Beweeginterventies
Uitgangsvraag
Wat zijn de effectieve kenmerken van beweeginterventies gericht op de behandeling van obesitas (of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit) bij kinderen (0 tot 18 jaar)?
Aanbeveling
Neem een beweegcomponent op in een GLI bij kinderen met obesitas (of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit).
Richt de interventie op het voldoen aan de Beweegrichtlijnen voor kinderen van de Gezondheidsraad. Educatie over gezond beweeggedrag is hierbij van belang.
Biedt bij voorkeur een beweeginterventie aan met cardio- of cardio- plus krachtcomponent bij kinderen met obesitas (of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit).
Monitor en stimuleer binnen een beweeginterventie de motorische ontwikkeling van kinderen met obesitas (of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Een goede fysieke fitheid en een actieve leefstijl met voldoende fysieke activiteit en zo min mogelijk sedentair gedrag kent vele gezondheidsvoordelen (Janssen, 2010; Mintjens, 2017). Sinds 2017 bestaan de Beweegrichtlijnen (Gezondheidsraad) als vervanging voor de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, de Fitnorm en de Combinorm. De Beweegrichtlijnen beschrijven de benodigde hoeveelheid fysieke activiteit voor en gezonde leefstijl.
Voor kinderen geldt de volgende beweegrichtlijn:
- Bewegen is goed, meer bewegen is beter.
- Doe minstens elke dag een uur aan matig intensieve inspanning.
- Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra gezondheidsvoordeel.
- Doe minstens driemaal per week spier- en botversterkende activiteiten.
- En: voorkom veel stilzitten.
Binnen de gecombineerde leefstijlinterventie richt de beweeginterventie zich op voornamelijk op twee onderdelen. Ten eerste het verhogen van de fysieke fitheid. Fysieke fitheid wordt vaak gedefinieerd als het vermogen om op een bevredigende manier en zonder overmatige vermoeidheid fysieke activiteiten te kunnen uitvoeren, en wordt vaak onderverdeelt in de vijf grondmotorische eigenschappen: kracht, snelheid, uithoudingsvermogen, lenigheid en coördinatie. Ten tweede is het ontwikkelen en in stand houden van een actieve leefstijl een doelstelling. Deze doelstellingen kunnen breed geïnterpreteerd worden. Dit heeft als gevolg dat er zeer grote variëteit is in het type interventie dat wordt toegepast. In de praktijk variëren interventies van een aanpak gericht op het sociale netwerk die zich toespitst op het volhouden van een voldoende actieve leefstijl tot aan interventies gericht op het specifiek trainen van inspanningsvermogen en spierfunctie.
De effecten op de korte termijn zijn voor veel van deze interventievormen beschreven. Er voldeden echter maar weinig studies aan de zoekcriteria van deze module. Dit komt waarschijnlijk doordat er weinig studies bekend zijn waarbij de lange termijn effecten (minimaal twee jaar na start) van beweeginterventie(s) binnen een GLI worden onderzocht. Dit kan onder meer te maken hebben met het feit dat dit arbeidsintensieve studies zijn en drop out een gekend probleem is. Verder moet worden opgemerkt dat weinig bewijs van effect wegens weinig studies, niet automatisch leidt tot bewijs van afwezigheid van het effect (absence of evidence is not evidence of absence). Integendeel, er is geen bewijs gevonden dat een beweeginterventie op de lange termijn niet werkzaam is.
In totaal is maar één RCT beschreven die voldeed aan het criterium van deze module van een minimale follow-up van twee jaar. Deze RCT beschrijft een beweeginterventie met tweemaal daagse sessies van 10 minuten van licht tot matig intensieve cardio-oefeningen begeleid door leerkrachten in de klas vergeleken met een controlegroep waar geen interventie plaatsvond (Li, 2010). Deze studie laat zien dat een dergelijke interventie op de lange termijn (na 2 jaar) effectief is in het reduceren van het gewicht van kinderen van 10 of 11 jaar oud, ondanks dat de interventie geen waarborg was dat werd voldaan aan het advies om per dag een uur matig intensief te bewegen. Er zijn grote verschillen tussen de Chinese en Nederlandse schoolsituatie. Deze studie sluit daardoor niet aan bij de Nederlandse situatie daarnaast is de bewijskracht beoordeeld als zeer laag. Toch onderstreept deze studie wel het belang van de Beweegrichtlijn voor kinderen: “bewegen is goed, meer bewegen is beter”, “doe minstens elke dag (een uur) aan matig intensieve inspanning” en “voorkom veel stilzitten”.
