Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen

Initiatief: C4O/VU / PON Aantal modules: 14

Voedingsinterventies

Uitgangsvraag

Wat zijn de effectieve kenmerken van voedingsinterventies gericht op de behandeling van obesitas (of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit) bij kinderen (0 tot 18 jaar) (en de mate waarin die overeenkomen of afwijken van de Richtlijnen Goede Voeding)?

Aanbeveling

Bij het inzetten van een voedingsinterventie in de behandeling van kinderen met obesitas (of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit) is een op maat gemaakt behandelplan waar de gezinsaanpak centraal staat van groot belang.

Betrek het kind en het gezin bij het bepalen van de exacte inhoud van de voedingsinterventie, waarbij er aandacht is voor de individuele situatie en ontwikkeling van het kind en voor de draagkracht van het gezin.

 

Let hierbij op de volgende punten:

  • Voer een nutritional assessment (beoordelen van de voedingstoestand en voedingsbehoefte) uit.
  • Doe een uitgebreide voedingsanamnese en analyse van voedingspatroon en eetgedrag binnen het gezin.
  • De interventie dient veilig te zijn en een gevarieerde en gebalanceerde voeding is de basis. De Richtlijnen Goede Voeding dienen hierbij als uitgangspunt gebruikt te worden.
  • Kies voor een flexibele benadering, waarbij er aandacht is voor een blijvende verbetering van de voedingsgewoonten binnen het gezin en het voorkomen van terugval.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op basis van de geïncludeerde studies kunnen we geen uitspraken doen over welke kenmerken het succes van een voedingsinterventie bepalen. De gevonden bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten BMI z-score en kwaliteit van leven is namelijk beoordeeld als zeer laag door de kleine studiepopulaties, het risico op bias, inconsistentie en onnauwkeurigheid in de studieopzet. Daarnaast verschillen de studies sterk met betrekking tot context, inhoud en duur van de voedingsinterventies en worden deze vergeleken met verschillende controlegroepen, waardoor het niet mogelijk is om de bewijskracht te poolen. Een hoge GRADE beoordeling is niet haalbaar bij voedingsinterventies, aangezien blindering bij voedingsinterventies doorgaans niet mogelijk is en waarbij de drop-out een gekend probleem is. Een voedingsinterventie wordt vaak aangeboden binnen een GLI, waardoor het afzonderlijke effect van een voedingsinterventie moeilijk te onderscheiden is. Bovendien is voeding sterk geassocieerd met andere aspecten van onder andere leefstijl en is het niet altijd mogelijk om potentieel verstorende factoren als genetische aanleg, omgevingsfactoren en andere aspecten van leefstijl dan voeding uit te sluiten

 

De meeste voedingsinterventies richten zich op verbetering van de balans in energie-inname en energieverbruik, aanleren van betere eet- en leefgewoonten en het volhouden hiervan op langere termijn. Kenmerken van voedingsinterventies zoals frequentie, intensiteit, tijdsduur en type activiteiten kunnen sterk van elkaar verschillen. In de praktijk variëren interventies van een aanpak gericht op de eetomgeving tot aan interventies gericht op het gebruik van bepaalde nutriënten of producten.

 

De traditionele obesitasaanpak bij kinderen om de energie-inname te reduceren is een focus op verlaging van de inname van voedingsproducten met relatief hoge energiedichtheid en lage dichtheid aan essentiële voedingsstoffen. Tegenwoordig wordt een alternatieve of aanvullende aanpak gebruikt, namelijk het verhogen van het gebruik van gezonde voeding en/of het vervangen van minder gezonde producten door gezondere varianten. Ook het gebruik van vezelrijke en/of eiwitrijke producten kan als alternatieve of aanvullende interventie worden ingezet om bij te dragen aan een hogere verzadiging, wat minder eten kan ondersteunen. Daarnaast kunnen grote porties overconsumptie bevorderen. Het verkleinen van de portiegrootte, met name van voedingsproducten met een hoge energiedichtheid, kan bijdragen aan het verlagen van de energie inname (Berg, 2015; Livingstone, 2014). Recent onderzoek geeft aan dat interventies gericht op activiteiten als koken en tuinieren, het kijken naar een kookprogramma en serious games de potentie hebben om het groente en fruitgebruik bij kinderen te verhogen en hun te leren over gezond eten (Chow, 2020; Landry, 2019; Folkford, 2020). Dit soort (aanvullende) interventies sluiten goed aan bij de belevingswereld van kinderen. Verder onderzoek is nodig of dit effectief is op de lange termijn. Dit soort interventies gericht op praktische vaardigheden als bereiden van gerechten zouden goed in een GLI-programma passen waar kinderen en ouders/verzorgers als groep kunnen worden behandeld. Voedingsinterventies gericht op gezond eten bieden de mogelijkheid gezond eetgedrag te ontwikkelen in de vroege jeugd wat kan blijven bestaan in de volwassenheid (NCJ, 2017).

 

Eten volgens de richtlijnen goede voeding biedt op de lange termijn gezondheidswinst, onafhankelijk van het effect op het gewicht. De WHO geeft aan dat het gebruik van een gezonde voeding gedurende het hele leven helpt om zowel ondervoeding (wanvoeding/ malnutrition) in al zijn vormen als welvaartziekten zoals diabetes en hart- en vaatziekten te voorkomen (WHO, 2018).

 

Richtlijnen Goede Voeding

De Richtlijnen Goede Voeding beschrijven goede voeding voor de gehele bevolking als onderdeel van een gezonde leefwijze. De leeftijdsgroep vanaf 2 jaar valt binnen de reikwijdte van deze richtlijnen. Hierbij wordt onder andere aandacht gegeven aan gevarieerde voeding, het dagelijks gebruik van onbewerkte producten als groente, fruit, peulvruchten, noten en volkoren graanproducten en een keer per week eten van (vette) vis. Ook is aandacht voor beperkt gebruik van producten met een hoog gehalte aan verzadigde vetzuren en transvetzuren of (toegevoegd) suiker en zout.

 

De Gezondheidsraad heeft in de voedingsnormen beschreven wat de onder- en bovengrenzen zijn voor de aanbevolen inname van vitamines, mineralen en macronutriënten (eiwitten, koolhydraten en vetten). Het Voedingscentrum geeft de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voedingsmiddelen weer per leeftijd, waarmee men zowel kan voldoen aan de Richtlijnen Goede Voeding als aan de voedingsnormen. Bij de berekeningen hiervoor is uitgegaan van de gemiddelde lengte en het hierbij behorende gezonde gewicht op basis van de P50, van kinderen en jongeren van die leeftijd. De toepassing van de aanbevolen hoeveelheden is voor kinderen (0 tot 18 jaar) met obesitas beperkt omdat lengte en gewicht van deze kinderen sterk kunnen afwijken. Bij deze groep dienen deze aanbevolen hoeveelheden individueel te worden vastgesteld, waarbij ook de volwaardigheid van het voedingspatroon met betrekking tot voedinsgnormen aandacht moet krijgen.

 

Een aanpak met de nadruk op een hoger gebruik van gezonde voedingsproducten lijkt minder terugval van gewicht te laten zien (Epstein, 2008). Als de focus ligt op wat wel gegeten kan worden, dan bekrachtigt dit het kind en ouders/verzorgers om positief te zijn over eten en hun eetkeuzes. Ook lijkt het minder bezorgdheid bij ouders/verzorgers op te leveren. Dit kan tot gevolg hebben dat er minder overmatige of directe controle door ouders/verzorgers plaatsvindt, wat wordt geassocieerd met een positief effect op gewicht (Epstein, 2008; Rozemarijn, 2014; NJG, 2017).

 

Een aanpak gericht op de eetomgeving heeft onder andere als doel overeten te verminderen en de honger- en verzadigingssignalen te versterken. Bij overeten werkt druk of verbieden contraproductief (Rozemarijn, 2014). Door het aanbod aan te passen naar een gezonder aanbod blijken kinderen ook gezondere keuzes te kunnen maken (Warren, 2003; Halliday, 2018; Ludwig, 1999; Chambers, 2021; Marty, 2018). Dit soort voedingsinterventies sluiten goed aan bij verschillende opvoedpraktijken en beide kunnen elkaar versterken. Het zal tevens helpen om ouders/verzorgers zich medeverantwoordelijk te laten voelen voor de gewenste gedragsverandering. Opvoedpraktijken welke gericht zijn op de fysieke omgeving (zoals in huis-beschikbaarheid, zichtbaarheid en toegankelijkheid) of op routine in het gezin (zoals maaltijdroutines, structuur, regels en monitoren wat een kind eet) zijn belangrijke praktijken om op aan te sluiten. Hoe kinderen worden gevoed is waarschijnlijk net zo belangrijk als wat ze krijgen gevoed, aldus het statement van de American Heart Association uit 2020 (Wood, 2020). Hoewel er vanuit medische kant nog geen uitspraak kan worden gedaan over effectiviteit van de eetfrequentie wordt het belang van een voorspelbare eetroutine vanuit verschillende andere invalshoeken wel benadrukt (Rozemarijn, 2014; NJG, 2017).

 

Alle op de korte-termijn effectieve voedingsinterventies werken zolang ze kunnen worden volgehouden. Het is belangrijk dat een voedingsinterventie veilig is en een gevarieerde volwaardige voeding promoot om tekorten aan essentiële voedingsstoffen te voorkomen. Bij kinderen dient de energie- en eiwitinname voldoende te zijn voor adequate groei en ontwikkeling en behoud van spiermassa (NJG, 2017; Ekelmans, 2021). Omdat kinderen nog volop in ontwikkeling zijn, is het van belang dat een voedingsinterventie de normale ontwikkeling van eetgedrag ondersteunt en niet belemmert. Strategieën met een sterke focus op restrictie zijn geassocieerd met ontwikkeling van afwijkend eetgedrag (NJG, 2017; Rozemarijn, 2014; Ekelmans, 2021; Pfeiffle, 2019; Kim, 2019).

 

Co-morbiditeit

Bij kinderen en jongeren met obesitas komt co-morbiditeit regelmatig voor in de vorm van niet alcoholische leververvetting, metabole ontregelingen als insulineresistentie, prediabetes en diabetes type 2. Bij obesitas met co-morbiditeit geeft gewichtsvermindering net als obesitas zonder co-morbiditeit de meeste gezondheidswinst. In Nederland is er bij volwassenen een discussie over het wel of niet aanbevelen van een koolhydraatbeperking in de behandeling van insulineresistentie en obesitas. Extreem lage koolhydraatinname lijken niet geschikt voor kinderen, vanwege het risico op voedingstekorten en/of groeiachterstanden (Ekelmans, 2021). Wanneer er bij een kind met obesitas wordt overwogen een koolhydraatbeperking in te zetten, kan de vraag worden gesteld of dit echt nodig is aangezien lichaamsbeweging ook zeer effectief is in het verlagen van de insulineresistentie, wat ook een onlosmakelijk onderdeel is van een GLI-behandeling (Myers, 2019; Whooten, 2019; Rynders, 2018; NTVD, 2020). Het is tevens belangrijk oog te hebben voor de probleemsamenhang en een inschatting te maken of de interventie kan worden volgehouden.

