Uitkomstmaten bij behandeling overgewicht en obesitas

Beoordeeld: 07-07-2023

Uitgangsvraag

Welke uitkomstmaten moeten gehanteerd worden bij de behandeling van volwassenen met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas?

Aanbeveling

De diagnose obesitas kan niet alleen worden gebaseerd op het meten van BMI. In de praktijk mag BMI en de aanbevolen grenswaarden hiervoor alleen worden gebruikt voor screening. Alleen de combinatie van BMI en buikomvang kan worden gebruikt voor de klinische evaluatie van cardiometabole of andere obesitas gerelateerde complicaties. De OBESI-Q is een vragenlijst specifiek voor mensen met overgewicht of obesitas en kan gebruikt worden voor het meten van de kwaliteit van leven.

Meet bij alle volwassenen de lengte en het gewicht om zo de BMI te berekenen.
Meet de buikomvang bij alle volwassenen met een BMI ≥25 kg/m²
Overweeg om voor en na een potentieel gewichtsreducerende interventie, de spiermassa en spierkracht te meten om bij gewichtsverlies of gewichtsbehoud een gezond gewichtsverlies danwel verbetering van lichaamssamenstelling te kunnen vaststellen.
Bepaal kwaliteit van leven, bij voorkeur met behulp van OBESI-Q, tijdens de diagnostische fase en/of screening als uitgangswaarde. Overweeg de OBESI-Q meting tijdens of na afloop van de interventie en - met name bij de intensieve behandeltrajecten - vervolgens jaarlijks tot minimaal 5 jaar na interventie te herhalen.
Indien er voor de start van een gewichtsreducerende behandeling sprake is van één of meer obesitas-gerelateerde comorbiditeit(en), evalueer deze na en -waar nodig- tijdens het behandeltraject opnieuw (zie module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’).

Overwegingen

Uitkomstmaten die kunnen worden gebruikt om te bepalen of de ingezette behandeling effectief is voor de volwassene met overgewicht of obesitas, kunnen worden onderverdeeld in primaire en secundaire uitkomstmaten. Primaire uitkomstmaten zijn BMI, buikomvang en kwaliteit van leven. Secundaire uitkomstmaten richten zich op verbetering van comorbiditeiten die zijn gerelateerd aan overgewicht of obesitas.

Primaire uitkomstmaten

BMI

BMI wordt vaak gebruikt als afgeleide uitkomstmaat voor lichaamsvet en zou daarmee een objectieve parameter zijn om obesitas te definiëren (Vazquez, 2007; WHO, 1995; Seidell, 2001; Pi-Sunyer, 2000; Javed, 2015). BMI wordt berekend door het gewicht (kg) te delen door de lengte in meters in het kwadraat (kg/m²). Obesitas kan niet enkel vastgesteld worden met de uitkomstmaat BMI. In specifieke populaties zoals ouderen, zeer gespierde patiënten en mensen met een extreem lange of korte gestalte, kan BMI als uitkomstmaat misleidend zijn en deze moet daarom met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Dit staat ook wel bekend als thin-on-the-outside fat-on-the-inside) (TOFI) (Thomas, 2012). Screening op obesitas moet regelmatig worden uitgevoerd door BMI en buikomvang te meten. BMI-afkappunten voor overgewicht en obesitas zijn weergegeven in Tabel 12.1 (Rueda-Clausen, 2020; WHO, 1995). Voor personen met een leeftijd vanaf 70 jaar geldt een afwijkende afkapwaarde voor het hebben van overgewicht: BMI tussen 28 en 30 kg/m² (Gezondheidsraad, 2021). Ook voor personen met een andere etniciteit gelden andere BMI-afkapwaarden, waarvoor de werkgroep verwijst naar de Canadese richtlijn ‘The Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guideline’ ((Rueda-Clausen, 2020; Vallis, 2020; Taylor, 2020; Wharton, 2020).

Tabel 12.1 BMI-afkapwaarden bij volwassenen (Rueda-Clausen, 2020).

Europese etniciteit
Categorie	BMI (kg/m²)
Ondergewicht	<18.5
Normaal (gezond) gewicht	18.5-24.9
Overgewicht	25-29.9
Obesitas klasse I	30-34.9
Obesitas klasse II	35-39.9
Obesitas klasse III	≥40

Buikomvang

Gezien de beperking van BMI bij het bepalen van de lichaamssamenstelling en vetdistributie evenals de anatomische variaties in vet depositie, is het gebruik van buikomvang aanbevolen als afgeleide uitkomstmaat voor het meten van buik- of visceraal vet (Pinho, 2018). Niet alleen de absolute hoeveelheid vet is namelijk belangrijk, maar juist de centrale, intra-abdominale en viscerale vetverdeling heeft een voorspellende waarde voor het gezondheidsrisico, het zogenaamde TOFI (Hebebrand, 2017;Thomas, 2012). Er is epidemiologisch bewijs dat suggereert dat buikomvang kan helpen bij het voorspellen van het cardiovasculair risico. Bij volwassenen wordt een buikomvang van 94-101,9 cm (mannen) en 80-87,9 cm (vrouwen) geassocieerd met een verhoogde hoeveelheid abdominaal vet en daaraan gerelateerd een verhoogd cardiovasculair risico (Tabel 12.2). Een buikomvang ≥ 102 cm (mannen) of ≥ 88 cm (vrouwen) is geassocieerd met een ernstig verhoogde hoeveelheid abdominaal vet en daaraan gerelateerd ernstig verhoogd risico op cardiovasculair lijden (Tabel 12.2). Voor volwassenen met een Zuid Aziatische, Zuid-Oost Aziatische of oost Aziatische etniciteit worden lagere afkapwaardes voor buikomvang voorgesteld (Tabel 12.2) . Een veel gebruikte en eenduidige manier om de buikomvang te meten is halverwege tussen de onderste rib en de bovenkant van het bekken, in staande positie. Meet op de blote huid en trek het meetlint niet te strak aan (Zie Voedingscentrum).

