Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen

Initiatief: C4O/VU / PON Aantal modules: 14

Overgewicht en obesitas bij kinderen: diagnostiek, ondersteuning en zorg voor kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit

In het onderdeel 'kinderen' van deze richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde in aparte modules:

  • Diagnostiek
  • Kenmerken van een succesvolle GLI
  • GLI versus één of twee losse componenten
  • GLI op maat versus een vast GLI-programma
  • Gezinsaanpak
  • Voedingsinterventies
  • Beweeginterventies
  • Gedragsveranderingstechnieken
  • Aanpakken psychosociale factoren versus GLI
  • Praten over gewicht
  • Optimale uitkomstmaten
  • Organisatie van zorg

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-06-2022

Laatst geautoriseerd  : 14-06-2022

(voorlopige versie; definitieve versie volgt zodra het volwassendeel gereed is)

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepalen Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

 

Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) zijn respectievelijk regiehouder van het kinderdeel en het volwassenendeel van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam
  • Partnerschap Overgewicht Nederland
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • Nederlandse Vereniging voor Pedagogen en Onderwijskundigen
  • Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam
  • Partnerschap Overgewicht Nederland
  • Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland

Algemene gegevens

De richtlijn is ontwikkelt op initiatief van Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam mede namens de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht en Partnerschap Overgewicht Nederland.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • AJN Jeugdartsen Nederland
  • Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie/Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen
  • Nederlandse Stichting Over Gewicht
  • Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.

 

De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit betrokken beroepsgroepen.

 

Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).

 

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor obesitas en overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit bij kinderen en volwassenen is. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij kinderen en volwassenen. Dit betreft kinderen en volwassenen met overgewicht zonder risicofactoren en/of co-morbiditeit.

 

Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of co-morbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • J.C. (Jaap) Seidell, persoonlijke titel, voorzitter
  • J. (Jutka) Halberstadt, persoonlijke titel, vicevoorzitter
  • R.E. (Rosalie) Bakker, VvOCM
  • L. (Leonie) van Ginkel, VGCt
  • E.J. (Emily) Janssen, V&VN
  • A. (Anne-Marie) Janssens, BLCN
  • J.W.J. (Willy) Jubels-Hartenboer, Stichting Over Gewicht
  • R.T. (Renze) van der Kamp, KNGF/NVKF
  • S.A.A. (Sanne) de Laat, AJN
  • F. (Françoise) van Leeuwen, AJN
  • R. (Ramona) Leysner, NVD
  • M.M.M. (Monique) de Man, NVD
  • M.J. (Marlies) Reijnen, NVO
  • A.A.H. (Annemarie) Schalkwijk, NHG
  • A.C.E. (Anita) Vreugdenhil, NVK

 

Klankbordgroep

  • J.H.A. (Joyce) Arnoldus, NIV
  • F. (Frank) Beijk, GGD GHOR
  • M. (Marianne) Berger, NJI
  • M.J. (Mathilde) Buijs, NVDA
  • T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
  • E. (Emma) van den Eynde, persoonlijke titel
  • M.A. (Margot) de Groot-Nievaart, KNMT
  • E. (Ernst) van Heurn, NVvH
  • N.C. (Nienke) Jonker, persoonlijke titel
  • L. W. (Leandra) Koetsier, Care for Obesity/Vrije Universiteit Amsterdam
  • K.E.F. (Karlijn) Leenaars, RIVM/Centrum Gezond Gewicht
  • M. (Madelon) Meijer-Hoogeveen, persoonlijke titel
  • S. (Suzanne) Pieper, JOGG
  • A. (Anne) Roefs, persoonlijke titel
  • D. (Dieuwke) Schokker, RIVM/Centrum Gezond Gewicht
  • M. (Marjolein) Wiegman, NJI

 

Met ondersteuning van

  • Dr. D.H.H. (Dunja) Dreesens, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. (Hanneke) Olthuis-Van Essen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. (Sabine) Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Seidell
(voorzitter)

Hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit, 1,0 fte

Lid Raad van Bestuur Sarphati Amsterdam
Adviesfuncties (onbetaald):
- adviesraad Louis Bolk Instituut (2019 -)
- onafhankelijk wetenschappelijk adviseur Nationaal Peventieakkoord 2018-
- Lid Commissie van Toezicht. RIVM (2018-)
https://www.rivm.nl/rivm/missie-en-strategie/onafhankelijkheid/samenstelling-commissie-van-toezicht
- Raad van Toezicht Voedseleducatieplatform (2017 -)
https://www.smaaklessen.nl/nl/voedseleducatie.htm
- Raad Medische Wetenschappen, KNAW:
https://www.knaw.nl/nl/adviezen/adviesraden-en-adviescommissies/raad-voor-medischewetenschappen/97medischewetenschappen

Geen

Geen

Halberstadt
(vicevoorzitter)

Universitair docent kinderobesitas, Vrije Universiteit Amsterdam

Namens de VU/Care for Obesity ben ik lid van de stuurgroep van de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Dit is onderdeel van mijn rol als landelijk projectmanager van het VU-project Care for Obesity. Deze coalitie werkt aan de borging, implementatie, doorontwikkeling en evaluatie van het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas en bijbehorende hulpmiddelen. Het ministerie van VWS financiert de coalitie en daarmee ook Care for Obesity en mijn werk voor zowel Care for Obesity als de coalitie

Vanuit mijn functie bij de VU was ik nauw betrokken bij de ontwikkeling van de Zorgstandaard Obesitas en het Landelijk model ketenaapak voor kinderen met overgewicht en obesitas. De Zorgstandaard, het landelijk model en het programma Kind naar Gezonder Gewicht alsmede het onderzoek naar de zorg voor kinderobesitas dat we vanuit de VU/Care for Obesity doen, krijgen naar verwachting meer bekendheid door de herziening van de richtlijn en zorgstandaard.

Geen

Bakker

Junior Docent afd. Gezondheidswetenschappen/Health Sciences aan de Vrije Universiteit Amsterdam

Geen

Tijdens mijn deelname aan de werkgroep voor het ontwikkelen van de richtlijn ben ik van januari 2020 t/m december 2020 werkzaam geweest als Kinderoefentherapeut bij M'Praktijk in Weesp. Bij mijn vorige werkgever was er een multidisciplinair zorgtraject gericht op het behandelen van kinderen met obesitas waar ik de behandelingen van uitvoerde en meehielp aan het innoveren en ontwikkelen van dit programma. In mijn eerdere belangenverklaring heb ik beschreven dat ik geen persoonlijke financiële belangen had bij de ontwikkeling/het succes van dit zorgtraject en dus de uitkomst van de richtlijn geen invloed heeft op mijn persoonlijke financiële belangen.

Geen

Van Ginkel

GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut en supervisor VGCt bij Accare, kinder- en jeugdpsychiatrie. Vanuit Accare zit ik in het EETteamASSEN.

Lesgeven bij PPO over CGT eetstoornissen en obesitas kinderen en jeugd, betaald

Ik heb een protocol geschreven (Baas over Obesitas, CGT bij (LVB)jongeren met obesitas, wat uitgegeven is bij BSL. De opbrengst hiervan gaat naar Accare.

Geen

Janssen E.

Verpleegkundig specialist GGZ bij GGZ Delfland

Geen

Geen

Geen

Janssens A.

Jeugdverpleegkundige, leefstijlcoach en eigenaar Preventiepoli. Als zelfstandig ondernemer ben ik full-time werkzaam aan/bij de Preventiepoli BV (betaald)

 

Als aandeelhouder en opleidingsdirecteur van LZW College heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het opleidingsprogramma en ben ik het aanspreekpunt van de examencommissie. (betaald)

 

Als aandeelhouder en programmamaker van Inclusief Gezond heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het trainingsprogramma voor woon- en ambulantbegeleiders. (betaald)

Preventiepoli BV heeft een zorgvoorinnoveren ZonMw subsidie ontvangen met als projectnummer 838002730 (80-83800-98-452).

Geen

Jubels-Hartenboer

Ondersteunende taken bij Sales, Communicatie & Marketing bij Jubels BV.
en Directeur Operationele Zaken bij onze dochteronderneming Instant Celebration BV.
Ik werk full time en sta bij Jubels BV op de loonlijst.

Als vrijwilliger (onbetaald) bij de NSOG met focus op kinderen met obesitas. Aanvragen die via de stichting binnen komen (zoals bv een kindvriendelijke handleiding aanpassen met betrekking tot een bepaalde ziekenhuis opname) of interviews via tv, radio, krant gerelateerd aan nieuwsitems over kinderen met obesitas.
Daarnaast ook afgelopen 2 jaar geparticipeerd bij de totstandkoming van een nieuwe medische richtlijn vanuit NVK voor de behandeling van kinderen met obesitas (vanuit mijn functie bij de NSOG).
En ik ben inmiddels voorgedragen namens dr. Erica van den Akker om internationaal de patiëntenbelangen te behartigen bij Endo-ERN.

Als vrijwilliger (onbetaald) bij de Zandvoortsche Hockeyclub.

Inzet als vrijwilliger voor de NSOG.
Na mijn gevecht en alle onderzoeken in de medische wereld om aan te tonen dat het niet aan mij lag maar dat er iets mis is met mijn kind, ben ik zeer strijdlustig om zowel (of eigenlijk juist) artsen maar ook de leken erbuiten duidelijk te maken dat er verschillende (medische) oorzaken van obesitas zijn en het niet altijd zo simpel is 'minder eten en meer bewegen'. Mijn dochter zal echter niet gebaat zijn bij een bepaalde medische uitkomst uit deze richtlijn, maar hopelijk wel met meer begrip van anderen. Hooguit boegbeeldfunctie bij de patiëntenvereniging NSOG, al hoop ik dat het met name het negatieve stigma rondom obesitas zal helpen verminderen.

