Gespecialiseerde GLI
Uitgangsvraag
Wat zijn de werkzame elementen van een gespecialiseerde GLI voor de behandeling van volwassenen met obesitas graad/klasse II in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit en obesitas graad/klasse III ongeacht een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit?
Aanbeveling
- Overweeg bij patiënten met een BMI ≥40 kg/m2 of BMI ≥35 kg/m2 in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit, doorverwijzing naar een gespecialiseerde GLI, op geleide van bevindingen tijdens de diagnostische fase. Onderdelen hierin zijn: cognitieve gedragstherapie, (begeleid) bewegen in groepssessies en (overweeg) een gepersonaliseerde dieetbehandeling door een diëtist bij comorbiditeit.
- Overweeg in de gewichtsverliesfase kortdurende (zeer) laag calorische voeding met overgang naar een duurzaam gezond eetpatroon in de onderhoudsfase, dat afgestemd is op de eventueel gepersonaliseerde dieetbehandeling bij comorbiditeit.
- Verwijs patiënten met laaggeletterdheid, of andere specifieke problemen, naar een gespecialiseerde GLI die op deze doelgroep gericht is.
Overwegingen
Leefstijlinterventies bij volwassenen met obesitas klasse II in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit en obesitas klasse III ongeacht een vergrote buikomvang of comorbiditeit
Bij personen met obesitas klasse II in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit en obesitas klasse III ongeacht een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit, is sprake van een verhoogde prevalentie van fysieke en psychische comorbiditeiten. De samenhang van obesitas met tal van chronische ziekten beschreven en de mate van het gezondheidsrisico wordt bepaald door de combinatie van BMI, buikomvang en de aanwezigheid van comorbiditeit (zie modules ‘Uitkomstmaten’ en ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’).
Gewichtsverlies
Gezond gewichtsverlies is een van de primaire uitkomstmaten bij het behandelen van obesitas (zie module ‘Uitkomstmaten’). Leefstijlinterventies streven veelal naar een gewichtsverlies van ca. 0,5-1,0 kg per week; vergelijkbaar met een gewichtsverlies van 5-15% van het initiële lichaamsgewicht in 6 maanden (Derman, 2011; Habib, 2013; Jensen, 2014; Lau, 2007; Yumuk, 2015). Het is belangrijk om de afname van de vet- en de vetvrije massa te onderscheiden (Habib, 2013; Yumuk, 2015) als het gaat om gewichtsverlies. Secundaire uitkomstmaten die gerapporteerd worden zijn divers: veelal comorbiditeiten, cardiovasculaire risicofactoren en markers gerelateerd aan Diabetes Mellitus Type 2 (Goodpaster, 2010; Unick, 2011), maar ook kwaliteit van leven en functioneren (Danielsen, 2014).
Diverse systematische reviews lieten zien dat leefstijlinterventies effectief zijn in de realisatie van gewichtsverlies. Avenell (2018) vond, ondanks grote variaties in de 32 geïncludeerde interventies, dat alle interventies gewichtsverlies realiseerden. Zij voerden een meta-analyse en meta-regressie uit naar effectieve interventieonderdelen. De resultaten daarvan zijn opgenomen in de volgende paragrafen van dit hoofdstuk. Hassan (2016) vergeleken in een systematische review 17 leefstijlinterventies gericht op personen met obesitas klasse II met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit en obesitas klasse III ongeacht een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit, met geen, minimale of standaardzorg. Zij concludeerden dat het gewichtsverlies van deelnemers aan de leefstijlinterventies statistisch hoger was dan in de controlegroepen in het merendeel van de geïncludeerde studies, en dat dit het hoogste was in leefstijlinterventies die componenten van voeding en fysieke activiteit combineerden. Ook Lv (2017) vonden dat leefstijlinterventies gericht op personen met obesitas klasse II in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit en obesitas klasse III ongeacht een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit, de meest positieve effecten hebben wanneer voeding, beweging en gedragsverandering gecombineerd worden.
Therapietrouw
Diverse artikelen beschrijven een hoge drop-out als punt van zorg. Zo rapporteert Alkharaiji (2018) een drop-out van gemiddeld 33,4% (range 18-60%) en is dit bij Brown (2017) zelfs 43-62%. Goodpaster (2010) liet echter zien dat de adherentie aan een leefstijlinterventie door personen met obesitas klasse II met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit en obesitas klasse III ongeacht een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit, vergelijkbaar was met eerder gerapporteerde adherentiecijfers voor leefstijlinterventies gericht op personen met overgewicht en obesitas. Zij stellen dat ze daarmee laten zien dat het niet klopt dat personen obesitas klasse II niet ontvankelijk zijn voor een leefstijlinterventie. Ditzelfde werd gerapporteerd door Unick (2011): programma adherentie was gelijk tussen de BMI-klassen, die elk ca. 80% van de behandelsessies in jaar 1 bijwoonden.
Werkzame elementen
Hieronder worden de werkzame elementen van de componenten voeding, beweging en gedragsverandering beschreven.
Voeding
Wat werkt:
- Een kortdurend (zeer) laagcalorische voeding aan de start van de interventie kan zorgen voor snel gewichtsverlies. Dit kan deelnemers motiveren de leefstijlinterventie te blijven volgen. Een dergelijke voeding wordt meestal voor maximaal 6 tot 12 weken gevolgd (Avenell, 2018; Derman, 2011; Lv, 2017). Voldoende initieel gewichtsverlies is een belangrijke voorspeller voor behoud van gewichtsverlies (Christiansen, 2013).
