Obesitas tijdens de zwangerschap
Uitgangsvraag
Welke specifieke adviezen moeten er aangereikt worden bij vrouwen met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas voorafgaand en tijdens en na de zwangerschap?
Aanbeveling
Deze aanbevelingen hebben betrekking op het beheersen van het gewicht tijdens de zwangerschap en de reproductieve jaren voor volwassen vrouwen met obesitas.
Algemeen advies
- Bespreek de volgende gewichtsdoelen die specifiek betrekking hebben op de reproductieve jaren van volwassen vrouwen met obesitas, om het risico op nadelige uitkomsten van de huidige of toekomstige zwangerschap te verminderen:
- preconceptie behandeling overgewicht en obesitas (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg’).
- het aankomen van maximaal 8.5-10 kg aan zwangerschapsgewicht over de hele zwangerschap.
- postpartum gewichtsverlies van minimaal het toegenomen gewicht tijdens de zwangerschap.
- Indien een vrouw zwanger wordt tijdens een GLI kan ze die continueren maar niet met het doel om tijdens de zwangerschap gewicht te verliezen, maar om een gezonde leefstijl aan te leren. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de specifieke leefstijladviezen in de zwangerschap.
Voeding
- Gecombineerde leefstijlinterventies: motiveer zwangere vrouwen met obesitas om voeding te consumeren die past binnen een gezond voedingspatroon om gewichtstoename tijdens en na de zwangerschap te beheersen én met oog op een gezond voedingspatroon in het toekomstige gezin conform de voedingsadviezen voor zwangere vrouwen van het voedingscentrum, gebaseerd op de voedingsaanbevelingen van de Gezondheidsraad.
Lichaamsbeweging
- Motiveer zwangere vrouwen met obesitas om tijdens de zwangerschap ten minste 150 minuten per week lichaamsbeweging na te streven met matige intensiteit, om de gewichtstoename tijdens de zwangerschap te beheersen.
Farmacotherapie
- Het gebruik van metformine met als doel gewichtsbeperking tijdens de zwangerschap wordt ontraden. Tijdens de zwangerschap en zolang borstvoeding wordt gegeven, wordt ook het gebruik van andere gewichtsreducerende medicatie voor de behandeling van obesitas ontraden.
Borstvoeding
- Het wordt geadviseerd om vrouwen met obesitas extra ondersteuning te bieden gericht op het geven van borstvoeding, bijvoorbeeld door een lactatiekundige.
(Para)medische adviezen op het gebied van voeding (dieet), beweging en psyche kunnen, indien nodig, via aanvullende zorg ingezet te worden (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg’).
Overwegingen
Preconceptionele periode
Voor vrouwen met obesitas die zwanger willen worden, wordt een BMI van ≥30 kg/m2 in verband gebracht met verminderde vruchtbaarheid (Paterson, 2016) en aangeboren afwijkingen zoals multipele congenitale afwijkingen en aangeboren hartafwijkingen (Dutton, 2018). Tijdens de zwangerschap hebben vrouwen met een BMI van ≥30 kg/m2 een verhoogde kans op ongewenste zwangerschapsuitkomsten zoals hypertensieve aandoeningen, zwangerschapsdiabetes, keizersnede en vroeggeboorte (Savriti, 2016; Dutton, 2018; Wallace, 2017) in vergelijking tot vrouwen met een normale BMI. Streven naar gewichtsreductie voorafgaand aan de zwangerschap is daarom van belang (Adane, 2017).
Gewichtsreductie voor vrouwen met obesitas tijdens de preconceptie periode
Een combinatie van gedragsmatige leefstijlinterventies (zoals voeding en fysieke activiteit) is geassocieerd met een significante vermindering van de gewichtstoename tijdens de preconceptie periode (Agha, 2014). Daarnaast kan gewichtsreductie bij obesitas voor vrouwen die zwanger willen worden resulteren in vermindering of verbetering van comorbiditeiten zoals fertiliteitsproblemen waarbij de kansen op een conceptie en levend geboren kind toenemen (Hunter, 2021) (zie ook module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’).
Momenteel worden er ook verschillende farmacologische middelen gebruikt voor de behandeling van obesitas, maar het effect op de foetus is niet bekend. Daarom wordt het gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap afgeraden. Vrouwen wordt geadviseerd om met deze medicijnen te stoppen voorafgaand aan de zwangerschap om blootstelling van foetus te beperken.
Zwangerschap en prenatale periode
Vrouwen met obesitas hebben een verhoogd risico op tal van ongunstige maternale, obstetrische en foetale uitkomsten tijdens de zwangerschap. De vraag doet zich voor of gewichtsbeheersing tijdens de zwangerschap bij deze vrouwen gunstige effecten kan hebben op deze uitkomsten.
