Epitheliaal Ovariumcarcinoom - Voorspelling operabiliteit

Laatst beoordeeld: 05-12-2012

Uitgangsvraag

Hoe kan bij (verdenking op) epitheliaal ovariumcarcinoom de operabiliteit worden ingeschat middels beeldvormend onderzoek?

Heeft beeldvormende diagnostiek toegevoegde waarde bij een patiënt met een gevorderd stadium ovariumcarcinoom m.b.t. de preoperatief in te schatten kans op een optimale debulking (resttumor < 1 cm)? Zo ja, onder welke voorwaarde (echo, CT, MRI)?

 

Aanbeveling

Er zijn geen objectieve beeldvormende criteria voor handen om de resectabiliteit te voorspellen.

Hierbij wordt de volgende kanttekening gemaakt. Met behulp van beeldvorming zoals echo of CT-scan, kan men preoperatief geïnformeerd raken over de uitgebreidheid van de ziekte bij start van de behandeling waardoor de behandelingsstrategie en de plaats van chirurgie eventueel aangepast kan worden.

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Samenvatting literatuur

Inleiding
De standaard behandeling voor patiënten met ovarium carcinoom bestaat uit een combinatie van chirurgie en chemotherapie. In principe wordt er een primaire debulking verricht waarna er minimaal zes kuren chemotherapie (paclitaxel carboplatin) gegeven wordt. Tijdens de primaire debulking moet het doel zijn: een complete debulking waarbij er geen macroscopische ziekte achterblijft, indien dit mogelijk is een optimale debulking waarbij tumorresten <1 cm achtergelaten worden. Voor het preoperatief voorspellen van resectabiliteit van ovariumcarcinoom zijn verschillende beeldvormende technieken beschreven. Onder resectabiliteit wordt verstaan een succesvolle cytoreductieve operatie waarbij bij voorkeur een complete debulking wordt bereikt, of een optimale debulking (tumorresten <1 cm).
Bij patiënten met gevorderd stadium ovariumcarcinoom, waarbij zeer uitgebreide ziekte aanwezig is en bij wie het niet waarschijnlijk is dat er een complete debulking verricht kan worden is het niet zeker dat de standaard behandeling de beste is. Deze patiënten zouden mogelijk gebaat zijn bij inductie chemotherapie, gevolgd door een intervaldebulking na drie kuren, waarna de overige drie kuren gegeven worden. Het is de vraag of deze groep patiënten door beeldvormende diagnostiek te selecteren is zodat voorkomen kan worden dat patiënten onnodig een (primaire) ingreep ondergaan.

Samenvatting van de literatuur
In een retrospectieve studie onder 65 patiënten met FIGO stadium II/IV werden CT scans gereviseerd en 14 radiologische criteria gehanteerd die een voorspellende waarde zouden kunnen hebben voor resectabiliteit. De aanwezigheid van diafragma laesies en metastasen op het mesenterium van de dikke darm op CT scan bleken sterke voorspellers voor de aanwezigheid van irresectabiliteit De combinatie van deze twee predictoren had een sensitiviteit van 79% en een specificiteit van 75% ten aanzien van irresectabiliteit. Echter toen bij validatie op twee andere series deze twee predictoren prospectief werden toegepast, daalden de sensitiviteit en specificiteit aanzienlijk [Axtell, 2007 (1)].
In een retrospectieve studie [Bristow, 2000 (2)] onder 41 patiënten met een FIGO stadium III/IV ovariumcarcinoom werden retrospectief alle preoperatieve CT scans op 25 items beoordeeld, geblindeerd voor de uitkomst van de operatie. Er werden negen onderwerpen geselecteerd waaraan twee punten werden toegekend, en vijf onderwerpen die één punt kregen (op basis van specificiteit, positief voorspellende waarde (PPV) en negatief voorspellende waarde (NPV)). Een Predictive Index Score werd opgesteld waarbij in geval van ≥ 4 het model een goede voorspelling gaf van irresectabiliteit (accuratesse 93%, sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 85%). PPV ≥ 4 is 88% (hetgeen betekent dat 12% van de patiënten irresectabel geacht wordt maar toch optimaal gedebulked kan worden), NPV was 100%. Nadelen: Het model is opgesteld op basis van een (te) kleine, selecte groep patiënten (selectiebias), het model is niet prospectief gevalideerd op een andere serie.
Dowdy (2004 (3)) onderzocht CT scans van 87/321 patiënten in een retrospectieve studie. Van de 17 lokalisaties van tumor op CT scan had in een univariate analyse alleen de diffuse peritoneale verdikking op CT scan een hoge voorspellende waarde voor irresectabiliteit (P=0.0001). Maar in een multi modaliteit model met ascites was de PPV zonder ascites 57%, met ascites slechts 68% en met tevens diafragma laesies 79% (met een sensitiviteit van respectievelijk 64%, 52% en 44%). Nadeel: selectie van geopereerde patiënten; matige effectiviteit; het model is niet prospectief gevalideerd op een andere serie.
Everett (2004 (4)) beschreef in een retrospectieve serie van 56 patiënten (van de 252) dat 3 lokalisaties van ziekte (omentum, peritoneum en ascites) significant vaker voorkwamen bij patiënten met suboptimale debulking. Nadelen van deze studie: slechts 20% van alle behandelde patiënten is geïncludeerd in de studie (selectie bias), en het model is niet prospectief gevalideerd op een andere serie.
Byrom (2002 (5)) beschrijft een retrospectieve serie van 77 patiënten die laparotomie ondergingen ivm ovariële tumor met daaraan voorafgaand een CT scan. 51 patiënten hadden een ovariumcarcinoom en 25 residu na chirurgie. Parameters die geassocieerd waren met residu na chirurgie waren: ascites, omental cake, tumor deposities mesenteriaal, paracolisch en op diafragma, evenals pleuravocht (sensitiviteit 88%, specificiteit 98%). Nadelen studie: cave selectiebias, omdat alleen patiënten bij wie een CT was gedaan in studie zijn opgenomen, parameters zijn niet prospectief getest, geen informatie over chirurgie.
CT en MRI zijn gelijkwaardig in de voorspelling van ziekte [Quayyum 2005 (6)].