- Het maximaal aantal calorieën in een laagcalorische voeding verschilt per deelnemer en is afhankelijk van o.a. het startgewicht en activiteitenpatroon van een persoon. Een kortdurend (zeer) laagcalorische voeding heeft meestal een range van 800 tot 1600 kcal en wordt begeleid door een deskundige (Lv, 2017; NICE, 2014).
- Het is belangrijk dat deelnemers ondanks het tijdelijk lage aantal calorieën voldoende nutriënten binnen krijgen (Derman, 2011; NICE, 2014).
Wat werkt waarschijnlijk:
- Een deel van de deelnemers waardeert een vrije keuze en flexibiliteit rondom voedingsvoorschriften. Een keuzemogelijkheid kan een positief effect hebben op het duurzaam aanpassen van eetgewoonten. Dit is met name het geval omdat een groot deel van deze doelgroep zonder succes al veel diëten heeft geprobeerd (Skea, 2019).
- Het werkt beter om het voorgeschreven aantal calorieën naar deelnemers te communiceren dan het aantal calorieën dat verminderd moet worden (Avenell, 2018).
- Een voeding met een lager aantal koolhydraten of meer proteïnen dan gebruikelijk in een westers of een mediterraan voedingspatroon kan ook werkzaam zijn (Avenell, 2018; Burguera, 2015; Lv, 2017; Samaha, 2003).
- Een kortstondige periode met gebruik van maaltijdvervangers kan bijdragen aan gewichtsverlies op de korte termijn (Avenell, 2018).
- Zelfmonitoring van deelnemers door bijvoorbeeld het bijhouden van een logboek met tijd, soort voedsel en calorieën heeft een positief effect (Goodpaster, 2010).
- Het is belangrijk om eetgedrag blijvend te monitoren, ook na afloop van de interventieperiode (Habib, 2013).
- Een voeding die restrictief is in calorieën en gericht op gewichtsverlies framen als ‘gezond leren eten’ kan positief werken (Avenell, 2018; Hartmann‐Boyce, 2018).
Wat werkt waarschijnlijk niet?
- Uit internationale literatuur blijkt dat voedingsvoorschriften zonder een voorgeschreven aantal calorieën of caloriereductie met alleen een focus op gezond eten niet voor voldoende gewichtsverlies zorgen (Avenell, 2018).
Bewegen
Wat werkt:
- Opbouwen van duur en intensiteit van beweging gedurende de periode van de interventie is belangrijk, bijvoorbeeld van 20 minuten naar 60 minuten per dag. Van de interventies met het meeste succes op lange termijn is bekend dat zij 1 tot 3 groepsbijeenkomsten per week hadden waarin aerobe oefeningen en/of krachttraining en wandelen centraal staan. Hierbij ook mogelijkheid om verschillende sessies verspreid over de dag van elk bijvoorbeeld 10 minuten bij elkaar op te tellen (Avenell, 2018; Barte, 2014; Goodpaster, 2010).
- Bij aanvang van de interventie meteen starten met een bewegingscomponent en deze niet pas na een aantal maanden introduceren is belangrijk voor deze doelgroep. Door het toevoegen van beweging aan de interventie kan bijvoorbeeld de zelf-effectiviteit, stemming en het lichaamsbeeld positief ontwikkelen, wat bijdraagt aan het beter volhouden van de interventie (Annesi, 2010; Goodpaster, 2010).
- Tijdens de interventie, met name tijdens de onderhoudsfase, is het belangrijk te richten op het inbouwen van dagelijkse beweging in het leven van deelnemers voor een duurzaam behoud van het gewichtsverlies (Christiansen, 2007).
Wat werkt waarschijnlijk:
- Aanpassen van de bewegingscomponent aan comorbiditeiten kan nodig zijn (Avenell, 2018). Zowel psychische als fysieke comorbiditeiten kunnen een beperkende invloed hebben op de mogelijkheid om (meer) te gaan bewegen (Skea, 2019). Aanpassing kan gaan om het type bewegingsactiviteit, de intensiteit, duur en opbouw, of dit al dan niet onder begeleiding plaatsvindt en of dit individueel of in een groepssetting wordt aangeboden.
- Een matig intensief bewegingsprogramma werkt iets beter dan alleen het geven van advies voor beweging. Begeleiding bij beweging is dus belangrijk voor deze doelgroep (Avenell, 2018).
- Het is belangrijk fysieke activiteit blijvend te monitoren, ook na afloop van de interventieperiode (Habib, 2013).
- Mogelijk is intensievere begeleiding nodig bij het bewegen in groeps- of individuele sessies voor de doelgroep met obesitas klasse II met risicofactoren en/of comorbiditeit en obesitas klasse III ongeacht een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit (Barte, 2014).
- Er is beperkt bewijs dat het toevoegen van fysieke activiteit tijdens het volgen van een energiebeperkt dieet voor mensen met een BMI ≥35 kg/m2 zorgt voor het verbeteren van de lichaamssamenstelling. Er blijft relatief meer vetvrije massa behouden, waardoor het rustmetabolisme in stand wordt gehouden (Miller, 2013).