Gewichtsbeheersing voor vrouwen met obesitas tijdens de zwangerschap
De literatuur biedt ons vooralsnog geen handvatten voor het strikt hanteren van afkappunten voor gezonde gewichtstoename tijdens de zwangerschap. Het Institute of Medicine (IOM) publiceerde in 2009 op basis van wetenschappelijke literatuur een richtlijn voor gezonde gewichtstoename tijdens de zwangerschap per BMI klasse voor vrouwen met een ongecompliceerde eenling zwangerschap (Rasmussen, 2009). Na 2009 is veel onderzoek gedaan waardoor de inzichten over gezonde gewichtstoename verbreed werden, afhankelijk van welke populatie vrouwen en welke (combinatie van) uitkomsten onderzocht werden. In 2017 verscheen een uitgebreide systematische review van de i-WIP collaborative group (Rogozińska, 2017) waarin een internationaal gezelschap van obesitas-onderzoeksgroepen onderbouwing over leefstijladviezen, gewichtstoename en zwangerschapsuitkomsten uitkomsten bij elkaar heeft gebracht. De onderzoekers hebben gebruik gemaakt van composiet uitkomstmaten, een zinvolle keuze met oog op gewichtsadvies. Een gewichtsadvies wordt in het begin van de zwangerschap gegeven en is een algemeen advies voor alle vrouwen. Het is dus van belang te kijken naar het effect van gewichtstoename op zwangerschap en baring in zijn algemeenheid.
i-WIP collaborative group
In tegenstelling tot de Canadese richtlijn die de IOM richtlijn volgt, blijkt uit de systematische literatuuranalyse van de i-WIP collaborative group dat gewichtstoename tijdens de zwangerschap buiten de normen van de IOM richtlijn geen extra risico op complicaties vormde voor de foetus bij zwangere vrouwen met een normaal gewicht, overgewicht en obesitas. De I-WIP collaborative group includeerde 9 studies van vrouwen met een normale BMI, 10 studies van vrouwen met overgewicht en 16 studies van vrouwen met obesitas, waarbij gewichtstoename boven of onder IOM aanbevolen maximale gewichtstoename is vergeleken met het voldoen aan de IOM aanbevolen maximale gewichtstoename. Hierbij werd voor alle BMI categorieën geen significant verschil gezien in een composiet van maternale en neonatale uitkomsten. Het precieze afkappunt voor te veel of te weinig aankomen in relatie tot complicaties en nadelige uitkomsten blijft dus onduidelijk. De i-WIP collaborative group doet geen aanbevelingen voor optimale gewichtstoename tijdens de zwangerschap.
De vraag of gewichtsbeheersing tijdens de zwangerschap bij vrouwen met obesitas gunstige effecten kan hebben op zwangerschapsuitkomsten, kan dus vooralsnog niet positief beantwoord worden.
De werkgroep stelt vast dat advies voor optimale gewichtstoename tijdens de zwangerschap complex is. Het effect van een gewichtstoename volgens bovengenoemde richtlijnen, op de zwangerschapsuitkomst kan niet eenduidig onderbouwd worden. Tegelijkertijd stelt de werkgroep vast dat aandacht voor gezonde gewichtstoename tijdens de zwangerschap van belang is ter preventie van gewichtsretentie post partum met verhoogde kans op ongunstige effecten bij eventuele volgende zwangerschappen en op de gezondheid van de vrouw op langere termijn. Daarom adviseert de werkgroep dat obstetrische hulpverleners elke zwangere vrouw adviseren over gezonde gewichtstoename en daarbij te streven naar een optimale gewichtstoename van 8,5-10 kg, gebaseerd op de fysiologische gewichtstoename van een zwangere op basis van de fysiologische toename van weefsel, circulerend volume en vetmassa.
Klinische strategieën en middelen om de aanbevolen maximale gewichtstoename bij vrouwen met obesitas te behalen
Voedingsadvies, lichaamsbeweging of een gecombineerde leefstijlinterventie zijn interventies die kunnen worden overwogen voor zwangere vrouwen met obesitas.
Voedingsadvies dat vroeg in de zwangerschap wordt geïmplementeerd, kan vrouwen met obesitas helpen bij het beheersen van hun gewichtstoename tijdens de zwangerschap (Wolff, 2008). Zwangere vrouwen met obesitas wordt daarom geadviseerd voedsel te consumeren dat past binnen een gezond voedingspatroon (Wolff, 2008).
Daarnaast is het aangetoond dat lichaamsbeweging tijdens de zwangerschap gunstig is voor vrouwen met obesitas met betrekking tot het beheersen van hun gewichtstoename tijdens de zwangerschap (Brakat, 2015; Daly, 2017; Claesson, 2008). Tijdens de zwangerschap wordt voor vrouwen met obesitas ten minste 150 minuten per week aan lichaamsbeweging van matige intensiteit geadviseerd (Brakat, 2015; Daly, 2017; Claesson, 2008).
