In de onderstaande paragrafen komen de volgende onderwerpen aan bod: persisterende vermoeidheid, psychosociale problemen, cognitieve problemen en problemen met werk en verzekeringen. Voor al deze klachten geldt dat zij een belangrijke negatieve invloed kunnen hebben op de kwaliteit van leven voor overlevers van hodgkinlymfoom.

De werkgroep heeft geen redenen om aan te nemen dat de diagnostiek en behandeling van de bovengenoemde klachten na hodgkinlymfoom anders is bij andere overlevers van kanker. Naast enkele specifieke aanbevelingen in deze richtlijn verwijst de werkgroep daarom naar de VIKC-richtlijn Oncologische revalidatie (2011) voor verdere diagnostische en therapeutische mogelijkheden.³⁵

Hoe hoog is het risico op persisterende vermoeidheid bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

Vermoeidheid is één van de meest gerapporteerde klachten door overlevers van hodgkinlymfoom, en kan een belangrijke negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven.^5,18,30 Uit een recente systematische review blijkt dat de prevalentie van langdurige vermoeidheid na hodgkinlymfoom varieert tussen 11-76%, terwijl dit in de algemene bevolking 10% is.⁸ Gemiddelde vermoeidheidsscores waren 5-13% hoger dan in de algemene bevolking; in de meeste studies was dit verschil significant.

Factoren die het risico op persisterende vermoeidheid na hodgkinlymfoom beïnvloeden, zijn:

• Behandeling: In de meeste studies wordt geen verschil gezien tussen de prevalentie van persisterende vermoeidheid na chemotherapie danwel radiotherapie.^{8,13,16,17,18,23} In één studie wordt meer vermoeidheid gerapporteerd na combinatiebehandeling met chemo- en radiotherapie in vergelijking met één van deze twee behandelingsmodaliteiten alleen.¹⁵
• Tijd sinds diagnose: Studieresultaten over de invloed van tijd sinds diagnose op vermoeidheid variëren sterk. Zo wordt zowel een toename als een afname van vermoeidheid in de jaren na hodgkinlymfoom gerapporteerd, of worden geen verschillen gezien.^{8,16,17,18,20,23,25}
• Comorbiditeit: Overlevers van hodgkinlymfoom met late effecten (hart, longen, schildklier, tweede tumoren) na hun behandeling hebben een hoger risico op persisterende vermoeidheid.^20,21,25,27 Ook psychiatrische comorbiditeit is een risicofactor voor vermoeidheid na hodgkinlymfoom.^24,27
• Geslacht:Uit longitudinale EORTC-GELA studie onder 935 overlevers van hodgkinlymfoom met een mediane follow-upduur van 90 maanden bleek dat vrouwen meer vermoeidheid rapporteerden dan mannen.¹⁶ Een Noorse studie onder 42 overlevers van hodgkinlymfoom liet het tegenovergestelde zien.²⁸ In andere studies werd echter geen verschil gezien in gerapporteerde vermoeidheid tussen mannen en vrouwen.⁸
• Leeftijd: Sommige studies laten zien dat vermoeidheidsklachten vaker voorkomen bij oudere overlevers van hodgkinlymfoom, terwijl andere studies geen verschil laten zien in gerapporteerde vermoeidheid tussen oudere en jongere overlevenden.^8,16,17,23
• Ziektestadium: Er lijkt geen relatie te bestaan tussen ziektestadium en het optreden van langdurige vermoeidheid.^8,18
• Lichamelijke activiteit: Overlevers van hodgkinlymfoom die meer aan lichamelijke activiteiten doen, zijn minder vermoeid.²⁷
• Sociaal netwerk en sociale steun: Uit een Braziliaanse studie onder 200 overlevers van hodgkinlymfoom bleek dat overlevers met een beter sociaal netwerk en meer sociale steun minder vermoeidheid en een betere kwaliteit van leven ervaarden.³²

Hoe hoog is het risico op psychosociale problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

De beschreven prevalentie van psychosociale problemen na hodgkinlymfoom varieert sterk. Uit een systematische review blijkt dat overlevers van (non-)hodgkinlymfoom niet vaker emotionele en sociale problemen en een verminderde kwaliteit van leven rapporteren dan de algemene bevolking.³ Een recente review van Oerlemans et al. laat echter zien dat overlevers van hodgkinlymfoom vaker significant lager sociaal functioneren dan de normale bevolking.²⁹

