Beweging

Beoordeeld: 07-07-2023

Uitgangsvraag

Welke vormen en variabelen van beweging (type, duur, intensiteit en frequentie) zijn het meest effectief in de behandeling van volwassenen met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas?

Aanbeveling

Voorlichting

Starten met een nieuw trainingsprogramma of beweegactiviteit gaat altijd gepaard met voorlichting. Bepaal samen met de patiënt welke beweegactiviteit(en) en training passend zijn en aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Adviseer een geleidelijke opbouw in intensiteit, duur en frequentie van de training om risico’s op blessures te beperken.
Bespreek met de patiënt dat het verwachte aanvullende gewichtsverlies als gevolg van bewegen gemiddeld 2 tot 3 kg is, ook na metabole chirurgie. Alleen het bewegen zal geen substantiële invloed hebben op de energie-inname, maar kan het eetgedrag wel verbeteren. Daarbij kan lichaamsbeweging het hongergevoel tijdens het niet eten en drinken vergroten, maar kan het verzadigingsgevoel verbeteren.

Fysieke effecten van bewegen voor een gezonder gewicht

Adviseer minimaal 150-200 minuten matig tot zwaar intensieve aerobe lichaamsbeweging per week, twee maal per week krachttraining en het verminderen van sedentair gedrag. Verdeel de lichaamsbeweging over meerdere dagen in de week, bestaande uit minimaal 30-60 minuten beweging om:
- gewicht of lichaamsvet te verminderen;
- abdominaal visceraal vet en ectopisch vet te verminderen;
- het behoud van vetvrije massa te stimuleren;
- cardiorespiratoire fitness en mobiliteit in dagelijks leven te verbeteren;
- toename van spiermassa te stimuleren.
Adviseer de trainingsintensiteit te verhogen, inclusief interval training met hoge intensiteit, voor het behalen van een grotere verhoging van cardiorespiratoire fitness en visceraal en ectopisch vetverlies (zoals intra-hepatisch). Deze verhoging draagt bij aan het verkorten van de hoeveelheid tijd die nodig is om een vergelijkbaar cardiorespiratoir voordeel te behalen met enkel aerobe activiteit van matige intensiteit. Overweeg een trainingsprogramma op basis van Hoge Intensiteit Intervaltraining (HIIT) alleen na grondige beoordeling van cardiovasculair risico en onder toezicht.
Regelmatige lichaamsbeweging (zowel aerobe, weerstand en gecombineerde aerobe of krachttraining of HIIT) kan verschillende cardiometabole risico factoren verbeteren waaronder (met of zonder gewichtsafname):
- hyperglykemie en insulinegevoeligheid;
- hoge bloeddruk (voorkeur aerobe trainingsprogramma op matige intensiteit);
- dyslipidemie.

Behoud van gewichtsverlies

Adviseer een hoog aantal minuten lichaamsbeweging (200 tot 300 minuten/week van matige intensiteit) om het behaalde gewichtsverlies te behouden.

Kwaliteit van leven

Regelmatige lichaamsbeweging kan de kwaliteit van leven, stemmingsstoornissen (zoals depressie en angst) en het lichaamsbeeld bij volwassenen met overgewicht of obesitas verbeteren. Overweeg een trainingsprogramma met oefeningen op basis van aerobe en/of krachttraining.

Training na metabole chirurgie

Adviseer een trainingsprogramma op basis van aerobe training en krachttraining voor gewicht- en vetverlies middels bewegen na metabole chirurgie.

Overwegingen

Lichaamssamenstelling

Gewichtsverliesinterventies met een lichaamsbeweging component rapporteren over het algemeen behoud of toename in vetvrije massa (Mabire, 2017; Washburn, 2014). Daarnaast wordt lichamelijke activiteit, met of zonder voedingsveranderingen, geassocieerd met verschillende gezondheidsvoordelen. Het volume en de intensiteit van lichamelijk activiteit beïnvloeden de omvang van deze gezondheidsvoordelen (Shaw, 2006). Lichaamsbeweging draagt daarnaast bij aan het verbeteren van de lichaamssamenstelling en andere indicatoren van cardio metabole gezondheid. Er is beperkt bewijs in het voordeel van één interventiemodaliteit (lichaamsbeweging, aangepaste voeding of gecombineerd) over andere interventies om gewichtstoename te voorkomen en/of veranderingen in cardiovasculaire risicofactoren langdurig te behouden (Washburn, 2014).

Over het algemeen wordt stevig wandelen aangeraden als lichaamsbeweging voor volwassenen met overgewicht of obesitas (Watson, 2015). Mabire (2017) heeft een systematische review uitgevoerd naar het effect van stevig wandelen bij volwassenen met obesitas waarin 22 studies (n=1524) waren geïncludeerd. De interventie was als volgt: duur (46 minuten/sessie), intensiteit (73% van de maximale hartslag), frequentie (vier keer/week) en lengte (12 tot 16 weken), met een therapietrouwpercentage tussen 65 % en 85%. Op basis van de gepoolde analyse vonden ze een statistisch significante afname in lichaamsgewicht (-2,13 kg), BMI (-0,96 kg/m²), middelomtrek (-2,83 cm), vetmassa (-2,59 kg) en percentage lichaamsvet (-1,38%), maar geen verandering in vetvrije massa. Daarnaast laat een recente meta-analyse zien dat beweging resulteert in significant gewichtsverlies met een gemiddeld gewichtsverlies dat varieert van -1,5kg tot 3,5 kg (Bellicha, 2021).