Gecombineerde leefstijlinterventies, die zijn gericht is op voeding en lichaamsbeweging, zijn ook effectief gebleken bij het beheersen van gewichtstoename tijdens de zwangerschap (Poston, 2015; Haby, 2015; Veso, 2014; Vinger, 2014; Petrella, 2014).
Randomized controlled trials met betrekking tot het gebruik van metformine door vrouwen met obesitas (en zonder diabetes) voor de behandeling van gewichtstoename tijdens de zwangerschap geven tegenstrijdige resultaten. Om deze reden wordt het gebruik van metformine met als enig doel gewichtsreductie tijdens de zwangerschap niet aanbevolen. Tijdens de zwangerschap en zolang borstvoeding wordt gegeven, wordt ook het gebruik van andere gewicht reducerende medicatie voor de behandeling van obesitas niet aanbevolen (Chiswick, 2015; Syngelaki, 2016; Dodd, 2019; Vitner, 2018).
i-WIP collaborative group
Leefstijl interventies (gericht op voeding en/of beweeg-advies) tijdens de zwangerschap kunnen een (beperkt) effect hebben op de gewichtstoename tijdens de zwangerschap. Uit de meta-analyse van de i-WIP collaborative group blijkt er gemiddeld een iets lagere gewichtstoename te zijn in de groep die een leefstijlinterventie volgden ten opzicht van een controle groep zonder gecombineerde leefstijlinterventie. Het verschil in gemiddelde gewichtstoename was gemiddeld verschil -0,70 kg (95%BI -0,92 tot -0,48 kg; gebaseerd op 33 studies en 9320 vrouwen) in het voordeel van de groep die een gecombineerde leefstijlinterventie volgden. Dit verschil was vergelijkbaar met vrouwen die enkel een voedingsinterventie of beweeginterventie volgden tijdens de zwangerschap. Het volgen van een voedingsinterventie resulteerde in een iets lagere gewichtstoename in de groep met de interventie ten opzicht van de groep zonder de interventie (gemiddeld verschil -0,72; 95%BI -1,48 tot 0,04; gebaseerd op 4 studies en 1168 vrouwen) en ook het volgen van een beweeginterventie resulteerde in een iets lagere gewichtstoename in de groep met de interventie ten opzicht van de groep zonder interventie (gemiddeld verschil -0.73; 95%BI -1,11 tot -0,34; gebaseerd op 15 studies en 2915 vrouwen).
Er werd geen significant verschil gezien in een composiet van maternale uitkomsten (hypertensie of vroeggeboorte), en ook geen verschil in een composiet van neonatale uitkomsten (intra uteriene vruchtdood, te kleine baby’s (small for gestational age), te grote baby’s (large for gestational age), neonatale intensive care opnames). Er werd wel een reductie gevonden in zwangerschapsdiabetes (OR 0,77; 95%BI 0,63 tot 0,94) en keizersnede (OR 0,90; 95%BI 0,82 tot 0,99) in het voordeel van de groep die een leefstijl interventie kreeg. Aangezien de effecten op gewichtstoename tijdens de zwangerschap vergelijkbaar waren voor voeding, beweeginterventies en gecombineerde leefstijlinterventies, adviseert de i-WIP collaborative group dat vrouwen moeten worden aangemoedigd om elke beschikbare interventie van hun voorkeur te volgen.
De werkgroep stelt vast dat het belangrijk is om in de begeleiding van de zwangere met obesitas aandacht te besteden aan een gezonde voeding. Zorgverleners wordt daarom aangeraden om zwangere vrouwen met obesitas aan te moedigen en te motiveren om voeding te consumeren die past binnen een gezond voedingspatroon om gewichtstoename tijdens en na de zwangerschap te beheersen én met oog op een gezond voedingspatroon in het toekomstige gezin. Hiervoor verwijst de werkgroep naar de voedingsadviezen voor zwangere vrouwen van het voedingscentrum, gebaseerd op de voedingsaanbevelingen van de Gezondheidsraad (aanvullend op, en deels vervangend voor de richtlijnen goede voeding 2015).
Om gewichtstoename tijdens de zwangerschap te beheersen wordt zorgverleners aangeraden om zwangere vrouwen met obesitas te motiveren om tijdens de zwangerschap ten minste 150 minuten per week te bewegen met een matige intensiteit. Indien de zwangere met obesitas niet in staat is zich zelfstandig te houden aan deze richtlijnen en waarbij dit gedrag leidt tot overmatige gewichtstoename in de zwangerschap dienen zorgverleners te verwijzen naar een diëtist ter optimalisatie van gezonde voeding, voldoende beweging en beperking van de gewichtstoename tijdens de zwangerschap.