Geen

Van der Kamp

Kinderfysiotherapeut bij Paramedisch Centrum Nieuwegein te Nieuwegein, 30 uur per week

 

Commissielid SIG Richtlijnen, NVFK/KNGF, Betaald

Tot augustus 2020 in dienst van Fysiotherapie De Aker dat zich in het verleden op de doelgroep heeft gericht. Voor Fysiotherapie De Aker heb ik meegewerkt aan de ontwikkeling van het behandelconcept Fit4Kids Amsterdam. Dit concept richtte zich op de behandeling van kinderen met overgewicht/obesitas door het aanbieden van een beweeginterventie binnen de fysiotherapeutische praktijk. Ook is in het verleden gestart met een traject ter erkenning van de interventie, maar dit proces is nooit afgerond en Fysiotherapie De Aker is gestopt met het erkenningstraject. Ook het verder in licentie laten uitvoeren of zelf uitvoeren van het concept is nog voor mijn vertrek gestopt. Ook na het beëindigen van het dienstverband bestaan geen afspraken tussen mij en Fysiotherapie De Aker.

 

Paramedisch Centrum Nieuwegein biedt beweeggroepen aan voor kinderen met een achterstand in de motorische ontwikkeling. Aan deze beweeggroepen doen ook kinderen met overgewicht mee. Ik zie geen invloed van deze activiteiten op de uitkomst van de adviezen en de richtlijn. Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van.

 

Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van.

In het geval van aanbevelingen op het vlak van fysiotherapie en dan specifiek het aanbevelen van behandelconcepten à Fit4Kids, dan is Van der Kamp uitgesloten van besluitvorming, niet van advies.

De Laat

Arts Maatschappij en Gezondheid, jeugdarts KNMG, GGD Hart voor Brabant. Praktijkopleider voor artsen in opleiding. (8 uur per week)
Gedetacheerd als onderzoeker (science practitioner) naar Tranzo, Tilburg University voor promotieonderzoek, looptijd januari 2017-mei 2021. Onderzoek naar de implementatie en het effect van de ketenaanpak overgewicht voor kinderen in 's-Hertogenbosch. (24 uur per week, nu tijdelijk 16 uur per week)

Lid Wetenschappelijke Commissie AJN Jeugdartsen Nederland (onbetaald)

Mijn promotieonderzoek wordt gefinancierd door ZonMw met bijdragen van de GGD Hart voor Brabant, Tilburg University en Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Geen

Van Leeuwen

Jeugdarts GGD-HM

Lid adviesraad Sociaal Domein Wassenaar (onbetaald)
Redacteur website https://www.huidinfo.nl/ (onbetaald)

Geen

Geen

Leysner

Diëtist Merem Medische Revalidatie

Medewerker Kindertelefoon vrijwilligerswerk
Incidenteel geven van gastlessen Hogeschool Holland betaald

Merem Medische revalidatie heeft een klinische opname voor kinderen en jongeren met een extreem verhoogd GGR bij wie de ambulante maximaal intensieve GLI in een expertisecentrum (of onder supervisie van expertisecentrum) onvoldoende succesvol is geweest.

Geen

De Man

Diëtist /eigenaar Monique de Man dieet en voedingsadvies
Diëtist bij Diëtisten praktijk Novita Utrecht 8 uur

werkgroeplid ontwikkelen ketenzorg overgewicht in Culemborg, vacatievergoeding tot oktober 2021

Geen

Geen

Reijnen

Orthopedagoog, werkzaam binnen de afdeling kindergeneeskunde van het Laurentius Ziekenhuis in Roermond

Bestuurslid oudervereniging kinderdagverblijf van mijn eigen kinderen (onbetaald)

Dienstverband bij het Laurentius ziekenhuis, waarbij ik als behandelaar werk voor kinderen met obesitas. Bescherming eigen reputatie en van mijn werkgever

Geen

Schalkwijk

Huisartsdocent, Amsterdam UMC, 16 uur per week
Waarnemend huisarts, zelfstandig, verschillende praktijken, 8 - 16 uur per week

Werkzaam als EKC begeleider bij intervisie groep, deels betaald. 6-8x/jaar.

Vanuit de NHG heb ik zitting in de werkgroep vanwege mijn kennis en ervaring rondom dit onderwerp (promotieonderzoek).

Geen

Vreugdenhil

Kinderarts-MDL Maastricht UMC+ 0,8fte
Universitair Hoofddocent UM

Bestuurder Stichting Your Coach Next Door 0,1 fte Onbetaald

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).

 

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.

VWS. 2021. Preventie in volgsgezondheidenzorg.info. Geraadpleegd via: https://www.volksgezondheidenzorg.info/verantwoording/preventie-volksgezondheidenzorginfo/wat-preventie#!node-doelgroepen-van-preventie.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.