Tabel 12.2 Voorgestelde afkappunten voor de buikomvang (cm) per etniciteit om de vergrote buikomvang te definiëren (Rueda-Clausen, 2020)

Etniciteit	Verhoogd cardiovasculair risico		Ernstig verhoogd cardiovasculair risico
	Vrouw	Man	Vrouw	Man
Europees, Amerikaans, Midden-Oost Mediterraan	80	94	88	102
Latijns, Zuid-Amerikaans	83	88	90	94
Sub-Sahara Afrikaans	80	94
Afrikaans Amerikaans	90	80	99	95
Afrikaans	71,5	76,5	81,5	80,5
Aziatisch	80	85
Chinees	81	83
Koreaans	75	80	85	90
Inheems Canadees	80	94

Bij personen met een verhoogde BMI (≥25 BMI <35 kg/m²) kan een vergrote buikomvang een groter risico betekenen op het ontwikkelen van cardiometabole complicaties. Daarnaast kan een toename in buikomvang indicatief zijn voor een toename in buik- of visceraal vet en een verhoogd risico op cardiometabole complicaties, bij patiënten met een gezonde BMI (Yusuf, 2004). Deze patiënten kunnen baat hebben bij vroege interventie om obesitas gerelateerde complicaties te voorkomen en te behandelen. Patiënten met een BMI ≥35 kg/m² hebben een verhoogd risico op onder andere cardiometabole complicaties onafhankelijk van hun buikomvang. Het meten van de buikomvang bij patiënten met een BMI ≥35 kg/m² heeft daarom geen invloed op de behandeling van obesitas, maar het kan patiënten waardevolle informatie geven over de effectiviteit van hun behandeling tijdens hun follow-up op de lange termijn. Sommige patiënten kunnen veranderingen in de vetverdeling zien voordat er een significante verandering is in lichaamsgewicht of BMI.

Kwaliteit van leven

Obesitas brengt naast medische risico’s vaak psychische en sociale problemen en een verminderde kwaliteit van leven met zich mee. Zo laten verschillende studies zien dat mensen met obesitas vaker depressieve symptomen ervaren (Goldstein, 2013; Avila, 2015). Hierbij is het vaak lastig aan te geven wat oorzaak en gevolg is. De psychische problemen zijn deels toe te schrijven aan discriminatie en stigmatisering van mensen met overgewicht of obesitas als ook aan de lage zelfwaardering die hiermee samenhangt. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven is daarom ook een belangrijke uitkomstmaat. Overgewicht en obesitas hebben dan ook op veel aspecten van kwaliteit van leven invloed. Door middel van gevalideerde vragenlijsten kan kwaliteit van leven worden gemeten. Voor overgewicht en obesitas bestaat er inmiddels een specifieke kwaliteit van leven vragenlijst: de OBESI-Q gebaseerd op de internationale BODY-Q die aangepast is voor Nederlands gebruik (de Vries, 2021). Voor het meten van de uitkomstmaat kwaliteit van leven kunnen zorgverleners dan ook van deze vragenlijst gebruik maken. De OBESI-Q vragenlijst onderzoekt aspecten die specifiek voor mensen met (ernstig) overgewicht relevant zijn. Deze zijn gecategoriseerd in: gevoelens bij eten, sociaal welzijn, psychisch welbevinden, lichamelijke activiteit, zelfbeeld, seksueel welzijn. De meest recente versie van deze vragenlijst is hier te vinden.

Secundaire uitkomstmaten

Comorbiditeiten

In het diagnostische traject (zie module ‘Diagnostiek’) moet in elk geval worden beoordeeld of er een indicatie is voor het verrichten van aanvullend onderzoek naar onderliggende oorzaken en factoren of comorbiditeiten die verband houden met overgewicht of obesitas. De noodzaak hiervoor moet per patiënt worden bekeken (zie module ‘Gepersonaliseerde Zorg’). Voor de gewenste uitkomstmaten met betrekking tot comorbiditeiten verwijst de werkgroep naar de module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’.

Lichaamssamenstelling - Vetvrije Massa

Het buik- of visceraal vet is bij de ziekte obesitas de factor die aanleiding geeft tot gezonheidsrisico’s (Hebebrand, 2017). Een belangrijke doelstelling van de behandeling van overgewicht en obesitas is dan ook het verminderen van dit viscerale vet. Tegelijkertijd is het belangrijk om andere weefsels, de zgn. vetvrije massa, te behouden; deze vetvrije massa is het lichaamsgewicht verminderd met de vetmassa. Het lichaamsgewicht wordt weer bepaald door de totale lichaamssamenstelling: water, botmassa, spiermassa en vetmassa. Belangrijk dus om een goed inzicht te krijgen in de lichaamssamenstelling; alleen dan is inzichtelijk of het vetweefsel is verminderd, met behoud van de vetvrije massa.

Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), echografie, CT- en MRI-scan, huidplooimetingen, omtrekmaten en bio-elektrische impedantieanalyse (BIA), zijn gevalideerde methoden om de lichaamssamenstelling te meten (Cederholm, 2018; Jensen, 2018).

