Uitgangsvraag

  • Leidt concentratie en/ of specialisatie tot verbeterde zorg bij de behandeling van patiënten met ovariumcarcinoom?
  • Zijn operateur en locatie (aard ziekenhuis) medebepalend voor de prognose van een patiënt met een vroeg en/of gevorderd stadium ovariumcarcinoom?
  • Zijn ervaring van medisch oncoloog en locatie (aard ziekenhuis) medebepalend in de prognose van een patiënt met ovariumcarcinoom?
  • Leidt structureel regionaal overleg tot een verbeterde prognose voor de patiënt?

Aanbeveling

Indien bij een patiënte het vermoeden op een ovariumcarcinoom bestaat dient de operatie uitgevoerd te worden door een gynaecologisch oncoloog en/ of in een gespecialiseerd ziekenhuis.

Hoewel het niet is aangetoond dat structureel regionaal overleg leidt tot een verbeterde prognose voor de patiënt, is de werkgroep van mening dat ieder ziekenhuis dient te functioneren binnen een regionaal samenwerkingsverband met een regulier multidisciplinair oncologisch overleg.

Conclusies

Het is aannemelijk dat patiënten met een gevorderd ovariumcarcinoom die behandeld worden in een gespecialiseerd ziekenhuis een verbeterde overleving hebben.
Niveau 2: B Wolfe 1997 (17), Tingulstad 2003 (1), Paulsen 2006 (10), Oberaigner 2006 (16), Vernooij 2008 (7)

Het is aannemelijk dat patiënten met een gevorderd EOC die geopereerd worden door een gynaecologisch oncoloog een verbeterde overleving hebben dan wanneer ze geopereerd worden door een algemeen gynaecoloog.
Niveau 2: B Junor 1999 (9), Paulsen 2006 (10), Engelen 2006 (8), Chan 2007 (5)

Er zijn aanwijzingen dat het aantal medisch oncologen per ziekenhuis van invloed is op de prognose van patiënten met een gevorderd EOC
Niveau 3: C Vernooij 2008 (17)

Ieder ziekenhuis dient te functioneren binnen een regionaal samenwerkingsverband met een regulier multidisciplinair oncologisch overleg.
Niveau 4: D Mening van de werkgroep

Samenvatting literatuur

Inleiding
Iedere stadiërings-, interval- en debulkings operaties vindt plaats in samenwerking met een gynaecologisch oncoloog en bij voorkeur alleen in ziekenhuizen met voldoende expertise en intensive care mogelijkheden. Een andere mogelijkheid is patiënte door te verwijzen naar een tertiair centrum. Op basis van de literatuur is het aannemelijk dat zowel het volume aan patiënten met een gevorderd ovariumcarcinoom als de expertise van de gynaecoloog van invloed is op de overleving. Er is beperkte evidence dat het aantal medisch oncologen per ziekenhuis van invloed is op de prognose.

Bij de behandeling van het ovariumcarcinoom geldt het bereiken van een optimale chirurgische debulking nog steeds als een belangrijk prognostische factor voor de overleving. In Nederland worden vrouwen met verdenking op een maligniteit uitgaande van het ovarium over het algemeen geopereerd in het ziekenhuis waar de diagnose is gesteld en worden ze facultatief verwezen naar een centrum voor operatieve behandeling. Dit in tegenstelling tot de behandeling van enkele andere solide tumoren waarbij de positieve relatie tussen volume en uitkomst geleid heeft tot centralisatie van behandeling.

Of er bij de behandeling van het ovariumcarcinoom er eveneens een relatie bestaat tussen volume en subspecialisatie van de behandelaar en uitkomst is onderwerp van menig studie geweest. In Nederland is binnen de gynaecologie sprake van een driedeling voor wat betreft specialisatie van gynaecoloog. Algemeen gynaecologen zijn werkzaam in perifere (niet opleidings) ziekenhuizen, gynaecologen met oncologisch aandachtsgebied (GOA's) zijn werkzaam in perifere (opleidings) ziekenhuizen, terwijl gynaecologisch oncologen werkzaam zijn in oncologische/academische (opleidings) centra. De Nederlandse situatie kenmerkt zich verder door andere bijzondere aspecten zoals de consulentenfunctie, het mee-opereren op locatie (haalbaar door korte afstanden), maar ook door de aanwezigheid van medisch oncologen in alle ziekenhuizen. In de beschouwing van de data uit de literatuur dienen bovenstaande elementen meegenomen te worden.