Gedragsverandering
Wat werkt:
- Cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt genoemd als werkzaam element van een gecombineerde leefstijlinterventie om een duurzame gedragsverandering te bewerkstelligen. CGT kan in verschillende vormen aangeboden worden. Er zijn voorbeelden van interventies waarin aparte sessies voor CGT plaatsvonden onder leiding van een klinisch psycholoog of psychotherapeut en van interventies waarin technieken vanuit CGT werden ingezet tijdens sessies met bijvoorbeeld een diëtist (Avenell, 2018). Een derde optie is het inzetten van CGT tijdens groepssessies onder leiding van een diëtist en psycholoog, indien nodig aangevuld met individuele sessies cognitieve gedragstherapie (Partnerschap Overgewicht Nederland (PON), 2016; Mohseni, 2022).
- Technieken gebaseerd op CGT kunnen positieve effecten hebben bij binge-eating disorder, dat vaker voorkomt onder de populatie met obesitas klasse II met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit en obesitas klasse III ongeacht een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit (Avenell, 2018; Lv, 2017).
- Werken aan zelfregulering, probleemoplossend vermogen en eigen effectiviteit worden genoemd als werkzame gedragsveranderingstechnieken (Annesi, 2011; Lv, 2017).
- Het is belangrijk om bij toepassing van gedragsveranderingstechnieken rekening te houden met de psychische comorbiditeiten die vaker voorkomen bij deze populatie (Funk, 2018; Swancutt, 2019).
- Motivational interviewing wordt genoemd als effectieve techniek voor gewichtsverlies (Avenell, 2018).
Wat werkt waarschijnlijk:
- Mindfulness (o.a. rondom zelfbeeld, positief lichaamsbeeld) kan een werkzame component zijn binnen een interventie (Avenell, 2018).
- Deelnemers waarderen de psychologisch-georiënteerde component die in veel interventies is geïntegreerd. De afbouw van de intensiteit hiervan in veel interventies (of het geheel stoppen ervan) maakt het lastig gedragsverandering vol te houden. Dit is bijvoorbeeld het geval als groepssessies en bijbehorende support een belangrijk onderdeel waren voor het succes van de interventie. Het is belangrijk dat interventies ondersteunen bij het ontwikkelen van een supportsysteem voor na afloop van de interventie (Lv, 2017; Skea, 2019).
Wat werkt waarschijnlijk niet:
- Alleen educatie/kennisoverdracht werkt minder goed dan andere gedragsveranderingstechnieken (Lv, 2017).
Welke elementen bevat een gespecialiseerde GLI
Tabel 7.1 geeft een beknopte voorzet voor de elementen die een plek zouden moeten krijgen in een leefstijlinterventie voor personen met obesitas klasse II in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit en obesitas klasse III ongeacht een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit op basis van de bevindingen uit dit literatuuronderzoek. Voor de vergelijkbaarheid is dit naast de kenmerken van een basis GLI programma gezet.
Tabel 7.1 Kenmerken van een basis GLI programma in vergelijking met wat specifiek werkt bij volwassenen met obesitas klasse II in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit en obesitas klasse III ongeacht een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit
|
|
Basis GLI programma |
Gespecialiseerd GLI programma |
|
Doelgroep |
≥25 BMI <35 kg/m2 in combinatie met vergrote buikomvang en/of comorbiditeit
|
≥35 BMI <40 kg/m2 in combinatie met vergrote buikomvang en/of comorbiditeit of BMI ≥40 kg/m2
|
|
Doel |
Verbetering van uitkomstmaten (zie module ‘Uitkomstmaten’) |
Verbetering van uitkomstmaten (zie module ‘Uitkomstmaten’) |
|
Setting |
Combinatie van individuele en groepssessies. |
Goede screening en intake van belang i.v.m. hoge prevalentie comorbiditeiten. Combinatie van individuele- en groepssessies; groepssessies zijn extra effectief en ondersteunend. |
|
Aanpak: frequentie, intensiteit, duur |
Duur 24 maanden Fase 1: behandelfase (6-12 mnd) Fase 2: onderhoudsfase |
De interventie bestaat uit een behandel- en een onderhoudsfase. De meeste interventies duren 12 tot 26 maanden; minimaal tweemaal 6 maanden. Een langere follow-up en frequent contact is effectiever. |
|
Voeding |
Volgens de richtlijnen goede voeding, die praktisch vertaald zijn in de Schijf van Vijf voor verschillende doelgroepen. |
De basis is de richtlijnen goede voeding (Schijf van Vijf). Overweeg bij comorbiditeit, een gepersonaliseerde dieetbehandeling door een diëtist. Dit betreft maatwerk dat wordt afgestemd op de aard van de comorbiditeit en de behoeften van het individu (zie module ‘Voeding en dieetbehandeling’ en ‘Gepersonaliseerde zorg’). Overweeg in de gewichtsverlies fase een kortdurende (zeer) laag calorische voeding met overgang naar een duurzaam gezond eetpatroon in de onderhoudsfase afgestemd op de evt. gepersonaliseerde dieetbehandeling bij comorbiditeit. |
|
Beweging |
Het daadwerkelijke bewegen realiseert de deelnemer (on)begeleid in de eigen woon-/ leefomgeving. |
Bewegen als onderdeel van de interventie: geleidelijk opbouwen in (begeleide) groepssessies, rekening houdend met beperkingen en comorbiditeit. |
|
Gedragsverandering |
Gedragsveranderingstechnieken kunnen onderdeel uitmaken van de begeleiding. |
Gedragsveranderingstechnieken zijn onderdeel van de interventie. Cognitieve gedragstherapie is hiervan het meest effectief (Werrij, 2009). Er dient rekening gehouden te worden met psychische comorbiditeit. |
Tabel is overgenomen uit het rapport ‘Werkzame elementen van GLI-plus’ (Zorginstituut, 2020), en aangevuld door de werkgroep.
