Uitgangsvraag

Leidt cytoreductieve chirurgie bij recidief ovariumcarcinoom tot een verbeterde prognose? Zo ja, onder welke voorwaarde?

Aanbeveling

Hernieuwde debulkingchirurgie voorafgaande aan chemotherapie kan bij patiënten met een recidief ovariumcarcinoom overwogen te worden indien aan onderstaande criteria wordt voldaan:

  • klinisch complete remissie na initiële therapie
  • ziektevrij interval >6 maanden
  • inschatting dat (opnieuw) een optimale debulking kan worden verkregen (goede performance status, initieel complete debulking dan wel vroeg stadium ovariumcarcinoom, <500 mL ascites cq geen aanwijzingen voor een peritonitis carcinomatosa, beperkt aantal tumorlocalisaties).

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat voor een geselecteerde groep van patiënten met recidief ovariumcarcinoom, hernieuwde maximale cytoreductieve chirurgie vooraf aan chemotherapie resulteert in een significant verlengde overleving
Niveau 3 C Vaccarello 1995 (1); Jin 2006 (2); Matsumoto 2006 (3); Bristow 1996 (4); Munkarah 2004 (5), Harter 2005 (6)

Pre-operatieve parameters die lijken te zijn geassocieerd met een complete debulking zijn:

  • goede performance status
  • initieel complete debulking dan wel vroeg stadium ovariumcarcinoom
  • <500 mL ascites cq geen aanwijzingen voor een peritonitis carcinomatosa
  • Beperkt aantal tumorlocalisaties

Niveau 3 C Cho 2006 (8), Eisenkop 1995 (9), Gronlund 2005 (10), Harter 2005 (6), Harter 2006 (7), Pfisterer 2005 (11), Zang 2000 (12)

Samenvatting literatuur

Samenvatting van de literatuur
Er zijn vele studies verricht naar de waarde van cytoreductieve chirurgie bij het recidief EOC, echter geen enkele randomised controlled trial (RCT) of anderszins goed gecontroleerde studies van voldoende grootte. Bij slechts twee studies is er sprake van prospectief vergaarde data. Bij alle studies speelt selectiebias dus een rol. De duur van het ziektevrije interval varieert in de diverse studies van 0 tot >12 maanden. Behalve FIGO-stadium III, zijn in de meerderheid van studies ook patiënten met een FIGO I-II alsmede FIGO IV geïncludeerd.
Alle studies vergelijken binnen de groep geopereerde patiënten, de patiënten bij wie een optimale debulking wordt bereikt met de patiënten waarbij het resultaat van de debulking niet optimaal is. De in de studies gehanteerde definitie van een optimale debulking varieert van compleet (macroscopisch geen tumorrest) tot resten < 2 cm. In drie studies wordt ook melding gemaakt van een patiëntengroep bij wie alleen chemotherapie werd toegepast als therapie van het recidief, echter de aantallen zijn klein en de selectie van patiënten wordt niet beschreven [Vaccarello 1995 (1); Jin 2006 (2); Matsumoto 2006 (3)]. Informatie over tweedelijns chemotherapie ontbreekt in de meeste studies evenals het uitvoeren van een interventiedebulking na tweedelijns inductie chemotherapie.

In de literatuur zijn drie systematic reviews gepubliceerd [Bristow 1996 (4); Munkarah 2004 (5), Harter 2005 (6)] welke dus alleen zijn gebaseerd op bovengenoemde retrospectieve of prospectieve cohortstudies.

Alle artikelen zijn samengevat in de evidencetabel (zie {bijlage 20}). Tabel 2 (zie {bijlage 22}) toont het in de diverse studies vermelde percentage "adequate debulking" met bijbehorend resultaat (overleving).
Nagenoeg alle studies vinden weliswaar een significante toename in duur van overleving wanneer een complete debulking kan worden bewerkstelligd bij patiënten met een recidief EOC in vergelijking met de groep patiënten bij wie geen complete debulking bereikt wordt, echter de mediane overlevingsduur varieert sterk per studie (bij complete debulking 19 - 100 maanden). De meeste studies waarbij optimale debulking wordt gedefinieerd als een beperkte rest (variërend van < 0,5cm - < 2 cm) tonen ook een significante toename in overleving wanneer dit resultaat wordt bereikt, echter de winst is minder overtuigend en minder unaniem.
Enkele studies beschrijven preoperatief beschikbare parameters die zijn geassocieerd met een complete debulking. Tabel 3 (zie {bijlage 23}) toont per studie de significante parameters, verkregen op basis van een uiteindelijk multivariabele analyse. Alleen de studie van Harter (2006 (7)) heeft de significante parameters (goede performance status, en initieel complete debulking dan wel vroeg stadium ovariumcarcinoom, <500 ml ascites) verwerkt in een predictieve score. Dit leidde in deze studie tot een positief voorspellende waarde van 79% wanneer patiënte voldeed alle drie de criteria, echter met een negatief voorspellende waarde van slechts 58% (sensitiviteit 35%, specificiteit 91%).