Overlevers van hodgkinlymfoom lijken wel een verhoogd risico op angststoornissen en depressie te hebben, voornamelijk in de eerste jaren na behandeling.⁴ In een Amerikaanse studie met een mediane follow-upduur van 21 jaar rapporteerde bijna een derde van de 186 overlevers een depressie (17%) of angststoornis (12%).¹² Van 90 Britse overlevers van

(non-)hodgkinlymfoom hadden 21 mensen (23%) een angststoornis en/of depressie; daarnaast hadden 27 overlevers (30%) symptomen van een subklinische angststoornis en/of depressie.⁹

Factoren die het risico op psychosociale problemen na hodgkinlymfoom beïnvloeden, zijn:

• Behandeling: Na behandeling met chemotherapie worden in de meeste studies meer psychologische en sociale problemen gerapporteerd dan na radiotherapie alleen.^2,3 Meestal is er geen verschil gemaakt tussen verschillende soorten chemotherapie. In een Spaanse studie werd geen verschil in kwaliteit van leven gezien na behandeling met ABVD (n=13), MOPP (n=11) of MOPP-ABVD (n=15).¹⁴ Ook werd er geen verschil gezien in psychosociale problemen twee jaar na subtotal node bestraling met of zonder chemotherapie.¹³ Een Duitse studie toonde aan dat de kwaliteit van leven slechter is na behandeling met chemo- en radiotherapie ten opzichte van behandeling met één van beide modaliteiten.¹⁵
• Tijd sinds diagnose: Psychosociale problemen komen 10-15 jaar na de behandeling minder vaak voor dan na 5-9 jaar.²⁶ Een Duitse studie met een mediane follow-upduur van 9 jaar liet echter geen invloed van tijd sinds diagnose en behandeling zien.¹⁵
• Comorbiditeit: De kwaliteit van leven is slechter bij overlevers van hodgkinlymfoom die meer late effecten van hun behandeling ervaren.²⁵
• Psychiatrische voorgeschiedenis: Het risico op psychosociale problemen is hoger bij overlevers van hodgkinlymfoom die eerder psychiatrische problemen hebben gehad.²²
• Geslacht: De meeste studies laten zien dat vrouwen meer psychosociale problemen hebben dan mannen.^14,16,23 Uit een andere studie bleek juist dat mannen een slechtere kwaliteit van leven rapporteren.²⁸
• Leeftijd: In meerdere grote studies rapporteerden jongere overlevers minder emotionele problemen en een betere kwaliteit van leven.^14,16
• Werk en opleiding: Overlevers van hodgkinlymfoom die werk hebben, hebben meestal een betere kwaliteit van leven en minder psychosociale problemen dan werkeloze overlevers.³ Het risico op angststoornissen na hodgkinlymfoom is hoger bij lager opgeleiden.²²

Hoe hoog is het risico op cognitieve problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

Cognitieve problemen zijn vooral beschreven na hodgkinlymfoom op de kinderleeftijd. In slechts enkele studies is dit onderzocht bij volwassenen.

In een Franse studie onder 93 overlevers van hodgkinlymfoom rapporteerden de overlevers significant vaker cognitieve problemen als concentratieproblemen en vergeetachtigheid (13-20%) dan 186 gematchte controles uit de algemene bevolking (2-6%).¹⁹ EORTC QLQ-C30-scores voor cognitief functioneren waren gemiddeld lager boven de leeftijd van 50 jaar, en bij overlevers die lichamelijke klachten hadden.