Essentiële elementen van een gespecialiseerde GLI zijn:
- het verminderen van energie-inname via een individueel samengesteld dieet om gewichtsreductie te bereiken en blijvende verbetering van eetgedrag;
- het verhogen van de lichamelijke activiteit;
- begeleidende interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering en het behoud hiervan. De interventie moet bestaan uit zowel een fase gericht op gewichtsafname als een onderhoudsfase van minstens 6 maanden voor het behoud of uitbouwen van het behaalde gewichtsverlies. Het is van belang dat interventieontwikkelaars zich realiseren dat deelnemers met obesitas graad/klasse II met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit en obesitas graad/klasse III ongeacht een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit, kwetsbaar zijn voor fysieke en psychische comorbiditeiten. Dit kan deelname aan bepaalde onderdelen en de effectiviteit van leefstijlinterventies in de weg staan. Ditzelfde geldt voor (een gebrek aan) motivatie. Daarom is een goede intake- en selectieprocedure door een multidisciplinair team noodzakelijk voor zorgvuldige afstemming van een gespecialiseerde GLI op de mogelijkheden, beperkingen en motivatie van een individu met obesitas graad/klasse II met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit en obesitas graad/klasse III ongeacht een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit.
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten/cliënten met een obesitas graad/klasse II in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit en obesitas graad/klasse III ongeacht een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit komen in aanmerking voor een gespecialiseerde GLI. Bij het toenemen van de BMI neemt bij de meeste mensen het aantal comorbiditeiten en de ernst van deze comorbiditeiten toe. Ook hebben patiënten/cliënten met een hoge BMI vaker moeite hun gedrag te veranderen, vaker depressieve klachten en andere psychische en emotionele problemen. Door deze complexiteit is het voor hen moeilijk om hun gedrag te veranderen, maar ook om succesvol hun lichaamsgewicht te verlagen, waardoor gezondheidswinst bereikt kan worden. Er is daarom een behandeling nodig die specifiek afgestemd is op de groep die op alle GLI onderdelen meer nodig heeft dan basis GLI adviezen: een gespecialiseerde GLI (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg'). Ook worden voor de behandeling van deze patiënten/cliënten andere (zwaardere) competenties vereist van de behandelaars dan voor een basis GLI. Qua duur en intensiteit verschilt een gespecialiseerde GLI van andere GLI vormen (zie module ‘Gecombineerde Leefstijlinterventie’). Het is belangrijk om te weten waarin de bouwstenen van een gespecialiseerde GLI verschillen ten opzichte van de bouwstenen van een GLI. De voorliggende module beschrijft wat er in de literatuur bekend is over de bouwstenen van een gespecialiseerde GLI.
Introduction
Patients/clients with obesity class II with risk factors and/or comorbidity and obesity class III with or without risk factors or comorbidity are dependent on a specialised combined lifestyle interventions (CLI). When BMI increases, the number and severity of comorbidities also increases in most people. Moreover, patients/clients with a high BMI more often have difficulty changing their behaviour, they report more depressive complaints and coping problems as a result of psychological and emotional problems. The complexity makes it difficult for these patients to change their behaviour on the basis of simple indications, but also to successfully reduce their body weight to improve their health. Therefore, a more specialised treatment on all CLI components is needed. This can be a CLI, but with a more specific program. In order to treat these specific patients/clients, other, (more demanding) competences are also required from healthcare providers. In terms of duration and intensity, this specialised CLI differs from a regular CLI. It is important to know how the building blocks of a specialised CLI differ from the building components of a CLI. The present module describes what is known in the literature about the building blocks of a specialised CLI.
Samenvatting literatuur
Not relevant.
Zoeken en selecteren
The report ‘werkzame elementen van GLI-plus’ (Zorginstituut, 2020) was examined in order to answer the clinical question. ‘Zorginstituut’ conducted a systematic literature search using Embase and Psyc to cover all available literature on active elements of an intensive combined lifestyle intervention for persons with a weight related health risk. They screened 372 articles and included 42 studies. A panel of Dutch Experts have reviewed the draft findings from the systematic literature analyses and provided feedback. Parts of the report of Zorginstituut were adopted in this module.
Referenties
- Alkharaiji, M., Anyanwagu, U., Donnelly, R., & Idris, I. (2018). Tier 3 specialist weight management service and pre-bariatric multicomponent weight management programmes for adults with obesity living in the UK: A systematic review. Endocrinology, Diabetes and Metabolism.
- Annesi, J. J. (2011). Self-Regulatory Skills Usage Strengthens the Relations of Self-Efficacy for Improved Eating, Exercise, and Weight in the Severely Obese: Toward an Explanatory Model. Behavioral Medicine, 37(3), 7176.