Een belangrijk onderdeel van de vetvrije massa is de spiermassa. Spieren hebben meerdere functies in ons lichaam en zijn indirect een maat voor onze gezondheid. Spieren bestaan uit bundels van onder andere spiervezels die een sleutelrol spelen in kracht, prestaties, fysieke functie en metabole regulatie. De rol van het behouden van spiermassa tijdens gewichtsverlies en ouder worden hebben implicaties voor de preventie van chronische ziekten, functionele capaciteit en kwaliteit van leven. Het verlies van spiermassa verhoogt het risico op chronische ziekten zoals metabool syndroom, Diabetes Mellitus type 2, en hart- en vaatziekten (Jurca, 2005; Wolfe, 2006), evenals vallen (Landi, 2012; Scott, 2014) en het vermogen om activiteiten die onderdeel zijn van het dagelijks leven uit te voeren (Velazquez Alva Mdel, 2013; Alexandre, 2014). Dit alles resulteert in een verminderde kwaliteit van leven.

Spiermassa is zwaarder dan vetmassa en middels gewichtsverlies kan niet goed worden beoordeeld welk weefsel er vooral verloren wordt.

Alleen gewichtsverlies met behoud van spiermassa is een indicatie van gezond gewichtsverlies (voornamelijk vetmassa). Het behoud van spiermassa en spierkracht zal daarom standaard onderdeel moeten zijn in de totale behandeling van overgewicht en obesitas (Cava, 2017).

Hoe te meten:

Spiermassa is indirect af te leiden uit de bovengenoemde gevalideerde meetmethoden voor de lichaamssamenstelling. Het is wenselijk dat één meting met een indirecte methode of twee metingen met twee verschillende dubbelindirecte methodes gebruikt worden. Voorbeelden van indirecte methodes zijn Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), densitometrie (onderwaterweging of de BodPod), MRI- en CT-scan. Voorbeelden van dubbelindirecte methodes zijn huidplooimetingen, omtrekmaten (bovenarmomtrek, middelomtrek, bovenarmspieromtrek), en bio-elektrische impedantieanalyse (BIA), en Body Mass Index (BMI) (Kruizenga, 2019). Voor afkappunten wordt verwezen naar de European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) (Cruz-Jentoft, 2010; Cruz-Jentoft, 2019) en de Foundation of National Institute of Health (FNIH) initiative, zie hier.

De single frequentie bio-impedantie meter (BIA) is het minst invasief en een betrouwbare methode, mits adequaat uitgevoerd (paramedisch profiel). De deskundige op dit gebied is de diëtist die hiervoor opgeleid is en deze metingen standaard doet als onderdeel van het ‘nutritional assessment’. Dit nutritional assessment kan onderdeel zijn van een volledig diagnostisch proces bij aandoeningen en ziekten en dus ook bij de patiëntengroep waarvoor deze richtlijn bedoeld is (zie module ‘Diagnostiek’). De kans op ondervoeding (slechte voedingsstoestand) is bewezen aanwezig bij patiënten met obesitas (Barazzoni, 2020; Wells, 2019). Ook voor en na metabole chirurgie komt ondervoeding voor (Mohapatra, 2020). Ondervoeding leidt tot dezelfde slechte uitkomsten als de ziekte obesitas zelf en is daarom een punt van aandacht in de behandeling van overgewicht en obesitas (Kruizenga, 2019). Er wordt onderscheid gemaakt in ondervoeding door een gebrek aan voedingsstoffen en ondervoeding door inflammatie (gestrest metabolisme) of een combinatie daarvan (zie module ‘Diagnostiek’). Dit onderscheid is van invloed op de behandelwijze. Meer over herkenning, diagnosestelling en behandeling van ondervoeding is weergegeven in de richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding.

Spierfunctie en spierkracht meten

Het meten van spiermassa heeft de sterke voorkeur boven het meten van de spierkracht om een goed beeld te hebben van de lichaamssamenstelling (Kruizenga, 2019). In gevallen waar dit niet direct mogelijk is, kan spierkracht, zoals handknijpkracht, worden gebruikt als ondersteunende meting.

Handknijpkracht

De maximale knijpkracht van de hand geeft een goede inschatting van de perifere spierfunctie en is gerelateerd aan de totale hoeveelheid spiermassa in het lichaam. Afname van de spierkracht kan een teken zijn van spierafbraak. Bij een verlies van 10% van de spiereiwitten zal tevens de spierkracht afnemen (Bohannon, 2015). Voor het bepalen van handknijpkracht kan gebruik gemaakt worden van een handdynamometer. De handdynamometer meet de kracht die de hand kan uitoefenen en geeft daarmee een inschatting van de functie van de spieren in dit gebied. Een voorbeeld van een meetprotocol (Standard Operating Procedure) van de handknijpkracht is: https://zakboekdietetiek.nl/wp-content/uploads/2016/04/Standard-Operating-Procedure-Handknijpkdracht-NAP.pdf. Meer informatie over de Nederlandse normaalwaarden handknijpkracht: https://nutritionalassessment.mumc.nl/sites/nutritionalassessment/files/nederlandse_normaalwaarden_handknijpkracht.pdf

Succesvolle behandeling

In hoeverre een behandeling succesvol genoemd kan worden, hangt mede af van de gestelde behandeldoelen, bijvoorbeeld op het gebied van voedingspatroon of voedingstoestand, fitheid, of psychosociale factoren. De doelen van de behandeling worden samen met de patiënt vastgesteld. Ook afname van comorbiditeiten of risicofactoren moet als succesvol worden beschouwd.