Om de bovengenoemde redenen wordt daarom matig tot zwaar intensieve aerobe training aangeraden (bestaande uit 30-60 minuten beweging op de meeste dagen van de week) voor volwassenen met overgewicht of obesitas. Daarnaast wordt dezelfde matige tot zwaar intensieve aerobe training aangeraden voor volwassenen die kleine hoeveelheden gewichtsverlies of vet verlies willen behalen (Mabire, 2017), of de hoeveelheid abdominaal visceraal vet en ectopisch vet (zoals lever en hart vet) willen reduceren, zelfs in de afwezigheid van gewichtsverlies (Ismail, 2012; Vissers, 2013; Sabag, 2016). Tenslotte kan matige tot zwaar intensieve activiteit voordeel bieden voor volwassenen die de voorkeur geven aan het behouden van behaald gewichtsverlies (Mabire, 2017; Shaw, 2006) en/of vetvrije massa tijdens gewichtsverlies (Washburn, 2014), of het verbeteren van de cardiorespiratoire fitness en mobiliteit (Ross, 2015). Een recente meta-analyse laat zien dat beweging resulteert in een gemiddelde reductie van vet massa variërend van -1,3kg tot 2,6 kg (Bellicha, 2021).

Verdeling van lichaamsvet

Een overmaat van visceraal abdominaal vet verhoogt het risico op nadelige gezondheidseffecten in volwassenen met overgewicht of obesitas. Meerdere systematische reviews en meta-analyses bevestigen dat lichaamsbeweging effectief is bij het verminderen van het visceraal abdominaal vet (Ismail, 2012; Vissers, 2013; Kay, 2006; Slentz, 2005). Krachttraining of een combinatie met aerobe training lijken geen significante impact te hebben op reductie van abdominaal visceraal vet in vergelijking tot een controlegroep of alleen aerobe activiteit. Training met constante hoge intensiteit laat ook een krachtig effect zien bij het verminderen van intrahepatisch vet, een belangrijke marker van metabole disfunctie bij mensen met obesitas (Katsagoni, 2016). Hoge intensiteit intervaltraining (HIIT) bestaande uit fietsen of hardlopen krijgt momenteel veel belangstelling vanwege de metabole en cardiovasculaire effecten. Onlangs benadrukten Batacan (2017) het gunstige effect van HIIT op de cardiometabole gezondheid bij personen met overgewicht of obesitas. In vergelijking met training met constante matige intensiteit leidt HIIT niet tot significante reductie van totale vet massa, abdominale vet massa en abdominaal visceraal vet in volwassenen met overgewicht of obesitas (Maillard, 2018). Andere studies rapporteren daarentegen dat aerobe training en HIIT leiden tot een reductie van vet massa met een gemiddelde reductie die varieert van −1,3 tot −2,6 kg (Bellicha, 2021; Andreato, 2019; Mabire, 2017).

Dosis-respons overwegingen

Er is beperkte literatuur beschikbaar die de verschillende vormen van lichaamsbeweging onderling vergelijken. De literatuur spitst zich veelal toe op een vergelijking tussen aerobe training, krachttraining of een combinatie van beiden. Allen zijn effectief in het reduceren van de vet massa (-3 kg) en het toenemen van de spiermassa (+1 kg) (Davidson, 2009).

Studies die direct vergelijken tussen kleinere tot grotere trainingsvolumes hebben doorgaans verschillen opgeleverd in volume door de trainingsduur te verlengen met behoud van de intensiteit, frequentie en het type oefening. Hierbij leidt een groter trainingsvolume vaak tot een groter gewichtsverlies (Slentz, 2005).

Grotere trainingsintensiteit leidt tot grotere verbeteringen in cardiorespiratoire conditie (Ross, 2015; Slentz, 2007). In vergelijking met een controlegroep zonder beweeginterventie laten verschillende studies een significant gewichtsverlies zien ongeacht het type beweeginterventie waaronder aërobe training (Mabire, 2017; Thorogood, 2001), aerobe of krachttraining of beide (Cheng, 2018) en HIIT (Andreato, 2009). Het gemiddelde gewichtsverlies varieerde van −1,5 tot −3,5 kg. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat HIIT totaal en intra-abdominaal vet vermindert (Maillard, 2008), maar op dit moment is er geen duidelijk bewijs dat HIIT meer vetverlies veroorzaakt in vergelijking met training op matige intensiteit (Keating, 2017; Wewege, 2017). In vergelijking met lichaamsbeweging van matige intensiteit resulteert HIIT wel in een grotere verbetering van de cardiorespiratoire fitheid (Hwang, 2011) en sommige indicatoren met betrekking tot cardio metabole gezondheid (Jelleyman 2015; Batacan, 2017; Battista, 2021).

Samengevat resulteert het verhogen van de trainingsintensiteit, inclusief intervaltraining met hoge intensiteit, in grotere verhogingen van cardiorespiratoire fitness en verkort het de hoeveelheid tijd die nodig is om een vergelijkbaar cardiorespiratoir voordeel te behalen met enkel aerobe activiteit van matige intensiteit (Ross, 2015; Hwang, 2011). Daarnaast resulteren intervaltraining met een hoge intensiteit en aerobe reining van matige intensiteit in een vergelijkbare reductie in vetmassa (Keating, 2017; Wewege, 2017).