In een retrospectieve Britse studie onder 90 overlevers van (non-)hodgkinlymfoom rapporteerden 30 overlevers (33%) tijdens een interview, gemiddeld 32 maanden na de diagnose, dat zij klachten hadden van verminderd denkvermogen of problemen met het kortetermijngeheugen.⁹ In een prospectieve studie van dezelfde auteurs rapporteerde 18 van 120 overlevers (15%) een jaar na de behandeling concentratieproblemen, en hadden 23 overlevers (19%) geheugenstoornissen.¹⁰

Een Amerikaanse studie onder overlevers van hodgkinlymfoom (n=31) en non-hodgkinlymfoom (n=27), gemiddeld 10-14 jaar na behandeling, liet zien dat deze overlevers significant lager scoorden op items die te maken hadden met het verbale geheugen en psychomotore domein van verschillende neuropsychologische tests.² Overlevers die behandeld waren met chemotherapie hadden vaker een slechte score (24-50%) dan overlevers die alleen bestraald waren (5-23%), ook na correctie voor leeftijd en opleidingsniveau. In geen van de drie bovengenoemde studies werd onderscheid gemaakt tussen hodgkinlymfoom en non-hodgkinlymfoom.

Hoe hoog is het risico op werkgerelateerde problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

Een Nederlandse studie toonde aan dat 63-75% van de vijfjaarsoverlevers (n=117) geen veranderingen in de werksituatie gerelateerd aan hodgkinlymfoom ervaart.²⁶ Van de andere overlevers had 7% zich laten omscholen, was 12% minder gaan werken, was 8% arbeidsongeschikt en was 3% ontslagen vanwege het hodgkinlymfoom. Hierbij werden geen verschillen gezien tussen overlevers die 5-9 jaar geleden behandeld waren en overlevers die 10-15 jaar eerder behandeld waren.

In een EORTC-GELA-GSHG-studie onder 818 overlevers van hodgkinlymfoom had 10% 5 jaar na de diagnose geen werk, waarbij 95% het hodgkinlymfoom als voornaamste reden noemde.¹¹ Hodgkinlymfoom was ook de voornaamste reden voor 29 van 34 overlevers (85%) om hun opleiding niet af te maken. Achtentwintig procent van de overlevers gaf aan minder ambitieus te zijn geworden; bij 57% was dit niet veranderd na het hodgkinlymfoom. Uit een Franse studie onder 93 vijfjaarsoverlevers van hodgkinlymfoom bleek dat overlevers wel minder ambitieus waren op het gebied van werk. Zij hadden gemiddeld net zo vaak werk (74%) als 186 gematchte controles uit de algemene bevolking (72%).¹⁹

Een Noorse studie onder 459 overlevers van hodgkinlymfoom laat zien dat 95% van de overlevers binnen 18 maanden na de diagnose weer aan het werk was.¹ Na een follow-upduur van 3-23 jaar had 78% van de mannelijke en 64% van de vrouwelijke overlevers een fulltime of parttime baan. Wel had 32% van de overlevers voor een andere studie of ander werk gekozen vanwege het hodgkinlymfoom. Van de overlevers was 19% arbeidsongeschikt, versus 10% van de algemene populatie. Vergelijkbare resultaten werden gezien in de Duitse HD1-6 studies, waar 15% van 818 hodgkinlymfoom-overlevers arbeidsongeschikt was, versus 2% van 935 gematchte controles uit de algemene bevolking.³¹

Een Amerikaanse studie onder 511 overlevers van hodgkinlymfoom en 224 van hun broers en zussen liet zien dat overlevers vaker een baan werd geweigerd vanwege hun ziektegeschiedenis (6,1% versus 1,8%).⁶

Factoren die het risico op werkgerelateerde problemen na hodgkinlymfoom beïnvloeden, zijn:

• Behandeling: Patiënten die zijn behandeld met een combinatie van radio- en chemotherapie hebben een hoger risico op arbeidsongeschiktheid dan patiënten die met één van deze behandelingsmodaliteiten zijn behandeld.¹
• Leeftijd bij behandeling: Overlevers die ouder waren dan 40 jaar ten tijde van de behandeling, hebben een hoger risico op arbeidsongeschiktheid dan jongere patiënten (39% versus 16%).¹ Ook blijkt dat jongere patiënten vaker naar hun werkniveau van voor het hodgkinlymfoom terugkeren.⁴
• Opleidingsniveau: Het risico op arbeidsongeschiktheid is hoger voor overlevers met een lager opleidingsniveau.¹ Ook keren patiënten met een hoger opleidingsniveau vaker terug naar hun werkniveau van voor het hodgkinlymfoom.⁴
• Werk bij diagnose: Overlevers die ten tijde van de diagnose fulltime werkten, werden vaker arbeidsongeschikt.¹
• Lichamelijke klachten: Arbeidsongeschiktheid komt significant vaker voor bij overlevers met cardiale en/of pulmonale problemen en nekklachten.¹
• Psychosociale factoren: Het risico op arbeidsongeschiktheid is hoger wanneer er sprake is van depressie, angststoornissen en/of langdurige vermoeidheid.¹