- Annesi, J. J., & Whitaker, A. C. (2010). Psychological factors associated with weight loss in obese and severely obese women in a behavioral physical activity intervention. Health Education & Behavior: The Official Publication of the Society for Public Health Education, 37(4), 593606.
- Avenell, A., Robertson, C., Skea, Z., Jacobsen, E., Boyers, D., Cooper, D., de Bruin, M. (2018). Bariatric surgery, lifestyle interventions and orlistat for severe obesity: The rebalance mixed-methods systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment, 22(68), 1246.
- Barte, J. C., Veldwijk, J., Teixeira, P. J., Sacks, F. M., & Bemelmans, W. J. (2014). Differences in weight loss across different BMI classes:A meta-analysis of the effects of interventions with diet and exercise. International Journal of Behavioral Medicine, 21(5), 784793.
- Brown, T. J., OMalley, C., Blackshaw, J., Coulton, V., Tedstone, A., Summerbell, C., & Ells, L. J. (2017). Exploring the evidence base for Tier 3 weight management interventions for adults: A systematic review. Clinical Obesity, 7(5), 260272.
- Burguera, B., Jesús Tur, J., Escudero, A. J., Alos, M., Pagán, A., Cortés, B., Soriano, J. B. (2015). An Intensive Lifestyle Intervention Is an Effective Treatment of Morbid Obesity: The TRAMONTANA Study-A Two-Year Randomized Controlled Clinical Trial. International Journal of Endocrinology, 2015.
- Christiansen, T., Bruun, J. M., Madsen, E. L., & Richelsen, B. (2007). Weight loss maintenance in severely obese adults after an intensive lifestyle intervention: 2- to 4-year follow-up. Obesity, 15(2), 413420.
- Danielsen, K. K., Sundgot-Borgen, J., Mæhlum, S., & Svendsen, M. (2014). Beyond weight reduction: Improvements in quality of life after an intensive lifestyle intervention in subjects with severe obesity. Annals of Medicine, 46(5), 273282.
- Derman, E. W., Whitesman, S., Dreyer, M., Patel, D. N., Nossel, C. J., Lambert, E. V., & Schwellnus, M. P. (2011). Healthy lifestyle interventions in general practice: Part 14: Lifestyle and obesity. South African Family Practice, 53(2), 105118.
- Funk, L. M., Grubber, J. M., McVay, M. A., Olsen, M. K., Yancy, W. S., & Voils, C. I. (2018). Patient predictors of weight loss following a behavioral weight management intervention among US Veterans with severe obesity. Eating and Weight Disorders, 23(5), 587595.
- Goodpaster, B. H., DeLany, J. P., Otto, A. D., Kuller, L., Vockley, J., South-Paul, J. E., Jakicic, J. M. (2010). Effects of diet and physical activity interventions on weight loss and cardiometabolic risk factors in severely obese adults: A randomized trial. JAMA - Journal of the American Medical Association, 304(16), 17951802.
- Habib, S. (2013). Treatment of Morbid Obesity. Surgery: Current Research, 03(03).
- Hartmann?Boyce, J., Nourse, R., Boylan, A.-M., Jebb, S. A., & Aveyard, P. (2018). Experiences of Reframing during Self-Directed Weight Loss and Weight Loss Maintenance: Systematic Review of Qualitative Studies. Applied Psychology: Health and Well-Being, 10(2), 309329.
- Hassan, Y., Head, V., Jacob, D., Bachmann, M. O., Diu, S., & Ford, J. (2016). Lifestyle interventions for weight loss in adults with severe obesity: A systematic review. Clinical Obesity, 6(6), 395403.
- Jensen e.a. (2014). AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults. A Report of the American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation, 129(25 Suppl.2), 51025138.
- Lau, D. C. W., Douketis, J. D., Morrison, K. M., Hramiak, I. M., Sharma, A. M., Ur, E., & for members of the Obesity Canada Clinical Practice Guidelines Expert Panel. (2007). 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children [summary]. Canadian Medical Association Journal, 176(8), S1S13.
- Lv, N., Azar, K. M. J., Rosas, L. G., Wulfovich, S., Xiao, L., & Ma, J. (2017). Behavioral lifestyle interventions for moderate and severe obesity: A systematic review. Preventive Medicine, 100, 180193.
- Martins, C., Strømmen, M., Stavne, O. A., Nossum, R., Mårvik, R., & Kulseng, B. (2011). Bariatric surgery versus lifestyle interventions for morbid obesityChanges in body weight, risk factors and comorbidities at 1 year. Obesity Surgery, 21(7), 841849.
- NICE. (2014). 1 Recommendations | Obesity: Identification, assessment and management | Guidance | NICE. Geraadpleegd 29 november 2019, van https://www.nice.org.uk/guidance/cg189/chapter/1-Recommendations
- Partnerschap Overgewicht Nederland (PON). (2016). Gecombineerde groepsbehandeling van obesitas. Geraadpleegd van https://www.internisten.nl/sites/internisten.nl/files/Gecombineerde%20groepsbehandeling%20van%20obesitas_nov16_%20DEF.PDF
- Petroni, M. L., Caletti, M. T., Calugi, S., Dalle Grave, R., & Marchesini, G. (2017). Long-term treatment of severe obesity: Are lifestyle interventions still an option? Expert Review of Endocrinology and Metabolism, 12(6), 391400.