Cardiovasculaire risico factoren en chronische aandoeningen

Verschillende grote longitudinale onderzoeken hebben aangetoond dat lichaamsbeweging en de daaruit voortkomende toename in cardiorespiratoire fitheid werden geassocieerd met een vermindering van mortaliteit, hart- en vaatziekten en stofwisselingsziekten, zoals Diabetes Mellitus type 2 (Ismail, 2012; Warburton, 2006; Pedersen, 2007). Meerdere meta-analyses hebben aangetoond dat aerobe training en krachttraining leiden tot een verbetering met betrekking tot geglyceerd hemoglobine bij volwassenen met Diabetes Mellitus type 2 (Umpiere, 2011), zelfs in afwezigheid van gewichtsverlies (Boule, 2001). Bij volwassenen zonder diabetes werd ook verbetering waargenomen in postprandiale glucose met name insuline gevoeligheid, maar niet met betrekking tot de bloedsuikerspiegel. Daarnaast hebben meerdere meta-analyses het effect onderzocht van lichaamsbeweging op bloeddruk zonder hierbij deelnemers met een normaal gewicht te excluderen (Lemes, 2018). Deze studies demonstreren dat aerobe training, krachttraining of een combinatie van beide zijn effectief in het reduceren van de systolische bloeddruk (-5 mmHg) en de diastolische bloeddruk (-3 mmHg). Mensen met reeds bestaande hypertensie vertonen ook vergelijkbare of grotere verbeteringen in de bloeddruk. Diverse meta-analyses hebben ook aangetoond dat lichaamsbeweging een positief effect heeft op lipiden en lipoproteïne concentraties. Zo helpt lichaamsbeweging om het totale cholesterol en de hoeveelheid tryglyceriden te verminderen (Kelley, 2005; Kuhle, 2014). Een van deze meta-analyses toonde een tendens tot verbetering van HDL-C, maar de betreffende resultaten waren heterogeen. Een effect van inspanning op LDL-C is minder waarschijnlijk (Kelley, 2005).

Samengevat kan regelmatige lichamelijke activiteit (aerobe training, krachttraining of een combinatie van beide) veel cardiovasculaire risicofactoren verbeteren bij volwassenen die lijden aan overgewicht of obesitas, waaronder hyperglykemie en insulinegevoeligheid (Ross, 2015; Frank, 2005; AbouAssi, 2015), hoge bloeddruk (Church, 2007; Lemes 2018) en dyslipidemie (Kelley, 2005; Kuhle, 2014).

Fysieke fitnessindexen en mobiliteit

Verhogingen van de fysieke fitheid behoort tot het meest gerapporteerde effect van regelmatige lichamelijke activiteit (van Baak, 2021). Verhogingen van cardiorespiratoire fitheid is evenredig aan het volume (Ross, 2015; Church, 2007) en de intensiteit (Ross, 2015; Hwang, 2011; Slentz 2007) van de training. Naast dat cardiorespiratoire fitness wordt geassocieerd met verminderde mortaliteit, wordt het ook geassocieerd met verbeterde fysieke mobiliteit en een verbeterde mogelijkheden om deel te nemen aan andere activiteiten in het dagelijks leven.

Kwaliteit van leven en mentale gezondheid

Personen met overgewicht of obesitas lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van depressie (Luppino, 2010). Het is echter bekend dat lichaamsbeweging kan worden gebruikt om stemmingsstoornissen (zoals depressie en angst) te voorkomen of te behandelen. Daarnaast helpt lichaamsbeweging om de kwaliteit van leven en het lichaamsbeeld te verbeteren in zowel klinische als niet klinische populaties (Baillot 2018; Carraça, 2021).

RCTs en meta-analyses hebben geen significant effect aangetoond van lichaamsbeweging op het verbeteren van de kwaliteit van leven of depressie bij personen met overgewicht (Baker, 2016; Baillot, 2018). RCTs voor angst (n=2) en lichaamsbeeld (n=1) demonstreerde daarnaast ook geen significant verbetering als gevolg van lichaamsbeweging. In tegenstelling, lieten alle RCTs en voor-en-na studies (n=5) wel significante verbeteringen zien in veel domeinen met betrekking tot de kwaliteit van leven, zoals psychosociale en fysieke functioneren, en zelf vertrouwen. Een RCT liet ook een verbetering zien van lichaamsbewustzijn en mentale representatie. Deze tegenstrijdige resultaten worden mogelijk verklaard door het gebrek aan kwalitatief goede studies. Het is daarom van belang voorzichtig conclusies te trekking dat lichaamsbeweging niet effectief is op de kwaliteit van leven en/of lichaamsbeeld van volwassenen met overgewicht.

Samengevat is er zeer beperkt bewijs, regelmatige lichaamsbeweging kan de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven, stemmingsstoornissen (zoals depressie en angst) en het lichaamsbeeld bij volwassenen met overgewicht of obesitas mogelijk verbeteren (Baker, 2016; Baillot, 2018).

Risico baten verhouding van verhoogde fysieke activiteit.

Het is belangrijk bewust te zijn dat lichaamsbeweging wordt geassocieerd met een verhoogd risico op blessures (Campbell, 2014; Janney, 2010). Daarnaast wordt een hoger BMI vaak geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van blessures (Luppino, 2010). Overweeg daarom om geleidelijk de intensiteit, duur en frequentie van de training te laten toenemen, om het risico op blessures te verminderen (Ross, 2015).

Samengevat is bewegen noodzakelijk om de fysieke conditie te verbeteren en een belangrijk onderdeel om gewichtsvermindering te realiseren. Wanneer een persoon met overgewicht of obesitas voldoet aan de Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad kan dit gezondheidsrisico’s verminderen, ondanks dat dit niet altijd tot gewichtsafname leidt. Andere obesitasgerelateerde uitkomstmaten dienen ook meegewogen te worden in de evaluatie van de effecten van een beweeginterventie (zie moduele ‘Uitkomstmaten’). Bewegen is voor iedereen een belangrijk onderdeel van een gezonde leefstijl naast voeding, slaap en ontspanning. De aanbevelingen van de European Association for the Study of Obesity Physical Activity Working Group (Oppert 2021) en de Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guideline (Boulé, 2020) zijn gecombineerd tot onderstaande aanbevelingen.