Samenvatting van de literatuur
De studies vergelijken binnen een cohort patiënten met EOC (epitheliaal ovariumcarcinoom) het effect van de specialisatie van de gynaecoloog en/of ziekenhuis op de prognose van EOC. Er zijn geen studies gevonden waarin specifiek is gekeken naar de invloed van de specialisatie van de medisch oncoloog of naar het effect van het regionaal multidisciplinair bespreken van patiënten. Vrijwel alle studies betreffen retrospectieve cohort studies. Er is één case control studie [Tingulstad 2003 (1)]. Er zijn twee systematic reviews gepubliceerd [Giede 2005 (2) en Vernooij 2007 (3)] welke dus alleen zijn gebaseerd op bovengenoemde retrospectieve cohortstudies. Omdat om ethische en praktische redenen een prospectief gecontroleerde studie niet verricht zal worden, is bewijsniveau B de maximaal haalbare classificatie.

De in de studies gehanteerde definities van specialisatie van gynaecoloog, aard en volume van het ziekenhuis verschillen waardoor onderlinge vergelijking bemoeilijkt wordt.
In drie studies wordt alleen gesproken van betrokkenheid van een gynaecologisch oncoloog [Carney 2002 (4), Chan 2007 (5), Earle 2006 (6)], en is dus bij de beoordeling van het effect van de specialisatie van de gynaecoloog op de prognose niet specifiek gekeken naar de daadwerkelijke operateur. Omdat de lokale organisatie van de gezondheidzorg bij beantwoording van deze vraag meespeelt worden studies met Nederlandse data voor het beantwoorden van bovenstaande vragen van groter belang geacht. Indien gekeken wordt naar gepubliceerde data is dit van toepassing op twee cohort studie [Vernooij 2008 (7) en Engelen 2006 (8)]. In de eerste studie is in een groot Nederlands cohort gekeken naar het effect van ziekenhuis op de totale overleving terwijl in de tweede studie voor het effect op de totale overleving zowel naar de specialisatie van de gynaecoloog als naar het type ziekenhuis werd gekeken maar slechts in één regio. Recente data die de volledige Nederlandse situatie weergeven, zowel voor type ziekenhuis als specialisatie van de gynaecoloog zijn wel beschikbaar maar niet gepubliceerd en daarom nog niet meegenomen in de resultaat tabellen.


Alle artikelen zijn samengevat in evidencetabellen. {bijlage 25} toont het effect van de gynaecoloog op de totale overleving. Dit effect werd op twee verschillende manieren beoordeeld: wel of niet erkend als subspecialist en/of het aantal ingrepen per jaar per gynaecoloog.

Voor wat betreft de erkenning als subspecialist vonden twee studies een positief effect op de overleving [Engelen 2006 (8) en Chan 2007 (5)]. In drie studies werd het positieve effect alleen gezien bij gevorderde ziekte [Junor 1999 (9), Carney 2002 (4) en Paulsen 2006 (10)]. In drie studies werd in alle subanalyses geen positief effect waargenomen [Shylasree 2006 (11), Vernooij 2008 (7); Grossi 2002 (12)]. Daarbij moet voor de studie van Grossi (2002 (12)) wel worden opgemerkt dat deze corrigeert voor uitkomst van de operatie terwijl dit nu juist een plausibele reden is dat er verschillen in overleving tussen behandelaars ontstaat. Door deze factor aan de multivariabele analyse toe te voegen leidt ten onrechte tot overcorrectie.
Voor wat betreft de invloed van het aantal ingrepen per gynaecoloog is het opvallend dat in de Nederlandse studie [Vernooij 2008 (7)] wel een significant verschil werd gevonden welk verschil dus niet bleek te zijn gerelateerd aan de erkenning als subspecialist. In een andere studie [Woodman 1997 (13)] werd geen significant verschil gevonden.

In
{bijlage 27} wordt het het effect getoont van de gynaecoloog op de overall survival, waarbij echter het effect gemeten is ten opzichte van het een algemeen chirurg. Beide studies vinden een significant verschil in overleving ten gunste van de gynaecoloog. Deze situatie is in Nederland echter een vrijwel niet voorkomende situatie.

In
{bijlage 28} wordt het effect van het ziekenhuis op de overleving getoond waarbij echter verschillende definities van gespecialiseerd ziekenhuis gehanteerd werden. Hoewel niet altijd expliciet gemeld zijn in deze analyses het effect van de medisch oncoloog meegenomen.