- PON. (2010). Zorgstandaard Obesitas. Geraadpleegd van Partnerschap Overgewicht Nederland website: https://www.partnerschapovergewicht.nl/wp-content/uploads/2020/03/PON_Zorgstandaard_Obesitas_2011_A4_v1_04.pdf
- RIVM. (2019). Gecombineerde leefstijlinterventie | Loketgezondleven.nl. Geraadpleegd 29 november 2019, van https://www.loketgezondleven.nl/leefstijlinterventies/gecombineerde-leefstijlinterventie
- Samaha, F. F., Iqbal, N., Seshadri, P., Chicano, K. L., Daily, D. A., McGrory, J., Stern, L. (2003). A Low-Carbohydrate as Compared with a Low-Fat Diet in Severe Obesity. New England Journal of Medicine, 348(21), 20742081.
- Mohseni, S. Kuckuck, R.E.H. Meeusen, G. Jiskoot, R. Lengton, M. Savas, K. Berk, E.S. Van der Valk, B. van der Voorn, S.A.A. van den Berg, A.M. Iyer, J. Bussmann, P. Leenen, W. Dik, C.J. de Groot, E.L.T. van den Akke, E.F.C. Van Rossum. Physiological, Psychological and Behavioural Improvements After a Combined Lifestyle Intervention Including Cognitive Behavioural Therapy for the Treatment of Obesity. International Journal of Endocrinology, 2022; 21(1):e129906.
- Skea, Z. C., Aceves-Martins, M., Robertson, C., De Bruin, M., & Avenell, A. (2019). Acceptability and feasibility of weight management programmes for adults with severe obesity: A qualitative systematic review. BMJ Open, 9(9).
- Swancutt, D., Tarrant, M., & Pinkney, J. (2019). How Group-Based Intervetions Can Improve Services for People with Severe Obesity. Current Obesity Reports, 8(3), 333339.
- Miller, C. (2013). Effect of Diet versus Diet and Exercise on Weight Loss and Body Composition in Class II and III Obesity: A Systematic Review. Journal of Diabetes & Metabolism, 04(06).
- Unick, J. L., Beavers, D., Jakicic, J. M., Kitabchi, A. E., Knowler, W. C., Wadden, T. A., & Wing, R. R. (2011). Effectiveness of lifestyle interventions for individuals with severe obesity and type 2 diabetes: Results from the look AHEAD trial. Diabetes Care, 34(10), 21522157.
- Unick, Jessica L., Beavers, D., Bond, D. S., Clark, J. M., Jakicic, J. M., Kitabchi, A. E., Wing, R. R. (2013). The long-term effectiveness of a lifestyle intervention in severely obese individuals. The American journal of medicine, 126(3), 236-242.e2.
- Werrij, M. Q., Jansen, A., Mulkens, S., Elgersma, H. J., Ament, A. J. H. A., & Hospers, H. J. (2009). Adding cognitive therapy to dietetic treatment is associated with less relapse in obesity. Journal of Psychosomatic Research, 67(4), 315324.
- Yumuk, V., Tsigos, C., Fried, M., Schindler, K., Busetto, L., Micic, D., & Toplak, H. (2015). European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obesity Facts, 8(6), 402424.
- Zorginstituut (2020). Literatuuronderzoek naar werkzame elementen van een gecombineerde leefstijlinterventie voor personen met een extreem verhoogd gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico. Geraadpleegd 1 september 2021, van https://www.zorginstituutnederland.nl/Verzekerde+zorg/gecombineerde-leefstijlinterventie-gli-zvw/documenten/publicatie/2020/03/31/literatuuronderzoek-naar-werkzame-elementen-van-gli-plus
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-07-2023
Laatst geautoriseerd : 07-07-2023
Geplande herbeoordeling : 01-07-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepalen Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam, of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
Het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) zijn respectievelijk regiehouder van het volwassenendeel en het kinderdeel en van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.
De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit betrokken beroepsgroepen.
Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).
Deze richtlijn richt zich op de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassene en kinderen met obesitas, gebaseerd op de meest recente literatuur en expert-/practice-based adviezen. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij volwassenen en kinderen. Dit betreft volwassenen en kinderen met overgewicht zonder risicofactoren en/of comorbiditeit.
Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of comorbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas (Wharton, 2020).