Onderbouwing

Achtergrond

In deze module wordt ingegaan op vormen van beweging voor de behandeling van volwassenen met overgewicht of obesitas. Regelmatige lichaamsbeweging wordt geassocieerd met een lagere prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren (zoals hoge bloeddruk, LDL-cholesterol, triglyceriden, glucose; en lage HDL-cholesterol-spiegels) en een lagere incidentie van chronische ziekten (zoals Diabetes Mellitus type 2, , hart- en vaatziekten en bepaalde soorten kanker) (Warburton, 2006). Het verhogen van iemands cardiorespiratoire fitheid (VO2max) wordt ook geassocieerd met een verminderd risico op chronische ziekten en mortaliteit, onafhankelijk van de body mass index (BMI) (Pedersen, 2007), wat gedeeltelijk kan worden verklaard door een lagere hoeveelheid abdominaal vet (Janssen, 2004). De gezondheidsvoordelen die verband houden met lichaamsbeweging zijn gedeeltelijk geassocieerd met de dosis lichaamsbeweging (type, duur, intensiteit en frequentie) (Haskell, 2007). Vermindering van de dagelijks sedentaire activiteit kan ook gezondheidsvoordelen opleveren, onafhankelijk van de mate van regelmatige lichaamsbeweging (de Rezende, 2014). Om gezondheidsrisico’s te verminderen, wordt aanbevolen dat personen op de meeste dagen van de week minimaal 30 minuten matig tot zeer intensieve aerobe training uitvoeren (oplopend tot ten minste 150 minuten per week)(Gezondheidsraad, 2017), ten minste op twee dagen in de week kracht (weerstand) activiteiten uitvoeren (Tremblay, 2011), en de hoeveelheid dagelijkse sedentaire tijd verminderen (Hamilton, 2008).

Introduction

This module focusses on types of physical activity used for treating adults with overweight or obesity. Regular physical activity is associated with a lower prevalence of cardiovascular risk factors (e.g., high blood pressure, LDL-cholesterol [LDL-C], triglycerides, glucose and low HDL-cholesterol ([HDL-C] levels) and a lower incidence of chronic disease (e.g., Diabetes Mellitus type 2, , cardiovascular disease, certain types of cancer) (Warburton, 2006). Increasing one’s level of cardiorespiratory fitness (VO2max) is also associated with reduced risk of chronic disease and all-cause mortality, independent of body mass index (BMI) (Pedersen, 2007), which could be partly explained by lower amounts of abdominal fat (Janssen, 2004). The health benefits related to physical activity are partly associated with the dose of physical activity (i.e. type, duration, intensity and frequency) (Haskell, 2007). In addition, reduction of sedentary activity during the day can produce health benefits, independently of levels of regular physical activity (de Rezende, 2014). To reduce health risks, it is recommended that individuals perform a minimum of 30 minutes of moderate to vigorous intensity aerobic physical activity on most days of the week (accumulating at least 150 minutes per week)(Gezondheidsraad, 2017), engage in strength (resistance) activity at least two days per week (Tremblay, 2011), and reduce the amount of daily sedentary time (Hamilton, 2008).

Samenvatting literatuur

Not relevant.

Zoeken en selecteren

The recommendations from the European Association for the Study of Obesity Physical Activity Working Group (Oppert, 2021) and the Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guideline (Boulé, 2020) were used to answer the clinical question. Both guidelines have been developed in line with GRADE methodology. Search strategies and evidence tables are available on request.