 

De werkgroep is van mening dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs bestaat om uitspraken te kunnen doen over onderlinge verschillen in het effect van verschillende voedingsinterventies bij kinderen met obesitas. Dit is in lijn met eerder onderzoek. Ook (inter)nationale richtlijnen geven aan dat er momenteel geen ideaal voedingspatroon of een ideale verhouding van macronutriënten is die op lange termijn gunstig lijkt voor mensen met obesitas (Ekelmans, 2021; ADA, 2021; Gow, 2018). Ondanks dat hier geen uitspraak over kan worden gedaan, zijn er wel elementen die belangrijk zijn in de keuze van een voedingsinterventies zoals de volwaardigheid van de voeding, oog voor probleemsamenhang en maatwerk.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Er zijn nog geen onderzoeken verricht waarin specifiek gekeken is naar de perceptie van kinderen met obesitas en hun verzorgende ten aanzien van (diverse) voedingsinterventies.

 

Kinderen en ouders/verzorgers willen een interventie die voor hen het beste werkt en willen goede informatie krijgen over de kansen van succes. Op basis van de informatie uit de literatuur is het lastig om een dergelijke inschatting te maken. Het meewerken aan of toepassen van een voedingsinterventie lukt alleen als kinderen en/of ouders/verzorgers het veilig vinden, ze er voldoende vertrouwen in hebben en de interventie aansluit bij de wensen, en behoeften en mogelijkheden van kind en ouders/verzorgers. Keuzevrijheid en autonomie vinden de meeste mensen belangrijk. Samen met het kind en ouders/verzorgers bepalen welke verandering op welk moment en op welke wijze doorgevoerd kan worden is gewenst.

 

Obesitas is een chronische aandoening. Vaak leven kinderen, maar ook ouders/verzorgers met de impact van het hebben van obesitas en ze hebben tijdens die periode allerlei (eet)gewoonten en overtuigingen ontwikkeld, die verandering in eten in de weg kunnen staan. Een oplossingsgerichte benadering wordt meestal als positief ervaren. Aandacht voor wat goed gaat en voor de successen vergroot de commitment en de motivatie voor voedingsinterventies. Ook gebruik maken van een keerpunt als het krijgen van prediabetes kan helpen om een behandeling weer in gang te zetten (Polhuis, 2020; Musila, 2012; AHA, 2020).

 

Personen met een lagere sociale economische positie laten zich bij voedselkeuze meer leiden door kostprijs, gewoonten en verwachting dat een product lekker zal smaken of hun een goed gevoel geven (Bovens, 2017; Meeusen, 2010).

 

Kinderen en ouders/verzorgers vinden het moeilijk informatie over voeding te wegen. Soms gaat het ook om inzicht hoe kennis toe te passen. “Behoren geperste sinaasappels ook tot de 2 porties fruit per dag?” Kinderen en ouders/verzorgers zijn gebaat bij praktische adviezen en door gebruik te maken van een keuzearchitectuur blijft de autonomie bij het kind en gezin en is er ook een begrenzing aan keuzemogelijkheden.

 

Kosten (middelenbeslag)

Een voedingsinterventie op maat is waarschijnlijk effectiever dan voedingsinterventies die worden ingezet als one-size-fit’s-all. De verwachting is dat een interventie op maat dus op langere termijn doelmatiger is dan een standaard voedingsinterventie. De kosten zouden niet bepalend moeten zijn voor de keuze tussen een standaard voedingsinterventie en een voedingsinterventie op maat. Het screenen van de deelnemers of deelname zinvol is kan bijdragen aan kosteneffectiviteit. Deze screening dient uitgevoerd te worden door een diëtist. De kosten van verschillende voedingsinterventies zijn niet eenduidig en hangen vooral af van de frequentie, intensiteit en duur ervan.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Een voedingsinterventie dient passend ingezet te worden. Gezien de verschillende domeinen die een rol spelen bij de behandeling van kinderen met obesitas en het feit dat een behandeling gericht is op meerdere zorgvragers in verschillende contexten maakt een juiste inzet van een voedingsinterventie extra complex. Het is belangrijk dat de zorgverlener oog heeft voor de probleemsamenhang en een flexibele benadering hanteert waarbij de nadruk ligt op in gesprek gaan, zoeken naar oplossingen en het stimuleren van zelfstandigheid in plaats van gehoorzaamheid in het opvolgen van adviezen.

 

Geleidelijke gewichtstoename kan worden verklaard door een kleine dagelijks verhoogde energie inname boven de dagelijkse energiebehoefte die nodig is. Dit betekent dat kleine veranderingen in eet- en beweeggewoonten mogelijkheid biedt om gewichtstoename te remmen (Pereira, 2013). Daarnaast kan de energiebehoefte van kinderen sterk variëren, afhankelijk van leeftijd, groei en fysieke activiteit (NCJ, 2017; Rozemarijn, 2014; Ekelmans, 2021). Er is op dit moment nog geen consensus over de beste formule om de energiebehoefte te berekenen voor kinderen en jongeren met obesitas (Chima, 2020). Dit vraagt om monitoring en zo nodig periodieke aanpassing van een voedingsinterventie als kinderen ouder worden. Ook is eetgedrag niet iets vasts of stabiels, maar verandert voortdurend. Een ingezette verandering uitbouwen tot een nieuwe gewoonte vraagt doorzettingsvermogen en mentale veerkracht. Om een blijvende verandering van voedingsgewoonten te realiseren is langdurige en gerichte ondersteuning nodig.

 

Implementatie

Een voedingsinterventie dient vooraf te worden gegaan door een uitgebreide voedingsanamnese. Deze bestaat uit een analyse van het eetgedrag van het kind en gezin en wordt gedaan door een iemand met de juiste opleiding en scholing. Dit vergroot de kans op specifieke en passende interventies en adviezen. Ook het in kaart brengen van de draag- en veerkracht van het gezin is van belang en geeft inzicht in de kans op succes en wordt meegenomen in het verwachtingsmanagement en in adviezen voor andere (extra) vormen van ondersteuning. Tevens helpt het in de afweging of het kind of de jongere gebaat is bij een voedingsinterventie in groepsverband of met meerdere gezinsleden of individueel.

 

Het op maat aanbieden van een voedingsinterventie aan gezinnen vraagt van de zorgverlener die het kind/gezin begeleidt de juiste kennis, vaardigheden en hulpmiddelen om deze interventie te kunnen uitvoeren. Hiertoe is de juiste opleiding en scholing en ervaring noodzakelijk. Ook een brede blik en inzicht in de hele problematiek is van belang. Voedingsvoorlichting en educatie is alleen mogelijk wanneer de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners soepel verloopt en (gezinsgerichte) voedingsadviezen van alle disciplines elkaar ondersteunen, versterken en in geen geval tegenspreken (Ekelmans, 2021).

De generieke Zorgmodule Voeding beschrijft de algemene norm waaraan voedingszorg dient te voldoen, voor zowel kinderen als volwassenen. Daarnaast biedt de Artsenwijzer Diëtetiek een handvat voor het vaststellen van de persoonlijke voedingszorgbehoefte.

 

Rationale van de aanbevelingen: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Gezien de ernst van de ziekte obesitas en het belang van een behandeling op het gebied van voeding, is een voedingsinterventie die aansluit bij de wensen, behoeftes en mogelijkheden van het individuele kind en gezin noodzakelijk. Deze dient beschikbaar en toegankelijk te zijn voor gezinnen met kinderen en jongeren met obesitas. De lage bewijskracht van de gevonden studies is goed verklaarbaar en we verwachten dat onderzoek in de toekomst meer uitsluitsel kan geven over welke specifieke voedingsinterventies best passend zijn binnen een gecombineerde leefstijlinterventie en aansluiten bij de individuele behoeften van gezinnen met een kind of jongere met overgewicht en obesitas. Om passende en specifieke interventies in te zetten en verwachtingsmanagement te realiseren, is een uitgebreide voedingsanamnese (nutritional assessment) noodzakelijk. De voedingsinterventie dient afgestemd te worden op de huidige individuele inname en op de eet- en leefgewoonten van het gezin, op de psychologische en financiële draagkracht en de persoonlijke effectiviteit. Dit vraagt een flexibele benadering die kijkt wat er nodig is en deze richt zich niet alleen op eetkeuzes. Ook kan een keuzearchitectuur gebruikt worden, waardoor de autonomie bij het kind en gezin blijft.

 

De aanbevelingen zijn tot stand gekomen door de gegevens uit de studies te combineren met de ervaringen vanuit de huidige praktijk van ondersteuning en zorg voor kinderen met obesitas.

Onderbouwing

In deze module wordt de term obesitas gehanteerd, maar het gaat hier om kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.

 

Er wordt al meer dan 40 jaar onderzoek gedaan naar de effecten van voedingsinterventies bij obesitas, dit zijn vooral interventies gericht op verandering van de calorische waarde en de macronutriëntensamenstelling van de voeding (koolhydraten, vetten, eiwitten). In 2008 (CBO, 2008) werd gesteld dat bij kinderobesitas het onmogelijk was het afzonderlijke effect van voedingsinterventies, los van interventies gericht op gedragsverandering en beweeginterventies, bij kinderen vast te stellen omdat deze vaak in combinatie worden aangeboden. Tevens is het lastig om verschillende kenmerken te vergelijken omdat er een groot gebrek is aan studies van voldoende kwaliteit, mede door de heterogeniteit van designs, studiepopulaties, behandelcombinaties, uitkomstmaten en follow-up.

 

In de richtlijn van 2008 (CBO, 2008) werd wel aangegeven dat elke verandering in voedingspatroon dient te passen bij de leeftijd van het kind en dat de verandering dient vol te houden te zijn. De interventie moet leiden tot een blijvende verbetering van de voedingsgewoonten van het gehele gezin. Hiermee is het primaire doel van een dergelijke interventie tweeledig en richt zich op zowel de voedingskeuze (wát gegeten wordt) als op een gedragsverandering (en hoe dat te bereiken). Met de beantwoording van de bovenstaande uitgangsvraag wordt er helderheid verschaft over de effectieve kenmerken van een voedingsinterventie.

