Uitgangsvraag

Neuropathie

  • Hoe hoog is het risico op neuropathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?
  • Zijn er adequate methoden om neuropathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?
  • Zijn er methoden om neuropathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen?

 

Myelopathie

  • Hoe hoog is het risico op myelopathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?
  • Zijn er adequate methoden om myelopathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?
  • Zijn er methoden om myelopathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen?

Aanbeveling

Er zijn voor deze module geen aanbevelingen geformuleerd.

Inleiding

Radiotherapie kan zowel directe schade aan het ruggenmerg veroorzaken als indirect door schade aan de arteriële bloedvoorziening. Er zijn meerdere typen radiatiegeïnduceerde myelopathie, waarvan alleen chronisch progressieve radiatiegeïnduceerde myelopathie (CPRM) in deze richtlijn beschreven wordt.

Samenvatting literatuur

NEUROPATHIE

Hoe hoog is het risico op neuropathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

Chemotherapie (vincristine, etoposide en in mindere mate vinblastine) kunnen een perifere neuropathie veroorzaken.5 Paresthesieën ontstaan tijdens de behandeling en zijn vaak gedeeltelijk of volledig reversibel na het staken van de behandeling.5 Distale motorische klachten verbeteren meestal niet, wat kan leiden tot chronische invaliditeit.

 

Neuropathie na radiotherapie (o.a. plexus brachialis) is zeldzaam wanneer er minder dan 60 Gy gegeven wordt, zoals doorgaans bij de behandeling van hodgkinlymfoom.7 Wel zijn er meerdere overlevers van hodgkinlymfoom beschreven met een late progressieve lumbosacrale radiculoplexopathie (LPLR) na radiotherapie met 40-45 Gy in fracties van 2 Gy op een groot veld, bestaande uit de lumbo-aortale, iliacale en inguinale lymfklieren.2 Klachten ontstaan 1-24 jaar na de behandeling, beginnen unilateraal en breiden zich dan meestal uit naar de contralaterale zijde. De klachten zijn motorisch, zonder sensorische uitval, en verergeren in de loop van de tijd.

 

Zijn er adequate methoden om neuropathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?

De diagnose wordt gesteld op basis van bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met electrofysiologisch onderzoek en beeldvorming (MRI, PET).2 Bij twijfel over radiotherapie als oorzaak van de klachten kan een dosimetrische reconstructie uitkomst bieden.

 

Zijn er methoden om neuropathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen?

Er is geen curatieve behandeling bekend.2 Klachten als pijn, krampen en myokymieën worden symptomatisch behandeld, waarbij fysiotherapie kan nuttig zijn. Risicofactoren als diabetes, hypertensie, gebruik van potentieel neurotoxische medicatie als statinen en lokale beschadiging van het weefsel (chirurgie) dienen zoveel mogelijk vermeden te worden.


MYELOPATHIE

Hoe hoog is het risico op myelopathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

Chronisch progressieve radiatiegeïnduceerde myelopathie (CPRM) wordt vooral gezien na mantelveldbestraling en para-aortale radiotherapie. Beschreven symptomen zijn onder andere paresthesieën, krachtsverlies en dysfunctie van urineblaas en darmen.1,3 Bij lichamelijk onderzoek worden afwijkingen passend bij een unilaterale dwarslaesie (Brown-Séquard syndroom) of transverse myelopathie gezien. De klachten ontstaan na een initiële klachtenvrije periode binnen maanden tot jaren na de behandeling.4 Verbetering van de klachten is zeldzaam; meestal verergeren ze, leidend tot ernstige invaliditeit en overlijden.1,3,4

 

Het risico op CPRM neemt toe met een jongere leeftijd bij behandeling, grotere bestralingsvelden, een hogere stralingsdosis, hogere stralingsdoses per fractie en een kortere behandelingsduur.1,4,6,10 Onderzoek bij patiënten die zijn behandeld met radiotherapie vanwege hoofd-halskanker liet een dosis-responscurve zien met getolereerde doses van 45-57 Gy, met een risico van 0,1-1,0% op beschadiging van het ruggenmerg.12 Bij de behandeling van hodgkinlymfoom is de radiatiedosis vrijwel altijd lager. Mogelijk verhoogt het gebruik van chemotherapie (busulfan, cyclophosphamide) het risico op CPRM.3

 

Zijn er adequate methoden om myelopathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?