Ondanks de afwezigheid van lange termijn studies, zijn er na 2015 meerdere relevante systematische reviews verschenen die beweeginterventies vergelijken bij kinderen met overgewicht of obesitas. Zo voerde Kelley (2019) een netwerkanalyse uit om de effectiviteit van bewegingsinterventies te duiden. De auteurs includeerde RCT’s die effecten van cardiotraining, krachttraining of een combinatie van deze twee interventietypen op de mate van obesitas vergeleken bij kinderen (2 tot 18 jaar) met overgewicht of obesitas. Deze studie is niet geïncludeerd in bovenstaande literatuursamenvatting, omdat de netwerkanalyse slechts één studie bevatte met een follow up duur van 2 jaar. De auteurs includeerden 57 studies met in totaal 2792 deelnemers (1667 in de interventiegroepen, 1125 controles), waarin de interventies een gemiddelde lengte (± SD) hadden van 14,1 ± 6,2 weken. De frequentie (±SD) lag op 3,3 ± 1,1 dagen per week. De duur van de sessies was gemiddeld 42,0 ± 21,0 minuten per sessie. De auteurs vonden dat BMI, vetmassa en percentage lichaamsvet gereduceerd werden als gevolg van de cardiotrainingen (versus controletrainingen), en als gevolg van de gecombineerde trainingen (cardio + kracht versus controletrainingen). Krachttraining alleen (vergeleken met controletrainingen) verminderde alleen het percentage lichaamsvet. Interventies die cardio- en krachttraining combineerden waren het meest effectief om vetmassa en percentage lichaamsvet te reduceren. Cardiotraining bleek het meest effectief om het BMI te verbeteren. Daarbij moet echter wel opgemerkt worden dat BMI zich niet altijd leent voor een goede reflectie van de lichaamssamenstelling en eventueel bijbehorende gezondheidsrisico’s. Op de kortere termijn zijn cardio- en gecombineerde (cardio + kracht) trainingen dus geassocieerd met verbeteringen van obesitas-gerelateerde uitkomsten bij kinderen met overgewicht of obesitas. Meer trainingsuren per week en hoog intensieve versus matig intensieve training werden geassocieerd met goede gezondheidsuitkomsten. Voor hoog intensieve intervaltraining moet wel in acht worden genomen dat er sprake kan zijn van een hoger blessurerisico waardoor juiste begeleiding tijdens de training en monitoring van blessures als gevolg van de training extra belangrijk is.
Op basis van deze bevindingen is de werkgroep van mening dat het trainen van de fysieke fitheid naast het beter voldoen aan de Beweegrichtlijnen van belang is voor een succesvolle behandeling van kinderen met obesitas met als doelstelling om gezondheidsrisico’s te verminderen (Mintjens, 2017). Cardiotraining of een combinatie van kracht- en cardiotraining lijken daarbij het meest effectief. Conform de Beweegrichtlijn is daarbij meer bewegen altijd beter, ook om het sedentair gedrag van kinderen te verminderen.
Gewichtsafname is niet altijd haalbaar en wenselijk bij kinderen in de groei (zie de module ‘Uitkomstmaten bij een GLI’). Voor kinderen is het verbeteren van de fysieke fitheid even belangrijk als het verbranden van vet en afvallen, aangezien kinderen met obesitas maar een goede fysieke fitheid, even weinig of mogelijk zelfs minder gezondheidsrisico’s hebben dan kinderen zonder overgewicht en een mindere fysieke fitheid (Halle, 2004; Klijn, 2007). Van belang is dat de interventie is aangepast op de motorische ontwikkeling. De achterstand in de motorische ontwikkeling van kinderen met obesitas ten opzichte van leeftijdsgenoten begint al voor de basisschoolleeftijd en wordt groter naarmate kinderen ouder worden (D’Hondt, 2014; Willems, 2016). Deze achteruitgang komt boven op de algemene achteruitgang in motorisch functioneren van de huidige populatie (Runhaar, 2010). Dit heeft waarschijnlijk ook te maken met de toename van sedentair gedrag en de algemene inactievere leefstijl in de huidige maatschappij (Hildebrandt, 2015). Door specifieke scholing, meerdere beweegmomenten en oefening verbetert de motorische ontwikkeling (Schmidt, 2008; Shumway-Cook, 2007). Het verbeteren van de motorische ontwikkeling of uitvoering kan binnen de GLI goed worden geadresseerd tijdens de beweeginterventies en kan worden gecombineerd met de cardio- en krachtoefeningen. Hierbij is het belangrijk dat kinderen tijdens de beweegactiviteiten en oefenmomenten worden begeleid door een professional met voldoende kennis van de cardio- en krachttrainingsprincipes, motorische ontwikkeling en het beweegapparaat van kinderen en jeugdigen zodat eventuele blessures worden voorkomen en de motorische ontwikkeling wordt gestimuleerd waar mogelijk.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het is erg belangrijk dat de ouder/verzorger een stimulerende en motiverende rol aanneemt en oog heeft voor het individuele kind. Kinderen kunnen weerstand ervaren tegen sporten door onbekendheid met sport, motorische beperkingen en schaamte vanwege hun lichaamsomvang. Het is daarom belangrijk dat de interventie op maat aangeboden wordt, om dit op de lange termijn vol te kunnen houden. Een sport of beweegactiviteit waar een kind plezier uithaalt en intrinsiek gemotiveerd voor is, zorgt voor langere deelname (Gardner, 2017). Daarnaast is het belangrijk om rekening te houden met de financiële draagkracht van het gezin. Een GLI in groepsverband kan zorgen voor contact met gelijkgestemden (peers) bij kinderen met obesitas. De ‘eigen-effectiviteit en de motivatie wat betreft sporten van de kinderen kan worden vergroot doordat zij in groepsverband sporten met ‘peers’ die wellicht dezelfde obstakels ervaren als zij. Deze argumenten pleiten voor een groepsbehandeling, maar het is belangrijk om de beweeginterventie van de GLI altijd op maat aan te bieden. Een individuele behandeling of eventueel een combinatie van individuele en groepsbehandelingen zijn ook mogelijk. De motivatie voor bewegen wordt deels bepaald door de visie van de ouders/verzorgers en daarnaast zijn er ook verschillen tussen culturen. Om een duurzame gedragsverandering te bewerkstelligen op het gebied van sport en bewegen, is het belangrijk dat het kind voldoende geënthousiasmeerd wordt. Daarom is het belangrijk dat kinderen sporten beoefenen die dicht bij hun interesses liggen. Mocht een kind niet weten waar zijn of haar interesses liggen qua sport en bewegen dan biedt de GLI een geschikte aanleiding om bij het sportaanbod in de omgeving op zoek te gaan naar een vorm van bewegen die past bij zijn of haar persoonlijke interesses.