Hoe hoog is het risico op problemen bij het afsluiten van verzekeringen en leningen bij

5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

In internationale studies wordt gerapporteerd dat overlevers van hodgkinlymfoom problemen hebben met het afsluiten van verzekeringen en leningen. Het is niet duidelijk of de buitenlandse literatuur direct extrapoleerbaar is naar de Nederlandse situatie.

Een Nederlandse studie onder 117 overlevers van hodgkinlymfoom liet zien dat 25% van de overlevers die een nieuwe zorgverzekering wilde afsluiten, daar problemen mee ervaarde.²⁶ Dit percentage was nog hoger voor het afsluiten van een levensverzekering (38%) en hypotheek (63%).

In een grote EORTC-GELA-GSHG-studie onder 836 overlevers had 35% problemen met het afsluiten van een verzekering of lening.¹¹ In alle gevallen waren de problemen gerelateerd aan het hodgkinlymfoom. Een Franse studie liet zien dat 28% van de 93 overlevers problemen had met het afsluiten van een lening bij een bank, versus 7% van controles uit de algemene bevolking.¹⁹ Voor het afsluiten van een hypotheek was dit respectievelijk 33% versus 4%.

Zijn er adequate methoden om vermoeidheid, psychosociale problemen en cognitieve problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?

Met de Lastmeter kan in kaart worden gebracht welke lichamelijke en emotionele problemen er spelen (http://www.lastmeter.nl).³⁶ Voor het meetbaar maken van vermoeidheid kan daarnaast gebruik worden gemaakt van een Visual Analogue Scale (VAS), waarbij de overlever op een schaal van 1-10 kan aangeven hoe vermoeid hij/zij is. In de VIKC-richtlijn Oncologische revalidatie (2011) wordt geadviseerd om de Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) te gebruiken voor het verder in kaart brengen van emotionele problemen.³⁵

Er is veel overlap tussen problemen als angst, depressie, vermoeidheid en cognitieve problemen, ook bij overlevers van kanker. Bij het bestaan van vermoeidheid en cognitieve problemen na hodgkinlymfoom dient dan ook aandacht te besteden aan deze eventuele onderliggende oorzaken, omdat deze op een andere manier behandeld moeten worden.^7,24

Zijn er adequate methoden om vermoeidheid, psychologische problemen en cognitieve problemen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen en te verwijzen bij problemen met werk of verzekeringen?

Algemeen

In overleg met de overlever kan besloten worden om door te verwijzen voor behandeling van de bovenstaande klachten. In de VIKC-richtlijn Oncologische revalidatie (2011) wordt daarvoor het volgende advies gegeven:³⁵

• Bij enkelvoudige problematiek wordt patiënt verwezen naar een monodisciplinaire behandelaar (bijvoorbeeld fysiotherapeut, psycholoog).
• Bij meervoudige problematiek wordt de patiënt verwezen voor een intake oncologische revalidatie.
• Bij complexe problematiek wordt patiënt verwezen naar een revalidatiearts.

Vermoeidheid

Uit systematische reviews blijkt dat aerobische sporten een positief effect hebben op persisterende vermoeidheid na hodgkinlymfoom.^33,34 Bij andere vormen van kanker heeft cognitieve gedragstherapie een positief effect op langdurige vermoeidheid; het effect bij overlevers van hodgkinlymfoom is nog niet duidelijk.³³

Verzekeringen

Welder is een landelijk, onafhankelijk kenniscentrum dat zich bezighoudt met werk, uitkeringen en verzekeringen in relatie tot gezondheid en handicap. Hun website is http://wijzermetwelder.nl/.

Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).¹ Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO:

P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom
O1: Risico op vermoeidheid, psychosociale problemen en problemen met werk en verzerkingen ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom: relatief risico (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER)
O2: Risicofactoren voor vermoeidheid, psychosociale problemen en problemen met werk en verzerkingen ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom
Studiedesign: cohort studies, case-control studies