Gewicht

Met betrekking tot de uitkomstmaat gewicht wordt voor volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit vaak gestreefd naar een gewichtsverlies van ≥ 5% na één jaar behandeling (met behoud van spiermassa). Een verlies van deze omvang heeft laten zien te resulteren in een reductie van hypertensie (Neter, 2003) en een verbetering van het cardiovasculair (Khera, 2006) en diabetes (Resnick, 2000) risico. Echter ook een gewichtsverlies van <5% of gewichtsstabilisatie bij deze chronisch progressieve ziekte obesitas is al een vooruitgang met positieve gezondheidseffecten, zoals een risico vermindering op Diabetes Mellitus type 2 (Lean, 2018; Zomer 2016). Recent onderzoek toont bijvoorbeeld aan dat door een leefstijlinterventie de kans op progressie van knie artrose 7% is bij de groep die stabiel blijft in gewicht, terwijl deze kans 18% is bij de personen die in 2,5 jaar in gewicht toenamen (Landsmeer, 2018). Aangezien obesitas van nature een progressieve ziekte is kan stabilisatie van eerdere gewichtstoename daarom ook als succesvol worden beschouwd.

Buikomvang

Met betrekking tot buikomvang kan de meetfout variëren van 0.7 – 15cm (Verweij, 2012). Het is goed om hiervan bewust te zijn bij het interpreteren van veranderingen in de buikomvang bij dezelfde cliënt/patiënt. Doorgaans wordt ≥ 5% afname van buikomvang als klinisch relevant beschouwd op de korte termijn en het behoud van een eerdere afname van de buikomvang van ≥ 3% ten opzichte van de buikomvang op baseline als een klinische relevant verschil op de lange termijn (Verweij, 2013).

Kwaliteit van leven

Om te meten of er een klinisch relevant verschil is in kwaliteit van leven kan worden gekeken naar een verbetering van de scores op vragenlijsten die specifiek de kwaliteit van leven meten van mensen met obesitas, bij voorkeur de OBESI-Q.

Comorbiditeiten

Complicaties en comorbiditeiten kunnen verminderen of verdwijnen bij de behandeling van obesitas. Elke verbetering van een comorbiditeit ten opzichte van de waarde bij de start van de behandeling, kan klinisch relevante voordelen hebben (zie module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’).

Onderbouwing

Achtergrond

Om een behandeling op een juiste wijze te kunnen evalueren en monitoren aangaande het effect, is het belangrijk dat de juiste uitkomstmaten worden gehanteerd. Naast de mate van overgewicht is het belangrijk om aspecten in kaart te brengen die inzicht geven in de gezondheidstoestand van de betreffende cliënt/patiënt. Deze gezondheidstoestand wordt bepaald door o.a. de factoren die het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico bepalen (Tabel 2 op de startpagina) alsook de kwaliteit van leven. Hiervoor zijn diverse gevalideerde meetinstrumenten beschikbaar, waarbij de keuze voor het instrument naast praktische overwegingen (zoals de beschikbaarheid) ook afhangt van de individuele situatie van de cliënt/patiënt.

In deze module wordt op een rij gezet welke maten gebruikt kunnen worden en hoe deze meting gedaan kan worden. Het doel van deze module is het beschrijven van uitkomstmaten die gebruikt moeten worden om te bepalen of de ingezette behandeling effectief is voor de volwassenen met overgewicht of obesitas. Hierbij is het uitgangspunt dat het valide maten en in de praktijk makkelijk toepasbare maten zijn.

Introduction

The aim of this module is to describe outcome measurements that can be used to evaluate the effectiveness of the used treatment of adults with overweight or obesity. The measurements should be easy to apply in clinical practice.

Samenvatting literatuur

Not relevant.

Zoeken en selecteren

No systematic search of the literature was performed. The information was obtained based on expert opinion and by the use of The Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guideline (Rueda-Clausen, 2020; Vallis, 2020; Taylor, 2020; Wharton, 2020) and the Dutch report on Patiënt gerapporteerde uitkomsten (PROMs) bij behandeling van morbide obesitas (Dutch Institute for Clinical Auditing, 2020)

The Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guideline has been developed in line with GRADE methodology. Search strategies and evidence tables are available on request. More information about the methodology is described in Wharton (2020). In this module, parts of the Canadian guideline were adopted.