Referenties

Overwegingen

Alhoewel slechts gebaseerd op retrospectieve data, kan gesteld worden dat hernieuwde maximale cytoreductieve chirurgie bij een recidief ovariumcarcinoom leidt tot een significant verlengde overleving wanneer de procedure resulteert in een optimale, en liefst complete (macroscopisch geen rest) debulking in vergelijking met patiënten bij wie optimale debulking niet haalbaar blijkt te zijn. Omdat in de meeste studies een vergelijking met patiënten met alleen chemotherapie ontbreekt kan geen uitspraak gedaan worden over het eventuele effect van een niet optimale debulking.

Het percentage patiënten met een recidief ovariumcarcinoom waarbij (opnieuw) een optimale of complete debulking kan worden verkregen, varieert in de diverse publicaties van 13 tot 86% en is mede afhankelijk van de gehanteerde inclusiecriteria in deze studies. Daarnaast speelt uiteraard ook de expertise van de operateur(s) een rol.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-12-2012

Laatst geautoriseerd : 05-12-2012

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra.
Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van de richtlijn

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. 

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een ovariumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, medicamenteuze behandeling, niet-medicamenteuze behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een ovariumcarcinoom.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een ovariumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in samenwerking met KWF kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiënten vereniging gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.

 

Samenstelling van de werkgroep 2012:
Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
drs. T. van Vegchel, adviseur richtlijnen, IKNL (procesbegeleider)
Mevr. J. Liu, secretaresse IKNL

Samenstelling van de werkgroep 2009:

  • Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
  • Prof.dr. R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog, Maastricht UMC, Maastricht (NVOG/ WOG)
  • Mevr. J.M.B. Coppens, adviseur oncologische zorg, IKNL, Nijmegen
  • Mevr. M.J.W. Huibers, projectsecretaresse, IKNL, Nijmegen
  • Mevr. drs. A.M. van Altena, artsepidemioloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Mevr. P. Biewenga, vertegenwoordiger Stichting Olijf, Amsterdam
  • Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
  • Mevr. E.S.F.A. Butter MANP, verpleegkundig specialist gynaecologie, UMC Utrecht, Utrecht (V&VN oncologie)
  • Mevr. drs. P.A. Croese, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, St Jansdalziekenhuis, Harderwijk (NVPO/ NIP)
  • Mevr. dr. W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog, Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam (NVOG/ WOG)
  • B. van de Gun, verpleegkundig specialist oncologie, Diakonessenhuis, Utrecht (V&VN oncologie)
  • Mevr. prof.dr. M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog, UMC Groningen, Groningen (NVOG / WOG)
  • Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
  • Prof.dr. J.B.M.Z. Trimbos, gynaecologisch oncoloog, LUMC, Leiden (NVOG/ WOG)
  • Mevr. dr. F. Vernooij, artsepidemioloog/ AIO gynaecologie, UMC Utrecht/ Elisabeth ziekenhuis, Tilburg
  • Prof.dr. M.J. van de Vijver, patholoog, AMC, Amsterdam (NVVP)
  • Mevr. dr. P.O. Witteveen, medisch oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht (WOG/ NIV/ NVO/ NVMO)


Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO)
Voorzitter:
R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog

Leden:

  • M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
  • C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
  • W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog
  • H. Hollema, patholoog
  • I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
  • G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
  • L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
  • L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
  • M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
  • P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
  • E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
  • B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
  • E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
  • B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
  • J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
  • P.O. Witteveen, internist-oncoloog

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra.


Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

Werkwijze

Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het IKNL, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven in subgroepen teksten die plenair werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. De richtlijn is door de CRGO vastgesteld en ter autorisatie aan de NVOG voorgelegd. 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

 

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.