De diagnose CPRM wordt per exclusionem gesteld op basis van de volgende criteria: (1) het ruggenmerg moet in het bestraalde gebied liggen; (2) de belangrijkste neurologische laesie moet binnen het het bestraalde gebied liggen; en (3) metastasen en primaire ruggenmergaandoeningen moeten uitgesloten zijn.11

 

Binnen 6-8 maanden na start van de klachten kan op MRI-scans zwelling van het ruggenmerg met aankleuring door contrastvloeistof worden gezien.1,8,9 Wanneer de MRI-scan later gemaakt wordt, kan atrofie van het ruggenmerg gezien worden.

 

Zijn er methoden om myelopathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen?

Er is geen effectieve behandeling bekend voor CPRM.1

Zoeken en selecteren

Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).1 Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO:

 

P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom
O1: Risico op neurologische schade (neuropathie, myelopathie) ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom: relatief risico (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER)
O2: Risicofactoren voor neurologische schade (neuropathie, myelopathie) ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom
Studiedesign: cohort studies, case-control studies

 

 

Referenties

  1. 1 - Becker M, et al. Long-term changes induced by high-dose irradiation of the head and neck region: imaging findings. RadioGraphics 1997;17:5-26.
  2. 2 - Delanian S, et al. Radiation-induced neuropathy in cancer survivors. Radiother Oncol 2012;105:273–82.
  3. 3 - Gatcombe H, et al. Treatment related myelitis in Hodgkin’s lymphoma following stem cell transplant, chemotherapy and radiation: a case report and review of the literature. J Neurooncol 2006;79:293–8.
  4. 4 - Goldwein J. Radiation myelopathy: a review. Med Pediatr Oncol 1987;15:89-95.
  5. 5 - Imrie K, et al. Peripheral neuropathy following high-dose etoposide and autologous bone marrow transplantation. Bone Marrow Transpl 1994;13:77-79.
  6. 6 - Kong F, et al. Physical models and simpler dosimetric descriptors of radiation late toxicity. Semin Radiat Oncol 2007;17:108-20.
  7. 7 - Kori S, et al. Brachial plexus lesions in patients with cancer: 100 cases. Neurol 1981;31:45-50.
  8. 8 - Melki P, et al. MRI in chronic progressive radiation myelopathy. J Comp Ass Tomogr 1994;18:1-6.
  9. 9 - Michikawa M, et al. Radiation myelopathy: significance of gadolinium-DTPA enhancement in the diagnosis. Neuroradiol 1991;33:286-9.
  10. 10 - Mul V, et al. Lhermitte sign and myelopathy after irradiation of the cervical spinal cord in radiotherapy treatment of head and neck cancer. Strahlenther Onkol 2012;188:71–6.
  11. 11 - Pallis C, et al. Radiation myelopathy. Brain 1961;84:460-79.
  12. 12 - Schultheiss T. Spinal cord radiation tolerance. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:735-6.
  13. 13 - Vose J, et al. Other complications of the treatment of Hodgkin lymphoma. In: R.T. Hoppe et al. Hodgkin Lymphoma. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2007.

Overwegingen

Er zijn voor deze module geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2016

Laatst geautoriseerd : 01-12-2016

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVRO is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn werd ontwikkeld in het kader van het BETER-project (Beter na Hodgkin: Evaluatie van de langeTermijnEffecten van chemo- en Radiotherapie). De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd met een subsidie van KWF-Alpe d’HuZes (projectnummer NKI 2011-5270).

Doel en doelgroep

Het doel van de BETER-richtlijnen is het ondersteunen van hoogkwalitatieve en uniforme langetermijn-nazorg voor overlevers van hodgkinlymfoom. De richtlijnen gaan over relevante late effecten waarvan bekend is dat zij relatief vaak optreden na behandeling voor hodgkinlymfoom.

Samenstelling werkgroep

Voor elk van de BETER-richtlijnen is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep opgericht, bestaande uit leden van het BETER-consortium en waar nodig aangevuld met externe experts. Elke werkgroep had twee voorzitters en werd ondersteund door één van de BETER-projectcoördinatoren voor het uitwerken van de richtlijnen en de wetenschappelijke onderbouwing. Voor de BETER-richtlijn ‘Overige late effecten na hodgkinlymfoom’, waar de richtlijn ‘Longschade na hodgkinlymfoom’ deel van uitmaakt, bestond de werkgroep uit:

  • Dr. F. Ong, radiotherapeut-oncoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dr. L. Dorresteijn, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dr. B. Witsenburg, oncologisch kaakchirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Drs. W. Veldman-Boonen, arbeids- en organisatiepsycholoog en patiëntenvertegenwoordiger, Stichting Hematon, Utrecht
  • Dr. N. Dekker, arts en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder:

 

Naam werkgroeplid

Belangen

Toelichting

Dr. F. Ong

Geen

 

Dr. L. Dorresteijn

Geen

 

Dr. B. Witsenburg

Geen

 

Drs. W. Veldman-Boonen

Raadslid gemeente Zwartewaterland

Betaald (vergoeding)

Dr. N. Dekker

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de inbreng van afgevaardigden van patiëntenorganisatie Stichting Hematon tijdens de commentaar- en autorisatiefase van de BETER-richtlijnen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De BETER-richtlijnen worden gratis beschikbaar gesteld via de landelijke richtlijnendatabase van KiMS en IKNL. De huidige versie van de richtlijnen is bedoeld voor zorgverleners. Een versie voor de overlevers van hodgkinlymfoom zelf en een Engelstalige versie voor zorgverleners worden in 2015 ontwikkeld. De implementatie van de richtlijnen zal verder bevorderd worden door het gebruik van een persoonlijk nazorgplan op de BETER-poliklinieken en het aanbieden van een applicatie waarmee zorgverleners kunnen bepalen voor welke nazorg de hodgkinlymfoom-overlevers in aanmerking komen. Daarnaast zullen er publicaties aangeboden worden in Nederlandse en internationale medische tijdschriften, om de kennis van zorgverleners over het BETER-project en deze richtlijnen te vergroten. Ook zullen de richtlijnen worden besproken tijdens vergaderingen en congressen. Het vergroten van deze kennis leidt niet alleen tot een betere toepassing van de richtlijnen op de BETER-poliklinieken, maar ook tot een beter bewustzijn bij zorgverleners over het verwijzen van hun patiënten naar deze nazorgpoliklinieken.

Werkwijze

Voor het ontwikkelen van alle BETER-richtlijnen is gebruik gemaakt van de Richtlijn voor Richtlijnen van de Regieraad Kwaliteit van Zorg 2012.

In 2010-2011 is door de richtlijnwerkgroepen binnen het BETER-consortium een samenvatting gemaakt met de belangrijkste aanbevelingen voor alle BETER-richtlijnen. In 2012-2014 is de wetenschappelijke onderbouwing uitgewerkt door de projectcoördinatoren en voorzitters van de werkgroepen. De verschillende versies van deze richtlijnen zijn per e-mail rondgestuurd en in landelijke vergaderingen van het BETER-consortium besproken. De richtlijnen zijn in 2013-2014 geaccordeerd door het BETER-consortium. De richtlijnen zijn in 2014 overgenomen door de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie en in 2014-2015 ter accordering naar de betreffende wetenschappelijke en beroepsverenigingen gestuurd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.