Referenties

AbouAssi, H., Slentz, C. A., Mikus, C. R., Tanner, C. J., Bateman, L. A., Willis, L. H., ... & Kraus, W. E. (2015). The effects of aerobic, resistance, and combination training on insulin sensitivity and secretion in overweight adults from STRRIDE AT/RT: a randomized trial. Journal of Applied Physiology, 118(12), 1474-1482.
Alexandre, T. D. S., Duarte, Y. O., Santos, J. F., Wong, R., & Lebrão, M. L. (2014). Sarcopenia according to the European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) versus dynapenia as a risk factor for disability in the elderly. J Nutr Health Aging, 18(5), 547-53.Alva, M. D. C. V., Camacho, M. E. I., Velázquez, J. D., & Lazarevich, I. (2013). The relationship between sarcopenia, undernutrition, physical mobility and basic activities of daily living in a group of elderly women of Mexico City. Nutricion hospitalaria, 28(2), 514-521.
Avila, C., Holloway, A. C., Hahn, M. K., Morrison, K. M., Restivo, M., Anglin, R., & Taylor, V. H. (2015). An overview of links between obesity and mental health. Current obesity reports, 4(3), 303-310.
Barazzoni, R., & Gortan Cappellari, G. (2020). Double burden of malnutrition in persons with obesity. Reviews in endocrine & metabolic disorders, 21(3), 307313.
Bohannon R. W. (2015). Muscle strength: clinical and prognostic value of hand-grip dynamometry. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care, 18(5), 465470. Cava, E., Yeat, N. C., & Mittendorfer, B. (2017). Preserving Healthy Muscle during Weight Loss. Advances in nutrition (Bethesda, Md.), 8(3), 511519.
Cederholm, T., Jensen, G. L., Correia, M., Gonzalez, M. C., Fukushima, R., Higashiguchi, T., Baptista, G., Barazzoni, R., Blaauw, R., Coats, A., Crivelli, A., Evans, D. C., Gramlich, L., Fuchs-Tarlovsky, V., Keller, H., Llido, L., Malone, A., Mogensen, K. M., Morley, J. E., Muscaritoli, M., GLIM Working Group (2019). GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical nutrition, 38(1), 19.
Cruz-Jentoft, A. J., Baeyens, J. P., Bauer, J. M., Boirie, Y., Cederholm, T., Landi, F., Martin, F. C., Michel, J. P., Rolland, Y., Schneider, S. M., Topinková, E., Vandewoude, M., Zamboni, M., & European Working Group on Sarcopenia in Older People (2010). Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age and ageing, 39(4), 412423.
Cruz-Jentoft, A. J., Bahat, G., Bauer, J., Boirie, Y., Bruyère, O., Cederholm, T., Cooper, C., Landi, F., Rolland, Y., Sayer, A. A., Schneider, S. M., Sieber, C. C., Topinkova, E., Vandewoude, M., Visser, M., Zamboni, M., & Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2 (2019). Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and ageing, 48(1), 1631. https://doi.org/10.1093/ageing/afy169
de Vries, C. E., Mou, D., Poulsen, L., Breitkopf, T., Makarawung, D. J., Wiezer, M. J., ... & Klassen, A. F. (2021). Development and Validation of New BODY-Q Scales Measuring Expectations, Eating Behavior, Distress, Symptoms, and Work Life in 4004 Adults From 4 Countries. Obesity Surgery, 1-9.
Devries, M. C., & Phillips, S. M. (2015). Supplemental protein in support of muscle mass and health: advantage whey. Journal of food science, 80 Suppl 1, A8A15
Dutch Institute for Clinical Auditing (2020). the dutch report on Patiënt gerapporteerde uitkomsten (PROMs) bij behandeling van morbide obesitas.
Gezondheidsraad (2021). Richtlijnen goede voeding voor mensen met diabetes type 2. Den Haag: publicatienr. 2021/41.
Goldstein, B. I., Liu, S. M., Schaffer, A., Sala, R., & Blanco, C. (2013). Obesity and the three?year longitudinal course of bipolar disorder. Bipolar disorders, 15(3), 284-293.
Haase, C. L., Lopes, S., Olsen, A. H., Satylganova, A., Schnecke, V., & McEwan, P. (2021). Weight loss and risk reduction of obesity-related outcomes in 0.5 million people: evidence from a UK primary care database. International Journal of Obesity, 45(6), 1249-1258.
Hebebrand, J., Holm, J. C., Woodward, E., Baker, J. L., Blaak, E., Durrer Schutz, D., Farpour-Lambert, N. J., Frühbeck, G., Halford, J., Lissner, L., Micic, D., Mullerova, D., Roman, G., Schindler, K., Toplak, H., Visscher, T., & Yumuk, V. (2017). A Proposal of the European Association for the Study of Obesity to Improve the ICD-11 Diagnostic Criteria for Obesity Based on the Three Dimensions Etiology, Degree of Adiposity and Health Risk. Obesity facts, 10(4), 284307.
Javed, A., Jumean, M., & Murad, M. H. (2015). okorodudu d, Kumar S, Somers VK, Sochor o, Lopez-Jimenez F. diagnostic performance of body mass index to identify obesity as defined by body adiposity in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Pediatric obes, 10(3), 234-244.
Jurca, R. A. D. I. M., Lamonte, M. J., Barlow, C. E., Kampert, J. B., Church, T. S., & Blair, S. N. (2005). Association of muscular strength with incidence of metabolic syndrome in men. Medicine and science in sports and exercise, 37(11), 1849.
Kruizenga, H., Beijer, S., Huisman-de Waal, G., Jonkers-Schuitema, C., Klos, M., & Remijnse-Meester, W. (2017). Richtlijn ondervoeding-Herkenning, Diagnosestelling en Behandeling van ondervoeding bij volwassenen. Stuurgroep Ondervoeding.