Gewicht en leefstijl bespreekbaar maken vraagt een empathische, motiverende, niet-stigmatiserende houding van de betrokken professional. De aandachtspunten voor het gesprek zijn weergegeven in de module ‘Praten over gewicht’.
Kosten (middelenbeslag)
Een beweeginterventie wordt bij voorkeur aangeboden binnen een GLI, een volledige GLI met drie componenten is waarschijnlijk effectiever en op de lange termijn doelmatiger. Binnen de GLI kan in het kader van de stepped en matched care wel gevarieerd worden in de duur, intensiteit, frequentie en inhoud van de losse componenten om de kosten te beïnvloeden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Gezien de hoge prevalentie van de ziekte obesitas bij kinderen, gezien de grote fysieke, psychosociale en maatschappelijke gevolgen hiervan zowel in de kindertijd als op volwassen leeftijd en gezien de hiermee samenhangende sociaaleconomische gezondheidsverschillen, dient optimale ondersteuning en zorg voor alle kinderen met obesitas beschikbaar te zijn.
Momenteel is er geen mogelijkheid om alle componenten, en dus het totale aanbod van een GLI, te vergoeden. Ook is er geen structurele vergoeding voor de centrale zorgverlener, voor kinderen met obesitas, wat zorgt voor een grote belemmering voor de implementatie. Momenteel worden op veel plaatsen in Nederland de benodigde netwerken ingericht van waaruit een GLI in samenhang kan worden aangeboden aan kinderen, hetgeen nodig is voor de implementatie van de GLI in een aanbod van passende ondersteuning en zorg voor elk kind met obesitas. Deze netwerken richten zich op de netwerkaanpak van obesitas, waarvan de GLI onderdeel is.
In het Nationaal Preventieakkoord staat de ambitie om in 2030 de ketenaanpak, en daarmee ook de GLI, in alle gemeenten beschikbaar te hebben. De aanvaardbaarheid is dus goed. Maar financiering is wel een noodzakelijke randvoorwaarde om de ambitie haalbaar te maken. Het aanpassen van landelijke regelgeving is noodzakelijk, waarna gemeenten en verzekeraars moeten afstemmen over de inzet. Afstemming over financiering van de ondersteuning en zorg voor kinderen met obesitas tussen gemeenten en verzekeraars is hierbij essentieel. Er wordt gewerkt aan de financiering van de GLI en de centrale zorgverlener.
Rationale van de aanbevelingen: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Gezien de ernst van de ziekte obesitas en het belang van een beweeginterventie als onderdeel van de netwerkaanpak voor kinderen met obesitas dient een bewegingsinterventie beschikbaar te zijn voor elk kind met obesitas. De werkgroep doet hiertoe een sterke aanbeveling omdat de lage bewijskracht in dit geval goed verklaarbaar is, er gezondheidsvoordelen verbonden zijn aan (meer) bewegen bij obesitas en het volksgezondheidsbelang zeer groot is. Interventies gericht op bewegen zijn er enerzijds op gericht om de energiebalans en daarmee het gewicht/ lichaamsvetpercentage gunstig te beïnvloeden. Daarnaast zijn ze gericht op het verbeteren van de lichamelijke fitheid hetgeen op zichtzelf ook de gezondheid kan verbeteren.
De aanbevelingen zijn tot stand gekomen door de gegevens uit de studies te combineren met de ervaringen vanuit de huidige praktijk van ondersteuning en zorg voor kinderen met obesitas.
Onderbouwing
Achtergrond
In deze module wordt de term obesitas gehanteerd, maar het gaat hier om kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.
Kinderen zijn nog volop in ontwikkeling en daarom is het extra belangrijk dat zij een gezonde leefstijl hebben. Afvallen op korte termijn is vaak niet het primaire doel van een interventie bij kinderen met obesitas. Stabilisatie van het gewicht of een verbeterde gezondheid, fitheid of een andere positieve gedragsverandering ten opzichte van de leefstijl op de lange termijn, zijn met name belangrijke behandeldoelen. Voor kinderen met obesitas bestaan verschillende beweeginterventies, echter ontbreekt er nog een eenduidig advies over wat de meest effectieve interventies zijn. Hierdoor is er een erg variërend aanbod in beweeginterventies tussen de verschillende gecombineerde leefstijlinterventies (GLI) zichtbaar in de praktijk. Over de lange termijneffecten van de verschillende beweeginterventies als onderdeel van een GLI op de gezondheid van kinderen met obesitas is nog weinig bekend.
Introduction
In this module, we use the term obesity; however, this involves children with obesity or overweight with risk factors and/or comorbidities.
Children are still growing and so it is extra important that children develop a healthy lifestyle. Short-term weight loss is often not the primary goal of an intervention in children with obesity. Weight stabilization or improved health, fitness or other positive long-term behaviour change relative to lifestyle are particularly important treatment goals. There are various exercise interventions for children with obesity, but there is still unclear which intervention is the most effective. Therefore, the exercise intervention within a combined lifestyle intervention (CLI) varies. Little is known about the long-term effects of the various exercise interventions as part of a GLI on the health children with obesity. It is also unclear which exercise intervention or which components of an exercise intervention gives the most desirable effect in children with obesity.
Conclusies
BMI z-score
|
Low GRADE |
A physical intervention compared with no treatment may improve long-term BMI z-score in children with obesity.
