Na de behandeling van hodgkinlymfoom kunnen er verschillende late pulmonale effecten optreden. Acute longschade komt veel voor maar valt buiten het bestek van deze richtlijn.

Hoe hoog is het risico op longschade bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

In vergelijking met gezonde mensen rapporteren hodgkinlymfoomoverlevers 10-18 jaar na mantelveldbestraling met of zonder chemotherapie vaker klachten van hoesten (40% vs 21%), dyspnoe bij inspanning (45% vs 33%) en piepende ademhaling (“wheezing”) (23% vs 12%).¹¹ In een Britse studie onder 58 vrouwelijke overlevers van hodgkinlymfoom, gemiddeld 17 jaar na diagnose, hadden 20 vrouwen een obstructieve (24%) of restrictieve (10%) longfunctiestoornis.¹⁰ In een Israëlische studie werd 5 jaar na behandeling met ABVD of BEACOPP bij 13% van 67 hodgkinlymfoom-overlevers een longfunctiestoornis gevonden, waarvan een derde symptomatisch was met lichte dyspnoeklachten.⁴

In de eerste 12-14 maanden na de behandeling kan acute longschade (gedeeltelijk) herstellen, daarna verbetert de longfunctie meestal niet meer of verslechtert deze zelfs.^11,16 Op de lange termijn is de sterfte door longschade na hodgkinlymfoom (anders dan longcarcinoom) niet verhoogd.¹

De belangrijkste risicofactoren voor longschade zijn chemotherapie (bleomycine, carmustine) en radiotherapie op de longen. Het risico op longschade stijgt met een toenemende dosis chemotherapie en bij behandeling op oudere leeftijd.^14,18 Ook wordt er meer bleomycinegerelateerde longschade beschreven na toediening van G-CSF.¹⁴ Het risico op longschade is hoger naarmate er een groter longvolume bestraald wordt en de fracties groter zijn.^5,6 Dit is vooral in oudere studies beschreven, omdat er in het verleden hogere doses radiotherapie op het longweefsel werden gegeven. Zo is beschreven dat het risico op longschade extra verhoogd is bij het gebruik van bestralingsfracties groter dan 2 Gy in combinatie met chemotherapie.⁸ Een Amerikaanse studie onder 1048 overlevers van hodgkinlymfoom met een mediane follow-upduur van 8 jaar liet een verhoogd risico op longschade zien bij hogere doses per fractie (relatief risico 2,22 per Gy; 95% CI 1,75-1,82) en totale mediastinale dosis (relatief risico 1,06 per Gy; 95% CI 1,01-1,12).⁹ Kleine veranderingen in de pleura (effusies, verdikking) worden regelmatig gezien na radiotherapie (o.a. op de milt), maar gaan zelden gepaard met klinische symptomen.⁶ Roken heeft een negatief effect op de longfunctie (FEV₁/FVC, DL_CO en K_CO), terwijl sporten de VC en FEV₁ positief beïnvloedt.^11,15

Zijn er adequate methoden om longschade bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?

Longfunctieonderzoek

In een Nederlandse studie onder 78 hodgkinlymfoom-overlevers die behandeld waren met mantelveldbestraling met of zonder chemotherapie bleken de TLC, VC, FEV₁ en K_CO 10-18 jaar na de behandeling significant verlaagd ten opzichte van de voorspelde waarde.¹¹ In een Franse studie onder 75 hodgkinlymfoom-overlevers die behandeld waren met mantelveldbestraling al dan niet in combinatie met chemotherapie (MOPP met of zonder ABVD) werd de longfunctie voor de behandeling vergeleken met de longfunctie na behandeling (gemiddeld 5 jaar).³ In alle groepen werd een significant verlaagde TLC en VC waargenomen na de behandeling, echter zonder effect op de inspanningstolerantie.

Beeldvormend onderzoek (CT, FDG-PET)

Bleomycinegeïnduceerde interstitiële longfibrose is op CT-scans zichtbaar als bibasilaire infiltraten (reticulair of nodulair) of als vlekkerige “ground-glass” opaciteiten. Conventioneel CT-onderzoek kan echter geen onderscheid aantonen tussen restveranderingen en actieve ontstekingsprocessen. FDG-PET scans kunnen dit wel en kunnen daarom gebruikt worden om longfibrose aan te tonen en in de tijd te volgen.⁷

Wat zijn de effecten van leefstijladviezen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom op de prognose van de longklachten?

Roken heeft een negatief effect op de longfunctie en moet daarom worden afgeraden.¹¹ Hoewel de inspanningstolerantie verminderd kan zijn door onder andere cardiale en pulmonale oorzaken, beïnvloedt sporten de VC en FEV₁ positief en wordt daarom juist geadviseerd.^11,13,17

Hodgkinlymfoom-overlevers die zijn behandeld met hoge doses bleomycine al dan niet in combinatie met radiotherapie hebben een verhoogd risico op acuut respiratoir falen bij behandeling met hoge concentraties zuurstof.¹⁸ Voorzichtigheid is dan ook geboden bij anesthesie maar bijvoorbeeld ook bij duiksport. Om te bepalen of een hodgkinlymfoom-overlever veilig zou kunnen gaan duiken kan gebruik worden gemaakt van het algoritme zoals beschreven door Van Hulst et al.¹²

Zijn er methoden om longschade bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen?

Op de lange termijn is longfibrose meestal irreversibel; een behandeling is niet beschikbaar.

Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).¹ Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO:

P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom
O1: Risico op longschade ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom: relatief risico (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER)
O2: Risicofactoren voor longschade ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom
Studiedesign: cohort studies, case-control studies