Referenties

Evidence tabellen

Biblio-grafische referentie (1)

Mate van bewijs (2)

Studie type (3)

Aantal patiënten (4)

Preva-lentie (5)

Patiënt kenmerken (6)

Indextest (7)

Referentie-test (8)

Sensi-tiviteit (9)

Spe-cifi-citeit (10)

 

 

 

 (11)

 

 

 

(12)

 

 

 

(13)

Overige  opmerkingen

 

(14)

Axtell A, 2007

B

Retro-spectief cohort

65

78%

88% FIGO III   12% FIGO IV

CT: tumoren diafragma > 2 cm+ tumoren colon > 2 cm

chirurgie

79%

75%

 

 

 

Onduidelijk welk percentage  patiënten met gevorderde ziekte was geïncludeerd

 

 

 

41

49%

78% FIGO III    22% FIGO IV

CT: tumoren diafragma > 2 cm+ tumoren colon > 2 cm

chirurgie

15%

32%

 

 

 

validatie in cohort  van studie van Bristow 2000

 

 

 

87

71%

77% FIGO III    23% FIGO IV

CT: tumoren diafragma > 2 cm+ tumoren colon > 2 cm

chirurgie

72%

56%

 

 

 

validatie in cohort  van studie van Dowdy 2004

 

 

 

65

78%

88% FIGO III   12% FIGO IV

CT: voorspellende score gebaseerd op 13 radiologische criteria, score ≥ 4 punten

chirurgie

93%

55%

 

 

 

Validatie van model gebruikt door  Bristow 2000 in cohort van Axtell

 

 

 

65

78%

88% FIGO III   12% FIGO IV

CT: diffuse peritoneale verdikking+ ascites op > 2/3 van de scan

chirurgie

7%

88%

 

 

 

Validatie van model gebruikt door  Dowdy 2004 in cohort van Axtell

 

 

 

65

78%

88% FIGO III   12% FIGO IV

CT of MRI: tumor > 2 cm op één of meer vooraf gedefinieerde plekken

chirurgie

50%

65%

 

 

 

Validatie van model gebruikt door  Qayyum 2005 in cohort van Axtell

Bristow RE, 2000

B

Retro-spec-tief cohort

41

49%

78% FIGO III    22% FIGO IV

CT: voorspellende score gebaseerd op 13 radiologische criteria, score ≥ 4 punten

chirurgie

100%

85%

88%

100%

 

Onduidelijk welk percentage  patiënten met gevorderde ziekte was geïncludeerd

Dowdy SC, 2004

B

Retro-spec-tief cohort

87

71%

77% FIGO III    23% FIGO IV

CT: diffuse peritoneale verdikking+ ascites op > 2/3 van de scan

chirurgie

52%

90%

68%

82%

 

27% van de geopereerde patienten die debulking ondergingen, werd geincludeerd  (van ge-excludeerde patienten was geen CT-scan gemaakt of was de scan van onvoldoende kwaliteti)

Everett EN, 2005

B

Retro-spec-tief cohort

56

52%

93% FIGO III       7% FIGO IV

CT: tumor in omentum

chirurgie

74%

62%

65%

72%

 

Ge-excludeerd waren: patienten die geen primaire chirurgie ondergingen (n=98), patienten met een CT-scan die niet was beoordeeld door een radioloog (n=46). CT scans werden alleen pre-operatief beoordeeld

 

 

 

 

 

 

CT: tumoren in parietale peritoneum

chirurgie

19%

96%

83%

56%

 

 

 

 

 

 

 

 

CT: ascites

chirurgie

70%

98%

42%

35%

 

 

Qayyum A, 2005

B

Retro-spec-tief cohort

139 (van wie 105 FIGO III/IV)

80% (FIGO III/IV)

FIGO I 19%    FIGO II 4%   FIGO III 69%  FIGO IV 8%

CT of MRI: tumor > 2 cm op één of meer vooraf gedefinieerde plekken

chirurgie

76%

99%

94%

94%

 

In patienten met FIGO III/ IV: 66% van de geopereerde patienten onderging pre-operatief MRI of CT-scan en werd geincludeerd. De uitkomsten zijn niet apart gegeven voor CT en MRI.

Coakley FV, 2002

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(artikel niet beschikbaar)

  1. Bibliografische referentie: auteur, titel, tijdschrift, volume, jaar, pagina.
  2. Mate van bewijs: classificatie CBO voor diagnostiekstudies.
  3. Studietype: meta-analyse/SR, RCT, CT, cohort, patientcontrole, observationeel etc.
  4. Aantal patiënten: totaal aantal patiënten geincludeerd in de studie, met inclusie/exclusiecriteria.
  5. Prevalentie: proportie van de mensen met de ziekte in de populatie at risk.
  6. Patiënten kenmerken: indien relevant: leeftijd, sexe, ethniciteit, comorbiditeit, ernst ziekte, setting.
  7. Indextest: beschrijving van de test gebruikt in de studie.
  8. Referentietest: standaardtest. Specificeer als het een "gouden" standaard of ‘current best practice' is.
  9. Sensitiviteit: proportie van de individuen geclassificeerd als posititief door de gouden (of referentie) standaard, die correct worden geïdentificeerd door de indextest.
  10. Specificiteit: proportie van de individuen geclassificeerd als negatief  door de gouden (of referentie) standaard, die correct worden geïdentificeerd door de indextest.
  11. Positief voorspellende waarde: proportie individuen met een positief testresultaat die de ziekte hebben.
  12. Negatief voorspellende waarde: proportie individuen met een negatief testresultaat, die de ziekte NIET hebben.
  13. Financieringsbronnen: overheidssubsidie (vb. VWS), charitatief (vb. KWF), farmaceutische industrie.
  14. Overige opmerkingen: belangrijke tekortkomingen in de studie die niet uit data in de tabel af te leiden zijn. Vragen of zaken die in overweging moeten worden genomen, die niet tot uiting komen in de tabel, bv. of een test er een van een serie van testen is.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-12-2012

Laatst geautoriseerd : 05-12-2012

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra.
Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van de richtlijn

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. 

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een ovariumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, medicamenteuze behandeling, niet-medicamenteuze behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een ovariumcarcinoom.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een ovariumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in samenwerking met KWF kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiënten vereniging gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.

 

Samenstelling van de werkgroep 2012:
Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
drs. T. van Vegchel, adviseur richtlijnen, IKNL (procesbegeleider)
Mevr. J. Liu, secretaresse IKNL

Samenstelling van de werkgroep 2009:

  • Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
  • Prof.dr. R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog, Maastricht UMC, Maastricht (NVOG/ WOG)
  • Mevr. J.M.B. Coppens, adviseur oncologische zorg, IKNL, Nijmegen
  • Mevr. M.J.W. Huibers, projectsecretaresse, IKNL, Nijmegen
  • Mevr. drs. A.M. van Altena, artsepidemioloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Mevr. P. Biewenga, vertegenwoordiger Stichting Olijf, Amsterdam
  • Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
  • Mevr. E.S.F.A. Butter MANP, verpleegkundig specialist gynaecologie, UMC Utrecht, Utrecht (V&VN oncologie)
  • Mevr. drs. P.A. Croese, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, St Jansdalziekenhuis, Harderwijk (NVPO/ NIP)
  • Mevr. dr. W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog, Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam (NVOG/ WOG)
  • B. van de Gun, verpleegkundig specialist oncologie, Diakonessenhuis, Utrecht (V&VN oncologie)
  • Mevr. prof.dr. M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog, UMC Groningen, Groningen (NVOG / WOG)
  • Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
  • Prof.dr. J.B.M.Z. Trimbos, gynaecologisch oncoloog, LUMC, Leiden (NVOG/ WOG)
  • Mevr. dr. F. Vernooij, artsepidemioloog/ AIO gynaecologie, UMC Utrecht/ Elisabeth ziekenhuis, Tilburg
  • Prof.dr. M.J. van de Vijver, patholoog, AMC, Amsterdam (NVVP)
  • Mevr. dr. P.O. Witteveen, medisch oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht (WOG/ NIV/ NVO/ NVMO)


Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO)
Voorzitter:
R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog

Leden:

  • M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
  • C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
  • W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog
  • H. Hollema, patholoog
  • I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
  • G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
  • L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
  • L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
  • M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
  • P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
  • E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
  • B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
  • E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
  • B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
  • J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
  • P.O. Witteveen, internist-oncoloog

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra.


Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

Werkwijze

Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het IKNL, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven in subgroepen teksten die plenair werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. De richtlijn is door de CRGO vastgesteld en ter autorisatie aan de NVOG voorgelegd. 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

 

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.