Referenties

AbouAssi, H., Slentz, C. A., Mikus, C. R., Tanner, C. J., Bateman, L. A., Willis, L. H., ... & Kraus, W. E. (2015). The effects of aerobic, resistance, and combination training on insulin sensitivity and secretion in overweight adults from STRRIDE AT/RT: a randomized trial. Journal of Applied Physiology, 118(12), 1474-1482.
Andreato, L. V., Esteves, J. V., Coimbra, D. R., Moraes, A. J. P., & De Carvalho, T. (2019). The influence of high?intensity interval training on anthropometric variables of adults with overweight or obesity: a systematic review and network meta?analysis. Obesity Reviews, 20(1), 142-155.
Baillot, A., Saunders, S., Brunet, J., Romain, A. J., Trottier, A., & Bernard, P. (2018). A systematic review and meta-analysis of the effect of exercise on psychosocial outcomes in adults with obesity: a call for more research. Mental Health and Physical Activity, 14, 1-10.
Baker, A., Sirois-Leclerc, H., & Tulloch, H. (2016). The impact of long-term physical activity interventions for overweight/obese postmenopausal women on adiposity indicators, physical capacity, and mental health outcomes: a systematic review. Journal of obesity, 2016.
Batacan, R. B., Duncan, M. J., Dalbo, V. J., Tucker, P. S., & Fenning, A. S. (2017). Effects of high-intensity interval training on cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of intervention studies. British journal of sports medicine, 51(6), 494-503.
Battista, F., Ermolao, A., van Baak, M. A., Beaulieu, K., Blundell, J. E., Busetto, L., Carraça, E. V., Encantado, J., Dicker, D., Farpour-Lambert, N., Pramono, A., Bellicha, A., & Oppert, J. M. (2021). Effect of exercise on cardiometabolic health of adults with overweight or obesity: Focus on blood pressure, insulin resistance, and intrahepatic fat-A systematic review and meta-analysis. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity, 22 Suppl 4(Suppl 4), e13269.
Bellicha, A., van Baak, M. A., Battista, F., Beaulieu, K., Blundell, J. E., Busetto, L., Carraça, E. V., Dicker, D., Encantado, J., Ermolao, A., Farpour-Lambert, N., Pramono, A., Woodward, E., & Oppert, J. M. (2021). Effect of exercise training on weight loss, body composition changes, and weight maintenance in adults with overweight or obesity: An overview of 12 systematic reviews and 149 studies. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity, 22 Suppl 4(Suppl 4), e13256.
Boulé, N. G., Haddad, E., Kenny, G. P., Wells, G. A., & Sigal, R. J. (2001). Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. Jama, 286(10), 1218-1227.
Boulé NG, Prud'homme D. Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Physical Activity in Obesity Management. Available from: https://obesitycanada.ca/guidelines/physicalactivity. Accessed [29-01-2021].
Campbell, K., Foster-Schubert, K., Xiao, L., Alfano, C., Bertram, L. C., Duggan, C., ... & McTiernan, A. (2012). Injuries in sedentary individuals enrolled in a 12-month, randomized, controlled, exercise trial. Journal of physical activity and health, 9(2), 198-207.
Carraça, E. V., Encantado, J., Battista, F., Beaulieu, K., Blundell, J. E., Busetto, L., van Baak, M., Dicker, D., Ermolao, A., Farpour-Lambert, N., Pramono, A., Woodward, E., Bellicha, A., & Oppert, J. M. (2021). Effect of exercise training on psychological outcomes in adults with overweight or obesity: A systematic review and meta-analysis. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity, 22 Suppl 4(Suppl 4), e13261.
Cheng, C. C., Hsu, C. Y., & Liu, J. F. (2018). Effects of dietary and exercise intervention on weight loss and body composition in obese postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Menopause, 25(7), 772-782.
Church, T. S., Earnest, C. P., Skinner, J. S., & Blair, S. N. (2007). Effects of different doses of physical activity on cardiorespiratory fitness among sedentary, overweight or obese postmenopausal women with elevated blood pressure: a randomized controlled trial. Jama, 297(19), 2081-2091.
Davidson, L. E., Hudson, R., Kilpatrick, K., Kuk, J. L., McMillan, K., Janiszewski, P. M., ... & Ross, R. (2009). Effects of exercise modality on insulin resistance and functional limitation in older adults: a randomized controlled trial. Archives of internal medicine, 169(2), 122-131.
Frank, L. L., Sorensen, B. E., Yasui, Y., Tworoger, S. S., Schwartz, R. S., Ulrich, C. M., ... & McTiernan, A. (2005). Effects of exercise on metabolic risk variables in overweight postmenopausal women: a randomized clinical trial. Obesity research, 13(3), 615-625.
Gezondheidsraad (2021). Beweegrichtlijnen 2017. Den Haag: publicatienr. 2017/08.
Hamilton, M. T., Healy, G. N., Dunstan, D. W., Zderic, T. W., & Owen, N. (2008). Too little exercise and too much sitting: inactivity physiology and the need for new recommendations on sedentary behavior. Current cardiovascular risk reports, 2(4), 292.
Haskell, W. L., Lee, I. M., Pate, R. R., Powell, K. E., Blair, S. N., Franklin, B. A., ... & Bauman, A. (2007). ACSM/AHA Recommendations. Circulation, 116(9), 1081-1093.
Hwang, C. L., Wu, Y. T., & Chou, C. H. (2011). Effect of aerobic interval training on exercise capacity and metabolic risk factors in people with cardiometabolic disorders: a meta-analysis. Journal of cardiopulmonary rehabilitation and prevention, 31(6), 378-385.
Ismail, I., Keating, S. E., Baker, M. K., & Johnson, N. A. (2012). A systematic review and meta?analysis of the effect of aerobic vs. resistance exercise training on visceral fat. Obesity reviews, 13(1), 68-91.
Janney, C. A., & Jakicic, J. M. (2010). The influence of exercise and BMI on injuries and illnesses in overweight and obese individuals: a randomized control trial. International journal of behavioral nutrition and physical activity, 7(1), 1.
Janssen, I., Katzmarzyk, P. T., Ross, R., Leon, A. S., Skinner, J. S., Rao, D. C., ... & Bouchard, C. (2004). Fitness alters the associations of BMI and waist circumference with total and abdominal fat. Obesity research, 12(3), 525-537.
Jelleyman, C., Yates, T., O'Donovan, G., Gray, L. J., King, J. A., Khunti, K., & Davies, M. J. (2015). The effects of high?intensity interval training on glucose regulation and insulin resistance: a meta?analysis. Obesity reviews, 16(11), 942-961.
Katsagoni, C. N., Georgoulis, M., Papatheodoridis, G. V., Panagiotakos, D. B., & Kontogianni, M. D. (2017). Effects of lifestyle interventions on clinical characteristics of patients with non-alcoholic fatty liver disease: A meta-analysis. Metabolism, 68, 119-132.
Kay, S. J., & Fiatarone Singh, M. A. (2006). The influence of physical activity on abdominal fat: a systematic review of the literature. Obesity Reviews, 7(2), 183-200.
Keating, S. E., Johnson, N. A., Mielke, G. I., & Coombes, J. S. (2017). A systematic review and meta?analysis of interval training versus moderate?intensity continuous training on body adiposity. Obesity reviews, 18(8), 943-964.
Kelley, G. A., Kelley, K. S., & Tran, Z. V. (2005). Aerobic exercise, lipids and lipoproteins in overweight and obese adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. International journal of obesity, 29(8), 881-893.
Kuhle, C. L., Steffen, M. W., Anderson, P. J., & Murad, M. H. (2014). Effect of exercise on anthropometric measures and serum lipids in older individuals: a systematic review and meta-analysis. BMJ open, 4(6).
Lemes, Í. R., Turi-Lynch, B. C., Cavero-Redondo, I., Linares, S. N., & Monteiro, H. L. (2018). Aerobic training reduces blood pressure and waist circumference and increases HDL-c in metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of the American Society of Hypertension, 12(8), 580-588.
Luppino, F. S., de Wit, L. M., Bouvy, P. F., Stijnen, T., Cuijpers, P., Penninx, B. W., & Zitman, F. G. (2010). Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Archives of general psychiatry, 67(3), 220-229.
Mabire, L., Mani, R., Liu, L., Mulligan, H., & Baxter, D. (2017). The influence of age, sex and body mass index on the effectiveness of brisk walking for obesity management in adults: a systematic review and meta-analysis. Journal of Physical Activity and Health, 14(5), 389-407.
Maillard, F., Pereira, B., & Boisseau, N. (2018). Effect of high-intensity interval training on total, abdominal and visceral fat mass: a meta-analysis. Sports Medicine, 48(2), 269-288.
Mann, S., Jimenez, A., Steele, J., Domone, S., Wade, M., & Beedie, C. (2018). Programming and supervision of resistance training leads to positive effects on strength and body composition: results from two randomised trials of community fitness programmes. BMC public health, 18(1), 420.
Park, S. K., Park, J. H., Park, J. K., KWON, Y. C., KIM, H. S., YOON, M. S., & PARK, H. (2003). The effect of aerobic exercise on visceral fat and cardiac function in obese adolescent. Journal of Physical Education and Medicine, 4(1), 1-10.
Pedersen, B. K. (2007). Body mass index?independent effect of fitness and physical activity for all?cause mortality. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 17(3), 196-204.
Oppert, J. M., Bellicha, A., van Baak, M. A., Battista, F., Beaulieu, K., Blundell, J. E., ... & Busetto, L. (2021). Exercise training in the management of overweight and obesity in adults: Synthesis of the evidence and recommendations from the European Association for the Study of Obesity Physical Activity Working Group. Obesity Reviews, 22, e13273.
Ramalho, A., Petrica, J., & Rosado, A. (2018). Sedentary behaviors and psychological outcomes among older adults: a systematic review. Motricidade, 14(1), 73-85.
Ross, R., Hudson, R., Stotz, P. J., & Lam, M. (2015). Effects of exercise amount and intensity on abdominal obesity and glucose tolerance in obese adults: a randomized trial. Annals of internal medicine, 162(5), 325-334.
Ruggles, D. R., Freyman, R. L., & Oxenham, A. J. (2014). Influence of musical training on understanding voiced and whispered speech in noise. PloS one, 9(1), e86980.
Sabag, A., Way, K. L., Keating, S. E., Sultana, R. N., OConnor, H. T., Baker, M. K., ... & Johnson, N. A. (2017). Exercise and ectopic fat in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes & metabolism, 43(3), 195-210.
Shaw, K., Gennat, H., & ORourke, P. Del MC (2006) Exercise for overweight or obesity. Cochrane Database Systematic Review, 18(4).
Slentz, C. A., Aiken, L. B., Houmard, J. A., Bales, C. W., Johnson, J. L., Tanner, C. J., ... & Kraus, W. E. (2005). Inactivity, exercise, and visceral fat. STRRIDE: a randomized, controlled study of exercise intensity and amount. Journal of applied physiology.
Thorogood, A., Mottillo, S., Shimony, A., Filion, K. B., Joseph, L., Genest, J., ... & Eisenberg, M. J. (2011). Isolated aerobic exercise and weight loss: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The American journal of medicine, 124(8), 747-755.
Tremblay, M. S., Warburton, D. E., Janssen, I., Paterson, D. H., Latimer, A. E., Rhodes, R. E., ... & Duggan, M. (2011). New Canadian physical activity guidelines. Applied physiology, nutrition, and metabolism, 36(1), 36-46.
Umpierre, D., Ribeiro, P. A., Kramer, C. K., Leitao, C. B., Zucatti, A. T., Azevedo, M. J., ... & Schaan, B. D. (2011). Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Jama, 305(17), 1790-1799.
van Baak, M. A., Pramono, A., Battista, F., Beaulieu, K., Blundell, J. E., Busetto, L., Carraça, E. V., Dicker, D., Encantado, J., Ermolao, A., Farpour-Lambert, N., Woodward, E., Bellicha, A., & Oppert, J. M. (2021). Effect of different types of regular exercise on physical fitness in adults with overweight or obesity: Systematic review and meta-analyses. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity, 22 Suppl 4(Suppl 4), e13239.
Watson, K. B., Frederick, G. M., Harris, C. D., Carlson, S. A., & Fulton, J. E. (2015). US adults participation in specific activities: Behavioral Risk Factor Surveillance System2011. Journal of Physical Activity and Health, 12(s1), S3-S10.
Warburton, D. E., Nicol, C. W., & Bredin, S. S. (2006). Health benefits of physical activity: the evidence. Cmaj, 174(6), 801-809.
Wewege, M., Van Den Berg, R., Ward, R. E., & Keech, A. (2017). The effects of high?intensity interval training vs. moderate?intensity continuous training on body composition in overweight and obese adults: a systematic review and meta?analysis. Obesity Reviews, 18(6), 635-646.
Wharton, S., Lau, D. C., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., ... & Wicklum, S. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. Cmaj, 192(31), E875-E891.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-07-2023