Sources: (Li, 2010) |
Quality of life
|
- GRADE |
None of the included studies compared the long-term effects of physical interventions on quality of life in children with obesity. |
Comorbidities
|
- GRADE |
None of the included studies compared the long-term effects of physical interventions on occurrence on comorbidities in children with obesity. |
Behaviour change (physical activity and dietary intake)
|
- GRADE |
None of the included studies compared the long-term effects of physical interventions on behaviour change in children with obesity. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Li (2010) performed a cluster RCT to determine whether a large-scale physical activity intervention could affect body composition in 4700 primary school students. At baseline, students were 8 and 11 years old and had underweight (n=232), normal weight (n=2940), overweight (n=830) or obesity (n=698) weight status (baseline BMI z-score: 0.29 ± 1.47). The authors randomly selected ten primary schools in two districts in urban Beijing, which were randomly assigned to either the intervention or control group. The one-year intervention was conducted during the 2005 to 2006 school year, with a subsequent one-year follow-up. The physical activity (i.e., the Happy 10 program) intervention was implemented by teachers and consisted of two daily ten-minute physical activity sessions conducted in the break between classes. The average caloric expenditure for both ten-minute sessions ranged from 60 to 70 kcal/school day, which translated to 43 to 50 kcal/day. The average metabolic equivalent task (MET) rate/session ranged from 4.8 to 7.3 kcal kg-1h-1. All activities were of moderate to vigorous intensity. No intervention was performed in the control schools. The program did not replace other regular activity programs, including physical education and after-school activities. The outcome measures were BMI, BMI z score, fat free mass, fat mass, and percent body fat.
Results
One study described the effect of their physical intervention on the outcome measure BMI z-score after two years of follow up (Li, 2010). For all other outcome measures (quality of life, comorbidities, behaviour change (dietary intake or physical activity)), no evidence was found in the RCT.
BMI z-score
Li (2010) found a mean difference (±SD) of 0.03 ± 0.72 in BMI z-score between baseline and two years follow up for the physical intervention group, compared to a mean difference of 0.08 ± 0.59 in the group without physical intervention (control group). The mean difference between the groups was -0.05 (95%CI: -0.10 to -0.01) in favour of the physical intervention group. This difference was statistically significant and clinically relevant.
In a subgroup analysis, Li (2010) assessed BMI z-score (baseline versus follow up) in different weight groups (underweight, normal weight, overweight and obesity). In children with overweight, the mean difference (±SD) was -0.08 ± 0.77 in the physical intervention group, and -0.06 ± 0.57 in the control without intervention. The mean difference between groups was -0.02 (95% CI: -0.12 to 0.07), in favour of the physical intervention group. This difference was not statistically significant or clinically relevant.
In children with obesity, the intervention had a more pronounced effect on BMI z-score than among children with normal weight or overweight at baseline. In children with obesity, the mean difference (±SD) was -0.32 ± 0.90 in the physical intervention group, and -0.17 ± 0.38 in the control without intervention. The mean difference between groups was -0.13 (95% CI: -0.24 to -0.03), in favour of the physical intervention group. This difference was statistically significant (p<0.05) and clinically relevant.
Quality of life
No evidence was found comparing the effect of a physical activity intervention (aerobic, strength, aerobic-strength, or sport and play) with one or two components of a physical activity intervention or no treatment on quality of life from baseline to two years of follow-up.
Comorbidities
No evidence was found comparing the effect of a physical activity intervention (aerobic, strength, aerobic-strength, or sport and play) with one or two components of a physical activity intervention or no treatment on comorbidities from baseline to two years of follow-up.
Behaviour change (physical activity and dietary intake)
No evidence was found comparing the effect of a physical activity intervention (aerobic, strength, aerobic-strength, or sport and play) with one or two components of a physical activity intervention or no treatment on behaviour change or dietary intake from baseline to two years of follow up.
Level of evidence of the literature
The level of evidence of RCT’s starts high. The level of evidence regarding the outcome measure anthropometric measures was downgraded to low because of risk of bias (-1), and imprecision (only one study; -1). For the other outcome measures (quality of life, comorbidities and behaviour change), no evidence was found and therefore the evidence could not be graded.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)desirable effects of a physical intervention compared to another physical intervention or no intervention in children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight with risk factors or comorbidities?
P: (patients) children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight with risk factors or comorbidities;
I: (intervention) aerobic/strength/aerobic-strength/sport and play;
C: (comparison) another physical intervention or no treatment;
O: (outcomes) long term effect (≥ two years after start of the intervention) on BMI z-score, quality of life, comorbidities, behaviour change (dietary intake, physical activity).
Relevant outcome measures
The guideline development group considered anthropometric measures and quality of life as critical outcome measures for decision making; and comorbidities and behaviour change as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
To assess the difference between the outcomes for the intervention group and the control group in the assessed studies, ideally a minimal clinically important difference is used. Because this information is most of the time lacking, the working group used a statistically significant difference instead.
Search and select (Methods)
The databases PubMed and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 11 August 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 2291 hits, including 1693 unique systematic reviews.
First, systematic reviews published after 2015 were selected (n=793) comparing physical activity interventions to another type of physical activity intervention or no intervention. 22 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, none of the systematic reviews had a two year follow up as inclusion criterium. Therefore, two SR’s (Kelley, 2019, 57 studies; Zouhal, 2020, 52 studies) were selected and searched for RCTs with a 2 year follow up because of their close match with the PICO. Kelley (2019) searched the literature between 1 January 1973 and 22 August 2018 and determined the effects and hierarchy of effectiveness for exercise interventions (aerobic, strength training or both) on selected measures of adiposity (BMI, fat mass, and percent body fat) in children with overweight and obesity. Zouhal (2020) summarized recent findings (published from inception to June 2019) on the effects of physical training on anthropometric characteristics, physical performances and physiological capacities in individuals with overweight and obesity. The search for RCTs measuring outcomes ≥2 years after the start of the study resulted in inclusion of two studies. See the table with reasons for exclusion under the tab Methods. Because the literature search was executed very recently, we did not search for additional RCTs published after the systematic reviews.