Landi, F., Liperoti, R., Russo, A., Giovannini, S., Tosato, M., Capoluongo, E., ... & Onder, G. (2012). Sarcopenia as a risk factor for falls in elderly individuals: results from the ilSIRENTE study. Clinical nutrition, 31(5), 652-658.
Landsmeer, M., de Vos, B. C., van der Plas, P., van Middelkoop, M., Vroegindeweij, D., Bindels, P., Oei, E., Bierma-Zeinstra, S., & Runhaar, J. (2018). Effect of weight change on progression of knee OA structural features assessed by MRI in overweight and obese women. Osteoarthritis and cartilage, 26(12), 16661674.
Lean, M. E., Leslie, W. S., Barnes, A. C., Brosnahan, N., Thom, G., McCombie, L., Peters, C., Zhyzhneuskaya, S., Al-Mrabeh, A., Hollingsworth, K. G., Rodrigues, A. M., Rehackova, L., Adamson, A. J., Sniehotta, F. F., Mathers, J. C., Ross, H. M., McIlvenna, Y., Stefanetti, R., Trenell, M., Welsh, P., Taylor, R. (2018). Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet (London, England), 391(10120), 541551.
Lingvay, I., Sumithran, P., Cohen, R. V., & le Roux, C. W. (2021). Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation. Lancet (London, England), S0140-6736(21)01919-X. Advance online publication
Mohapatra, S., Gangadharan, K., & Pitchumoni, C. S. (2020). Malnutrition in obesity before and after bariatric surgery. Disease-a-month : DM, 66(2), 100866.
Neter, J. E., Stam, B. E., Kok, F. J., Grobbee, D. E., & Geleijnse, J. M. (2003). Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension (Dallas, Tex. : 1979), 42(5), 878884.
Pinho, C. P. S., Diniz, A. D. S., Arruda, I. K. G. D., Leite, A. P. D. L., Petribu, M. D. M. V., & Rodrigues, I. G. (2018). Waist circumference measurement sites and their association with visceral and subcutaneous fat and cardiometabolic abnormalities. Archives of endocrinology and metabolism, 62, 416-423.
Pi-Sunyer, F. X. (2000). Obesity: criteria and classification. Proceedings of the Nutrition Society, 59(4), 505-509.
Resnick, H. E., Valsania, P., Halter, J. B., & Lin, X. (2000). Relation of weight gain and weight loss on subsequent diabetes risk in overweight adults. Journal of epidemiology and community health, 54(8), 596602.
Rueda-Clausen CF, Poddar M, Lear SA, Poirier P, Sharma AM. (2020). Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Assessment of People Living with Obesity.
Ryan, D. H., & Yockey, S. R. (2017). Weight Loss and Improvement in Comorbidity: Differences at 5%, 10%, 15%, and Over. Current obesity reports, 6(2), 187194.
Scott, D., Hayes, A., Sanders, K. M., Aitken, D., Ebeling, P. R., & Jones, G. (2014). Operational definitions of sarcopenia and their associations with 5-year changes in falls risk in community-dwelling middle-aged and older adults. Osteoporosis international, 25(1), 187-193.
Seidell, J. C., Kahn, H. S., Williamson, D. F., Lissner, L., & Valdez, R. (2001). Report from a Centers for Disease Control and Prevention Workshop on use of adult anthropometry for public health and primary health care.
Vazquez, G., Sue, D., David Jr, R. J., & Karri, S. (2007). Comparison of Body Mass Index, Waist Circumference, and Waist/Hip Ratio in Predicting Incident Diabetes. A Meta-Analysis, 29, 1-14.
Taylor VH, Sockalingam S, Hawa R, Hahn M. (2020). Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: The Role of Mental Health in Obesity Management.
Thomas, E. L., Frost, G., Taylor-Robinson, S. D., & Bell, J. D. (2012). Excess body fat in obese and normal-weight subjects. Nutrition research reviews, 25(1), 150161.
Vallis TM, Macklin D, Russell-Mayhew S. (2020). Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Effective Psychological and Behavioural Interventions in Obesity Management.
Verweij, L. M., Terwee, C. B., Proper, K. I., Hulshof, C. T., & van Mechelen, W. (2013). Measurement error of waist circumference: gaps in knowledge. Public health nutrition, 16(2), 281-288.
Warburton, D. E., Nicol, C. W., & Bredin, S. S. (2006). Health benefits of physical activity: the evidence. Cmaj, 174(6), 801-809.
Wharton, S., Lau, D. C., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., ... & Wicklum, S. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. Cmaj, 192(31), E875-E891.
World Health Organization. (2014). Physical status: the use and interpretation of anthropometry: report of a WHO Expert Committee. Geneva; 1995. WHO technical report series, 854.
Wells, J. C., Sawaya, A. L., Wibaek, R., Mwangome, M., Poullas, M. S., Yajnik, C. S., & Demaio, A. (2020). The double burden of malnutrition: aetiological pathways and consequences for health. Lancet (London, England), 395(10217), 7588.
Wolfe, R. R. (2006). The underappreciated role of muscle in health and disease. The American journal of clinical nutrition, 84(3), 475-482.
Yusuf, S., Hawken, S., Ounpuu, S., Dans, T., Avezum, A., Lanas, F., McQueen, M., Budaj, A., Pais, P., Varigos, J., Lisheng, L., & INTERHEART Study Investigators (2004). Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet (London, England), 364(9438), 937952.
Zomer, E., Gurusamy, K., Leach, R., Trimmer, C., Lobstein, T., Morris, S., James, W. P., & Finer, N. (2016). Interventions that cause weight loss and the impact on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity, 17(10), 10011011.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-07-2023

