Epitheliaal Ovariumcarcinoom - Beeldvormend onderzoek
Uitgangsvraag
Hoe dient het beeldvormend onderzoek bij (verdenking op) epitheliaal ovariumcarcinoom te verlopen?
Aanbeveling
In "Onderbouwing" wordt het beeldvormend onderzoek beschreven. De voorspelling van operabiliteit wordt in een submodule beschreven.
Overwegingen
Er zijn zes artikelen (zie de evidence tabellen) gevonden die voldeden aan de selectiecriteria. Al deze studies zijn retrospectief, wat een aantal beperkingen met zich meebrengt.
Ten eerste is er het gevaar voor selectiebias: het valt op dat er van het grote aantal beschikbare patiënten per artikel, slechts een kleine selectie gebruikt wordt voor de analyse, namelijk alleen die patiënten die geopereerd zijn en bij wie vooraf een CT scan is gemaakt. De analyse is dus steeds gebaseerd is op een klein deel van de ‘advanced ovarian cancer' patiënten. Hierbij is het aannemelijk dat er een selectiebias is opgetreden. Immers, alle patiënten die in de analyses zijn opgenomen zijn geopereerd, de groep die niet geopereerd wordt om wat voor een reden dan ook, wordt niet in de analyse meegenomen. Hetzelfde geldt voor degenen die geen CT scan ondergingen.
Er is nergens een format gehanteerd om de compleetheid van chirurgie aan te geven. Meeste studies geven geen informatie over de chirurgische expertise van de gynaecologen.
Het belangrijkste probleem met de hier gepresenteerde studies is dat de modellen die zijn ontwikkeld, niet zijn gevalideerd in een prospectieve serie, met uitzondering van de studie van Axtell (2007 (1)). Echter Axtell laat zien dat een model dat op de ene serie is ontwikkeld en bruikbaar lijkt, een veel lagere voorspellende waarde heeft wanneer het prospectief wordt toegepast.
Onderbouwing
Conclusies
Het is niet aangetoond dat er op grond van preoperatieve beeldvorming een goede inschatting gegeven kan worden met betrekking tot de chirurgische resectabiliteit. Wel zijn er een aantal systemen ontworpen op basis van retrospectieve data en geselecteerde populaties. Elk van deze systemen heeft een matige voorspellende waarde en is op één na (Axtell 2007 (1)), niet prospectief getoetst. Daarom kan op grond van deze studies geen voorkeur worden uitgesproken voor een van deze score systemen.
Niveau 3: C Axtell 2007 (1)
Samenvatting literatuur
Echografisch onderzoek
Abdominale en/of transvaginale echografie: via echografisch onderzoek kunnen de grootte en het aspect van de tumor worden bepaald. Echografische kenmerken van een maligne ovarium tumor zijn:
- Multiloculariteit.
- Septumdikte meer dan 3 mm. Niet scherp begrensd.
- Echodens partijen.
- Papillair vormsel in de cysteholte.
- Ascites.
Steeds vaker wordt gebruik gemaakt van de RMI (Risk of Malignancy Index) voor de preoperatieve differentiaal diagnostiek bij een adnextumor. Bij een cut-off waarde van 200 kan met een sensitiviteit van 70-75% en een specificiteit van 85-90% de diagnose ovariumcarcinoom (inclusief borderlinetumoren) worden gesteld.
|
Echo - criteria (U)
|
|
Menopauze status (M) |
|
|||
|
|
|
|||||
|
- multiloculair |
1 |
|
premenopauzaal |
► |
1 |
|
|
- echodens partijen |
1 |
|
postmenopauzaal |
► |
3 |
|
|
- bilateraal |
1 |
|
|
|||
|
- ascites |
1 |
|
Serum CA 125 (E/ml) ► |
|||
|
- intra-abdominale meta's |
1 |
|
||||
|
totaal |
.. |
|
||||
|
|
|
|
|
RMI = U x M x CA125 |
||
|
Score |
0 |
► |
1 |
|||
|
|
1 |
► |
1 |
|||
|
|
≥2 |
► |
3 |
|||
Tabel van Tingulstadt
De andere echografische beoordeling die in veel klinieken wordt gebruikt is de techniek van de simple rules volgens IOTA (International Ovarian Tumour Analysis ) criteria, eenvoudige vuistregels gebaseerd op 10 echografische kenmerken om goedaardige van kwaadaardige cysten te kunnen onderscheiden) [Timmerman D et al] en het ADNEX (Assessment of Different NEoplasias in the adneXa)-model (gebaseerd op 9 klinische en echografische karakteristieken [Van Calster B et al]. Wanneer er 1 of meerdere B-kenmerken van toepassing zijn op de cyste en geen M-kenmerken, kan deze als benigne worden bestempeld. Wanneer er 1 of meerdere M-kenmerken van toepassingen zijn en geen B-kenmerken, kan de cyste als maligne worden bestempeld. Benigne kenmerken Maligne Kenmerken B1 – uniloculaire cyste M1 – onregelmatig solide B2 – grootste solide component met grootste diameter < 7mm M2 – aanwezigheid van ascites B3 – aanwezigheid van akoestische schaduw M3 – minstens 4 papillaire structuren B4 – gladwandige multiloculaire cyste met maximale diameter < 100mm M4 – onregelmatige multiloculair-solidecyste met maximale diameter ≥ 100mm B5 – geen vascularisatie M5 – zeer sterke vascularisatie (color score 4) Het ADNEXmodel bevat drie klinische en zes echografischevariabelen. Voor het gebruik van het ADNEX-model dient men te steunen op software voor het berekenen van het voorspelde risico. Deze is vrij toegankelijk online via de IOTA-website (www.iotagroup.org).