Results
Eventually, one RCT was included on the effect of a 20 minute physical intervention in children aged 0 to 18 years (Li, 2010). Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- D'Hondt, E., Deforche, B., Gentier, I., Verstuyf, J., Vaeyens, R., De Bourdeaudhuij, I.,... & Lenoir, M. (2014). A longitudinal study of gross motor coordination and weight status in children. Obesity, 22(6), 1505-1511.
- Gardner, L. A., Magee, C. A., & Vella, S. A. (2017). Enjoyment and behavioral intention predict organized youth sport participation and dropout. Journal of Physical Activity and Health, 14(11), 861–865.
- Gezondheidsraad. (2017). Beweegrichtlijnen 2017. Geraadpleegd via: https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2017/08/22/beweegrichtlijnen-2017.
- Halle, M., Korsten-Reck, U., Wolfarth, B., & Berg, A. (2004). Low-grade systemic inflammation in overweight children: impact of physical fitness. Exerc Immunol Rev, 10(10), 66-74.
- Hildebrandt, V. H., Bernaards, C., & Hofstetter, H. (2015). Trendrapport bewegen en gezondheid 2000/2014. TNO.
- Li, Y. P., Hu, X. Q., Schouten, E. G., Liu, A. L., Du, S. M., Li, L. Z., Cui, Z. H., Wang, D., Kok, F. J., Hu, F. B., & Ma, G. S. (2010). Report on childhood obesity in China (8): effects and sustainability of physical activity intervention on body composition of Chinese youth. Biomedical and environmental sciences: BES, 23(3), 180–187.
- Kelley, G. A., Kelley, K. S., & Pate, R. R. (2019). Exercise and adiposity in overweight and obese children and adolescents: A systematic review with network meta-analysis of randomised trials. BMJ open, 9(11), e031220.
- Klijn, P. H., van der Baan-Slootweg, O. H., & van Stel, H. F. (2007). Aerobic exercise in adolescents with obesity: preliminary evaluation of a modular training program and the modified shuttle test. BMC Pediatrics, 7(1), 19.
- Mintjens, S., Menting, M. D., Daams, J. G., van Poppel, M. N., Roseboom, T. J., & Gemke, R. J. (2018). Cardiorespiratory fitness in childhood and adolescence affects future cardiovascular risk factors: a systematic review of longitudinal studies. Sports Medicine, 48(11), 2577-2605.
- Runhaar, J., Collard, D. C. M., Singh, A. S., Kemper, H. C. G., Van Mechelen, W., & Chinapaw, M. (2010). Motor fitness in Dutch youth: Differences over a 26-year period (1980–2006). Journal of Science and Medicine in Sport, 13(3), 323-328.
- Schmidt, R. A., & Wrisberg, C. A. (2008). Motor learning and performance: A situation-based learning approach. Human kinetics.
- Shumway-Cook, A., & Woollacott, M. H. (2007). Motor control: translating research into clinical practice. Lippincott Williams & Wilkins.
- Willems, W. A. J. J., Erken, I. E., Johannes, M., van Kernebeek, W. G., de Schipper, A., & Toussaint, H. M. (2016). Goed bewegen van basisschoolleerlingen is onze zorg. JGZ Tijdschrift voor jeugdgezondheidszorg, 48(4), 72-77.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy - otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Research question: What are the (un)desirable effects of a physical intervention compared with another physical intervention or no intervention in children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Type of study: Cluster RCT
Setting and country: Primary schools, Beijing, China, 2005-2007
Funding and conflicts of interest: - Research was supported by the Nutricia Research Foundation - Conflict of interests: none |
Inclusion criteria: - Children (8-11 years old) attending the 3rd or 4th grade at randomly selected primary schools in Bejing, China - Informed consent of parents and child
N total at baseline: 4700 I: 2329 C: 2371
Important prognostic factors (across groups at baseline, not reported per I or C):
Age ± SD (y) 9.3 ± 0.7
Weight ± SD (kg) 35.4 ± 9.6 kg
BMI (kg/m2) 17.8 ± 3.6
BMI z-score ± SD 0.29 ± 1.47
Percent Body Fat (%) 25.4 ± 4.9
Gender 2242 girls 2458 boys
Weight status at baseline(n) Underweight: n=232 Normal weight: n=2940 Overweight: n=830 Obesity: n-698
Groups comparable at baseline? At baseline, there were no significant differences between the intervention and control groups in weight, height, BMI, BMI z-score, fat free mass (FFM), fat mass, percent body fat, family income level, or mother’s educational background. |
Happy 10 program: 20 min of daily moderate to vigorous physical activity implemented by teachers |
No physical intervention |
Length of follow-up: 2 years
Loss-to-follow-up: 2006 (1 y): I: n=2072 (257 lost) C: n=2115 (256 lost)
2007 (2 y): I: n=2028 (301 lost) C: n=2092 (279 lost)
Participants were lost to follow-up because they were absent or moved school.
The rate of loss is relatively low.
Incomplete outcome data: Not reported. Participants were excluded from the analysis when they were lost to follow up. |
Anthropometric measures (BMI z-score, fat mass, fat free mass, percent body fat); 2 year follow-up minus baseline
BMI z-score Across weight status: I: 0.03 (0.72) C: 0.08 (0.59) Mean difference: -0.05 (95% CI: -0.10 to -0.01), p=0.03
Children with overweight: I: -0.08 (0.77) C: -0.06 (0.57) Mean difference and 95%CI: -0.02 (-0.12 to 0.07), p=ns.
Children with obesity: I: -0.32 (0.90) C: -0.17 (0.38) Mean difference: -0.13 (95% CI: -0.24,-0.03), p<0.05
Intervention improved BMI z-score across the group compared with control group. Effect more pronounced in the children with obesity (versus overweight).
Fat mass (kg) Across weight status: I: 2.3 (3.0) C: 2.6 (2.5) Mean difference: -0.27 (95% CI: -0.53 to -0.02), p=0.03
Children with overweight: I: 2.7 (3.2) C: 3.1 (2.7) Mean difference and 95%CI: -0.40 (-0.89 to 0.10), p=ns. Children with obesity: I: 3.6 (4.3) C: 4.2 (2.9) Mean difference: -0.60 (95% CI: -1.18,-0.01), p<0.05 The intervention improved fat mass across the group compared with the control group. This effect was more pronounced in children with obesity, compared with children with overweight. Fat free mass (kg) Across weight status: I: 7.7 (3.2) C: 7.7 (3.2) Mean difference: -0.03 (95% CI: -0.30 to 0.24), p=0.82 Children with overweight: I: 8.6 (3.0) C: 8.3 (2.9) Mean difference and 95%CI: 0.31 (-0.12 to 0.74), p=ns. Children with obesity: I: 9.7 (4.1) C: 9.9 (3.8) Mean difference: -0.14 (95% CI: -0.81,0.52), p=ns The intervention did not improve fat free mass compared with the control group. Percent body fat (% (SD)) Across weight status: I: -0.9 (5.0) C: -0.4 (3.7) Mean difference: -0.53 (95% CI: -1.00 to -0.05), p=0.03 Children with overweight: I: -1.3 (6.4) C: -0.4 (3.9) Mean difference and 95%CI: -0.85 (-1.77 to 0.07), p=ns. Children with obesity: I: -1.3 (6.9) C: -0.5 (3.2) Mean difference: -0.97 (95% CI: -1.80,0.15), p<0.05 The intervention improved the BMI z-score across the group compared with the control group. This effect was more pronounced in children with obesity, compared with children with overweight. Quality of life NR Comorbidities NR
Behaviour change (physical activity and dietary intake) NR |
Conclusions: The findings suggest that 20 min of daily moderate to vigorous physical activity during the school year is a feasible and effective way to prevent excessive gain of body weight, BMI, and body fatness in primary school students.
Limitations: - Inadequate daily documentation by teachers prevented the authors from quantifying adherence to the Happy 10 protocol. On occasions, visiting CDC staff found that teachers skipped some daily physical activities. This may, at least in part, have weakened the effect of the intervention. - Children’s diets were not evaluated. However, the authors did not expect that their physical activity intervention would influence dietary intakes of the children.
Comments: - Large sample size |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question: What are the (un)desirable effects of a physical intervention compared with another physical intervention or no intervention in children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight?
|
Study reference |
Describe method of randomistion1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
|
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
|
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
|
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3 |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4 |
Bias due to loss to follow-up?5
|
Bias due to violation of intention to treat analysis?6 |
|
Li, 2010 |
Unclear Unclear how the generation of allocation sequences was done. |
Unclear Unclear whether the allocation was concealed. |
Likely It was impossible to blind the participants to the intervention versus control conditions. This could also have resulted in bias, because participants who received the physical intervention or their parents could have adjusted their diets because they knew they were in the group of interest. |
Unlikely The teachers were aware of the treatment allocation. However, it is unlikely that this imposed bias on the outcome measures. |
Unlikely The outcome assessors were blinded to the treatment allocation. |
Unlikely The methods and results look adequate. |
Unlikely Relatively low rate of loss to follow up. |
Unclear Not stated how missing data was handled, except that children who did not show up to the follow up were excluded from the analyses. |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Reden(en) voor exclusie |
|
Selectie systematic reviews |
|
|
Zouhal, 2020 |
Slechts 1 studie bij kinderen had een follow up duur van 2 jaar; ook studies geïncludeerd met volwassenen |
|
Yuksel, 2019 |
Focus op preventiestudies; ook kinderen zonder overgewicht; follow up van 2 jaar was geen exclusiecriterium |
|
Martin-Smith, 2020 |
Verkeerde O (cardiorespitatory fitness) |
|
Liu, 2020 |
Follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
Kelley, 2020 |
Follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
Kelley, 2019 |
Follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
García-Hermoso, 2019 |
Verkeerde P (kinderen met co-morbiditeit werden geëxcludeerd, niet enkel kinderen met overgewicht of obesitas |
|
Farooq, 2019 |
Onduidelijke P |
|
Stoner, 2019 |
De I mocht ook dieet- en gedragsinterventies bevatten |
|
Kelley, 2019 |
Slechts 1 studie met een follow up duur van 2 jaar |
|
García-Hermoso, 2019 |
Follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
Han, 2018 |
Verkeerde O (motorische vaardigheden); follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
García-Hermoso, 2018 |
Follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
Collins, 2018 |
Follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
Braaksma, 2018 |
Alleen kinderen met gezond gewicht; follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
Oliveira, 2017 |
Follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
Kim, 2016 |
Follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
Kelley, 2016 |
Follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
García-Hermoso, 2017 |
Geen RCTs bekeken; follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
Zeng, 2016 |
Exergaming; follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
García-Hermoso, 2016 |
Follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
Carlin, 2016 |
Onduidelijke P; follow up duur van 2 jaar geen exclusiecriterium |
|
Selectie RCTs |
|
|
Hayashi, 1987 |
Controlegroep niet vergelijkbaar met interventiegroep (kinderen in de controlegroep kregen de interventie niet én had geen overgewicht of obesitas) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-06-2022
Laatst geautoriseerd : 14-06-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepalen Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) zijn respectievelijk regiehouder van het kinderdeel en het volwassenendeel van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijn is ontwikkelt op initiatief van Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam mede namens de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht en Partnerschap Overgewicht Nederland.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie/Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen
- Nederlandse Stichting Over Gewicht
- Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën
- Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.
De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit betrokken beroepsgroepen.
Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).
Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor obesitas en overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit bij kinderen en volwassenen is. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij kinderen en volwassenen. Dit betreft kinderen en volwassenen met overgewicht zonder risicofactoren en/of co-morbiditeit.
Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of co-morbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- J.C. (Jaap) Seidell, persoonlijke titel, voorzitter
- J. (Jutka) Halberstadt, persoonlijke titel, vicevoorzitter
- R.E. (Rosalie) Bakker, VvOCM
- L. (Leonie) van Ginkel, VGCt
- E.J. (Emily) Janssen, V&VN
- A. (Anne-Marie) Janssens, BLCN
- J.W.J. (Willy) Jubels-Hartenboer, Stichting Over Gewicht
- R.T. (Renze) van der Kamp, KNGF/NVKF
- S.A.A. (Sanne) de Laat, AJN
- F. (Françoise) van Leeuwen, AJN
- R. (Ramona) Leysner, NVD
- M.M.M. (Monique) de Man, NVD
- M.J. (Marlies) Reijnen, NVO
- A.A.H. (Annemarie) Schalkwijk, NHG
- A.C.E. (Anita) Vreugdenhil, NVK
Klankbordgroep
- J.H.A. (Joyce) Arnoldus, NIV
- F. (Frank) Beijk, GGD GHOR
- M. (Marianne) Berger, NJI
- M.J. (Mathilde) Buijs, NVDA
- T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
- E. (Emma) van den Eynde, persoonlijke titel
- M.A. (Margot) de Groot-Nievaart, KNMT
- E. (Ernst) van Heurn, NVvH
- N.C. (Nienke) Jonker, persoonlijke titel
- L. W. (Leandra) Koetsier, Care for Obesity/Vrije Universiteit Amsterdam
- K.E.F. (Karlijn) Leenaars, RIVM
- M. (Madelon) Meijer-Hoogeveen, persoonlijke titel
- S. (Suzanne) Pieper, JOGG
- A. (Anne) Roefs, persoonlijke titel
- D. (Dieuwke) Schokker, RIVM
- M. (Marjolein) Wiegman, NJI
Met ondersteuning van
- Dr. D.H.H. (Dunja) Dreesens, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H. (Hanneke) Olthuis-Van Essen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S. (Sabine) Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Seidell |
Hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit, 1,0 fte |
Lid Raad van Bestuur Sarphati Amsterdam |
Geen |
Geen |
|
Halberstadt |
Universitair docent kinderobesitas, Vrije Universiteit Amsterdam |
Namens de VU/Care for Obesity ben ik lid van de stuurgroep van de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Dit is onderdeel van mijn rol als landelijk projectmanager van het VU-project Care for Obesity. Deze coalitie werkt aan de borging, implementatie, doorontwikkeling en evaluatie van het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas en bijbehorende hulpmiddelen. Het ministerie van VWS financiert de coalitie en daarmee ook Care for Obesity en mijn werk voor zowel Care for Obesity als de coalitie |
Vanuit mijn functie bij de VU was ik nauw betrokken bij de ontwikkeling van de Zorgstandaard Obesitas en het Landelijk model ketenaapak voor kinderen met overgewicht en obesitas. De Zorgstandaard, het landelijk model en het programma Kind naar Gezonder Gewicht alsmede het onderzoek naar de zorg voor kinderobesitas dat we vanuit de VU/Care for Obesity doen, krijgen naar verwachting meer bekendheid door de herziening van de richtlijn en zorgstandaard. |
Geen |
|
Bakker |
Junior Docent afd. Gezondheidswetenschappen/Health Sciences aan de Vrije Universiteit Amsterdam |
Geen |
Tijdens mijn deelname aan de werkgroep voor het ontwikkelen van de richtlijn ben ik van januari 2020 t/m december 2020 werkzaam geweest als Kinderoefentherapeut bij M'Praktijk in Weesp. Bij mijn vorige werkgever was er een multidisciplinair zorgtraject gericht op het behandelen van kinderen met obesitas waar ik de behandelingen van uitvoerde en meehielp aan het innoveren en ontwikkelen van dit programma. In mijn eerdere belangenverklaring heb ik beschreven dat ik geen persoonlijke financiële belangen had bij de ontwikkeling/het succes van dit zorgtraject en dus de uitkomst van de richtlijn geen invloed heeft op mijn persoonlijke financiële belangen. |
Geen |
|
Van Ginkel |
GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut en supervisor VGCt bij Accare, kinder- en jeugdpsychiatrie. Vanuit Accare zit ik in het EETteamASSEN. |
Lesgeven bij PPO over CGT eetstoornissen en obesitas kinderen en jeugd, betaald |
Ik heb een protocol geschreven (Baas over Obesitas, CGT bij (LVB)jongeren met obesitas, wat uitgegeven is bij BSL. De opbrengst hiervan gaat naar Accare. |
Geen |
|
Janssen E. |
Verpleegkundig specialist GGZ bij GGZ Delfland |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Janssens A. |
Jeugdverpleegkundige, leefstijlcoach en eigenaar Preventiepoli. Als zelfstandig ondernemer ben ik full-time werkzaam aan/bij de Preventiepoli BV (betaald)
|
Als aandeelhouder en opleidingsdirecteur van LZW College heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het opleidingsprogramma en ben ik het aanspreekpunt van de examencommissie. (betaald)
Als aandeelhouder en programmamaker van Inclusief Gezond heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het trainingsprogramma voor woon- en ambulantbegeleiders. (betaald) |
Preventiepoli BV heeft een zorgvoorinnoveren ZonMw subsidie ontvangen met als projectnummer 838002730 (80-83800-98-452). |
Geen |
|
Jubels-Hartenboer |
Ondersteunende taken bij Sales, Communicatie & Marketing bij Jubels BV. |
Als vrijwilliger (onbetaald) bij de NSOG met focus op kinderen met obesitas. Aanvragen die via de stichting binnen komen (zoals bv een kindvriendelijke handleiding aanpassen met betrekking tot een bepaalde ziekenhuis opname) of interviews via tv, radio, krant gerelateerd aan nieuwsitems over kinderen met obesitas. |
Inzet als vrijwilliger voor de NSOG. |
Geen |
|
Van der Kamp |
Kinderfysiotherapeut bij Paramedisch Centrum Nieuwegein te Nieuwegein, 30 uur per week
|
Commissielid SIG Richtlijnen, NVFK/KNGF, Betaald |
Tot augustus 2020 in dienst van Fysiotherapie De Aker dat zich in het verleden op de doelgroep heeft gericht. Voor Fysiotherapie De Aker heb ik meegewerkt aan de ontwikkeling van het behandelconcept Fit4Kids Amsterdam. Dit concept richtte zich op de behandeling van kinderen met overgewicht/obesitas door het aanbieden van een beweeginterventie binnen de fysiotherapeutische praktijk. Ook is in het verleden gestart met een traject ter erkenning van de interventie, maar dit proces is nooit afgerond en Fysiotherapie De Aker is gestopt met het erkenningstraject. Ook het verder in licentie laten uitvoeren of zelf uitvoeren van het concept is nog voor mijn vertrek gestopt. Ook na het beëindigen van het dienstverband bestaan geen afspraken tussen mij en Fysiotherapie De Aker.
Paramedisch Centrum Nieuwegein biedt beweeggroepen aan voor kinderen met een achterstand in de motorische ontwikkeling. Aan deze beweeggroepen doen ook kinderen met overgewicht mee. Ik zie geen invloed van deze activiteiten op de uitkomst van de adviezen en de richtlijn. Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van.
Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van. |
In het geval van aanbevelingen op het vlak van fysiotherapie en dan specifiek het aanbevelen van behandelconcepten à Fit4Kids, dan is Van der Kamp uitgesloten van besluitvorming, niet van advies. |
|
De Laat |
Arts Maatschappij en Gezondheid, jeugdarts KNMG, GGD Hart voor Brabant. Praktijkopleider voor artsen in opleiding. (8 uur per week) |
Lid Wetenschappelijke Commissie AJN Jeugdartsen Nederland (onbetaald) |
Mijn promotieonderzoek wordt gefinancierd door ZonMw met bijdragen van de GGD Hart voor Brabant, Tilburg University en Jeroen Bosch Ziekenhuis. |
Geen |
|
Van Leeuwen |
Jeugdarts GGD-HM |
Lid adviesraad Sociaal Domein Wassenaar (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Leysner |
Diëtist Merem Medische Revalidatie |
Medewerker Kindertelefoon vrijwilligerswerk |
Merem Medische revalidatie heeft een klinische opname voor kinderen en jongeren met een extreem verhoogd GGR bij wie de ambulante maximaal intensieve GLI in een expertisecentrum (of onder supervisie van expertisecentrum) onvoldoende succesvol is geweest. |
Geen |
|
De Man |
Diëtist /eigenaar Monique de Man dieet en voedingsadvies |
werkgroeplid ontwikkelen ketenzorg overgewicht in Culemborg, vacatievergoeding tot oktober 2021 |
Geen |
Geen |
|
Reijnen |
Orthopedagoog, werkzaam binnen de afdeling kindergeneeskunde van het Laurentius Ziekenhuis in Roermond |
Bestuurslid oudervereniging kinderdagverblijf van mijn eigen kinderen (onbetaald) |
Dienstverband bij het Laurentius ziekenhuis, waarbij ik als behandelaar werk voor kinderen met obesitas. Bescherming eigen reputatie en van mijn werkgever |
Geen |
|
Schalkwijk |
Huisartsdocent, Amsterdam UMC, 16 uur per week |
Werkzaam als EKC begeleider bij intervisie groep, deels betaald. 6-8x/jaar. |
Vanuit de NHG heb ik zitting in de werkgroep vanwege mijn kennis en ervaring rondom dit onderwerp (promotieonderzoek). |
Geen |
|
Vreugdenhil |
Kinderarts-MDL Maastricht UMC+ 0,8fte |
Bestuurder Stichting Your Coach Next Door 0,1 fte Onbetaald |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.
VWS. 2021. Preventie in volgsgezondheidenzorg.info. Geraadpleegd via: https://www.volksgezondheidenzorg.info/verantwoording/preventie-volksgezondheidenzorginfo/wat-preventie#!node-doelgroepen-van-preventie.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.