumc |
Onbezoldigde functies: - Bestuurslid European Delirium Association - Adviseur Network for lnvestigation of Delirium: Unifying Scientists (NIDUS) - Organisator IC-café regio Nijmegen & Omstreken - Lid werkgroep Longterm Outcome and ICU Delirium van de European Society of lntensive Care Medicine - Lid richtlijn Nazorg en revalidatie IC-patiënten |
Gemeld maar niet van belang in het kader van deze richtlijn: ZonMw subsidies: - programma GGG [2013]: Prevention of ICU delirium and delirium-related outcome with haloperidol; a multicentre randomized controlled trial - programma DO [2015]: The impact of nUrsing DEliRium Preventive lnterventions in the lntensive Care Unit (UNDERPIN-ICU)
ZIN subsidie: - programma Gebruiken van uitkomsteninformatie bij Samen beslissen [2018]: Samen beslissen op de IC: het gebruik van (patiëntgerapporteerde) uitkomst informatie bij gezamenIijke besluitvorming over IC-opname en behandelkeuzes op de IC |
Geen actie. |
|
dr. B.E. (Liesbeth) Bosma |
Ziekenhuisapotheker Haga ziekenhuis |
Voorzitter HiX gebruikersgroep antistolling, onbezoldigd. |
Mijn partner werkt bij Astra Zeneca, maar heeft niets van doen met PADIS of IC. |
Geen actie. |
|
drs. N.M.S. (Nienke) Golüke |
Klinisch geriater ziekenhuis Gelderse Vallei |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van IC-Connect voor de werkgroep. IC-Connect heeft een achterbanraadpleging gedaan om het patiëntenperspectief in kaart te brengen. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen bij elke module. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging IC-Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Medicamenteuze profylaxe |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. |
Implementatie
Inleiding
Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn LTH en PCS in de chronische fase. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.
Implementatietermijnen
Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2023 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die op de intensive care worden behandeld. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (NVIC, 2010]) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn de volgende partijen uitgenodigd om knelpunten aan te dragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Nederlandse Associate Physician Assistants, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland-afdeling intensive care, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Stichting Family and Patient Centered Intensive Care. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘PADIS’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.