In twee studie werd geen effect waargenomen indien gekeken werd naar volume [Stockton 2000 (14) en Elit 2002 (15)]. In één van deze studies werd echter wel een positief effect gezien van ziekenhuizen met een radiotherapie en oncologie-unit in vergelijking met ziekenhuizen zonder deze afdelingen. In de drie resterende studies waarbij wel een positief effect werd waargenomen betrof het twee studies met alleen gevorderde ziekte als inclusiecriterium [Tingulstad 2003 (1) en Paulsen 2006 (10)] en één studie waarbij alle stadia betrokken waren [Oberaigner 2006 (16), Vernooij 2008 (7)]. In de Nederlandse studie naar het effect van ziekenhuis specialisatie op overleving van ovariumcarcinoom patiënten werd het grootste effect gevonden in de groep patiënten met stadium I-IIb ziekte [Vernooij 2008 (7)]. 

Referenties

Overwegingen

Bij het vroeg stadium EOC is geen directe relatie gevonden tussen overleving en specialisatie van de gynaecoloog en/of ziekenhuis.  Daarbij moet echter worden opgemerkt dat in de meeste studies de patiënten adjuvante chemotherapie hebben gehad. In Nederland zal, conform de richtlijn, na adequate stadiering geen adjuvante chemotherapie volgen. In die situatie is een complete stadiering uitermate belangrijk omdat dit zal resulteren in de detectie van occulte metastasen bij een grote percentage patiënten met dientengevolge stadium migratie en alsnog chemotherapie met een bijbehorende verbeterde prognose.

Uit de beschikbare data kan nog geen conclusie worden getrokken ten aanzien van de invloed van specialisatie en/of plaats overige behandelingen en diagnostiek, zoals de (aanvullende) behandeling met chemotherapie en de pathologie beoordeling. Indien verwijzing naar een centrum plaatsvindt, zullen deze aspecten echter wèl mogelijk mede van invloed kunnen zijn.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-12-2012

Laatst geautoriseerd : 05-12-2012

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra.
Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van de richtlijn

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. 

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een ovariumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, medicamenteuze behandeling, niet-medicamenteuze behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een ovariumcarcinoom.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een ovariumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in samenwerking met KWF kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiënten vereniging gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.

 

Samenstelling van de werkgroep 2012:
Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
drs. T. van Vegchel, adviseur richtlijnen, IKNL (procesbegeleider)
Mevr. J. Liu, secretaresse IKNL

Samenstelling van de werkgroep 2009:

  • Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
  • Prof.dr. R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog, Maastricht UMC, Maastricht (NVOG/ WOG)
  • Mevr. J.M.B. Coppens, adviseur oncologische zorg, IKNL, Nijmegen
  • Mevr. M.J.W. Huibers, projectsecretaresse, IKNL, Nijmegen
  • Mevr. drs. A.M. van Altena, artsepidemioloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Mevr. P. Biewenga, vertegenwoordiger Stichting Olijf, Amsterdam
  • Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
  • Mevr. E.S.F.A. Butter MANP, verpleegkundig specialist gynaecologie, UMC Utrecht, Utrecht (V&VN oncologie)
  • Mevr. drs. P.A. Croese, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, St Jansdalziekenhuis, Harderwijk (NVPO/ NIP)
  • Mevr. dr. W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog, Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam (NVOG/ WOG)
  • B. van de Gun, verpleegkundig specialist oncologie, Diakonessenhuis, Utrecht (V&VN oncologie)
  • Mevr. prof.dr. M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog, UMC Groningen, Groningen (NVOG / WOG)
  • Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
  • Prof.dr. J.B.M.Z. Trimbos, gynaecologisch oncoloog, LUMC, Leiden (NVOG/ WOG)
  • Mevr. dr. F. Vernooij, artsepidemioloog/ AIO gynaecologie, UMC Utrecht/ Elisabeth ziekenhuis, Tilburg
  • Prof.dr. M.J. van de Vijver, patholoog, AMC, Amsterdam (NVVP)
  • Mevr. dr. P.O. Witteveen, medisch oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht (WOG/ NIV/ NVO/ NVMO)


Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO)
Voorzitter:
R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog

Leden:

  • M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
  • C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
  • W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog
  • H. Hollema, patholoog
  • I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
  • G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
  • L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
  • L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
  • M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
  • P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
  • E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
  • B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
  • E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
  • B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
  • J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
  • P.O. Witteveen, internist-oncoloog

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra.


Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

Werkwijze

Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het IKNL, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven in subgroepen teksten die plenair werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. De richtlijn is door de CRGO vastgesteld en ter autorisatie aan de NVOG voorgelegd. 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

 

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.