Postpartum periode
Onvoldoende gewichtsverlies na de zwangerschap verhoogt het risico op toename van BMI en op het risico op lange termijn obesitas. Gewichtstoename tussen twee zwangerschappen in is geassocieerd met ongunstige uitkomsten van toekomstige zwangerschappen (Piccinini-Vallis, 2020). De IOM adviseert een gewichtsverlies van ongeveer 0,8 kg/maand in de eerste 6 maanden postpartum ongeacht of er sprake is van obesitas. Voor vrouwen met obesitas wordt geadviseerd om tenminste de gewichtstoename tijdens de zwangerschap te verliezen.
Gewichtsbeheersing voor vrouwen met obesitas tijdens de postpartum periode
Lichaamsbeweging en motiverende gesprekken tijdens de zwangerschap blijken gunstig te zijn voor vrouwen met obesitas voor het behalen van postpartum gewichtsverlies (Claesson, 2008; Claesson, 2011). Daarnaast kan een gecombineerde leefstijlinterventie worden overwogen. Een gecombineerde leefstijlinterventie op zowel voeding als lichaamsbeweging is gunstig voor vrouwen met obesitas bij het omgaan met postpartum gewichtsverlies (Vesco, 2014; Nacimento, 2014). Zowel gezonde voeding, en lichaamsbeweging als ook een gecombineerde leefstijlinterventie hebben een positief effect postpartum gewichtsverlies.
De invloed van borstvoeding op postpartum gewichtsverlies wordt nog onderzocht, maar borstvoeding wordt geassocieerd met een verbetering van cardiovasculair risico, een verminderde kans op Diabetes Mellitus type 2 en een afname van visceraal vet op latere leeftijd (Dutton, 2018). Studies hebben echter aangetoond dat vrouwen met obesitas tegen extra moeilijkheden aanlopen met betrekking tot borstvoeding zoals later op gang komen van de borstvoeding, kortere duur van de borstvoeding (Marchi 2015) en vaak individuele ondersteuning nodig hebben (Dutton, 2018). Het wordt daarom geadviseerd om vrouwen met obesitas extra ondersteuning te bieden gericht op het geven van borstvoeding (bijvoorbeeld door een lactatiekundige).
Onderbouwing
Achtergrond
De reproductieve jaren, voor, tijdens en na de zwangerschap, brengen voor vrouwen met obesitas gezondheids risico’s met zich mee, zowel wat betreft het zwanger worden, als tijdens de zwangerschap en voor haar nageslacht. Het is de taak van zorgverleners om deze vrouwen te informeren over mogelijkheden om hun eigen gezondheid en die van hun kinderen te optimaliseren, zowel op korte als op lange termijn en hen te ondersteunen en te stimuleren in de keuzes die ze maken om dit te bereiken. Het is onduidelijk welke specifieke adviezen er moeten worden aangereikt aan vrouwen met overgewicht of obesitas voorafgaand, tijdens en na de zwangerschap om hun eigen gezondheid en die van hun kinderen te optimaliseren.
Introduction
The reproductive years, including before, during and after pregnancy, bring many additional risks concerning reproduction, pregnancy and for their offspring.. Healthcare providers should inform women on strategies to optimize their own health outcomes, as well as those of their children, over both the short and long-term, and to support and encourage them in the choice they make to accomplish these goals.
It is unclear what specific advice should be given to women with overweight or obesity before, during and after the pregnancy to optimize their own health and that of their children.
Samenvatting literatuur
Not relevant.
Zoeken en selecteren
The Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guideline was used to answer the clinical question (Piccinini-Vallis, 2020). This guideline has been developed in line with GRADE methodology. Search strategies and evidence tables are available on request. More information about the methodology is described in Wharton (2020). In addition, we included a systematic review and meta-analysis published by The International Weight Management in Pregnancy (i-WIP) Collaborative Group on the effects of antenatal diet and physical activity on maternal and fetal outcomes (Rogozińska, 2017). The i-WIP Collaborative Network was established by contacting researchers who had published trials on diet and lifestyle interventions in pregnancy. The network is a global effort in bringing together researchers, clinicians and epidemiologists involved, supported by the World Health Organization. The systematic review of the i-WIP collaborative group was not included in The Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guideline. Reason for this was that the i-WIP systematic review is a published government report and The Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guideline only included peer-reviewed and published studies in their literature search and analysis.
Referenties
- Adane, A. A., Tooth, L. R., & Mishra, G. D. (2017). Pre-pregnancy weight change and incidence of gestational diabetes mellitus: A finding from a prospective cohort study. Diabetes research and clinical practice, 124, 72-80.
- Agha, M., Agha, R. A., & Sandell, J. (2014). Interventions to reduce and prevent obesity in pre-conceptual and pregnant women: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 9(5), e95132.
- Barakat, R., Pelaez, M., Cordero, Y., Perales, M., Lopez, C., Coteron, J., & Mottola, M. F. (2016). Exercise during pregnancy protects against hypertension and macrosomia: randomized clinical trial. American journal of obstetrics and gynecology, 214(5), 649-e1.
- Chiswick, C., Reynolds, R. M., Denison, F., Drake, A. J., Forbes, S., Newby, D. E., ... & Norman, J. E. (2015). Effect of metformin on maternal and fetal outcomes in obese pregnant women (EMPOWaR): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The lancet Diabetes & endocrinology, 3(10), 778-786.
- Claesson, I. M., Sydsjö, G., Brynhildsen, J., Cedergren, M., Jeppsson, A., Nyström, F., ... & Josefsson, A. (2008). Weight gain restriction for obese pregnant women: a casecontrol intervention study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 115(1), 44-50.
- CLAESSON, I. M., Sydsjö, G., Brynhildsen, J., Blomberg, M., Jeppsson, A., Sydsjö, A., & Josefsson, A. (2011). Weight after childbirth: a 2?year follow?up of obese women in a weight?gain restriction program. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 90(1), 103-110.
- Daly, N., Farren, M., McKeating, A., O'Kelly, R., Stapleton, M., & Turner, M. J. (2017). A medically supervised pregnancy exercise intervention in obese women: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 130(5), 1001-1010.
- Dodd, J. M., Louise, J., Deussen, A. R., Grivell, R. M., Dekker, G., McPhee, A. J., & Hague, W. (2019). Effect of metformin in addition to dietary and lifestyle advice for pregnant women who are overweight or obese: the GRoW randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 7(1), 15-24.
- Dutton, H., Borengasser, S. J., Gaudet, L. M., Barbour, L. A., & Keely, E. J. (2018). Obesity in pregnancy: optimizing outcomes for mom and baby. Medical Clinics, 102(1), 87-106.
- Haby, K., Glantz, A., Hanas, R., & Premberg, Å. (2015). Mighty MumsAn antenatal health care intervention can reduce gestational weight gain in women with obesity. Midwifery, 31(7), 685-692.
- Hunter, E., Avenell, A., Maheshwari, A., Stadler, G., & Best, D. (2021). The effectiveness of weight-loss lifestyle interventions for improving fertility in women and men with overweight or obesity and infertility: A systematic review update of evidence from randomized controlled trials. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity, 22(12), e13325.
- Nascimento, S. L., Pudwell, J., Surita, F. G., Adamo, K. B., & Smith, G. N. (2014). The effect of physical exercise strategies on weight loss in postpartum women: a systematic review and meta-analysis. International journal of obesity, 38(5), 626-635.
- Paterson, N., Sharma, A. M., Maxwell, C., & Greenblatt, E. M. (2016). Obesity?related health status is a better predictor of pregnancy with fertility treatment than body mass index: a prospective study. Clinical obesity, 6(4), 243-248.
- Petrella, E., Malavolti, M., Bertarini, V., Pignatti, L., Neri, I., Battistini, N. C., & Facchinetti, F. (2014). Gestational weight gain in overweight and obese women enrolled in a healthy lifestyle and eating habits program. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 27(13), 1348-1352.
- Piccinini-Vallis H., Adamo K, Bell R, Pereira L, Nerenberg K. (2020) Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Weight Management Over the Reproductive Years for Adult Women Living with Obesity. Available from: https://obesitycanada.ca/guidelines/reproductive.
- Poston, L., Bell, R., Croker, H., Flynn, A. C., Godfrey, K. M., Goff, L., ... & Briley, A. L. (2015). Effect of a behavioural intervention in obese pregnant women (the UPBEAT study): a multicentre, randomised controlled trial. The lancet Diabetes & endocrinology, 3(10), 767-777.
- Rasmussen, K. M., Catalano, P. M., & Yaktine, A. L. (2009). New guidelines for weight gain during pregnancy: what obstetrician/gynecologists should know. Current opinion in obstetrics & gynecology, 21(6), 521.
- Rogozi?ska, E., Marlin, N., Jackson, L., Rayanagoudar, G., Ruifrok, A. E., Dodds, J., ... & Thangaratinam, S. (2017). Effects of antenatal diet and physical activity on maternal and fetal outcomes: individual patient data meta-analysis and health economic evaluation.
- Savitri, A. I., Zuithoff, P., Browne, J. L., Amelia, D., Baharuddin, M., Grobbee, D. E., & Uiterwaal, C. S. (2016). Does pre-pregnancy BMI determine blood pressure during pregnancy? A prospective cohort study. BMJ open, 6(8), e011626.
- Syngelaki, A., Nicolaides, K. H., Balani, J., Hyer, S., Akolekar, R., Kotecha, R., ... & Shehata, H. (2016). Metformin versus placebo in obese pregnant women without diabetes mellitus. N Engl J Med, 374, 434-443.
- Vesco, K. K., Karanja, N., King, J. C., Gillman, M. W., Leo, M. C., Perrin, N., ... & Stevens, V. J. (2014). Efficacy of a group?based dietary intervention for limiting gestational weight gain among obese women: A randomized trial. Obesity, 22(9), 1989-1996.
- Vinter CA, J.S. Jørgensen, Ovesen P, Beck-Nielsen H, Skytthe A, Jensen DM. Metabolic effects of lifestyle intervention in obese pregnant women. Results from the randomized controlled trial lifestyle in pregnancy (LiP). Diabet Med. 2014;31(11):1323-1330. doi:10.1111/dme.12548
- Vinter, C. A., Jørgensen, J. S., Ovesen, P., Beck?Nielsen, H., Skytthe, A., & Jensen, D. M. (2014). Metabolic effects of lifestyle intervention in obese pregnant women. Results from the randomized controlled trial Lifestyle in Pregnancy(LiP). Diabetic Medicine, 31(11), 1323-1330.
- Wallace, J. M., Bhattacharya, S., & Horgan, G. W. (2017). Weight change across the start of three consecutive pregnancies and the risk of maternal morbidity and SGA birth at the second and third pregnancy. PLoS One, 12(6), e0179589.
- Wharton, S., Lau, D. C., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., ... & Wicklum, S. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. Cmaj, 192(31), E875-E891.
- Wolff, S., Legarth, J., Vangsgaard, K., Toubro, S., & Astrup, A. (2008). A randomized trial of the effects of dietary counseling on gestational weight gain and glucose metabolism in obese pregnant women. International journal of obesity, 32(3), 495-501.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-07-2023
Laatst geautoriseerd : 07-07-2023
Geplande herbeoordeling : 01-07-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepalen Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam, of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
Het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) zijn respectievelijk regiehouder van het volwassenendeel en het kinderdeel en van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.
De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit betrokken beroepsgroepen.
Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).
Deze richtlijn richt zich op de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassene en kinderen met obesitas, gebaseerd op de meest recente literatuur en expert-/practice-based adviezen. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij volwassenen en kinderen. Dit betreft volwassenen en kinderen met overgewicht zonder risicofactoren en/of comorbiditeit.
Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of comorbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas (Wharton, 2020).
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Prof. dr. E.F.C. (Liesbeth) Van Rossum, PON, voorzitter
- W. (Wytse) Brongers, KNGF
- S.A. (Sione) Brugman, BLCN – tot februari 2023
- I. (Inge) Out, BLCN – vanaf februari 2023
- B. (Bernadette) Deenen, NVD
- K. (Karen) De Leest, KNMP
- Dr. K. (Karen) Freijer, PON
- E. (Ellen) Govers, NVD
- M. (Marc) Huls, NHG
- F. (Francoise) Langens, huisarts – tot februari 2021
- R.S.L. (Ronald) Liem, NVvH
- Dr. M. (Mattijs) Out, NIV
- E.M.J.N. (Evelyn) Sloots-Jongen, NIP
- N. (Nicolette) Slot, VvOCM
- I. (Inez) van den Anker, Stichting Over Gewicht (patiëntenorganisatie)
- J. (Jacqui) van Kemenade – van Vught, NHG
Klankbordgroep
- I.R.M. (Jurriaan) Blekemolen, NVAB
- Dr. G.J. (Gert-Jan) Braunstahl, NVALT
- D.O.A. (Darie) Daemers, KNOV
- D. (Dorenda) Dijken, NVOG
- S. (Sander) Galjaard, NVOG
- Prof. dr. A. (Annemieke) Hoek, NVOG
- M.M. (Maarten) Hoogbergen, NVPC
- Y.F.C. (Yvo) Kortmann, NVMDL
- P. (Patricia) Lottman, BLCN
- N. (Nienke) van der Putten, Hartstichting
- Dr. G.A.H. (Edgar) van Mil, NVK
- Dr. T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
- Dr. M.E. (Janneke) Wittekoek, NVvC
Met ondersteuning van
- Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Overzicht van de belangen van werkgroepleden
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van Rossum (voorzitter) |
Internist-endocrinoloog/ hoogleraar Gezond Gewicht en biologisch stressonderzoek in het Erasmus MC |
-Voorzitter Partnerschap Overgewicht Nederland – onbetaald (met in dat kader extra werkzaamheden zoals: *vertegenwoordiger PON bij de tafel Overgewicht voor het Nationaal Preventie Akkoord (onbetaald ) *adviseur keten/netwerkaanpak overgewicht bij volwassenen (tijdelijk betaald) en *lid commissie onderwijs leefstijl en overgewicht in de basiscurricula van zorgprofessionals (onbetaald) -Voorzitter Nationaal Obesitas Symposium – betaald -Bestuurslid stichting STRESS-NL (platform Nederlandse stress onderzoekers)– onbetaald -Lid Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen – onbetaald -Lid OPEN Policy working group European Association of the Study of Obesity (sinds Dec 2022) – onbetaald -Lid Voedingsbeleidadviesteam Erasmus MC – onbetaald -Lid Hogeschoolraad – onbetaald -Deelnemer netwerk NL2025 – onbetaald - Jurylid Heineken Award commissie - betaald - Lid voedingsbeleidcommissie Erasmus MC – onbetaald -Spreker /dagvoorzitter bij multipele (inter)nationale en regionale (wetenschappelijke) congressen, webinars, podcasts, media, en nascholingen voor zorgprofessionals. beleidsmakers of algemeen publiek : oa voor Langerhans symposia, Dutch Obesity Academy, Dutch Diabetes Academy, NVE Academy, E-wise, KOEL, SCEM, ASCEND, European Association of the Study of Obesity, International Medical Press, Food First Network, Obesitas Platform, overgewicht.tv, Breedenburg, Het Grote Obesitas Debat, POLITICO Health Care summit EU, European Commission, Diabetes Genootschap Zuid Nederland, Vereniging Arts en Leefstijl, Internistendagen – deels onbetaald en deels betaald (zonder belangenverstrengeling of bemoeienis over wetenschappelijke inhoud door commerciele partijen in geval van betaling).
Afgeronde nevenfuncties: Lid van diverse commissies en wetenschappelijke besturen (onbetaald) |
- In 2019 boek gepubliceerd met co-auteur Mariëtte Boon ""VET belangrijk: feiten en fabels over voeding, vetverbranding en verborgen dikmakers"". Inkomsten naar uitgever Ambo Anthos en boekwinkels en een klein deel naar de auteurs (Mariette Boon en Obesity Science). In 2020 is het boek internationaal gepubliceerd. - Elisabeth Fonds (ondergebracht bij Erasmus MC Trustfonds) financiert de ontwikkeling van de online diagnostische ObesEcare tool om oorzaken overgewicht op te sporen. Het Elisabeth Fonds is een maatschappelijk / charitatief fonds en heeft geen winstoogmerk. - Firma Rhythm financiert een internationale multicenter trial voor een nieuw geneesmiddel (setmelanotide) voor patiënten met een zeldzame vorm van genetische obesitas. - Bezoek aan internationale Masterclass: ''leading the change in the management of Obesity & T2D'', gesponsord door Johnson & Johnson, 2017 (geen honorarium ontvangen) - Actieve bijdrage aan de ontwikkeling van een gespecialiseerde leefstijlinterventie in het Erasmus MC en bij de ontwikkeling van een diagnostische (online) ondersteuningstool voor mensen met overgewicht of obesitas (ook in het Erasmus MC).
|
Geen |
|
Brongers |
Manager fysiotherapie, fysiotherapeut en leefstijlcoach (GLI aantekening). Werkgever: Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Brugman |
Zelfstandig Leefstijlcoach |
Bestuurslid BLCN, deel betaald |
Geen |
Geen |
|
De Leest |
Apotheker GHC de Roerdomp Nieuwegein 24 uur Apotheker Geneesmiddel Informatie Centrum KNMP 10 uur |
onbetaald redactie Vascazine/vrijwilliger Vasculitis Vereniging |
Geen |
Geen |
|
Freijer |
Algemeen manager Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) ondergebracht bij Erasmus MC te Rotterdam |
- Voorzitter van ISPOR Special Interest Group (SIG) Nutrition Economics. Werkzaamheden: het nieuw opgezette gebied binnen het bestaande gebied van gezondheidseconomie en daarbuiten vergroten.