Variabele Antwoord
Leeftijd In aantal jaar
CA125 Exacte waarde in IU/ml
Klinisch
Type centrum** Oncologisch/niet-oncologisch
Maximale diameter letsel In mm
Proportie solide weefsel Grootste diameter van grootste solide deel in het letsel in mm
Aanwezigheid van > 10 loculi Ja of nee
Echografisch 0
1
Aantal papillaire projecties 2
3
>3
Aanwezigheid van akoestische schaduw. Ja / nee
Aanwezigheid van ascites Ja / nee
Wij verwijzen naar de richtlijn het vergrote ovarium voor verdere toelichting en gebruik van beide laatst genoemde tabellen. Zij adviseren het volgende: Overweeg voor differentiatie tussen benigne en maligne adnexpathologie bij een vergroot ovarium gebruik te maken van het International Ovarian Tumor Analaysis (IOTA) ADNEX model (cutoff 40%) in plaats van de huidige Risk of Malignancy Index (RMI) (cutoff 200). Gebruik het IOTA ADNEX alleen bij adequate kennis van de noodzakelijk IOTA echo variabelen.
X-thorax / CT Thorax
Hiermee kunnen pleuravocht, longmetastasen en/of mediastinale lymfklieren worden aangetoond.
CT-scan abdomen
Met behulp van een CT scan kan de verdere uitbreiding in het lichaam bepaald worden. We denken daarbij in het bijzonder aan metastasen in omentum, lever, milt en retroperitoneum. Het is niet aangetoond dat op grond van preoperatieve beeldvorming een goede inschatting gemaakt kan worden met betrekking tot de chirurgische resectabiliteit. In de volgende paragraaf: Voorspelling operabiliteit, is op een evidencedbased manier uitgezocht of beeldvormende diagnostiek toegevoegde waarde bij een patiënt met een gevorderd stadium ovariumcarcinoom m.b.t. de preoperatief in te schatten kans op een optimale debulking (resttumor < 1 cm)? Zo ja, onder welke voorwaarde (echo, CT, MRI)?
Referenties
Evidence tabellen
|
Biblio-grafische referentie (1) |
Mate van bewijs (2) |
Studie type (3) |
Aantal patiënten (4) |
Preva-lentie (5) |
Patiënt kenmerken (6) |
Indextest (7) |
Referentie-test (8) |
Sensi-tiviteit (9) |
Spe-cifi-citeit (10) |
(11) |
(12) |
(13) |
Overige opmerkingen
(14) |
|
Axtell A, 2007 |
B |
Retro-spectief cohort |
65 |
78% |
88% FIGO III 12% FIGO IV |
CT: tumoren diafragma > 2 cm+ tumoren colon > 2 cm |
chirurgie |
79% |
75% |
|
|
|
Onduidelijk welk percentage patiënten met gevorderde ziekte was geïncludeerd |
|
|
|
|
41 |
49% |
78% FIGO III 22% FIGO IV |
CT: tumoren diafragma > 2 cm+ tumoren colon > 2 cm |
chirurgie |
15% |
32% |
|
|
|
validatie in cohort van studie van Bristow 2000 |
|
|
|
|
87 |
71% |
77% FIGO III 23% FIGO IV |
CT: tumoren diafragma > 2 cm+ tumoren colon > 2 cm |
chirurgie |
72% |
56% |
|
|
|
validatie in cohort van studie van Dowdy 2004 |
|
|
|
|
65 |
78% |
88% FIGO III 12% FIGO IV |
CT: voorspellende score gebaseerd op 13 radiologische criteria, score ≥ 4 punten |
chirurgie |
93% |
55% |
|
|
|
Validatie van model gebruikt door Bristow 2000 in cohort van Axtell |
|
|
|
|
65 |
78% |
88% FIGO III 12% FIGO IV |
CT: diffuse peritoneale verdikking+ ascites op > 2/3 van de scan |
chirurgie |
7% |
88% |
|
|
|
Validatie van model gebruikt door Dowdy 2004 in cohort van Axtell |
|
|
|
|
65 |
78% |
88% FIGO III 12% FIGO IV |
CT of MRI: tumor > 2 cm op één of meer vooraf gedefinieerde plekken |
chirurgie |
50% |
65% |
|
|
|
Validatie van model gebruikt door Qayyum 2005 in cohort van Axtell |
|
Bristow RE, 2000 |
B |
Retro-spec-tief cohort |
41 |
49% |
78% FIGO III 22% FIGO IV |
CT: voorspellende score gebaseerd op 13 radiologische criteria, score ≥ 4 punten |
chirurgie |
100% |
85% |
88% |
100% |
|
Onduidelijk welk percentage patiënten met gevorderde ziekte was geïncludeerd |
|
Dowdy SC, 2004 |
B |
Retro-spec-tief cohort |
87 |
71% |
77% FIGO III 23% FIGO IV |
CT: diffuse peritoneale verdikking+ ascites op > 2/3 van de scan |
chirurgie |
52% |
90% |
68% |
82% |
|
27% van de geopereerde patienten die debulking ondergingen, werd geincludeerd (van ge-excludeerde patienten was geen CT-scan gemaakt of was de scan van onvoldoende kwaliteti) |