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Prof. dr. E.F.C. (Liesbeth) Van Rossum, PON, voorzitter
- W. (Wytse) Brongers, KNGF
- S.A. (Sione) Brugman, BLCN – tot februari 2023
- I. (Inge) Out, BLCN – vanaf februari 2023
- B. (Bernadette) Deenen, NVD
- K. (Karen) De Leest, KNMP
- Dr. K. (Karen) Freijer, PON
- E. (Ellen) Govers, NVD
- M. (Marc) Huls, NHG
- F. (Francoise) Langens, huisarts – tot februari 2021
- R.S.L. (Ronald) Liem, NVvH
- Dr. M. (Mattijs) Out, NIV
- E.M.J.N. (Evelyn) Sloots-Jongen, NIP
- N. (Nicolette) Slot, VvOCM
- I. (Inez) van den Anker, Stichting Over Gewicht (patiëntenorganisatie)
- J. (Jacqui) van Kemenade – van Vught, NHG
Klankbordgroep
- I.R.M. (Jurriaan) Blekemolen, NVAB
- Dr. G.J. (Gert-Jan) Braunstahl, NVALT
- D.O.A. (Darie) Daemers, KNOV
- D. (Dorenda) Dijken, NVOG
- S. (Sander) Galjaard, NVOG
- Prof. dr. A. (Annemieke) Hoek, NVOG
- M.M. (Maarten) Hoogbergen, NVPC
- Y.F.C. (Yvo) Kortmann, NVMDL
- P. (Patricia) Lottman, BLCN
- N. (Nienke) van der Putten, Hartstichting
- Dr. G.A.H. (Edgar) van Mil, NVK
- Dr. T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
- Dr. M.E. (Janneke) Wittekoek, NVvC
Met ondersteuning van
- Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Overzicht van de belangen van werkgroepleden
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van Rossum (voorzitter) |
Internist-endocrinoloog/ hoogleraar Gezond Gewicht en biologisch stressonderzoek in het Erasmus MC |
-Voorzitter Partnerschap Overgewicht Nederland – onbetaald (met in dat kader extra werkzaamheden zoals: *vertegenwoordiger PON bij de tafel Overgewicht voor het Nationaal Preventie Akkoord (onbetaald ) *adviseur keten/netwerkaanpak overgewicht bij volwassenen (tijdelijk betaald) en *lid commissie onderwijs leefstijl en overgewicht in de basiscurricula van zorgprofessionals (onbetaald) -Voorzitter Nationaal Obesitas Symposium – betaald -Bestuurslid stichting STRESS-NL (platform Nederlandse stress onderzoekers)– onbetaald -Lid Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen – onbetaald -Lid OPEN Policy working group European Association of the Study of Obesity (sinds Dec 2022) – onbetaald -Lid Voedingsbeleidadviesteam Erasmus MC – onbetaald -Lid Hogeschoolraad – onbetaald -Deelnemer netwerk NL2025 – onbetaald - Jurylid Heineken Award commissie - betaald - Lid voedingsbeleidcommissie Erasmus MC – onbetaald -Spreker /dagvoorzitter bij multipele (inter)nationale en regionale (wetenschappelijke) congressen, webinars, podcasts, media, en nascholingen voor zorgprofessionals. beleidsmakers of algemeen publiek : oa voor Langerhans symposia, Dutch Obesity Academy, Dutch Diabetes Academy, NVE Academy, E-wise, KOEL, SCEM, ASCEND, European Association of the Study of Obesity, International Medical Press, Food First Network, Obesitas Platform, overgewicht.tv, Breedenburg, Het Grote Obesitas Debat, POLITICO Health Care summit EU, European Commission, Diabetes Genootschap Zuid Nederland, Vereniging Arts en Leefstijl, Internistendagen – deels onbetaald en deels betaald (zonder belangenverstrengeling of bemoeienis over wetenschappelijke inhoud door commerciele partijen in geval van betaling).
Afgeronde nevenfuncties: Lid van diverse commissies en wetenschappelijke besturen (onbetaald) |
- In 2019 boek gepubliceerd met co-auteur Mariëtte Boon ""VET belangrijk: feiten en fabels over voeding, vetverbranding en verborgen dikmakers"". Inkomsten naar uitgever Ambo Anthos en boekwinkels en een klein deel naar de auteurs (Mariette Boon en Obesity Science). In 2020 is het boek internationaal gepubliceerd. - Elisabeth Fonds (ondergebracht bij Erasmus MC Trustfonds) financiert de ontwikkeling van de online diagnostische ObesEcare tool om oorzaken overgewicht op te sporen. Het Elisabeth Fonds is een maatschappelijk / charitatief fonds en heeft geen winstoogmerk. - Firma Rhythm financiert een internationale multicenter trial voor een nieuw geneesmiddel (setmelanotide) voor patiënten met een zeldzame vorm van genetische obesitas. - Bezoek aan internationale Masterclass: ''leading the change in the management of Obesity & T2D'', gesponsord door Johnson & Johnson, 2017 (geen honorarium ontvangen) - Actieve bijdrage aan de ontwikkeling van een gespecialiseerde leefstijlinterventie in het Erasmus MC en bij de ontwikkeling van een diagnostische (online) ondersteuningstool voor mensen met overgewicht of obesitas (ook in het Erasmus MC).
|
Geen |
|
Brongers |
Manager fysiotherapie, fysiotherapeut en leefstijlcoach (GLI aantekening). Werkgever: Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Brugman |
Zelfstandig Leefstijlcoach |
Bestuurslid BLCN, deel betaald |
Geen |
Geen |
|
De Leest |
Apotheker GHC de Roerdomp Nieuwegein 24 uur Apotheker Geneesmiddel Informatie Centrum KNMP 10 uur |
onbetaald redactie Vascazine/vrijwilliger Vasculitis Vereniging |
Geen |
Geen |
|
Freijer |
Algemeen manager Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) ondergebracht bij Erasmus MC te Rotterdam |
- Voorzitter van ISPOR Special Interest Group (SIG) Nutrition Economics. Werkzaamheden: het nieuw opgezette gebied binnen het bestaande gebied van gezondheidseconomie en daarbuiten vergroten.
- Eigenaar van eenmanszaak met naam Freijer4Food & Health Care Activiteitenomschrijving: Geven van lezingen op gebied van voeding; ontwikkelen van kennis/kunde omtrent voedingseconomie (Nutrition Economics); Schrijver/publicist van (wetenschappelijke) artikelen; geven van workshops op bovengenoemd gebied; projectmatig begeleiden van (commerciële) onderzoeken; consultancy op gebied van voeding. |
Geen |
Geen |
|
Govers |
Voorzitter van het NVD netwerk Obesitas (Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas; www.KDOO.nl) Dit is een niet betaalde functie |
Vice-voorzitter van de ESDN Obesity van the European Federation of Associations of Dietitians. Een niet betaalde functie |
Geen |
Geen |
|
Langens |
Huisarts |
Ontwikkelen e-learnings/ webinar ( CME-online/accredidact/medonline): betaald Preventieconsult: medische begeleiding bij overgewicht/leefstijl : betaald Huisartsen Eemland: bevorderen wijkgericht werken: betaald Fieldlab obesitas Amersfoort: onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Liem |
Gastro-intestinaal en traumachirurg
Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in Gouda (60%) Alrijne Ziekenhuis in Leiderdorp/Alphen ad Rijn (10%) Nederlandse Obesitas Kliniek West in Den Haag (20%) Keizer Kliniek in Voorschoten (10%) |
- Hoofd afdeling chirurgie in GHZ - Voormalig voorzitter Dutch Society for Metabolic and Bariatric Surgery - Lid Auditcommissie (Ned Ver v Heelkunde) - Lid Landelijke Commissie Chirurgische Complicatie Registratie (Ned Ver v Heelkunde) - Clinical Audit Board Audit voor de Behandeling van Obesitas van DICA - Lid Registry Committee of the Internationale Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders - Lid Multi-National Advisory Group of IFSO-European Chapter
Al deze nevenfuncties zijn onbetaald |
Nederlandse Obesitas Kliniek. De chirurgische behandeling van obesitas en obesitas gerelateerde metabole ziekten maakt onderdeel uit van het behandel spectrum. Als ervaren bariatrisch en metabool chirurg maak ik derhalve ondereel uit van deze commissie. De uiteindelijke richtlijn heeft invloed op de positionering van deze behandeling in het behandel spectrum. Voor de chirurgische behandeling zelf, is in 2020 een herziene richtlijn gepubliceerd door de NVVH en het Kennisinstituut. Hiernaar zal worden verwezen in deze Zorgstandaard. Ik heb een beperkt belang in NOK West in Den Haag.
Ik ben daarnaast regelmatig een gevraagde spreker op (internationale) bijeenkomsten en congressen, soms gefaciliteerd door Johnson & Johnson Institute, Medtronic, Gore en Olympus. Daar staat soms een tijdvergoeding tegenover, conform Europese regelgeving. |
Geen |
|
Out |
Internist-vasculair geneeskunde (MST Enschede, fulltime) |
Klinisch Netwerk Obesitas (commissie NVE, lid) |
Van januari t/m juni 2020 heb ik één dag per week onbetaald verlof om de mogelijkheden te exploreren van het opzetten van een leefstijicentrum (bijvoorbeeld als anderhalvelijns centrum, al dan niet in naam van/in samenwerking met het MST). - Deelname aan deze richtlijncommissie kan mijn naam/reputatie als leefstijlarts versterken |
Geen |
|
Out-Hoiting |
Eigenaar Mijn leefstijl op recept
Vice-voorzitter BLCN (deel betaald, deel vrijwillig) |
Geen |
In mijn bedrijf maak ik oa producten voor GLI coaches. Deze coaches hebben belang bij een goed obesitasbeleid waarbij de GLI blijft bestaan. ik ben zelf geen GLI coach meer. |
Geen |
|
Sloots-Jongen |
Klinisch psycholoog bij Maasstad Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Slot |
VvOCM Nicolette Slot eigen praktijk voor oefentherapie, wandeltrainer en leefstijlcoach |
Oefentherapeut Mensendieck - betaald leefstijlcoach - betaald wandeltrainer - betaald voorzitter Drunens Wandelfestival - niet betaald voorzitter Avond4daagse Drunen - niet betaald |
Geen |
Geen |
|
Van den Anker |
Freelance opdracht HR bij WijzijnMeo (bedrijfsnaam Blue Wolf) Bestuurslid NSOG (Nederlandse stichtijng over gewicht) - Patiëntenorganisatie (onbezoldigd) |
Bestuurslid Pon (onbezoldigd) |
Als bestuurslid van de patiëntenorganisatie voor mensen die leven met obesitas kan de richtlijn ter uitleg en informatie gebruikt worden voor de patiënten |
Geen |
|
Van Kemenade |
Waarnemend huisarts (huisartspraktijk Biesbosch Made) |
Auteur Consult HZG (huisartszorggroep Breda) betaald per uur bij werkzaamheden Creeeren scholingen/presentaties op het gebied Diabetes/leefstijl. Betaald per scholing/presentatie |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Gespecialiseerde GLI |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.htMl Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Wharton, S., Lau, D. C., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., ... & Boyling, E. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 192(31), E875-E891.