Laatst geautoriseerd : 07-07-2023

Geplande herbeoordeling : 01-07-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepalen Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam, of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) zijn respectievelijk regiehouder van het volwassenendeel en het kinderdeel en van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Partnerschap Overgewicht Nederland

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlands Instituut van Psychologen
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Nederlandse Stichting Over Gewicht
Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.

De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit betrokken beroepsgroepen.

Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).

Deze richtlijn richt zich op de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassene en kinderen met obesitas, gebaseerd op de meest recente literatuur en expert-/practice-based adviezen. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij volwassenen en kinderen. Dit betreft volwassenen en kinderen met overgewicht zonder risicofactoren en/of comorbiditeit.

Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of comorbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas (Wharton, 2020).

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Prof. dr. E.F.C. (Liesbeth) Van Rossum, PON, voorzitter
W. (Wytse) Brongers, KNGF
S.A. (Sione) Brugman, BLCN – tot februari 2023
I. (Inge) Out, BLCN – vanaf februari 2023
B. (Bernadette) Deenen, NVD
K. (Karen) De Leest, KNMP
Dr. K. (Karen) Freijer, PON
E. (Ellen) Govers, NVD
M. (Marc) Huls, NHG
F. (Francoise) Langens, huisarts – tot februari 2021
R.S.L. (Ronald) Liem, NVvH
Dr. M. (Mattijs) Out, NIV
E.M.J.N. (Evelyn) Sloots-Jongen, NIP
N. (Nicolette) Slot, VvOCM
I. (Inez) van den Anker, Stichting Over Gewicht (patiëntenorganisatie)
J. (Jacqui) van Kemenade – van Vught, NHG

Klankbordgroep

I.R.M. (Jurriaan) Blekemolen, NVAB
Dr. G.J. (Gert-Jan) Braunstahl, NVALT
D.O.A. (Darie) Daemers, KNOV
D. (Dorenda) Dijken, NVOG
S. (Sander) Galjaard, NVOG
Prof. dr. A. (Annemieke) Hoek, NVOG
M.M. (Maarten) Hoogbergen, NVPC
Y.F.C. (Yvo) Kortmann, NVMDL
P. (Patricia) Lottman, BLCN
N. (Nienke) van der Putten, Hartstichting
Dr. G.A.H. (Edgar) van Mil, NVK
Dr. T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
Dr. M.E. (Janneke) Wittekoek, NVvC

Met ondersteuning van

Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Overzicht van de belangen van werkgroepleden