Laatst geautoriseerd : 07-07-2023

Geplande herbeoordeling : 01-07-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepalen Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam, of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) zijn respectievelijk regiehouder van het volwassenendeel en het kinderdeel en van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Partnerschap Overgewicht Nederland

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlands Instituut van Psychologen
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Nederlandse Stichting Over Gewicht
Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.

De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit betrokken beroepsgroepen.

Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).

Deze richtlijn richt zich op de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassene en kinderen met obesitas, gebaseerd op de meest recente literatuur en expert-/practice-based adviezen. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij volwassenen en kinderen. Dit betreft volwassenen en kinderen met overgewicht zonder risicofactoren en/of comorbiditeit.

Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of comorbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas (Wharton, 2020).

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Prof. dr. E.F.C. (Liesbeth) Van Rossum, PON, voorzitter
W. (Wytse) Brongers, KNGF
S.A. (Sione) Brugman, BLCN – tot februari 2023
I. (Inge) Out, BLCN – vanaf februari 2023
B. (Bernadette) Deenen, NVD
K. (Karen) De Leest, KNMP
Dr. K. (Karen) Freijer, PON
E. (Ellen) Govers, NVD
M. (Marc) Huls, NHG
F. (Francoise) Langens, huisarts – tot februari 2021
R.S.L. (Ronald) Liem, NVvH
Dr. M. (Mattijs) Out, NIV
E.M.J.N. (Evelyn) Sloots-Jongen, NIP
N. (Nicolette) Slot, VvOCM
I. (Inez) van den Anker, Stichting Over Gewicht (patiëntenorganisatie)
J. (Jacqui) van Kemenade – van Vught, NHG

Klankbordgroep

I.R.M. (Jurriaan) Blekemolen, NVAB
Dr. G.J. (Gert-Jan) Braunstahl, NVALT
D.O.A. (Darie) Daemers, KNOV
D. (Dorenda) Dijken, NVOG
S. (Sander) Galjaard, NVOG
Prof. dr. A. (Annemieke) Hoek, NVOG
M.M. (Maarten) Hoogbergen, NVPC
Y.F.C. (Yvo) Kortmann, NVMDL
P. (Patricia) Lottman, BLCN
N. (Nienke) van der Putten, Hartstichting
Dr. G.A.H. (Edgar) van Mil, NVK
Dr. T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
Dr. M.E. (Janneke) Wittekoek, NVvC

Met ondersteuning van

Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Overzicht van de belangen van werkgroepleden