 

Introduction

In this module, we use the term obesity; however, this involves children with obesity or overweight with risk factors and/or comorbidities.

 

For more than 40 years, research has been conducted into the effects of dietary interventions in obesity, mainly nutrient interventions. In 2008 (CBO, 2008) it was stated that is it impossible to determine the individual effect of dietary interventions in children with obesity because of a great lack of studies of sufficient quality, partly due to the heterogeneity of designs, treatment combinations, outcome measures and follow-up up.

 

The 2008 guideline (CBO, 2008) did indicate that any change in dietary patterns should be appropriate to the age of the child and that the change should be sustained. The intervention should lead to a lasting improvement in the diet of the whole family. The primary goal of such an intervention is thus twofold and focuses on both dietary habits and behaviour change. With this research question, we hope to provide an overview of the effective characteristics of a dietary intervention.

BMI z-score

Very low

GRADE

It is unclear from the literature what the long-term effects of specific dietary interventions compared to other dietary interventions are on BMI z-score in children with obesity. No superiority or inferiority of certain dietary interventions could be defined.

 

Sources: (Epstein, 2008; Kelishadi, 2009; Mirza, 2013)

 

Quality of life

-

GRADE

None of the included studies compared the long-term effects of different dietary interventions on quality of life in children with obesity.

 

Comorbidities

Metabolic syndrome

Very low

GRADE

It is unclear from the literature what the long-term effects of specific dietary interventions compared to other dietary interventions are on metabolic syndrome in children with obesity. No superiority or inferiority of certain dietary interventions could be defined.

 

Sources: (Mirza, 2013)

 

HOMA-R

Very low

GRADE

It is unclear from the literature what the long-term effects of specific dietary interventions compared to other dietary interventions are on insulin resistance in children with obesity. No superiority or inferiority of certain dietary interventions could be defined

 

Sources: (Kelishadi, 2009; Mirza, 2013)

 

Behaviour change

Dietary intake

Very low

GRADE

It is unclear from the literature what the long-term effects of specific dietary interventions compared to other dietary interventions are on energy intake in children with obesity. No superiority or inferiority of certain dietary interventions could be defined.

 

It is unclear from the literature what the long-term effects of specific dietary interventions compared to other dietary interventions are on the intake of specific dietary food groups or nutrients in children with obesity. No superiority or inferiority of certain dietary interventions could be defined.

 

Sources: (Ebbeling, 2012; Epstein, 2008; Kelishadi, 2009; Mirza, 2013)

 

Parental feeding practices

Very low

GRADE

It is unclear from the literature what the long-term effects of specific dietary interventions compared to other dietary interventions are on parental feeding practices in children with obesity. No superiority or inferiority of certain dietary interventions could be defined.

 

Sources: (Ebbeling, 2012; Kelishadi, 2009; Mirza, 2013)

 

Physical activity

Very low

GRADE

It is unclear from the literature what the long-term effects of specific dietary interventions compared to other dietary interventions are on physical activity in children with obesity. No superiority or inferiority of certain dietary interventions could be defined.

 

Sources: (Epstein 2008, Ebbeling, 2012)

Description of studies

Ebbeling (2012) performed a RCT to assess the effects of an intervention designed to decrease the consumption of sugar-sweetened beverages on weight gain. The study was performed in the USA and included an intervention of 1 year with a total follow-up of 2 years. Adolescents with obesity who reported consuming at least one serving per day of sugar-sweetened beverages or 100% fruit juice (n=224) were randomized to the intervention group (n=110) or control group (n=114). The mean (SD) age of the children was 15.3 (0.7) years in the intervention group and 15.2 (0.7) years in the control group. The intervention was a 1-year multicomponent intervention with an emphasis on displacing sugar-sweetened beverages with noncaloric beverages in the home as a strategy to decrease consumption. The intervention consisted of home delivery of noncaloric beverages (for example bottled water and “diet” beverages) every 2 weeks, monthly motivational telephone calls with parents (30 minutes per call), and three check-in visits with participants (20 minutes per visit). Written intervention messages with instructions to drink the delivered beverages and not to buy or drink sugar-sweetened beverages were mailed to participants. The focus was exclusively on beverage consumption, with no attention to other dietary behaviours or to physical activity. A total of 93% completed the 2-year follow-up. Outcomes include BMI and dietary intake during the preceding 24 hours.

 

Epstein (2008) performed a RCT to compare the effects of targeting increasing fruits and vegetables and low-fat dairy versus reducing intake of high energy-dense foods. The study was performed in the USA and included an intervention of five months with a total follow-up of 2 years. Children with obesity (n=41) were randomized to two treatment groups: increasing healthy (fruit, vegetable, and low-fat dairy) foods group (n=20) or reducing high energy-dense (high-fat and high-sugar) foods group (n=21). The mean (SD) age of the children was 10.7 (1.3) in the increasing healthy foods group and 10.3 (1.1) in the reducing high energy-dense foods group. The intervention was a family-based behavioural weight control program. Families attended weekly meetings for 2 months, biweekly meetings for 2 months, and one monthly meeting. Families were provided education on reading food labels and healthy shopping and both groups were given the Traffic Light Diet to reduce their daily energy intake, and a similar activity program. Traffic Light Diet foods are categorized as green, yellow, and red, based upon their amount of fat and sugar per serving. The increase healthy food group focused on replacing high energy dense foods with fruits, vegetables and low-fat dairy. The initial fruit and vegetable goal was to increase fruit and vegetable intake by at least one serving per day above their normal consumption. After 2 weeks of meeting their goal participants increased their servings of fruits and vegetables by one until they were eating at least five servings per day. The dairy goal was at least two servings of low-fat dairy per day. The reduce high energy-dense food group focused on meeting their calorie goal of 1,000 to 1,500 calories/day and decreasing intake of high-fat, high sugar foods (red) by at least two a day below their usual consumption. After meeting their red food goal for 2 consecutive weeks participants decreased their red food goal by two, with the final goal no more than two red foods per day. A total of 65.9% of the participants completed the 2-year follow up. Outcomes include BMI z-score, dietary intake, and parental feeding practices.

 

Kelishadi (2009) performed a RCT to assess the effects of a dairy-rich diet on obesity. The study was performed in Iran and included an intervention of 6 months with a total follow-up of 3 years. Children with obesity (n=120) were randomized to three treatment groups: a dairy-rich diet (> 800 mg ca/d) (n=40), an energy-restricted group (energy content restricted to calorie requirement for height) (n=40), or a control group (n=40). The mean (SD) age of the children was 5.4 (0.2) years in the dairy-rich group, 5.5 (0.7) years in the energy-restricted group, and 5.7 (0.3) in the control group. All participants attended 6 consecutive monthly family-centered education sessions about healthy lifestyle (healthy nutrition and increasing physical activity) that were conducted by a pediatrician and a nutritionist. Children in the dairy-rich diet group were advised to obtain most of their calcium from low-fat and regular milk, cheese, and yogurt, as well as liquid and solid curd, with no change in energy or macronutrient intake. Children in the energy-restricted group were placed on a caloric restriction regimen with an energy content restricted to the calorie requirement for height. Children in the control group received no dietary recommendation in addition to the healthy lifestyle education sessions. A total of 85% completed the 2-year follow-up and 83.3% of the participants completed the 3-year follow-up. Outcomes include BMI z-score and dietary intake.

 

Mirza (2013) performed a RCT to compare the effects of a low-glycemic load diet versus a low-fat diet on body composition. The study was performed in the USA among Hispanic children and included an intervention of 12 weeks with a total follow-up of 2 years. Children with obesity (n=113) were randomized to a low-glycemic load dietary group (n=57) or a low-fat dietary group (n=56). The mean (SE) age of the children was 11.8 (0.3) years in the low glycemic load group and 11.5 (0.3) years in the low-fat group. The nutrition education sessions were divided into 12 modules delivered through 12 weekly group sessions. The low-glycemic load dietary group was given instructions and specific examples to lower the glycemic load of their diets by replacing high-glycemic index sources of carbohydrates with food sources with a low glycemic index and replacing energy from carbohydrates with energy from protein and fat. The objective was to achieve macronutrient composition for the low-glycemic load diet of 45 to 50% low-glycemic index carbohydrates, 20 to 25% protein, and 30 to 35% fat. The low-fat dietary group was given instructions and specific examples to limit dietary fat intake and increase the intake of grains on the basis of current low-fat dietary recommendations. The composition of the low-fat diet was targeted to achieve 55 to 60% carbohydrates (with no discrimination by glycemic index), 15 to 20% protein, and 25 to 30% fat. All participants also participated in sessions to increase their physical activity and reduce their sedentary behaviours. A total of 54.9% of the participants completed the 2-year follow-up. Outcomes include BMI z-score, metabolic syndrome and dietary intake, composition and compliance.

 

Results

BMI z-score

Three studies described the effect of a dietary intervention on change in BMI z-score from baseline to two years of follow-up (Epstein, 2008; Kelishadi, 2009; Mirza, 2013).

 

Children up to 5 years

Kelishadi (2009) found a mean (SD) difference of -0.1 (0.004) in BMI z-score from baseline to three years follow-up in the dairy-rich group, 0.7 (0.01) in the energy-restricted group, and 0.6 (0.02) in the control group. The mean difference between the dairy-rich group and the control group was -0.70 (95%CI -0.71 to -0.69), in favor of the dairy-rich group. This is a clinically relevant difference.

 

The mean difference between the energy-restricted group and the control group was 0.10 (95%CI 0.09 to 0.11), in favor of the control group. This is a clinically relevant difference.

 

Children aged 6 to 11 years

Epstein (2008) found a mean difference of -0.36 in BMI z-score from baseline to two years follow-up for the increase healthy foods group, compared to a mean difference of -0.13 in the decrease high energy dense foods group. The mean difference between the two groups is 0.23, in favor of the increase healthy foods group (p=0.04). This is a clinically relevant difference.

 

Mirza (2013) found a mean difference (95%CI) of -0.15 (95%CI -0.27 to -0.03) in BMI z-score from baseline to two years follow-up for the low-glycemic load dietary group, compared to a mean difference of -0.08 (95%CI -0.18 to 0.02) in the low-fat dietary group. The mean difference between the two groups was -0.07 (95%CI -0.22 to 0.08). This is not a clinically relevant difference.

 

Quality of life

None of the included studies reported on the effect of dietary interventions on quality of life after a follow-up of two years.

 

Comorbidities

Metabolic syndrome

One study described the effect of a dietary intervention on change in prevalence of metabolic syndrome from baseline to two years of follow-up (Mirza, 2013).

 

Children aged 6 to 11 years

Mirza (2013) found a mean (SD) difference of 10.10 (95%CI 6.89 to 13.31) in prevalence of metabolic syndrome from baseline to two years follow-up for the low-glycemic load dietary group, compared to a mean difference of 6.30 (95%CI 3.08 to 9.52) for the low-fat dietary group. The mean difference for the two groups was 3.80 (95%CI -0.57 to 8.17), in favor of the intervention group, meaning that the intervention group had a greater decrease in prevalence of metabolic syndrome. This difference is not clinically relevant.

 

HOMA-R

Two studies described the effect of a dietary intervention on change in insulin resistance, determined by HOMA-R, after two years of follow-up (Kelishadi, 2009; Mirza, 2013).

 

Children up to 5 years

Kelishadi (2009) did not find a difference in HOMA-R between the dairy-rich group, the energy-restricted group and control group after two years follow-up. In all groups, HOMA-R decreased during the 6-month trial but increased after that until three years follow-up. Exact numbers were not described.

 

Children aged 6 to 11 years

Mirza (2013) found a log-transformed HOMA-R of 2.44 (95%CI 2.04 to 2.92) in the low-glycemic load dietary group after two years follow-up, compared to 3.12 (95%CI 2.60 to 3.75) in the low-fat dietary group. This was not a statistically significant difference (p=0.06), thus not clinically relevant.

 

Behaviour change

Dietary intake

Three studies described the effect of a dietary intervention on change in energy intake after two years of follow-up (Ebbeling, 2012; Kelishadi, 2009; Mirza, 2013). In addition, all four studies described the effects of the intervention on intake of several dietary food groups or nutrients (Ebbeling, 2012; Epstein, 2008; Kelishadi, 2009; Mirza, 2013). The specific outcomes per study are described in Table 1.

 

Table 1 Dietary outcomes that were described in the included studies

Study

Dietary outcomes

Ebbeling, 2012

Intake of beverages and sugar

Epstein, 2008

Intake of fruit and vegetables; low-fat dairy; foods from the RED group of the traffic diet (foods containing fat > 5 g or sugar > 25% calories/serving)

Kelishadi, 2009

Intake of calcium

Mirza, 2013

Macronutrient composition; relative glycemic index; glycemic load

 

Energy intake

Children up to 5 years

Kelishadi (2009) did not find a difference in energy intake between the two intervention groups and control group after two years follow-up. Exact numbers were not described.

 

Children aged 6 to 11 years

Mirza (2013) found a mean difference of 61 (95%CI -145.50 to 267.50) kcal/d from baseline to two years follow-up for the low-glycemic load dietary group, compared to a mean difference of 77 (95%CI -215.82 to 369.82) kcal/d for the low-fat dietary group. The mean difference between the two groups was -16 (95%CI -356.20 to 324.20) in favor of the low-fat dietary group, meaning that children in the low-fat dietary group showed a greater decrease in kcal/d. This is not a clinically relevant difference.

 

Adolescents 12 to 17 years

Ebbeling (2012) found a mean difference (SE) of -361 (54) kcal/d from baseline to two years follow-up in the intervention group, compared to a mean difference of -178 (54) kcal/d in the control group. The mean difference between the two groups was -183 (76) kcal/d, in favor of the intervention group (p=0.02). This is a clinically relevant difference.

 

Intake of specific food groups and nutrients

Children up to 5 years

Kelishadi (2009) reported that mean daily calcium intake was significantly greater in the dairy-rich group, compared to the energy-restricted group and control group throughout the study, including the two years follow-up. Exact numbers were not described.

 

Children aged 6 to 11 years

Epstein (2008) found a mean difference of -1.14 (2.4) servings/d for fruit and vegetable intake from baseline to two years follow-up for the increase healthy foods group, compared to a mean difference of -0.6 (1.6) servings/d in the decrease high energy dense foods group.

 

For RED food intake, the mean difference from baseline to two years follow-up was -0.9 (2.6) in the increase healthy foods group, compared to a mean difference of -3.1 (0.7) in the decrease high energy dense foods group. The between-group difference at 24 months was statistically significant (p=0.03). This is a clinically relevant difference.

 

The mean difference from baseline to two years follow-up for intake of low-fat dairy was 0.2 (0.5) in the increase healthy foods group, compared to a mean difference of 0.2 (0.7). There was no difference between the two groups.

 

Mirza (2013) reported that after two years follow-up, the low-glycemic load diet group consumed 56.4 (3.1)% of their energy from carbohydrates, 17.1 (1.4)% from protein and 26.4 (2.8)% from fat. The corresponding consumption for the low-fat diet group was 53.5 (1.8)% for carbohydrates, 18.6 (1.3) for protein and 28.3 (1.7) for fat. The mean difference between the low-glycemic load diet group and low-fat diet group from baseline to two years follow-up was 0.70 (95%CI -6.89 to 8.29) for energy percent from carbohydrates, -1.90 (95%CI -6.04 to 2.24) for energy percent from protein, and 0.80 (95%CI -6.02 to 7.62) for energy percent from fat. The macronutrient composition was not significantly different between the two groups after two years follow-up. This is not a clinically relevant difference.

 

Mirza (2013) also found a difference in glycemic load of -1.10 (95%CI -9.53 to 7.33) g/1000kcal from baseline to two years follow-up in the low-glycemic load diet group, compared to a difference of -0.90 (95%CI -8.84 to 7.04) in the low-fat diet group. The mean difference between the two groups was -0.20 (95%CI -11.21 to 10.81). This is not a clinically relevant difference.

 

Adolescents 12 to 17 years

Ebbeling (2012) reported a mean difference (SE) of -63 (5) g/d in sugar intake from baseline to two years follow-up in the intervention group, compared to a mean difference of -44 (5) g/d in the control group. The mean difference for sugar intake between the two groups was -19 (7) g/d, in favor of the intervention group (p=0.005). This is a clinically relevant difference.

 

Ebbeling (2012) also reported a statistically significant difference for the intervention group compared to the control group from baseline to two years follow-up for the intake of sugar-sweetened beverages (mean difference (SE): -0.4 (0.1) servings/d; p=0.005) and non-sweetened beverages (mean difference (SE): 0.6 (0.2); p<0.001). These differences are clinically relevant.

 

No differences were found for intake of fruit juices (mean difference (SE): 0.1 (0.1); p=0.48) and artificially sweetened beverages (mean difference (SE): 0.1 (0.1); p=0.32). These differences are not clinically relevant.

 

Dietary habits

One study described the effect of a dietary intervention on change in parental feeding practices, measured with the child feeding questionnaire (CFQ) (Epstein, 2008).

 

Epstein (2008) found a mean difference in of -0.4 (0.6) in the subscale restriction of the CFQ from baseline to two years follow-up for the increase healthy foods group, compared to a mean difference of -0.4 (0.4) for the decrease high energy dense foods group.

 

The mean difference for the subscale monitoring was -0.7 (0.8) from baseline to two years follow-up for both dietary intervention groups. For the subscale pressure to eat, the mean difference from baseline to two year follow-up was -0.3 (1.4) for the increase healthy foods group, compared to -0.3 (0.5) for the decrease high energy dense foods group. These differences are not clinically relevant.

 

Physical activity

Two studies described the effect of a dietary intervention on change in physical activity after two years of follow-up (Epstein, 2008; Ebbeling, 2012).

 

Children aged 6 to 11 years

Epstein (2008) found a mean (SE) difference of 341.9 (447.4) minutes of physical activity above 2 METs for three days from baseline to two years follow-up in the increase healthy foods group, compared to a mean difference of 20.6 (200.5) minutes in the decrease high energy dense foods group. The mean difference between the two groups was 321.3 (95%CI -639.6 to 1282.2) minutes per three days, in favor of the increase healthy foods group. This difference is not clinically relevant.

 

Adolescents 12 to 17 years

Ebbeling (2012) found a mean difference (SE) of 0.8 (0.3) MET per day from baseline to two year follow-up in the intervention group, compared to a mean difference of 0.08 (0.03) MET per day in the control group. These changes were adjusted for sex, race, ethnic group, household income, parental education, baseline BMI, baseline beverage consumption, baseline total energy intake, baseline sugar intake, and baseline obesity-related behavioural measures (physical activity and hours of television viewing). The mean (SE) difference between the two groups was 0.01 (0.04) (p=0.86). This difference is not clinically relevant.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence from RCTs starts high. The level of evidence regarding the outcome measure BMI z-score was downgraded to very low because of risk of bias (concealment of allocation was not clear and blinding was inadequate or not clear; -1); inconsistency (conflicting results and different dietary interventions; -1); and imprecision (low number of participants; -1).

 

The level of evidence regarding comorbidities was downgraded to very low because of risk of bias (concealment of allocation was not clear and blinding was inadequate or not clear; -1); inconsistency (conflicting results and different dietary interventions; -1); and imprecision (low number of participants; -1).

 

The level of evidence regarding behaviour change was downgraded to very low because of risk of bias (concealment of allocation was not clear; -1); inconsistency (conflicting results and different dietary interventions; -1); and imprecision (low number of participants; -1).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the (un)desirable effects of a dietary intervention compared to no intervention or another diet in children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight with risk factors and comorbidities?

 

P: (patients) children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight with risk factors and comorbidities;

I: (intervention) dietary intervention (low-fat diet, high-protein diet, low-carbohydrate diet, dietary fiber, traffic light diet, (un)processed food, calorie restricted/low calorie/energy balance);

C: (comparison) no dietary intervention or another dietary intervention;

O: (outcomes) long term effect (two years after start of the intervention) on BMI z-score, quality of life, comorbidities, behaviour change (dietary intake, dietary habits, physical activity).

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered BMI z-score and quality of life as critical outcome measures for decision making; and comorbidities and behaviour change as an important outcome measure for decision making.

 

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

To assess the difference between the outcomes for the intervention group and the control group in the assessed studies, ideally a minimal clinically important difference is used. Because this information is most of the time lacking, the working group used a statistically significant difference instead.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 18 November, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1039 hits, including 355 systematic reviews and 684 RCTs. Studies measuring outcomes ≥2 years after the start of the study were included. A total of 43 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 42 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.

 

In addition, we screened studies included in the relevant systematic reviews. Studies measuring outcomes ≥2 years after the start of the study were included. After reading the full text, three studies were included.

 

Results

A total of four RCTs were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. American Diabetes Association. (2021). Standards of Medical Care in Diabetes-2021 Abridged for Primary Care Providers. Clinical diabetes: a publication of the American Diabetes Association, 39(1), 14-43.
  2. Aller, E. E., Abete, I., Astrup, A., Martinez, J. A., & Baak, M. A. V. (2011). Starches, sugars and obesity. Nutrients, 3(3), 341-369.
  3. Arora, S., Atreya, A. R., Bernstein, A. M., Kleppel, R., Friderici, J., Schramm, S.,... & Rothberg, M. B. (2015). Healthcare Providers' Knowledge of Diets and Dietary Advice. Southern medical journal, 108(9), 539-546.
  4. Berg, C., & Forslund, H. B. (2015). The influence of portion size and timing of meals on weight balance and obesity. Current obesity reports, 4(1), 11-18.
  5. Bovens, M., Keizer, A. G., & Tiemeijer, W. (2017). Weten is nog geen doen: Een realistisch perspectief op redzaamheid. WRR Rapporten aan de Regering, (97).
  6. Chambers, T., Segal, A., & Sassi, F. (2021). Interventions using behavioural insights to influence children's diet‐related outcomes: A systematic review. Obesity Reviews, 22(2), e13152.
  7. Chima, L., Mulrooney, H. M., Warren, J., & Madden, A. M. (2020). A systematic review and quantitative analysis of resting energy expenditure prediction equations in healthy overweight and obese children and adolescents. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 33(3), 373-385.
  8. Chow, C. Y., Riantiningtyas, R. R., Kanstrup, M. B., Papavasileiou, M., Liem, G. D., & Olsen, A. (2020). Can games change children’s eating behaviour? A review of gamification and serious games. Food Quality and Preference, 80, 103823.
  9. Ebbeling, C. B., Feldman, H. A., Chomitz, V. R., Antonelli, T. A., Gortmaker, S. L., Osganian, S. K., & Ludwig, D. S. (2012). A randomized trial of sugar-sweetened beverages and adolescent body weight. N Engl J Med, 367, 1407-1416.
  10. Ekelmans, N. (2021). NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2020: aandacht voor persoonsgerichte zorg. Nederlands Tijdschrift voor Diabetologie, 19(1), 15-17.
  11. El Ghoch, M., Calugi, S., & Dalle Grave, R. (2016). The effects of low-carbohydrate diets on psychosocial outcomes in obesity/overweight: a systematic review of randomized, controlled studies. Nutrients, 8(7), 402.
  12. Epstein, L. H., Paluch, R. A., Beecher, M. D., & Roemmich, J. N. (2008). Increasing healthy eating versus reducing high energy‐dense foods to treat pediatric obesity. Obesity, 16(2),318-326.
  13. Faith, M. S., Diewald, L. K., Crabbe, S., Burgess, B., & Berkowitz, R. I. (2019). Reduced eating pace (RePace) behavioral intervention for children prone to or with obesity: does the turtle win the race?. Obesity, 27(1), 121-129.
  14. Folkvord, F., Anschütz, D., & Geurts, M. (2020). Watching TV cooking programs: effects on actual food intake among children. Journal of nutrition education and behavior, 52(1), 3-9.
  15. França, S. L. G., Sahade, V., Nunes, M., & Adan, L. F. (2013). Adherence to nutritional therapy in obese adolescents; a review. Nutricion hospitalaria, 28(4), 988-998.
  16. Goldschmidt, A. B., Stein, R. I., Saelens, B. E., Theim, K. R., Epstein, L. H., & Wilfley, D. E. (2011). Importance of early weight change in a pediatric weight management trial. Pediatrics, 128(1), e33-e39.
  17. Gow, M. L., Ho, M., Lister, N. B., & Garnett, S. P. (2018). Dietary Interventions in the Treatment of Paediatric Obesity. In Pediatric Obesity (pp. 271-286). Humana Press, Cham.
  18. Hall, K. D., Ayuketah, A., Brychta, R., Cai, H., Cassimatis, T., Chen, K. Y.,... & Zhou, M. (2019). Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell metabolism, 30(1), 67-77.
  19. Halliday, T. M., Liu, S. V., Moore, L. B., Hedrick, V. E., & Davy, B. M. (2018). Adolescents perceive a low added sugar adequate fiber diet to be more satiating and equally palatable compared to a high added sugar low fiber diet in a randomized-crossover design controlled feeding pilot trial. Eating behaviors, 30, 9-15.
  20. Kelishadi, R., Zemel, M. B., Hashemipour, M., Hosseini, M., Mohammadifard, N., & Poursafa, P. (2009). Can a dairy-rich diet be effective in long-term weight control of young children? Journal of the American College of Nutrition, 28(5), 601-610.
  21. Kim, J., & Lim, H. (2019). Nutritional management in childhood obesity. Journal of obesity & metabolic syndrome, 28(4), 225.
  22. Landry, M. J., Markowitz, A. K., Asigbee, F. M., Gatto, N. M., Spruijt-Metz, D., & Davis, J. N. (2019). Cooking and gardening behaviors and improvements in dietary intake in Hispanic/Latino youth. Childhood Obesity, 15(4), 262-270.
  23. Livingstone, M. B. E., & Pourshahidi, L. K. (2014). Portion size and obesity. Advances in nutrition, 5(6), 829-834.
  24. Ludwig, D. S., Majzoub, J. A., Al-Zahrani, A., Dallal, G. E., Blanco, I., & Roberts, S. B. (1999). High glycemic index foods, overeating, and obesity. Pediatrics, 103(3), e26-e26.
  25. Marty, L., Nicklaus, S., Miguet, M., Chambaron, S., & Monnery-Patris, S. (2018). When do healthiness and liking drive children's food choices? The influence of social context and weight status. Appetite, 125, 466-473.
  26. Meeusen, M. J. G., Van Wijk, E. E. C., Hoogendam, K., Ronteltap, A., & van't Riet, J. P. (2010). Eetgewoonten van laagopgeleiden. LEI, onderdeel van Wageningen UR.
  27. Myers, J., Kokkinos, P., & Nyelin, E. (2019). Physical activity, cardiorespiratory fitness, and the metabolic syndrome. Nutrients, 11(7), 1652.
  28. Mirza, N. M., Palmer, M. G., Sinclair, K. B., McCarter, R., He, J., Ebbeling, C. B.,... & Yanovski, J. A. (2013). Effects of a low glycemic load or a low-fat dietary intervention on body weight in obese Hispanic American children and adolescents: a randomized controlled trial. The American journal of clinical nutrition, 97(2), 276-285.
  29. NCJ. (2017) JGZ-richtlijn Voeding en eetgedrag. Geraadpleegd via https://assets.ncj.nl/docs/ff83f741-9ee9-4c34-8c53-403d23fb5cb8.pdf.
  30. Nguo, K., Huggins, C. E., Truby, H., Brown, J., & Bonham, M. P. (2019). Effect of macronutrient composition on meal-induced thermogenesis in adolescents with obesity. European journal of nutrition, 58(6), 2327-2333.
  31. NTVD. (2020). Visie op koolhydraten en insulineresistentie; koolhydraten en sport, post prandiale insuline fysiologie, insulineresistentie en het aantal maaltijden; NAFLD; Ned. Tijdschrift voor voeding en Dietetiek, 75(3).
  32. Mustila, T., Raitanen, J., Keskinen, P., Saari, A., & Luoto, R. (2012). Lifestyle counselling targeting infant's mother during the child's first year and offspring weight development until 4 years of age: a follow-up study of a cluster RCT. BMJ open, 2(1).
  33. Pereira, H. R. C., Bobbio, T. G., Antonio, M. Â. R., & Barros Filho, A. D. A. (2013). Childhood and adolescent obesity: how many extra calories are responsible for excess of weight?. Revista paulista de pediatria: orgao oficial da Sociedade de Pediatria de Sao Paulo, 31(2), 252-7.
  34. Pfeifflé, S., Pellegrino, F., Kruseman, M., Pijollet, C., Volery, M., Soguel, L., & Bucher Della Torre, S. (2019). Current recommendations for nutritional management of overweight and obesity in children and adolescents: a structured framework. Nutrients, 11(2), 362.
  35. Polhuis, C. M. M., Bouwman, L. I., Vaandrager, L., Soedamah-Muthu, S. S., & Koelen, M. A. (2020). Systematic review of salutogenic-oriented lifestyle randomised controlled trials for adults with type 2 diabetes mellitus. Patient education and counseling, 103(4), 764-776.
  36. Polhuis, C. M. M., Vaandrager, L., Soedamah-Muthu, S. S., & Koelen, M. A. (2020). Salutogenic model of health to identify turning points and coping styles for eating practices in type 2 diabetes mellitus. International Journal for Equity in Health, 19, 1-20.
  37. Rynders, C. A., Blanc, S., DeJong, N., Bessesen, D. H., & Bergouignan, A. (2018). Sedentary behaviour is a key determinant of metabolic inflexibility. The Journal of physiology, 596(8), 1319-1330.
  38. Reynolds, A., Mann, J., Cummings, J., Winter, N., Mete, E., & Te Morenga, L. (2019). Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. The Lancet, 393(10170), 434-445.
  39. Rozemarijn, J., & Vandeputte, A. (2014). Groeiwijzer, smaakontwikkeling en eetgedrag, Eetexpert vzw. groeiwijzer-pdf_samengevoegd.pdf (eetexpert.be).
  40. Satter, E. (2007). Eating competence: Nutrition education with the Satter eating competence model. Journal of Nutrition Education and Behavior, 39(5), S189-S194.
  41. Seidell, J. C., Beer, A. J., & Kuijpers, T. (2008). Richtlijn 'Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen'. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 152(38), 2071-6.
  42. Seid, H., & Rosenbaum, M. (2019). Low Carbohydrate and Low-Fat Diets: What We Don’t Know and Why we Should Know It. Nutrients, 11(11), 2749.
  43. Smethers, A. D., & Rolls, B. J. (2018). Dietary management of obesity: cornerstones of healthy eating patterns. Medical Clinics, 102(1), 107-124.
  44. Swan, E., Bouwman, L., Hiddink, G. J., Aarts, N., & Koelen, M. (2015). Profiling healthy eaters. Determining factors that predict healthy eating practices among Dutch adults. Appetite, 89, 122-130.
  45. Swan, E., Bouwman, L., Aarts, N., Rosen, L., Hiddink, G. J., & Koelen, M. (2018). Food stories: Unraveling the mechanisms underlying healthful eating. Appetite, 120, 456- 463.
  46. US Department of Agriculture; US Department of Health and Human Services. (2020). Dietary guidelines for Americans, 2020–2025. Available at DietaryGuidelines.gov.
  47. Van den Hof, V., de Veld, D., & Zoon, M. (2018). Overgewicht. Wat werkt bij kinderen en jongeren met overgewicht en obesitas? Een review gericht op opvoeding en psychosociale factoren in interventies. Nederlands Jeugdinstituut.
  48. Warren, J. M., Henry, C. J. K., & Simonite, V. (2003). Low glycemic index breakfasts and reduced food intake in preadolescent children. Pediatrics, 112(5), e414-e414.
  49. World Health Organization. (2018). Healthy Diet—Fact Sheet No. 394 2018. WHO: Geneva, Switzerland.
  50. Whooten, R., Kerem, L., & Stanley, T. (2019). Physical activity in adolescents and children and relationship to metabolic health. Current opinion in endocrinology, diabetes, and obesity, 26(1), 25.
  51. Wood, A. C., Blissett, J. M., Brunstrom, J. M., Carnell, S., Faith, M. S., Fisher, J. O.,... & Haycraft, E. (2020). Caregiver influences on eating behaviors in young children: A scientific statement from the American Heart Association. Journal of the American Heart Association, 9(10), e014520.
  52. Zhernakova, A., Kurilshikov, A., Bonder, M. J., Tigchelaar, E. F., Schirmer, M., Vatanen, T.,... & LifeLines Cohort Study. (2016). Population-based metagenomics analysis reveals markers for gut microbiome composition and diversity. Science, 352(6285), 565-569.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison/control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Ebbeling 2012

Type of study: RCT

 

Setting and country: Boston Children’s Hospital, Boston, USA

 

Funding and conflicts of interest: Supported by grants from the National Institute of Diabetes

and Digestive and Kidney Diseases and from the National Center for

Research Resources to the Boston Children’s Hospital General

Clinical Research Center, the Harvard Catalyst Clinical and Translational Science Center, and

the New Balance Foundation.

The authors declared no conflict of interest. Full disclosure forms are available online.

Inclusion criteria:

 

  • Adolescents in grade 9 or 10,
  • who reported consuming at least one serving (12 oz) per day of sugar-sweetened beverages or 100% fruit juice,
  • BMI ≥85th percentile for sex and age.

 

No exclusion criteria were described

 

N total at baseline: 224

Intervention: 110

Control: 114

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD:

I: 15.3 ± 0.7

C: 15.2 ± 0.7

 

Sex:

I: 53% boys

C: 58% boys

 

BMI (kg/m2), mean ± SD:

I: 30.4 ± 5.2

C: 30.1 ± 4.7

 

Groups were comparable at baseline.

Reduce the consumption of sugar-sweetened beverages

 

A multicomponent intervention designed

to reduce the consumption of sugar-sweetened beverages. The emphasis was on displacing sugar-sweetened beverages with noncaloric beverages in the home as a strategy to decrease consumption. The 1-year intervention consisted of home delivery of noncaloric beverages (e.g., bottled water and

“diet” beverages) every 2 weeks, monthly motivational telephone calls with parents (30 minutes per call), and three check-in visits with participants (20 minutes per visit). Written intervention messages

with instructions to drink the delivered beverages and not to buy or drink sugar-sweetened

beverages were mailed to participants. The focus exclusively on beverage consumption, with no attention to other dietary behaviours or to physical activity.

Control – no intervention

 

 

Participants in the control group received $50 supermarket gift cards

at 4 and 8 months

as a retention strategy but did not get instructions on what to purchase with the cards.

Length of follow-up:

2 years from start of intervention

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 5/110 (4.5%)

Control: 10/114 (8.8%)

Reason for lost to follow-up were not described. The authors reported that there was no significant

difference between groups in the percentage of participants available at 2 years for assessment

of the primary outcome (P = 0.29).

BMI

Mean (SE) difference in change between intervention and control: −0.30 (0.40), p=0.46

 

Dietary intake

Kcal/day, mean (SE) change from baseline to 2 years

I: −361 (54)

C: −178 (54)

Mean difference between groups: -183 (76), p=0.02

 

Sugar intake, mean (SE) change in g/d from baseline to 2 years

I: -63 (5)

C: −44 (5)

Mean difference between groups: -19 (7), p=0.005

 

Sugar-sweetened beverages intake, mean (SE) change in servings/d from baseline to 2 years

I: −1.3 (0.1)

C: −0.9 (0.1)

Mean difference between groups: −0.4 (0.1), p=0.005

Non-sweetened beverages, mean (SE) change in servings/d from baseline to 2 years

I: 0.9 (0.1)

C: 0.2 (0.1)

Mean difference between groups: 0.6 (0.2), p<0.001

 

Artificially sweetened beverages, mean (SE) change in servings/d from baseline to 2 years

I: 0.3 (0.1)

C: 0.2 (0.1)

Mean difference between groups: 0.1 (0.1), p=0.32

 

Fruit juices, mean (SE) change in servings/d from baseline to 2 years

I: -0.2 (0.1)

C: -0.1 (0.1)

Mean difference between groups: -0.1 (0.1), p=0.48

 

Physical activity

mean change (SE) in MET per day

I: 0.8 (0.3)

C: 0.08 (0.03)

Mean difference between groups: 0.01 (0.04) (p=0.86)

Epstein 2008

Type of study: RCT

 

Setting and country:

New York State University

at Buffalo, USA

 

Funding and conflicts of interest: This research was supported by National

Institute of Child Health and Human Development.

The authors declared no conflict of interest.

Inclusion criteria:

  • Children aged 8-12 years
  • BMI ≥85th percentile
  • Reading at or above a third grade level
  • One parent willing to attend treatment meetings

 

Exclusion criteria:

  • Children taking weight-altering drugs
  • Family member participating in an alternative weight control program
  • Children or parents having current dietary or exercise restrictions or psychiatric problems

 

N total at baseline: 41

Intervention: 21

Control: 20

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD:

I: 10.7 ± 1.3

C: 10.3 ± 1.1

 

Sex:

I: 57% boys

C: 55% boys

 

BMI z-score, mean ± SD:

I: 2.3 ± 0.3

C: 2.3 ± 0.3

 

Groups were comparable at baseline.

Targeting increased eating of healthy foods

 

The intervention was a family-based behavioural weight control program. Families attended weekly meetings for 2 months, biweekly meetings for 2 months, and one monthly meeting. Both groups were given the Traffic Light Diet to reduce their daily energy intake.

 

The increase healthy food group focused on replacing high energy dense foods with fruits, vegetables and low-fat dairy. The initial fruit and

vegetable goal was to increase fruit and vegetable intake by at least one serving per day above their normal consumption. After 2 weeks of meeting

their goal participants increased their servings of fruits and vegetables

by one until they were eating at least five servings per day. The dairy goal was at least two servings of low-fat dairy per day. Children also had an activity goal, which began at least 15 minutes per day of moderate to vigorous physical activity, which was increased in 15-minute increments

up to 60 minutes of moderate-to-vigorous physical activity per day.

Reducing intake of high

energy-dense foods

 

The intervention was a family-based behavioural weight control program. Families attended weekly meetings for 2 months, biweekly meetings for 2 months, and one monthly meeting. Both groups were given the Traffic Light Diet to reduce their daily energy intake.

 

The reduce high energy-dense food group focused on meeting their calorie goal of 1,000–1,500 calories/day and decreasing intake of high-fat, high sugar foods (red) by at least two a day below their usual consumption. After meeting their red food goal for 2 consecutive weeks participants decreased their Red food goal by two, with the final goal no more than two red foods per day. Children also had an activity goal similar

to the increase healthy food group.

Length of follow-up:

2 years from start of intervention

 

Loss-to-follow-up:

I: 7/21 (33.3%)

C: 7/20 (35%)

Reason for lost to follow-up were not described.

BMI z-score

Change from baseline to 2 years

I: -0.36

C: -0.13

Mean difference between groups: 0.23, p=0.04

 

Dietary intake

Intake of fruit and vegetables, mean change in servings/d from baseline to 2 years

I: -1.14 (2.4)

C: -0.6 (1.6)

 

Intake of RED foods, mean change in servings/d \ from baseline to 2 years

I:-0.9 (2.6)

C: -3.1 (0.7)

P=0.03

 

Intake of low-fat dairy, mean change in servings/d from baseline to 2 years

I: 0.2 (0.5)

C: 0.2 (0.7)

 

Parental feeding practices

Restriction, mean change from baseline to 2 years

I: -0.4 (0.6)

C: -0.4 (0.4)

 

Monitoring, mean change from baseline to 2 years

I: -0.7 (0.8)

C: -0.7(0.8)

 

Pressure to eat, mean change from baseline to 2 years

I: -0.3 (1.4)

C: -0.3 (0.5)

 

Physical activity

Minutes of physical activity above 2 METs for three days, mean (SE) difference from baseline to 2 years

I: 341.9 (447.4)

C: 20.6 (200.5)

Mean difference between groups: 321.3 (95%CI -639.6 to 1282.2)

Kelishadi 2009

Type of study: RCT

 

Setting and country:

Isfahan Cardiovascular Research

Center, Isfahan, Iran

 

Funding and conflicts of interest: his study was funded by Isfahan Cardiovascular Research

Center, a WHO-collaborating center

Inclusion criteria:

  • Children who had been identified as having obesity during their routine physical examination at preschool entry
  • BMI ≥95th percentile for age and sex
  • Prepubertal stage (Tanner stage 1)

 

Exclusion criteria:

  • Pubertal stage >SMR1
  • Syndromal obesity
  • Endocrine disorders
  • Presence of any physical disability
  • History of chronic medication use

 

N total at baseline: 120

Intervention 1: 40

Intervention 2: 40

Control: 40

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD:

I1: 5.4 ± 0.2

I2: 5.5 ± 0.7

C: 5.7 ± 0.3

 

BMI (kg/m2), mean ± SD:

I1: 22.1 ± 0.9

I2: 22.7 ± 0.8

C: 22.4 ± 0.5

 

Groups were comparable at baseline.

Intervention 1:

Dairy-rich diet

Intervention 2:

Energy-restricted diet

 

All participants attended 6 consecutive monthly family-centered education sessions about healthy lifestyle (healthy nutrition and increasing physical activity.)

 

Intervention 1 was recommended a dairy-rich diet (>800 mg ca/d), with no change in energy or macronutrient intake. Children were advised to obtain most of their calcium from low-fat and regular milk, cheese, and yogurt, as well as liquid and solid curd.

 

Intervention 2 received similar nutrition education sessions as intervention 1. In addition, the children were placed on a caloric restriction regimen with an energy content restricted to the calorie requirement for height

 

 

Control – no intervention

Children in this group received no dietary recommendation other than what was discussed in the healthy lifestyle education sessions.

Length of follow-up:

3 years from start of intervention

Loss-to-follow-up:

After 2 years:

I1: 4/40 (10%)

I2: 7/40 (17.5%)

C: 7/40 (17.5%)

After 3 years:

I1: 4/40 (10%)

I2: 9/40 (22.5%)

C: 8/40 (20%)

BMI z-score

mean (SD) change from baseline to 3 years:

I1: -0.1 (0.004)

I2: 0.7 (0.01)

C: 0.6 (0.02)

p = 0.001 for dairy-rich group compared to the 2 other groups

 

HOMA-R

Decreased after the 6-month trial, with a mean change of -0.7 (0.01), without significant

differences between the groups. After the 6 month, HOMA-R rose significantly until the 24-month follow-up.

Exact numbers were not described.

 

Dietary intake

Kcal intake

During the 6-month interventional trial, mean daily energy intake was lower in the energy-restricted group than the two other groups, but this difference was not sustained during the follow-up study. Exact numbers were not described.

 

Calcium intake, mg/d

Mean daily calcium intake was significantly greater in the dairy-rich group than in the two other groups throughout the study. Exact numbers were not described.

Mirza 2013

Type of study:

RCT

 

Setting and country: Children’s National

Medical Center, Washington,

DC, USA

 

Funding and conflicts of interest: The study was supported by NIH grants.

None of the authors had

a conflict of interest.

Inclusion criteria:

  • Hispanic children
  • Aged 7–15 y
  • BMI ≥95th percentile for age and sex

 

Exclusion criteria:

Any known medical condition that would interfere with study objectives or procedures, such as:

  • Pre-existing T2D
  • Cushing syndrome
  • untreated hypothyroidism
  • pervasive developmental disorder
  • severe asthma
  • untreated depression
  • use of medications known to promote weight gain or loss
  • obesity-associated genetic syndromes.

 

N total at baseline: 113

Intervention: 57

Control: 56

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SE:

I: 11.8 ± 0.3

C: 11.5 ± 0.3

 

Sex:

I: 44% boys

C: 59% boys

 

BMI (kg/m2), mean ± SE:

I: 31.1 ± 0.8

C: 30.03 ± 0.6

 

Groups were comparable at baseline with regard to the demographic,

baseline anthropometric, and clinical characteristics, expect that the LFD group had a significantly higher prevalence of a family history of hypertension and higher baseline serum LDL cholesterol and triglycerides.

Low-glycemic load diet (LGD)

 

The nutrition education

sessions were divided into 12 modules taught over a 12-wk course. Participants were given instructions and specific examples to lower the GL of their diets by replacing high-GI sources of carbohydrates with LGI

food sources, replacing energy from carbohydrates with energy from protein and fat, and balancing meals and snacks with LGI

carbohydrates, protein, and low-fat food sources. For example, individual participants were offered LGI alternatives for typically

consumed foods or favourite foods that had a high GI. The objective was to achieve macronutrient composition for the LGD of

45–50% LGI carbohydrates, 20–25% protein, and 30–35% fat each day, with an emphasis on achieving the target macronutrient

distribution at each meal. In

addition to dietary manuals, participants and their parents were provided with recipe books, food-choice lists, and pantry lists to assist with their cooking and food shopping.

 

Low-fat diet (LFD)

 

 

The nutrition education

sessions were divided into 12 modules taught over a 12-wk course. Participants

were given instructions and specific examples to limit dietary fat intake and increase the intake of grains on the basis of current low-fat dietary recommendations. The

composition of the LFD was targeted to achieve 55–60% carbohydrates (with no discrimination by GI), 15–20% protein, and 25–30% fat. In addition to dietary manuals, participants and their parents were provided with recipe books, food-choice lists, and pantry lists to assist with their cooking and food shopping.

Length of follow-up:

24 months from start of intervention

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 24 (42.1%)

Reasons: withdrawal of consent; could not be reached due to relocation or changed contact details

 

Control: 25 (44.6%)

Reasons: withdrawal of consent; could not be reached due to relocation or changed contact details

 

BMI Z-score

Mean ± SE at baseline

I: 2.25 ± 0.05
C: 2.24 ± 0.03

Mean (95%CI) at 24 mo
Completers:
I: 2.05 (95%CI 1.95 to 2.14)

C: 2.16 (95%CI 2.05 to 2.26)

Imputed:
I: 2.10 (95%CI 2.02 to 2.16)
C: 2.16 (95%CI 2.09 to 2.22)

 

HOMA-R

Mean ± SE at baseline

I: 3.53 ± 0.4
C: 3.53 ± 0.3

Mean (95%CI) at 24 mo

Completers:
I: 2.53 (95%CI 1.97 to 3.24)

C: 2.77 (95%CI 2.15 to 3.56)

Imputed:
I: 2.44 (95%CI 2.04 to 2.92)
C: 3.12 (95%CI 2.60 to 3.75)

 

Dietary intake

Kcal/d

Mean ± SE at baseline

I: 1209 ± 74

C: 1223 ± 64

Mean ± SE at 24 mo follow-up
I: 1148 ± 75

C: 1146 ± 135

 

Percentage of energy from carbohydrates

Mean ± SE at baseline

I: 53.6 ± 1.5

C: 51.4 ± 1.2

Mean ± SE at 24 mo follow-up
I: 56.4 ± 3.1

C: 53.5 ± 1.8

 

Percentage of energy from protein

Mean ± SE at baseline

I: 18.0 ± 0.9

C: 17.6 ± 0.7

Mean ± SE at 24 mo follow-up
I: 17.1 ± 1.4

C: 18.6 ± 1.3

 

Percentage of energy from fat

Mean ± SE at baseline

I: 28.4 ± 1.2

C: 31.1 ± 1.1

Mean ± SE at 24 mo follow-up
I: 26.4 ± 2.8

C: 28.3 ± 1.7

 

Glycemic load (g/1000 kcal)

Mean ± SE at baseline

I: 78.3 ± 2.5

C: 74.5 ± 2.2

Mean ± SE at 24 mo follow-up
I: 77.2 ± 3.5

C: 73.6 ± 3.4

 

Table of excluded studies

1st author, year

Reason of exclusion

Ojeda-Rodríguez, 2018

Follow-up <2 years

Anderson, 2019

Commentary

Anselma, 2020

Does not meet P

Barr-Anderson, 2013

Does not meet I

Burrows, 2010

Intervention was targeted at parents

Burrows, 2011

Intervention was targeted at parents

Chorami, 2015

Follow-up <2 years

Collins, 2011

Intervention was targeted at parents

Eisenberg, 2013

Follow-up <2 years

El Ghoch, 2016

Does not meet P

Foster, 2015

Follow-up <2 years

Godoy-Cumillaf, 2020

Does not meet I and C

Gow, 2014

Follow-up <2 years

Gow, 2018

Book chapter

Gow, 2020

Does not meet O

Headland, 2016

Does not meet P

Ho, 2013

Does not meet C

Ho, 2013

Follow-up <2 years

Hystad, 2013

Does not meet I

Ibarra-Reynoso Ldel, 2015

Follow-up <2 years

Johnston, 2010

Does not met P

Kitzmann, 2010

Follow-up <2 years

Kong, 2013

Follow-up <2 years

Lewis, 2017

Does not meet I

Lind, 2017

Does not meet P

Martin, 2014

Does not meet I

Mendes, 2017

Follow-up <2 years

Mulholland, 2012

Does not meet I

Mustila, 2012

Does noet meet P

Paula Bricarello, 2018

Follow-up <2 years

Psaltopoulou, 2019

Does not meet PICO

Rajjo, 2017

Does not meet I

Rush, 2012

Does not meet P

Salam, 2020

Does not meet PICO

Savoye, 2011

Does not meet I

Sharifah, 2011

Follow-up <2 years

Sung-Chan, 2013

Follow-up <2 years

Toulabi, 2012

Follow-up <2 years

van Nassau, 2014

Does not meet P

Vissers, 2016

Does not meet PICO

Yokose, 2020

Does not meet P

Zheng, 2015

Follow-up <2 years

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-06-2022

Laatst geautoriseerd  : 14-06-2022

(voorlopige versie; definitieve versie volgt zodra het volwassendeel gereed is)

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepalen Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

 

Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) zijn respectievelijk regiehouder van het kinderdeel en het volwassenendeel van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam
  • Partnerschap Overgewicht Nederland
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • Nederlandse Vereniging voor Pedagogen en Onderwijskundigen
  • Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam
  • Partnerschap Overgewicht Nederland
  • Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland

Algemene gegevens

De richtlijn is ontwikkelt op initiatief van Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam mede namens de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht en Partnerschap Overgewicht Nederland.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • AJN Jeugdartsen Nederland
  • Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie/Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen
  • Nederlandse Stichting Over Gewicht
  • Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.

 

De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit betrokken beroepsgroepen.

 

Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).

 

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor obesitas en overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit bij kinderen en volwassenen is. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij kinderen en volwassenen. Dit betreft kinderen en volwassenen met overgewicht zonder risicofactoren en/of co-morbiditeit.

 

Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of co-morbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • J.C. (Jaap) Seidell, persoonlijke titel, voorzitter
  • J. (Jutka) Halberstadt, persoonlijke titel, vicevoorzitter
  • R.E. (Rosalie) Bakker, VvOCM
  • L. (Leonie) van Ginkel, VGCt
  • E.J. (Emily) Janssen, V&VN
  • A. (Anne-Marie) Janssens, BLCN
  • J.W.J. (Willy) Jubels-Hartenboer, Stichting Over Gewicht
  • R.T. (Renze) van der Kamp, KNGF/NVKF
  • S.A.A. (Sanne) de Laat, AJN
  • F. (Françoise) van Leeuwen, AJN
  • R. (Ramona) Leysner, NVD
  • M.M.M. (Monique) de Man, NVD
  • M.J. (Marlies) Reijnen, NVO
  • A.A.H. (Annemarie) Schalkwijk, NHG
  • A.C.E. (Anita) Vreugdenhil, NVK

 

Klankbordgroep

  • J.H.A. (Joyce) Arnoldus, NIV
  • F. (Frank) Beijk, GGD GHOR
  • M. (Marianne) Berger, NJI
  • M.J. (Mathilde) Buijs, NVDA
  • T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
  • E. (Emma) van den Eynde, persoonlijke titel
  • M.A. (Margot) de Groot-Nievaart, KNMT
  • E. (Ernst) van Heurn, NVvH
  • N.C. (Nienke) Jonker, persoonlijke titel
  • L. W. (Leandra) Koetsier, Care for Obesity/Vrije Universiteit Amsterdam
  • K.E.F. (Karlijn) Leenaars, RIVM
  • M. (Madelon) Meijer-Hoogeveen, persoonlijke titel
  • S. (Suzanne) Pieper, JOGG
  • A. (Anne) Roefs, persoonlijke titel
  • D. (Dieuwke) Schokker, RIVM
  • M. (Marjolein) Wiegman, NJI

 

Met ondersteuning van

  • Dr. D.H.H. (Dunja) Dreesens, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. (Hanneke) Olthuis-Van Essen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. (Sabine) Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Seidell
(voorzitter)

Hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit, 1,0 fte

Lid Raad van Bestuur Sarphati Amsterdam
Adviesfuncties (onbetaald):
- adviesraad Louis Bolk Instituut (2019 -)
- onafhankelijk wetenschappelijk adviseur Nationaal Peventieakkoord 2018-
- Lid Commissie van Toezicht. RIVM (2018-)
https://www.rivm.nl/rivm/missie-en-strategie/onafhankelijkheid/samenstelling-commissie-van-toezicht
- Raad van Toezicht Voedseleducatieplatform (2017 -)
https://www.smaaklessen.nl/nl/voedseleducatie.htm
- Raad Medische Wetenschappen, KNAW:
https://www.knaw.nl/nl/adviezen/adviesraden-en-adviescommissies/raad-voor-medischewetenschappen/97medischewetenschappen

Geen

Geen

Halberstadt
(vicevoorzitter)

Universitair docent kinderobesitas, Vrije Universiteit Amsterdam

Namens de VU/Care for Obesity ben ik lid van de stuurgroep van de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Dit is onderdeel van mijn rol als landelijk projectmanager van het VU-project Care for Obesity. Deze coalitie werkt aan de borging, implementatie, doorontwikkeling en evaluatie van het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas en bijbehorende hulpmiddelen. Het ministerie van VWS financiert de coalitie en daarmee ook Care for Obesity en mijn werk voor zowel Care for Obesity als de coalitie

Vanuit mijn functie bij de VU was ik nauw betrokken bij de ontwikkeling van de Zorgstandaard Obesitas en het Landelijk model ketenaapak voor kinderen met overgewicht en obesitas. De Zorgstandaard, het landelijk model en het programma Kind naar Gezonder Gewicht alsmede het onderzoek naar de zorg voor kinderobesitas dat we vanuit de VU/Care for Obesity doen, krijgen naar verwachting meer bekendheid door de herziening van de richtlijn en zorgstandaard.

Geen

Bakker

Junior Docent afd. Gezondheidswetenschappen/Health Sciences aan de Vrije Universiteit Amsterdam

Geen

Tijdens mijn deelname aan de werkgroep voor het ontwikkelen van de richtlijn ben ik van januari 2020 t/m december 2020 werkzaam geweest als Kinderoefentherapeut bij M'Praktijk in Weesp. Bij mijn vorige werkgever was er een multidisciplinair zorgtraject gericht op het behandelen van kinderen met obesitas waar ik de behandelingen van uitvoerde en meehielp aan het innoveren en ontwikkelen van dit programma. In mijn eerdere belangenverklaring heb ik beschreven dat ik geen persoonlijke financiële belangen had bij de ontwikkeling/het succes van dit zorgtraject en dus de uitkomst van de richtlijn geen invloed heeft op mijn persoonlijke financiële belangen.

Geen

Van Ginkel

GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut en supervisor VGCt bij Accare, kinder- en jeugdpsychiatrie. Vanuit Accare zit ik in het EETteamASSEN.

Lesgeven bij PPO over CGT eetstoornissen en obesitas kinderen en jeugd, betaald

Ik heb een protocol geschreven (Baas over Obesitas, CGT bij (LVB)jongeren met obesitas, wat uitgegeven is bij BSL. De opbrengst hiervan gaat naar Accare.

Geen

Janssen E.

Verpleegkundig specialist GGZ bij GGZ Delfland

Geen

Geen

Geen

Janssens A.

Jeugdverpleegkundige, leefstijlcoach en eigenaar Preventiepoli. Als zelfstandig ondernemer ben ik full-time werkzaam aan/bij de Preventiepoli BV (betaald)

 

Als aandeelhouder en opleidingsdirecteur van LZW College heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het opleidingsprogramma en ben ik het aanspreekpunt van de examencommissie. (betaald)

 

Als aandeelhouder en programmamaker van Inclusief Gezond heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het trainingsprogramma voor woon- en ambulantbegeleiders. (betaald)

Preventiepoli BV heeft een zorgvoorinnoveren ZonMw subsidie ontvangen met als projectnummer 838002730 (80-83800-98-452).

Geen

Jubels-Hartenboer

Ondersteunende taken bij Sales, Communicatie & Marketing bij Jubels BV.
en Directeur Operationele Zaken bij onze dochteronderneming Instant Celebration BV.
Ik werk full time en sta bij Jubels BV op de loonlijst.

Als vrijwilliger (onbetaald) bij de NSOG met focus op kinderen met obesitas. Aanvragen die via de stichting binnen komen (zoals bv een kindvriendelijke handleiding aanpassen met betrekking tot een bepaalde ziekenhuis opname) of interviews via tv, radio, krant gerelateerd aan nieuwsitems over kinderen met obesitas.
Daarnaast ook afgelopen 2 jaar geparticipeerd bij de totstandkoming van een nieuwe medische richtlijn vanuit NVK voor de behandeling van kinderen met obesitas (vanuit mijn functie bij de NSOG).
En ik ben inmiddels voorgedragen namens dr. Erica van den Akker om internationaal de patiëntenbelangen te behartigen bij Endo-ERN.

Als vrijwilliger (onbetaald) bij de Zandvoortsche Hockeyclub.

Inzet als vrijwilliger voor de NSOG.
Na mijn gevecht en alle onderzoeken in de medische wereld om aan te tonen dat het niet aan mij lag maar dat er iets mis is met mijn kind, ben ik zeer strijdlustig om zowel (of eigenlijk juist) artsen maar ook de leken erbuiten duidelijk te maken dat er verschillende (medische) oorzaken van obesitas zijn en het niet altijd zo simpel is 'minder eten en meer bewegen'. Mijn dochter zal echter niet gebaat zijn bij een bepaalde medische uitkomst uit deze richtlijn, maar hopelijk wel met meer begrip van anderen. Hooguit boegbeeldfunctie bij de patiëntenvereniging NSOG, al hoop ik dat het met name het negatieve stigma rondom obesitas zal helpen verminderen.

Geen

Van der Kamp

Kinderfysiotherapeut bij Paramedisch Centrum Nieuwegein te Nieuwegein, 30 uur per week

 

Commissielid SIG Richtlijnen, NVFK/KNGF, Betaald

Tot augustus 2020 in dienst van Fysiotherapie De Aker dat zich in het verleden op de doelgroep heeft gericht. Voor Fysiotherapie De Aker heb ik meegewerkt aan de ontwikkeling van het behandelconcept Fit4Kids Amsterdam. Dit concept richtte zich op de behandeling van kinderen met overgewicht/obesitas door het aanbieden van een beweeginterventie binnen de fysiotherapeutische praktijk. Ook is in het verleden gestart met een traject ter erkenning van de interventie, maar dit proces is nooit afgerond en Fysiotherapie De Aker is gestopt met het erkenningstraject. Ook het verder in licentie laten uitvoeren of zelf uitvoeren van het concept is nog voor mijn vertrek gestopt. Ook na het beëindigen van het dienstverband bestaan geen afspraken tussen mij en Fysiotherapie De Aker.

 

Paramedisch Centrum Nieuwegein biedt beweeggroepen aan voor kinderen met een achterstand in de motorische ontwikkeling. Aan deze beweeggroepen doen ook kinderen met overgewicht mee. Ik zie geen invloed van deze activiteiten op de uitkomst van de adviezen en de richtlijn. Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van.

 

Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van.

In het geval van aanbevelingen op het vlak van fysiotherapie en dan specifiek het aanbevelen van behandelconcepten à Fit4Kids, dan is Van der Kamp uitgesloten van besluitvorming, niet van advies.

De Laat

Arts Maatschappij en Gezondheid, jeugdarts KNMG, GGD Hart voor Brabant. Praktijkopleider voor artsen in opleiding. (8 uur per week)
Gedetacheerd als onderzoeker (science practitioner) naar Tranzo, Tilburg University voor promotieonderzoek, looptijd januari 2017-mei 2021. Onderzoek naar de implementatie en het effect van de ketenaanpak overgewicht voor kinderen in 's-Hertogenbosch. (24 uur per week, nu tijdelijk 16 uur per week)

Lid Wetenschappelijke Commissie AJN Jeugdartsen Nederland (onbetaald)

Mijn promotieonderzoek wordt gefinancierd door ZonMw met bijdragen van de GGD Hart voor Brabant, Tilburg University en Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Geen

Van Leeuwen

Jeugdarts GGD-HM

Lid adviesraad Sociaal Domein Wassenaar (onbetaald)
Redacteur website https://www.huidinfo.nl/ (onbetaald)

Geen

Geen

Leysner

Diëtist Merem Medische Revalidatie

Medewerker Kindertelefoon vrijwilligerswerk
Incidenteel geven van gastlessen Hogeschool Holland betaald

Merem Medische revalidatie heeft een klinische opname voor kinderen en jongeren met een extreem verhoogd GGR bij wie de ambulante maximaal intensieve GLI in een expertisecentrum (of onder supervisie van expertisecentrum) onvoldoende succesvol is geweest.

Geen

De Man

Diëtist /eigenaar Monique de Man dieet en voedingsadvies
Diëtist bij Diëtisten praktijk Novita Utrecht 8 uur

werkgroeplid ontwikkelen ketenzorg overgewicht in Culemborg, vacatievergoeding tot oktober 2021

Geen

Geen

Reijnen

Orthopedagoog, werkzaam binnen de afdeling kindergeneeskunde van het Laurentius Ziekenhuis in Roermond

Bestuurslid oudervereniging kinderdagverblijf van mijn eigen kinderen (onbetaald)

Dienstverband bij het Laurentius ziekenhuis, waarbij ik als behandelaar werk voor kinderen met obesitas. Bescherming eigen reputatie en van mijn werkgever

Geen

Schalkwijk

Huisartsdocent, Amsterdam UMC, 16 uur per week
Waarnemend huisarts, zelfstandig, verschillende praktijken, 8 - 16 uur per week

Werkzaam als EKC begeleider bij intervisie groep, deels betaald. 6-8x/jaar.

Vanuit de NHG heb ik zitting in de werkgroep vanwege mijn kennis en ervaring rondom dit onderwerp (promotieonderzoek).

Geen

Vreugdenhil

Kinderarts-MDL Maastricht UMC+ 0,8fte
Universitair Hoofddocent UM

Bestuurder Stichting Your Coach Next Door 0,1 fte Onbetaald

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).

 

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.

VWS. 2021. Preventie in volgsgezondheidenzorg.info. Geraadpleegd via: https://www.volksgezondheidenzorg.info/verantwoording/preventie-volksgezondheidenzorginfo/wat-preventie#!node-doelgroepen-van-preventie.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.