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenfuncties*	*Gemelde belangen*	*Ondernomen actie*
*Van Rossum (voorzitter)*	Internist-endocrinoloog/ hoogleraar Gezond Gewicht en biologisch stressonderzoek in het Erasmus MC	-Voorzitter Partnerschap Overgewicht Nederland – onbetaald (met in dat kader extra werkzaamheden zoals: vertegenwoordiger PON bij de tafel Overgewicht voor het Nationaal Preventie Akkoord (onbetaald ) adviseur keten/netwerkaanpak overgewicht bij volwassenen (tijdelijk betaald) en *lid commissie onderwijs leefstijl en overgewicht in de basiscurricula van zorgprofessionals (onbetaald) -Voorzitter Nationaal Obesitas Symposium – betaald -Bestuurslid stichting STRESS-NL (platform Nederlandse stress onderzoekers)– onbetaald -Lid Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen – onbetaald -Lid OPEN Policy working group European Association of the Study of Obesity (sinds Dec 2022) – onbetaald -Lid Voedingsbeleidadviesteam Erasmus MC – onbetaald -Lid Hogeschoolraad – onbetaald -Deelnemer netwerk NL2025 – onbetaald - Jurylid Heineken Award commissie - betaald - Lid voedingsbeleidcommissie Erasmus MC – onbetaald -Spreker /dagvoorzitter bij multipele (inter)nationale en regionale (wetenschappelijke) congressen, webinars, podcasts, media, en nascholingen voor zorgprofessionals. beleidsmakers of algemeen publiek : oa voor Langerhans symposia, Dutch Obesity Academy, Dutch Diabetes Academy, NVE Academy, E-wise, KOEL, SCEM, ASCEND, European Association of the Study of Obesity, International Medical Press, Food First Network, Obesitas Platform, overgewicht.tv, Breedenburg, Het Grote Obesitas Debat, POLITICO Health Care summit EU, European Commission, Diabetes Genootschap Zuid Nederland, Vereniging Arts en Leefstijl, Internistendagen – deels onbetaald en deels betaald (zonder belangenverstrengeling of bemoeienis over wetenschappelijke inhoud door commerciele partijen in geval van betaling). Afgeronde nevenfuncties: Lid van diverse commissies en wetenschappelijke besturen (onbetaald)	- In 2019 boek gepubliceerd met co-auteur Mariëtte Boon ""VET belangrijk: feiten en fabels over voeding, vetverbranding en verborgen dikmakers"". Inkomsten naar uitgever Ambo Anthos en boekwinkels en een klein deel naar de auteurs (Mariette Boon en Obesity Science). In 2020 is het boek internationaal gepubliceerd. - Elisabeth Fonds (ondergebracht bij Erasmus MC Trustfonds) financiert de ontwikkeling van de online diagnostische ObesEcare tool om oorzaken overgewicht op te sporen. Het Elisabeth Fonds is een maatschappelijk / charitatief fonds en heeft geen winstoogmerk. - Firma Rhythm financiert een internationale multicenter trial voor een nieuw geneesmiddel (setmelanotide) voor patiënten met een zeldzame vorm van genetische obesitas. - Bezoek aan internationale Masterclass: ''leading the change in the management of Obesity & T2D'', gesponsord door Johnson & Johnson, 2017 (geen honorarium ontvangen) - Actieve bijdrage aan de ontwikkeling van een gespecialiseerde leefstijlinterventie in het Erasmus MC en bij de ontwikkeling van een diagnostische (online) ondersteuningstool voor mensen met overgewicht of obesitas (ook in het Erasmus MC).	Geen
*Brongers*	Manager fysiotherapie, fysiotherapeut en leefstijlcoach (GLI aantekening). Werkgever: Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra	Geen	Geen	Geen
*Brugman*	Zelfstandig Leefstijlcoach	Bestuurslid BLCN, deel betaald	Geen	Geen
*De Leest*	Apotheker GHC de Roerdomp Nieuwegein 24 uur Apotheker Geneesmiddel Informatie Centrum KNMP 10 uur	onbetaald redactie Vascazine/vrijwilliger Vasculitis Vereniging	Geen	Geen
*Freijer*	Algemeen manager Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) ondergebracht bij Erasmus MC te Rotterdam	- Voorzitter van ISPOR Special Interest Group (SIG) Nutrition Economics. Werkzaamheden: het nieuw opgezette gebied binnen het bestaande gebied van gezondheidseconomie en daarbuiten vergroten. - Eigenaar van eenmanszaak met naam Freijer4Food & Health Care Activiteitenomschrijving: Geven van lezingen op gebied van voeding; ontwikkelen van kennis/kunde omtrent voedingseconomie (Nutrition Economics); Schrijver/publicist van (wetenschappelijke) artikelen; geven van workshops op bovengenoemd gebied; projectmatig begeleiden van (commerciële) onderzoeken; consultancy op gebied van voeding.	Geen	Geen
*Govers*	Voorzitter van het NVD netwerk Obesitas (Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas; www.KDOO.nl) Dit is een niet betaalde functie	Vice-voorzitter van de ESDN Obesity van the European Federation of Associations of Dietitians. Een niet betaalde functie	Geen	Geen
*Langens*	Huisarts	Ontwikkelen e-learnings/ webinar ( CME-online/accredidact/medonline): betaald Preventieconsult: medische begeleiding bij overgewicht/leefstijl : betaald Huisartsen Eemland: bevorderen wijkgericht werken: betaald Fieldlab obesitas Amersfoort: onbetaald	Geen	Geen
*Liem*	Gastro-intestinaal en traumachirurg Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in Gouda (60%) Alrijne Ziekenhuis in Leiderdorp/Alphen ad Rijn (10%) Nederlandse Obesitas Kliniek West in Den Haag (20%) Keizer Kliniek in Voorschoten (10%)	- Hoofd afdeling chirurgie in GHZ - Voormalig voorzitter Dutch Society for Metabolic and Bariatric Surgery - Lid Auditcommissie (Ned Ver v Heelkunde) - Lid Landelijke Commissie Chirurgische Complicatie Registratie (Ned Ver v Heelkunde) - Clinical Audit Board Audit voor de Behandeling van Obesitas van DICA - Lid Registry Committee of the Internationale Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders - Lid Multi-National Advisory Group of IFSO-European Chapter Al deze nevenfuncties zijn onbetaald	Nederlandse Obesitas Kliniek. De chirurgische behandeling van obesitas en obesitas gerelateerde metabole ziekten maakt onderdeel uit van het behandel spectrum. Als ervaren bariatrisch en metabool chirurg maak ik derhalve ondereel uit van deze commissie. De uiteindelijke richtlijn heeft invloed op de positionering van deze behandeling in het behandel spectrum. Voor de chirurgische behandeling zelf, is in 2020 een herziene richtlijn gepubliceerd door de NVVH en het Kennisinstituut. Hiernaar zal worden verwezen in deze Zorgstandaard. Ik heb een beperkt belang in NOK West in Den Haag. Ik ben daarnaast regelmatig een gevraagde spreker op (internationale) bijeenkomsten en congressen, soms gefaciliteerd door Johnson & Johnson Institute, Medtronic, Gore en Olympus. Daar staat soms een tijdvergoeding tegenover, conform Europese regelgeving.	Geen
*Out*	Internist-vasculair geneeskunde (MST Enschede, fulltime)	Klinisch Netwerk Obesitas (commissie NVE, lid)	Van januari t/m juni 2020 heb ik één dag per week onbetaald verlof om de mogelijkheden te exploreren van het opzetten van een leefstijicentrum (bijvoorbeeld als anderhalvelijns centrum, al dan niet in naam van/in samenwerking met het MST). - Deelname aan deze richtlijncommissie kan mijn naam/reputatie als leefstijlarts versterken	Geen
*Out-Hoiting*	Eigenaar Mijn leefstijl op recept Vice-voorzitter BLCN (deel betaald, deel vrijwillig)	Geen	In mijn bedrijf maak ik oa producten voor GLI coaches. Deze coaches hebben belang bij een goed obesitasbeleid waarbij de GLI blijft bestaan. ik ben zelf geen GLI coach meer.	Geen
*Sloots-Jongen*	Klinisch psycholoog bij Maasstad Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen
*Slot*	VvOCM Nicolette Slot eigen praktijk voor oefentherapie, wandeltrainer en leefstijlcoach	Oefentherapeut Mensendieck - betaald leefstijlcoach - betaald wandeltrainer - betaald voorzitter Drunens Wandelfestival - niet betaald voorzitter Avond4daagse Drunen - niet betaald	Geen	Geen
*Van den Anker*	Freelance opdracht HR bij WijzijnMeo (bedrijfsnaam Blue Wolf) Bestuurslid NSOG (Nederlandse stichtijng over gewicht) - Patiëntenorganisatie (onbezoldigd)	Bestuurslid Pon (onbezoldigd)	Als bestuurslid van de patiëntenorganisatie voor mensen die leven met obesitas kan de richtlijn ter uitleg en informatie gebruikt worden voor de patiënten	Geen
*Van Kemenade*	Waarnemend huisarts (huisartspraktijk Biesbosch Made)	Auteur Consult HZG (huisartszorggroep Breda) betaald per uur bij werkzaamheden Creeeren scholingen/presentaties op het gebied Diabetes/leefstijl. Betaald per scholing/presentatie	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Uitkomstmaten bij behandeling overgewicht en obesitas	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, en het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.htMl Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Wharton, S., Lau, D. C., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., ... & Boyling, E. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 192(31), E875-E891.

Richtlijnendatabase

Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen