Hoe zoog is het risico op tandheelkundige problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

Na radiotherapie waarbij de speekselklieren in het bestralingsveld liggen, is het risico op tandheelkundige problemen verhoogd.^9,28 De gevolgen kunnen zijn: cariës, een droge mond (xerostomie) en een veranderde smaak.³ Er kunnen grote verschillen bestaan tussen de subjectieve beleving van xerostomie door de patiënt en de daadwerkelijk te vinden afwijkingen bij speekselonderzoek.

Cariës

Een Amerikaanse studie onder 31 overlevers van hodgkinlymfoom (gemiddeld 8,3 jaar na mantelveldbestraling) liet zien dat twintig van hen (65%) tenminste één gaatje had (gemiddeld 5,3 aangedane elementen).¹⁰ Dit was significant hoger dan in een controlegroep van 40 hodgkinlymfoompatiënten voorafgaand aan mantelveldbestraling, waarvan 13 (33%) cariës had in gemiddeld 3,1 elementen. Vergelijkbare resultaten werden gezien in een Hongaarse studie onder 132 overlevers van hodgkinlymfoom, met een follow-upduur van 12 jaar.²⁰

Droge mond (xerostomie)

In een Amerikaanse studie onder patiënten die waren behandeld met radiotherapie op het hoofd-halsgebied (29% vanwege (non-)hodgkinlymfoom) was xerostomie de meest gerapporteerde klacht (57%, n=19/33).⁴ Zes van deze patiënten waren bestraald met ≤ 40 Gy, een dosis die voor (non-)hodgkinlymfoom gebruikt wordt. Een Duits-Israëlische studie volgde 7 overlevers van hodgkinlymfoom tot 5 jaar na mantelveldbestraling, waarbij de submandibulaire en sublinguale speekselklieren in het bestralingsveld liggen, evenals een gedeelte van de parotiden.¹³ In de eerste drie jaar werd een duidelijke afname van de mondgezondheid gezien (plaque-index, bloedingsindex en teruggetrokken tandvlees). Dit verbeterde in het vierde en vijfde jaar tot vergelijkbare waarden als voor de radiotherapie. De speekselproductie bleef echter verlaagd, met na 5 jaar waarden tot 39% van de uitgangswaarde. Na chemotherapie alleen werd geen grote verandering van de speekselproductie en –samenstelling gezien in een Finse studie onder 22 vijfjaarsoverlevers van hodgkinlymfoom.¹⁴

Uit een internationale studie onder 228 patiënten die een allogene stamceltransplantatie ondergingen (o.a. vanwege hodgkinlymfoom), bleek dat 26% van de patiënten 24 maanden na de transplantatie een meetbare hyposalivatie hadden (gestimuleerde speekselflow ≤ 0,7 mL/min), versus 16% van 144 gezonde controlepersonen.¹¹ Het risico op xerostomie is hoger na een hogere radiatiedosis in de eerste zes maanden na radiotherapie; daarna is dit verschil niet meer significant. Dit bleek uit een Amerikaanse studie onder 15 overlevers van

(non-)hodgkinlymfoom.¹⁸

Veranderde smaak

In een Amerikaanse studie rapporteerden 14 van 15 mannelijke patiënten een veranderde smaak na bestraling op het hoofd-halsgebied (3 met hodgkinlymfoom, gemiddeld 3,9 jaar na behandeling).¹⁹ Uit objectieve smaakmetingen bleek dat er slechts een minimaal verschil was tussen de patiënten en 23 gezonde controlepersonen, en alleen wanneer het een zure smaak betrof.

Maligniteiten

Het risico op maligne hoofd-halstumoren na radiotherapie voor hodgkinlymfoom is 2,8-6,9 maal verhoogd, met een absoluut excess risico van 0,8-3,3 per 10.000 patiënten per jaar.^{1,5,6,12,16,17,22,24,25} Voor verdere details hierover wordt verwezen naar de BETER-richtlijn ‘Tweede tumoren na hodgkinlymfoom’.

Risicofactoren

Schade aan de speekselklieren is merkbaar na bestraling met 20 Gy, en meestal irreversibel bij doses boven de 50-60 Gy, hetgeen voor hodgkinlymfoom ongebruikelijk is.²⁸

In een Nederlandse studie werd bij 52 patiënten de gestimuleerde parotisflowrate gemeten, voor en na behandeling met radiotherapie vanwege een maligne hoofd-halstumor.² Hieruit werd berekend dat de helft van de patiënten na radiotherapie met 46 Gy een parotisflowrate van minder dan 25% had ten opzichte van voor de behandeling bij een follow-upduur van 5 jaar. Tegenwoordig wordt gestreefd om de gemiddelde bestralingsdosis op de parotiden zo veel mogelijk te beperken tot <26 Gy om het risico op xerostomie te reduceren. Het gebruik van anthracyclines kan de klachten verergeren, hoewel het effect van chemotherapie meestal tijdelijk is.²⁸ Ook is er een licht verhoogd risico op botnecrose na behandeling met radio- en chemotherapie, al dan niet in combinatie met bisfosfonaten.²³

Zijn er methoden om tandheelkundige problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?

Vanwege het verhoogde risico op tandheelkundige problemen is een goede mondhygiëne van essentieel belang. In de Klinische Praktijkrichtlijn Periodiek Mondonderzoek wordt de tandarts geadviseerd een persoonlijk zorgplan te maken vanwege het hoge risico op cariës na bestraling, waarin ook rekening gehouden wordt met de frequentie van het periodiek mondonderzoek.²⁶

Zijn er methoden om tandheelkundige problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen?

Enkele praktische mogelijkheden die (tand)artsen hebben ter behandeling van de radiatiegeïnduceerde klachten worden hieronder beschreven.

Cariëspreventie

Het regelmatig gebruiken van fluoride (bijvoorbeeld in tandpasta, gel of mondspoeling of door gebruik van fluoridekappen) is zinvol om het risico op radiatiegeïnduceerde cariës te verlagen.^4,7,28 Het belang hiervan moet regelmatig benadrukt worden, gezien de lage compliantie (27-67% in verschillende studies).^2,5 In een Amerikaanse studie was de hoeveelheid cariogene bacteriën (o.a. Streptococcus mutans) significant hoger bij overlevers van hodgkinlymfoom die wel een fluoridegel gebruikten ten opzichte van degenen die dat niet deden.¹⁰ Daarnaast is het belangrijk om xerostomie te behandelen, gezien de beschermende werking van speeksel.

Droge mond (xerostomie)

Bij nog (gedeeltelijk) werkende speekselklieren kan de speekselsecretie gestimuleerd worden om de droge mond te verminderen. Allereerst kan gekeken worden of een combinatie van kauw- en smaakstimuli (bijvoorbeeld met suikervrije kauwgom) vermindering van de klachten geeft. Zo niet, dan is medicamenteuze stimulatie vaak mogelijk. In Nederland beschikbare bewezen effectieve medicijnen hiervoor zijn pilocarpine, carbamylcholine en bethanechol.^21,27

Indien uit speekseltesten blijkt dat de speekselklieren zodanig beschadigd zijn dat zij onvoldoende gestimuleerd kunnen worden, kan speekselsubstitutie een oplossing bieden (met spray’s of een gel). In een Duitse cross-overstudie werden vier verschillende middelen (gel, olie, carmellosespray en mucinespray) getest door 120 patiënten (14 met lymfoom) die gemiddeld 2,7 jaar daarvoor waren behandeld met radiotherapie op het hoofd-halsgebied.¹⁵ Alle middelen waren effectief in het verminderen van de xerostomie. Hoewel de gel het beste werkte, gaven patiënten de voorkeur aan de carmellosespray vanwege het gebruiksgemak en de smaak. De auteurs raden aan om patiënten de verschillende middelen te laten proberen om tot de beste keuze voor henzelf te komen. In de praktijk gebruiken veel patiënten gewoon water vanwege het gebruiksgemak en het feit dat speekselsubstitutie vaak niet vergoed wordt door de zorgverzekeraars.

Overige adviezen

Het risico op hart- en vaatziekten is verhoogd na behandeling van hodgkinlymfoom met anthracyclines en radiotherapie waarbij het hart in het bestralingsveld lag. Bij invasieve behandelingen in de mond dient de tandarts hier rekening mee te houden en af te wegen of endocarditisprofylaxe nodig is en of de dosering van lokale vasoconstrictieve anesthetica aangepast moet worden vanwege eventueel coronairlijden.8,9 Het risico op botnecrose na gecombineerde radio- en chemotherapie is gering indien er geen bisfosfonaten gegeven worden en hoeft het plaatsen van implantaten dus niet in de weg te staan.²³

Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).¹ Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO:

P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom
O1: Risico op tandheelkundige schade ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom: relatief risico (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER)
O2: Risicofactoren voor tandheelkundige schade ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom
Studiedesign: cohort studies, case-control studies