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenfuncties*	*Gemelde belangen*	*Ondernomen actie*
*Van Rossum (voorzitter)*	Internist-endocrinoloog/ hoogleraar Gezond Gewicht en biologisch stressonderzoek in het Erasmus MC	-Voorzitter Partnerschap Overgewicht Nederland – onbetaald (met in dat kader extra werkzaamheden zoals: vertegenwoordiger PON bij de tafel Overgewicht voor het Nationaal Preventie Akkoord (onbetaald ) adviseur keten/netwerkaanpak overgewicht bij volwassenen (tijdelijk betaald) en *lid commissie onderwijs leefstijl en overgewicht in de basiscurricula van zorgprofessionals (onbetaald) -Voorzitter Nationaal Obesitas Symposium – betaald -Bestuurslid stichting STRESS-NL (platform Nederlandse stress onderzoekers)– onbetaald -Lid Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen – onbetaald -Lid OPEN Policy working group European Association of the Study of Obesity (sinds Dec 2022) – onbetaald -Lid Voedingsbeleidadviesteam Erasmus MC – onbetaald -Lid Hogeschoolraad – onbetaald -Deelnemer netwerk NL2025 – onbetaald - Jurylid Heineken Award commissie - betaald - Lid voedingsbeleidcommissie Erasmus MC – onbetaald -Spreker /dagvoorzitter bij multipele (inter)nationale en regionale (wetenschappelijke) congressen, webinars, podcasts, media, en nascholingen voor zorgprofessionals. beleidsmakers of algemeen publiek : oa voor Langerhans symposia, Dutch Obesity Academy, Dutch Diabetes Academy, NVE Academy, E-wise, KOEL, SCEM, ASCEND, European Association of the Study of Obesity, International Medical Press, Food First Network, Obesitas Platform, overgewicht.tv, Breedenburg, Het Grote Obesitas Debat, POLITICO Health Care summit EU, European Commission, Diabetes Genootschap Zuid Nederland, Vereniging Arts en Leefstijl, Internistendagen – deels onbetaald en deels betaald (zonder belangenverstrengeling of bemoeienis over wetenschappelijke inhoud door commerciele partijen in geval van betaling). Afgeronde nevenfuncties: Lid van diverse commissies en wetenschappelijke besturen (onbetaald)	- In 2019 boek gepubliceerd met co-auteur Mariëtte Boon ""VET belangrijk: feiten en fabels over voeding, vetverbranding en verborgen dikmakers"". Inkomsten naar uitgever Ambo Anthos en boekwinkels en een klein deel naar de auteurs (Mariette Boon en Obesity Science). In 2020 is het boek internationaal gepubliceerd. - Elisabeth Fonds (ondergebracht bij Erasmus MC Trustfonds) financiert de ontwikkeling van de online diagnostische ObesEcare tool om oorzaken overgewicht op te sporen. Het Elisabeth Fonds is een maatschappelijk / charitatief fonds en heeft geen winstoogmerk. - Firma Rhythm financiert een internationale multicenter trial voor een nieuw geneesmiddel (setmelanotide) voor patiënten met een zeldzame vorm van genetische obesitas. - Bezoek aan internationale Masterclass: ''leading the change in the management of Obesity & T2D'', gesponsord door Johnson & Johnson, 2017 (geen honorarium ontvangen) - Actieve bijdrage aan de ontwikkeling van een gespecialiseerde leefstijlinterventie in het Erasmus MC en bij de ontwikkeling van een diagnostische (online) ondersteuningstool voor mensen met overgewicht of obesitas (ook in het Erasmus MC).	Geen
*Brongers*	Manager fysiotherapie, fysiotherapeut en leefstijlcoach (GLI aantekening). Werkgever: Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra	Geen	Geen	Geen
*Brugman*	Zelfstandig Leefstijlcoach	Bestuurslid BLCN, deel betaald	Geen	Geen
*De Leest*	Apotheker GHC de Roerdomp Nieuwegein 24 uur Apotheker Geneesmiddel Informatie Centrum KNMP 10 uur	onbetaald redactie Vascazine/vrijwilliger Vasculitis Vereniging	Geen	Geen
*Freijer*	Algemeen manager Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) ondergebracht bij Erasmus MC te Rotterdam	- Voorzitter van ISPOR Special Interest Group (SIG) Nutrition Economics. Werkzaamheden: het nieuw opgezette gebied binnen het bestaande gebied van gezondheidseconomie en daarbuiten vergroten. - Eigenaar van eenmanszaak met naam Freijer4Food & Health Care Activiteitenomschrijving: Geven van lezingen op gebied van voeding; ontwikkelen van kennis/kunde omtrent voedingseconomie (Nutrition Economics); Schrijver/publicist van (wetenschappelijke) artikelen; geven van workshops op bovengenoemd gebied; projectmatig begeleiden van (commerciële) onderzoeken; consultancy op gebied van voeding.	Geen	Geen
*Govers*	Voorzitter van het NVD netwerk Obesitas (Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas; www.KDOO.nl) Dit is een niet betaalde functie	Vice-voorzitter van de ESDN Obesity van the European Federation of Associations of Dietitians. Een niet betaalde functie	Geen	Geen
*Langens*	Huisarts	Ontwikkelen e-learnings/ webinar ( CME-online/accredidact/medonline): betaald Preventieconsult: medische begeleiding bij overgewicht/leefstijl : betaald Huisartsen Eemland: bevorderen wijkgericht werken: betaald Fieldlab obesitas Amersfoort: onbetaald	Geen	Geen
*Liem*	Gastro-intestinaal en traumachirurg Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in Gouda (60%) Alrijne Ziekenhuis in Leiderdorp/Alphen ad Rijn (10%) Nederlandse Obesitas Kliniek West in Den Haag (20%) Keizer Kliniek in Voorschoten (10%)	- Hoofd afdeling chirurgie in GHZ - Voormalig voorzitter Dutch Society for Metabolic and Bariatric Surgery - Lid Auditcommissie (Ned Ver v Heelkunde) - Lid Landelijke Commissie Chirurgische Complicatie Registratie (Ned Ver v Heelkunde) - Clinical Audit Board Audit voor de Behandeling van Obesitas van DICA - Lid Registry Committee of the Internationale Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders - Lid Multi-National Advisory Group of IFSO-European Chapter Al deze nevenfuncties zijn onbetaald	Nederlandse Obesitas Kliniek. De chirurgische behandeling van obesitas en obesitas gerelateerde metabole ziekten maakt onderdeel uit van het behandel spectrum. Als ervaren bariatrisch en metabool chirurg maak ik derhalve ondereel uit van deze commissie. De uiteindelijke richtlijn heeft invloed op de positionering van deze behandeling in het behandel spectrum. Voor de chirurgische behandeling zelf, is in 2020 een herziene richtlijn gepubliceerd door de NVVH en het Kennisinstituut. Hiernaar zal worden verwezen in deze Zorgstandaard. Ik heb een beperkt belang in NOK West in Den Haag. Ik ben daarnaast regelmatig een gevraagde spreker op (internationale) bijeenkomsten en congressen, soms gefaciliteerd door Johnson & Johnson Institute, Medtronic, Gore en Olympus. Daar staat soms een tijdvergoeding tegenover, conform Europese regelgeving.	Geen
*Out*	Internist-vasculair geneeskunde (MST Enschede, fulltime)	Klinisch Netwerk Obesitas (commissie NVE, lid)	Van januari t/m juni 2020 heb ik één dag per week onbetaald verlof om de mogelijkheden te exploreren van het opzetten van een leefstijicentrum (bijvoorbeeld als anderhalvelijns centrum, al dan niet in naam van/in samenwerking met het MST). - Deelname aan deze richtlijncommissie kan mijn naam/reputatie als leefstijlarts versterken	Geen
*Out-Hoiting*	Eigenaar Mijn leefstijl op recept Vice-voorzitter BLCN (deel betaald, deel vrijwillig)	Geen	In mijn bedrijf maak ik oa producten voor GLI coaches. Deze coaches hebben belang bij een goed obesitasbeleid waarbij de GLI blijft bestaan. ik ben zelf geen GLI coach meer.	Geen
*Sloots-Jongen*	Klinisch psycholoog bij Maasstad Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen
*Slot*	VvOCM Nicolette Slot eigen praktijk voor oefentherapie, wandeltrainer en leefstijlcoach	Oefentherapeut Mensendieck - betaald leefstijlcoach - betaald wandeltrainer - betaald voorzitter Drunens Wandelfestival - niet betaald voorzitter Avond4daagse Drunen - niet betaald	Geen	Geen
*Van den Anker*	Freelance opdracht HR bij WijzijnMeo (bedrijfsnaam Blue Wolf) Bestuurslid NSOG (Nederlandse stichtijng over gewicht) - Patiëntenorganisatie (onbezoldigd)	Bestuurslid Pon (onbezoldigd)	Als bestuurslid van de patiëntenorganisatie voor mensen die leven met obesitas kan de richtlijn ter uitleg en informatie gebruikt worden voor de patiënten	Geen
*Van Kemenade*	Waarnemend huisarts (huisartspraktijk Biesbosch Made)	Auteur Consult HZG (huisartszorggroep Breda) betaald per uur bij werkzaamheden Creeeren scholingen/presentaties op het gebied Diabetes/leefstijl. Betaald per scholing/presentatie	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Beweging	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.htMl Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Wharton, S., Lau, D. C., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., ... & Boyling, E. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 192(31), E875-E891.

Richtlijnendatabase

Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen