Uitgangsvraag

Hoe hoog is het risico op tandheelkundige problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?


Zijn er methoden om tandheelkundige problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?

 

Zijn er methoden om tandheelkundige problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen?

Aanbeveling

Er zijn voor deze module geen aanbevelingen geformuleerd.

Samenvatting literatuur

Hoe zoog is het risico op tandheelkundige problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

Na radiotherapie waarbij de speekselklieren in het bestralingsveld liggen, is het risico op tandheelkundige problemen verhoogd.9,28 De gevolgen kunnen zijn: cariës, een droge mond (xerostomie) en een veranderde smaak.3 Er kunnen grote verschillen bestaan tussen de subjectieve beleving van xerostomie door de patiënt en de daadwerkelijk te vinden afwijkingen bij speekselonderzoek.

 

Cariës

Een Amerikaanse studie onder 31 overlevers van hodgkinlymfoom (gemiddeld 8,3 jaar na mantelveldbestraling) liet zien dat twintig van hen (65%) tenminste één gaatje had (gemiddeld 5,3 aangedane elementen).10 Dit was significant hoger dan in een controlegroep van 40 hodgkinlymfoompatiënten voorafgaand aan mantelveldbestraling, waarvan 13 (33%) cariës had in gemiddeld 3,1 elementen. Vergelijkbare resultaten werden gezien in een Hongaarse studie onder 132 overlevers van hodgkinlymfoom, met een follow-upduur van 12 jaar.20

 

Droge mond (xerostomie)

In een Amerikaanse studie onder patiënten die waren behandeld met radiotherapie op het hoofd-halsgebied (29% vanwege (non-)hodgkinlymfoom) was xerostomie de meest gerapporteerde klacht (57%, n=19/33).4 Zes van deze patiënten waren bestraald met ≤ 40 Gy, een dosis die voor (non-)hodgkinlymfoom gebruikt wordt. Een Duits-Israëlische studie volgde 7 overlevers van hodgkinlymfoom tot 5 jaar na mantelveldbestraling, waarbij de submandibulaire en sublinguale speekselklieren in het bestralingsveld liggen, evenals een gedeelte van de parotiden.13 In de eerste drie jaar werd een duidelijke afname van de mondgezondheid gezien (plaque-index, bloedingsindex en teruggetrokken tandvlees). Dit verbeterde in het vierde en vijfde jaar tot vergelijkbare waarden als voor de radiotherapie. De speekselproductie bleef echter verlaagd, met na 5 jaar waarden tot 39% van de uitgangswaarde. Na chemotherapie alleen werd geen grote verandering van de speekselproductie en –samenstelling gezien in een Finse studie onder 22 vijfjaarsoverlevers van hodgkinlymfoom.14

Uit een internationale studie onder 228 patiënten die een allogene stamceltransplantatie ondergingen (o.a. vanwege hodgkinlymfoom), bleek dat 26% van de patiënten 24 maanden na de transplantatie een meetbare hyposalivatie hadden (gestimuleerde speekselflow ≤ 0,7 mL/min), versus 16% van 144 gezonde controlepersonen.11 Het risico op xerostomie is hoger na een hogere radiatiedosis in de eerste zes maanden na radiotherapie; daarna is dit verschil niet meer significant. Dit bleek uit een Amerikaanse studie onder 15 overlevers van

(non-)hodgkinlymfoom.18

 

Veranderde smaak

In een Amerikaanse studie rapporteerden 14 van 15 mannelijke patiënten een veranderde smaak na bestraling op het hoofd-halsgebied (3 met hodgkinlymfoom, gemiddeld 3,9 jaar na behandeling).19 Uit objectieve smaakmetingen bleek dat er slechts een minimaal verschil was tussen de patiënten en 23 gezonde controlepersonen, en alleen wanneer het een zure smaak betrof.

 

Maligniteiten

Het risico op maligne hoofd-halstumoren na radiotherapie voor hodgkinlymfoom is 2,8-6,9 maal verhoogd, met een absoluut excess risico van 0,8-3,3 per 10.000 patiënten per jaar.1,5,6,12,16,17,22,24,25 Voor verdere details hierover wordt verwezen naar de BETER-richtlijn ‘Tweede tumoren na hodgkinlymfoom’.

 

Risicofactoren

Schade aan de speekselklieren is merkbaar na bestraling met 20 Gy, en meestal irreversibel bij doses boven de 50-60 Gy, hetgeen voor hodgkinlymfoom ongebruikelijk is.28

In een Nederlandse studie werd bij 52 patiënten de gestimuleerde parotisflowrate gemeten, voor en na behandeling met radiotherapie vanwege een maligne hoofd-halstumor.2 Hieruit werd berekend dat de helft van de patiënten na radiotherapie met 46 Gy een parotisflowrate van minder dan 25% had ten opzichte van voor de behandeling bij een follow-upduur van 5 jaar. Tegenwoordig wordt gestreefd om de gemiddelde bestralingsdosis op de parotiden zo veel mogelijk te beperken tot <26 Gy om het risico op xerostomie te reduceren. Het gebruik van anthracyclines kan de klachten verergeren, hoewel het effect van chemotherapie meestal tijdelijk is.28 Ook is er een licht verhoogd risico op botnecrose na behandeling met radio- en chemotherapie, al dan niet in combinatie met bisfosfonaten.23

 

Zijn er methoden om tandheelkundige problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?

Vanwege het verhoogde risico op tandheelkundige problemen is een goede mondhygiëne van essentieel belang. In de Klinische Praktijkrichtlijn Periodiek Mondonderzoek wordt de tandarts geadviseerd een persoonlijk zorgplan te maken vanwege het hoge risico op cariës na bestraling, waarin ook rekening gehouden wordt met de frequentie van het periodiek mondonderzoek.26

 

Zijn er methoden om tandheelkundige problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen?

Enkele praktische mogelijkheden die (tand)artsen hebben ter behandeling van de radiatiegeïnduceerde klachten worden hieronder beschreven.

 

Cariëspreventie

Het regelmatig gebruiken van fluoride (bijvoorbeeld in tandpasta, gel of mondspoeling of door gebruik van fluoridekappen) is zinvol om het risico op radiatiegeïnduceerde cariës te verlagen.4,7,28 Het belang hiervan moet regelmatig benadrukt worden, gezien de lage compliantie (27-67% in verschillende studies).2,5 In een Amerikaanse studie was de hoeveelheid cariogene bacteriën (o.a. Streptococcus mutans) significant hoger bij overlevers van hodgkinlymfoom die wel een fluoridegel gebruikten ten opzichte van degenen die dat niet deden.10 Daarnaast is het belangrijk om xerostomie te behandelen, gezien de beschermende werking van speeksel.

 

Droge mond (xerostomie)

Bij nog (gedeeltelijk) werkende speekselklieren kan de speekselsecretie gestimuleerd worden om de droge mond te verminderen. Allereerst kan gekeken worden of een combinatie van kauw- en smaakstimuli (bijvoorbeeld met suikervrije kauwgom) vermindering van de klachten geeft. Zo niet, dan is medicamenteuze stimulatie vaak mogelijk. In Nederland beschikbare bewezen effectieve medicijnen hiervoor zijn pilocarpine, carbamylcholine en bethanechol.21,27

Indien uit speekseltesten blijkt dat de speekselklieren zodanig beschadigd zijn dat zij onvoldoende gestimuleerd kunnen worden, kan speekselsubstitutie een oplossing bieden (met spray’s of een gel). In een Duitse cross-overstudie werden vier verschillende middelen (gel, olie, carmellosespray en mucinespray) getest door 120 patiënten (14 met lymfoom) die gemiddeld 2,7 jaar daarvoor waren behandeld met radiotherapie op het hoofd-halsgebied.15 Alle middelen waren effectief in het verminderen van de xerostomie. Hoewel de gel het beste werkte, gaven patiënten de voorkeur aan de carmellosespray vanwege het gebruiksgemak en de smaak. De auteurs raden aan om patiënten de verschillende middelen te laten proberen om tot de beste keuze voor henzelf te komen. In de praktijk gebruiken veel patiënten gewoon water vanwege het gebruiksgemak en het feit dat speekselsubstitutie vaak niet vergoed wordt door de zorgverzekeraars.

