Longschade na hodgkinlymfoom

Laatst beoordeeld: 01-12-2016

Uitgangsvraag

Hoe hoog is het risico op longschade bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?


Zijn er adequate methoden om longschade bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?


Wat zijn de effecten van leefstijladviezen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom op de prognose van de longklachten?

 

Zijn er methoden om longschade bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen?

Aanbeveling

Er zijn voor deze module geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

Er zijn voor deze module geen overwegingen geformuleerd

Inleiding

Na de behandeling van hodgkinlymfoom kunnen er verschillende late pulmonale effecten optreden. Acute longschade komt veel voor maar valt buiten het bestek van deze richtlijn.

Samenvatting literatuur

Hoe hoog is het risico op longschade bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

In vergelijking met gezonde mensen rapporteren hodgkinlymfoomoverlevers 10-18 jaar na mantelveldbestraling met of zonder chemotherapie vaker klachten van hoesten (40% vs 21%), dyspnoe bij inspanning (45% vs 33%) en piepende ademhaling (“wheezing”) (23% vs 12%).11 In een Britse studie onder 58 vrouwelijke overlevers van hodgkinlymfoom, gemiddeld 17 jaar na diagnose, hadden 20 vrouwen een obstructieve (24%) of restrictieve (10%) longfunctiestoornis.10 In een Israëlische studie werd 5 jaar na behandeling met ABVD of BEACOPP bij 13% van 67 hodgkinlymfoom-overlevers een longfunctiestoornis gevonden, waarvan een derde symptomatisch was met lichte dyspnoeklachten.4

 

In de eerste 12-14 maanden na de behandeling kan acute longschade (gedeeltelijk) herstellen, daarna verbetert de longfunctie meestal niet meer of verslechtert deze zelfs.11,16 Op de lange termijn is de sterfte door longschade na hodgkinlymfoom (anders dan longcarcinoom) niet verhoogd.1

 

De belangrijkste risicofactoren voor longschade zijn chemotherapie (bleomycine, carmustine) en radiotherapie op de longen. Het risico op longschade stijgt met een toenemende dosis chemotherapie en bij behandeling op oudere leeftijd.14,18 Ook wordt er meer bleomycinegerelateerde longschade beschreven na toediening van G-CSF.14 Het risico op longschade is hoger naarmate er een groter longvolume bestraald wordt en de fracties groter zijn.5,6 Dit is vooral in oudere studies beschreven, omdat er in het verleden hogere doses radiotherapie op het longweefsel werden gegeven. Zo is beschreven dat het risico op longschade extra verhoogd is bij het gebruik van bestralingsfracties groter dan 2 Gy in combinatie met chemotherapie.8 Een Amerikaanse studie onder 1048 overlevers van hodgkinlymfoom met een mediane follow-upduur van 8 jaar liet een verhoogd risico op longschade zien bij hogere doses per fractie (relatief risico 2,22 per Gy; 95% CI 1,75-1,82) en totale mediastinale dosis (relatief risico 1,06 per Gy; 95% CI 1,01-1,12).9 Kleine veranderingen in de pleura (effusies, verdikking) worden regelmatig gezien na radiotherapie (o.a. op de milt), maar gaan zelden gepaard met klinische symptomen.6 Roken heeft een negatief effect op de longfunctie (FEV1/FVC, DLCO en KCO), terwijl sporten de VC en FEV1 positief beïnvloedt.11,15

 

Zijn er adequate methoden om longschade bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?

Longfunctieonderzoek

In een Nederlandse studie onder 78 hodgkinlymfoom-overlevers die behandeld waren met mantelveldbestraling met of zonder chemotherapie bleken de TLC, VC, FEV1 en KCO 10-18 jaar na de behandeling significant verlaagd ten opzichte van de voorspelde waarde.11 In een Franse studie onder 75 hodgkinlymfoom-overlevers die behandeld waren met mantelveldbestraling al dan niet in combinatie met chemotherapie (MOPP met of zonder ABVD) werd de longfunctie voor de behandeling vergeleken met de longfunctie na behandeling (gemiddeld 5 jaar).3 In alle groepen werd een significant verlaagde TLC en VC waargenomen na de behandeling, echter zonder effect op de inspanningstolerantie.