- Eigenaar van eenmanszaak met naam Freijer4Food & Health Care Activiteitenomschrijving: Geven van lezingen op gebied van voeding; ontwikkelen van kennis/kunde omtrent voedingseconomie (Nutrition Economics); Schrijver/publicist van (wetenschappelijke) artikelen; geven van workshops op bovengenoemd gebied; projectmatig begeleiden van (commerciële) onderzoeken; consultancy op gebied van voeding. |
Geen |
Geen |
|
Govers |
Voorzitter van het NVD netwerk Obesitas (Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas; www.KDOO.nl) Dit is een niet betaalde functie |
Vice-voorzitter van de ESDN Obesity van the European Federation of Associations of Dietitians. Een niet betaalde functie |
Geen |
Geen |
|
Langens |
Huisarts |
Ontwikkelen e-learnings/ webinar ( CME-online/accredidact/medonline): betaald Preventieconsult: medische begeleiding bij overgewicht/leefstijl : betaald Huisartsen Eemland: bevorderen wijkgericht werken: betaald Fieldlab obesitas Amersfoort: onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Liem |
Gastro-intestinaal en traumachirurg
Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in Gouda (60%) Alrijne Ziekenhuis in Leiderdorp/Alphen ad Rijn (10%) Nederlandse Obesitas Kliniek West in Den Haag (20%) Keizer Kliniek in Voorschoten (10%) |
- Hoofd afdeling chirurgie in GHZ - Voormalig voorzitter Dutch Society for Metabolic and Bariatric Surgery - Lid Auditcommissie (Ned Ver v Heelkunde) - Lid Landelijke Commissie Chirurgische Complicatie Registratie (Ned Ver v Heelkunde) - Clinical Audit Board Audit voor de Behandeling van Obesitas van DICA - Lid Registry Committee of the Internationale Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders - Lid Multi-National Advisory Group of IFSO-European Chapter
Al deze nevenfuncties zijn onbetaald |
Nederlandse Obesitas Kliniek. De chirurgische behandeling van obesitas en obesitas gerelateerde metabole ziekten maakt onderdeel uit van het behandel spectrum. Als ervaren bariatrisch en metabool chirurg maak ik derhalve ondereel uit van deze commissie. De uiteindelijke richtlijn heeft invloed op de positionering van deze behandeling in het behandel spectrum. Voor de chirurgische behandeling zelf, is in 2020 een herziene richtlijn gepubliceerd door de NVVH en het Kennisinstituut. Hiernaar zal worden verwezen in deze Zorgstandaard. Ik heb een beperkt belang in NOK West in Den Haag.
Ik ben daarnaast regelmatig een gevraagde spreker op (internationale) bijeenkomsten en congressen, soms gefaciliteerd door Johnson & Johnson Institute, Medtronic, Gore en Olympus. Daar staat soms een tijdvergoeding tegenover, conform Europese regelgeving. |
Geen |
|
Out |
Internist-vasculair geneeskunde (MST Enschede, fulltime) |
Klinisch Netwerk Obesitas (commissie NVE, lid) |
Van januari t/m juni 2020 heb ik één dag per week onbetaald verlof om de mogelijkheden te exploreren van het opzetten van een leefstijicentrum (bijvoorbeeld als anderhalvelijns centrum, al dan niet in naam van/in samenwerking met het MST). - Deelname aan deze richtlijncommissie kan mijn naam/reputatie als leefstijlarts versterken |
Geen |
|
Out-Hoiting |
Eigenaar Mijn leefstijl op recept
Vice-voorzitter BLCN (deel betaald, deel vrijwillig) |
Geen |
In mijn bedrijf maak ik oa producten voor GLI coaches. Deze coaches hebben belang bij een goed obesitasbeleid waarbij de GLI blijft bestaan. ik ben zelf geen GLI coach meer. |
Geen |
|
Sloots-Jongen |
Klinisch psycholoog bij Maasstad Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Slot |
VvOCM Nicolette Slot eigen praktijk voor oefentherapie, wandeltrainer en leefstijlcoach |
Oefentherapeut Mensendieck - betaald leefstijlcoach - betaald wandeltrainer - betaald voorzitter Drunens Wandelfestival - niet betaald voorzitter Avond4daagse Drunen - niet betaald |
Geen |
Geen |
|
Van den Anker |
Freelance opdracht HR bij WijzijnMeo (bedrijfsnaam Blue Wolf) Bestuurslid NSOG (Nederlandse stichtijng over gewicht) - Patiëntenorganisatie (onbezoldigd) |
Bestuurslid Pon (onbezoldigd) |
Als bestuurslid van de patiëntenorganisatie voor mensen die leven met obesitas kan de richtlijn ter uitleg en informatie gebruikt worden voor de patiënten |
Geen |
|
Van Kemenade |
Waarnemend huisarts (huisartspraktijk Biesbosch Made) |
Auteur Consult HZG (huisartszorggroep Breda) betaald per uur bij werkzaamheden Creeeren scholingen/presentaties op het gebied Diabetes/leefstijl. Betaald per scholing/presentatie |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Obesitas tijdens de zwangerschap |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.htMl Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Wharton, S., Lau, D. C., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., ... & Boyling, E. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 192(31), E875-E891.