 

Overige adviezen

Het risico op hart- en vaatziekten is verhoogd na behandeling van hodgkinlymfoom met anthracyclines en radiotherapie waarbij het hart in het bestralingsveld lag. Bij invasieve behandelingen in de mond dient de tandarts hier rekening mee te houden en af te wegen of endocarditisprofylaxe nodig is en of de dosering van lokale vasoconstrictieve anesthetica aangepast moet worden vanwege eventueel coronairlijden.8,9 Het risico op botnecrose na gecombineerde radio- en chemotherapie is gering indien er geen bisfosfonaten gegeven worden en hoeft het plaatsen van implantaten dus niet in de weg te staan.23

Zoeken en selecteren

Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).1 Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO:

 

P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom
O1: Risico op tandheelkundige schade ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom: relatief risico (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER)
O2: Risicofactoren voor tandheelkundige schade ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom
Studiedesign: cohort studies, case-control studies

 

 

Referenties

  1. 1 - Boukheris H, et al. Risk of radiation-related salivary gland carcinomas among Hodgkin lymphoma survivors: a population-based analysis. Cancer 2008;113:3153–9.
  2. 2 - Braam P, et al. Long-term parotid gland function after radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:659-64.
  3. 3 - Brennan M, et al. Dental treatment planning and management in the patient who has cancer. Dent Clin N Am 2008;52:19–37.
  4. 4 - Cacchillo D, et al. Late effects of head and neck radiation therapy and patient/dentist compliance with recommended dental care. Spec Care Dent 1993;13:159-62.
  5. 5 - Dong C, et al. Second primary neoplasms among 53 159 haematolymphoproliferative malignancy patients in Sweden, 1958–1996: a search for common mechanisms. Br J Cancer 2001;85:997–1005.
  6. 6 - Dores G, et al. Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin’s disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 2002;20:3484-94.
  7. 7 - Epstein J, et al. Compliance with fluoride gel use in irradiated patients. Spec Care Dentist 1995;15:218-22.
  8. 8 - Friedlander A, et al. Radiation-induced heart disease after Hodgkin’s disease and breast cancer treatment: dental implications. JADA 2003;134:1615-20.
  9. 9 - Herrin H, et al. The oral implications of Hodgkin’s disease. Gen Dent 1999;47:572-5.
  10. 10 - Keene H, et al. Cariogenic microflora in patients with Hodgkin’s disease before and after mantle field radiotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78:577-81.
  11. 11 - Laaksonen M, et al. Longitudinal assessment of hematopoietic stem cell transplantation and hyposalivation. J Dent Res 2011;90:1177-82.
  12. 12 - Van Leeuwen F, et al. Second cancer risk following Hodgkin's disease: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 1994;12:312-25.
  13. 13 - Markitziu A, et al. Gingival health and salivary function in head and neck-irradiated patients: a five-year follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:427-33.
  14. 14 - Meurman J, et al. Five-year follow-up of saliva in patients treated for lymphomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:447-52.
  15. 15 - Momm F, et al. Different saliva substitutes for treatment of xerostomia following radiotherapy: a prospective crossover study. Strahlenther Onkol 2005;181:231–6.
  16. 16 - Munker R, et al. Second malignancies after Hodgkin's disease: the Munich experience. Ann Hematol 1999;78:544-54.
  17. 17 - Ng A, et al. Second malignancy after Hodgkin disease treated with radiation therapy with or without chemotherapy: long-term risks and risk factors. Blood 2002;100:1989-96.
  18. 18 - Rodrigues N, et al. Prospective study of salivary gland function in lymphoma patients receiving head and neck irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75:1079–83.
  19. 19 - Schwartz L, et al. Taste intensity performance in patients irradiated to the head and neck. Physiol Behav 1993;53:671-7.
  20. 20 - Simon Z, et al. Late effect of the cervical irradiation on periodontal status and cariogen flora in Hodgkin lymphoma patients. ISRN Hematol 2011:823926.
  21. 21 - Singhal S, et al. Pilocarpine hydrochloride for symptomatic relief of xerostomia due to chronic graft-versus-host disease or total-body irradiation after bone-marrow transplantation for hematologic malignancies. Leuk Lymph1997;24:539-43.
  22. 22 - Swerdlow A, et al. Risk of second malignancy after Hodgkin’s disease in a collaborative British cohort: the relation to age at treatment. J Clin Oncol 2000;18:498-509.
  23. 23 - Wood B, et al. A patient treated for lymphoma with chemotherapy is now interested in a dental implant. If her lymphoma recurs, will there be any ramifications for the implant? J Can Dent Assoc 2010;76:a91.
  24. 24 - Nederlandse Kankerregistratie beheerd door IKNL © Najaar 2012, http://www.oncoline.nl.
  25. 25 - CBO-Richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom. Versie 1.4 (2004), http://www.oncoline.nl.
  26. 26 - NMT-Richtlijn Periodiek Mondonderzoek (PMO). Versie 2007,http://www.nmt.nl.
  27. 27 - Ivoren Kruis Advies Droge mond. Versie 2007, http://www.nmt.nl.
  28. 28 - Vose J, et al. Other complications of the treatment of Hodgkin lymphoma. In: R.T. Hoppe et al. Hodgkin Lymphoma. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2007.

Overwegingen

Er zijn voor deze module geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2016

Laatst geautoriseerd : 01-12-2016

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVRO is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn werd ontwikkeld in het kader van het BETER-project (Beter na Hodgkin: Evaluatie van de langeTermijnEffecten van chemo- en Radiotherapie). De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd met een subsidie van KWF-Alpe d’HuZes (projectnummer NKI 2011-5270).

Doel en doelgroep

Het doel van de BETER-richtlijnen is het ondersteunen van hoogkwalitatieve en uniforme langetermijn-nazorg voor overlevers van hodgkinlymfoom. De richtlijnen gaan over relevante late effecten waarvan bekend is dat zij relatief vaak optreden na behandeling voor hodgkinlymfoom.

Samenstelling werkgroep

Voor elk van de BETER-richtlijnen is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep opgericht, bestaande uit leden van het BETER-consortium en waar nodig aangevuld met externe experts. Elke werkgroep had twee voorzitters en werd ondersteund door één van de BETER-projectcoördinatoren voor het uitwerken van de richtlijnen en de wetenschappelijke onderbouwing. Voor de BETER-richtlijn ‘Overige late effecten na hodgkinlymfoom’, waar de richtlijn ‘Longschade na hodgkinlymfoom’ deel van uitmaakt, bestond de werkgroep uit:

  • Dr. F. Ong, radiotherapeut-oncoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dr. L. Dorresteijn, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dr. B. Witsenburg, oncologisch kaakchirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Drs. W. Veldman-Boonen, arbeids- en organisatiepsycholoog en patiëntenvertegenwoordiger, Stichting Hematon, Utrecht
  • Dr. N. Dekker, arts en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder:

 

Naam werkgroeplid

Belangen

Toelichting

Dr. F. Ong

Geen

 

Dr. L. Dorresteijn

Geen

 

Dr. B. Witsenburg

Geen

 

Drs. W. Veldman-Boonen

Raadslid gemeente Zwartewaterland

Betaald (vergoeding)

Dr. N. Dekker

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de inbreng van afgevaardigden van patiëntenorganisatie Stichting Hematon tijdens de commentaar- en autorisatiefase van de BETER-richtlijnen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De BETER-richtlijnen worden gratis beschikbaar gesteld via de landelijke richtlijnendatabase van KiMS en IKNL. De huidige versie van de richtlijnen is bedoeld voor zorgverleners. Een versie voor de overlevers van hodgkinlymfoom zelf en een Engelstalige versie voor zorgverleners worden in 2015 ontwikkeld. De implementatie van de richtlijnen zal verder bevorderd worden door het gebruik van een persoonlijk nazorgplan op de BETER-poliklinieken en het aanbieden van een applicatie waarmee zorgverleners kunnen bepalen voor welke nazorg de hodgkinlymfoom-overlevers in aanmerking komen. Daarnaast zullen er publicaties aangeboden worden in Nederlandse en internationale medische tijdschriften, om de kennis van zorgverleners over het BETER-project en deze richtlijnen te vergroten. Ook zullen de richtlijnen worden besproken tijdens vergaderingen en congressen. Het vergroten van deze kennis leidt niet alleen tot een betere toepassing van de richtlijnen op de BETER-poliklinieken, maar ook tot een beter bewustzijn bij zorgverleners over het verwijzen van hun patiënten naar deze nazorgpoliklinieken.

Werkwijze

Voor het ontwikkelen van alle BETER-richtlijnen is gebruik gemaakt van de Richtlijn voor Richtlijnen van de Regieraad Kwaliteit van Zorg 2012.

In 2010-2011 is door de richtlijnwerkgroepen binnen het BETER-consortium een samenvatting gemaakt met de belangrijkste aanbevelingen voor alle BETER-richtlijnen. In 2012-2014 is de wetenschappelijke onderbouwing uitgewerkt door de projectcoördinatoren en voorzitters van de werkgroepen. De verschillende versies van deze richtlijnen zijn per e-mail rondgestuurd en in landelijke vergaderingen van het BETER-consortium besproken. De richtlijnen zijn in 2013-2014 geaccordeerd door het BETER-consortium. De richtlijnen zijn in 2014 overgenomen door de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie en in 2014-2015 ter accordering naar de betreffende wetenschappelijke en beroepsverenigingen gestuurd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.