 

Beeldvormend onderzoek (CT, FDG-PET)

Bleomycinegeïnduceerde interstitiële longfibrose is op CT-scans zichtbaar als bibasilaire infiltraten (reticulair of nodulair) of als vlekkerige “ground-glass” opaciteiten. Conventioneel CT-onderzoek kan echter geen onderscheid aantonen tussen restveranderingen en actieve ontstekingsprocessen. FDG-PET scans kunnen dit wel en kunnen daarom gebruikt worden om longfibrose aan te tonen en in de tijd te volgen.7

 

Wat zijn de effecten van leefstijladviezen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom op de prognose van de longklachten?

Roken heeft een negatief effect op de longfunctie en moet daarom worden afgeraden.11 Hoewel de inspanningstolerantie verminderd kan zijn door onder andere cardiale en pulmonale oorzaken, beïnvloedt sporten de VC en FEV1 positief en wordt daarom juist geadviseerd.11,13,17

 

Hodgkinlymfoom-overlevers die zijn behandeld met hoge doses bleomycine al dan niet in combinatie met radiotherapie hebben een verhoogd risico op acuut respiratoir falen bij behandeling met hoge concentraties zuurstof.18 Voorzichtigheid is dan ook geboden bij anesthesie maar bijvoorbeeld ook bij duiksport. Om te bepalen of een hodgkinlymfoom-overlever veilig zou kunnen gaan duiken kan gebruik worden gemaakt van het algoritme zoals beschreven door Van Hulst et al.12

 

Zijn er methoden om longschade bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen?

Op de lange termijn is longfibrose meestal irreversibel; een behandeling is niet beschikbaar.

Zoeken en selecteren

Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).1 Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO:

 

P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom
O1: Risico op longschade ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom: relatief risico (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER)
O2: Risicofactoren voor longschade ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom
Studiedesign: cohort studies, case-control studies

 

 

Referenties

  1. 1 - Aleman B, et al. Long-term cause-specific mortality of patients treated for Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 2003;21:3431-9.
  2. 2 - Aleman B. Cardiovascular and Pulmonary Late Effects. In: A. Engert & S.J. Horning. Hematologic Malignancies: Hodgkin Lymphoma. A Comprehensive Update on Diagnostics and Clinics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011.
  3. 3 - Allavena C, et al. Late cardiopulmonary toxicity after treatment for Hodgkin's disease. Br J Cancer 1992;65:908-12.
  4. 4 - Avivi I, et al. Low incidence of long-term respiratory impairment in Hodgkin lymphoma survivors. Ann Hematol 2012;91:215–21.
  5. 5 - Baxi S, et al. State-of-the-art issues in Hodgkin’s lymphoma survivorship. Curr Oncol Rep 2010;12:366–73.
  6. 6 - Brice P, et al. Cardiopulmonary toxicity after three courses of ABVD and mediastinal irradiation in favorable Hodgkin’s disease. Ann Oncol 1991;2S2:73-6.
  7. 7 - Buchler T, et al. FDG-PET in bleomycin-induced pneumonitis following ABVD chemotherapy for Hodgkin’s disease-a useful tool for monitoring pulmonary toxicity and disease activity. Haematol 2007; 92:e120-e121.
  8. 8 - Cosset J, et al. Increased pulmonary toxicity in the ABVD arm of the EORTC H6 V trial. J Clin Oncol 1989;8:abst. 985.
  9. 9 - Dubray B, et al. Radiation-induced lung damage after thoracic irradiation for Hodgkin’s disease: the role of fractionation. Radiother Oncol 1995;36:211-7.
  10. 10 - Greenfield D, et al. High incidence of late effects found in Hodgkin’s lymphoma survivors, following recall for breast cancer screening. Br J Cancer 2006;94:469–72.
  11. 11 - Hassink E, et al. Pulmonary morbidity 10-18 years after irradiation for Hodgkin’s disease. Eur J Cancer 1993;29A:343-7.
  12. 12 - Van Hulst R, et al. To dive or not to dive with bleomycin: a practical algorithm. Aviat Space Environ Med 2011;82:814-8.
  13. 13 - Knobel H, et al. Late medical complications and fatigue in Hodgkin’s disease survivors. J Clin Oncol 2001;19:3226-33.
  14. 14 - Martin W, et al. Bleomycin pulmonary toxicity has a negative impact on the outcome of patients with Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 2005;23:7614-20.
  15. 15 - Smith L, et al. Results of a prospective study evaluating the effects of mantle irradiation on pulmonary function. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16:79-84.
  16. 16 - Theuws J, et al. Prediction of overall pulmonary function loss in relation to the 3-D dose distribution for patients with breast cancer and malignant lymphoma. Radiother Oncol 1998;49:233-43.
  17. 17 - Villani F, et al. Cardiopulmonary response to exercise in patients with different degrees of lung toxicity after radio-chemotherapy for Hodgkin’s disease. Anticancer Res 2009;29:777-84.
  18. 18 - Zaniboni A, et al. Chemotherapy and anaesthetic drugs: too little is known. Lancet Oncol 2005;6:176–81.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2016

Laatst geautoriseerd : 01-12-2016

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVRO is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn werd ontwikkeld in het kader van het BETER-project (Beter na Hodgkin: Evaluatie van de langeTermijnEffecten van chemo- en Radiotherapie). De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd met een subsidie van KWF-Alpe d’HuZes (projectnummer NKI 2011-5270).

Doel en doelgroep

Het doel van de BETER-richtlijnen is het ondersteunen van hoogkwalitatieve en uniforme langetermijn-nazorg voor overlevers van hodgkinlymfoom. De richtlijnen gaan over relevante late effecten waarvan bekend is dat zij relatief vaak optreden na behandeling voor hodgkinlymfoom.

Samenstelling werkgroep

Voor elk van de BETER-richtlijnen is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep opgericht, bestaande uit leden van het BETER-consortium en waar nodig aangevuld met externe experts. Elke werkgroep had twee voorzitters en werd ondersteund door één van de BETER-projectcoördinatoren voor het uitwerken van de richtlijnen en de wetenschappelijke onderbouwing. Voor de BETER-richtlijn ‘Overige late effecten na hodgkinlymfoom’, waar de richtlijn ‘Longschade na hodgkinlymfoom’ deel van uitmaakt, bestond de werkgroep uit:

  • Dr. F. Ong, radiotherapeut-oncoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dr. L. Dorresteijn, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dr. B. Witsenburg, oncologisch kaakchirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Drs. W. Veldman-Boonen, arbeids- en organisatiepsycholoog en patiëntenvertegenwoordiger, Stichting Hematon, Utrecht
  • Dr. N. Dekker, arts en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder:

 

Naam werkgroeplid

Belangen

Toelichting

Dr. F. Ong

Geen

 

Dr. L. Dorresteijn

Geen

 

Dr. B. Witsenburg

Geen

 

Drs. W. Veldman-Boonen

Raadslid gemeente Zwartewaterland

Betaald (vergoeding)

Dr. N. Dekker

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de inbreng van afgevaardigden van patiëntenorganisatie Stichting Hematon tijdens de commentaar- en autorisatiefase van de BETER-richtlijnen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De BETER-richtlijnen worden gratis beschikbaar gesteld via de landelijke richtlijnendatabase van KiMS en IKNL. De huidige versie van de richtlijnen is bedoeld voor zorgverleners. Een versie voor de overlevers van hodgkinlymfoom zelf en een Engelstalige versie voor zorgverleners worden in 2015 ontwikkeld. De implementatie van de richtlijnen zal verder bevorderd worden door het gebruik van een persoonlijk nazorgplan op de BETER-poliklinieken en het aanbieden van een applicatie waarmee zorgverleners kunnen bepalen voor welke nazorg de hodgkinlymfoom-overlevers in aanmerking komen. Daarnaast zullen er publicaties aangeboden worden in Nederlandse en internationale medische tijdschriften, om de kennis van zorgverleners over het BETER-project en deze richtlijnen te vergroten. Ook zullen de richtlijnen worden besproken tijdens vergaderingen en congressen. Het vergroten van deze kennis leidt niet alleen tot een betere toepassing van de richtlijnen op de BETER-poliklinieken, maar ook tot een beter bewustzijn bij zorgverleners over het verwijzen van hun patiënten naar deze nazorgpoliklinieken.

Werkwijze

Voor het ontwikkelen van alle BETER-richtlijnen is gebruik gemaakt van de Richtlijn voor Richtlijnen van de Regieraad Kwaliteit van Zorg 2012.

In 2010-2011 is door de richtlijnwerkgroepen binnen het BETER-consortium een samenvatting gemaakt met de belangrijkste aanbevelingen voor alle BETER-richtlijnen. In 2012-2014 is de wetenschappelijke onderbouwing uitgewerkt door de projectcoördinatoren en voorzitters van de werkgroepen. De verschillende versies van deze richtlijnen zijn per e-mail rondgestuurd en in landelijke vergaderingen van het BETER-consortium besproken. De richtlijnen zijn in 2013-2014 geaccordeerd door het BETER-consortium. De richtlijnen zijn in 2014 overgenomen door de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie en in 2014-2015 ter accordering naar de betreffende wetenschappelijke en beroepsverenigingen gestuurd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.