|
Everett EN, 2005 |
B |
Retro-spec-tief cohort |
56 |
52% |
93% FIGO III 7% FIGO IV |
CT: tumor in omentum |
chirurgie |
74% |
62% |
65% |
72% |
|
Ge-excludeerd waren: patienten die geen primaire chirurgie ondergingen (n=98), patienten met een CT-scan die niet was beoordeeld door een radioloog (n=46). CT scans werden alleen pre-operatief beoordeeld |
|
|
|
|
|
|
|
CT: tumoren in parietale peritoneum |
chirurgie |
19% |
96% |
83% |
56% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CT: ascites |
chirurgie |
70% |
98% |
42% |
35% |
|
|
|
Qayyum A, 2005 |
B |
Retro-spec-tief cohort |
139 (van wie 105 FIGO III/IV) |
80% (FIGO III/IV) |
FIGO I 19% FIGO II 4% FIGO III 69% FIGO IV 8% |
CT of MRI: tumor > 2 cm op één of meer vooraf gedefinieerde plekken |
chirurgie |
76% |
99% |
94% |
94% |
|
In patienten met FIGO III/ IV: 66% van de geopereerde patienten onderging pre-operatief MRI of CT-scan en werd geincludeerd. De uitkomsten zijn niet apart gegeven voor CT en MRI. |
|
Coakley FV, 2002 |
B |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(artikel niet beschikbaar) |
- Bibliografische referentie: auteur, titel, tijdschrift, volume, jaar, pagina.
- Mate van bewijs: classificatie CBO voor diagnostiekstudies.
- Studietype: meta-analyse/SR, RCT, CT, cohort, patientcontrole, observationeel etc.
- Aantal patiënten: totaal aantal patiënten geincludeerd in de studie, met inclusie/exclusiecriteria.
- Prevalentie: proportie van de mensen met de ziekte in de populatie at risk.
- Patiënten kenmerken: indien relevant: leeftijd, sexe, ethniciteit, comorbiditeit, ernst ziekte, setting.
- Indextest: beschrijving van de test gebruikt in de studie.
- Referentietest: standaardtest. Specificeer als het een "gouden" standaard of ‘current best practice' is.
- Sensitiviteit: proportie van de individuen geclassificeerd als posititief door de gouden (of referentie) standaard, die correct worden geïdentificeerd door de indextest.
- Specificiteit: proportie van de individuen geclassificeerd als negatief door de gouden (of referentie) standaard, die correct worden geïdentificeerd door de indextest.
- Positief voorspellende waarde: proportie individuen met een positief testresultaat die de ziekte hebben.
- Negatief voorspellende waarde: proportie individuen met een negatief testresultaat, die de ziekte NIET hebben.
- Financieringsbronnen: overheidssubsidie (vb. VWS), charitatief (vb. KWF), farmaceutische industrie.
- Overige opmerkingen: belangrijke tekortkomingen in de studie die niet uit data in de tabel af te leiden zijn. Vragen of zaken die in overweging moeten worden genomen, die niet tot uiting komen in de tabel, bv. of een test er een van een serie van testen is.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-12-2012
Laatst geautoriseerd : 05-12-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Algemene gegevens
Implementatie
Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra.
Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.
Houderschap
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis van de richtlijn
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.
De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Doel en doelgroep
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een ovariumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, medicamenteuze behandeling, niet-medicamenteuze behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een ovariumcarcinoom.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een ovariumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in samenwerking met KWF kankerbestrijding.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling werkgroep
Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiënten vereniging gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.
Samenstelling van de werkgroep 2012:
Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
drs. T. van Vegchel, adviseur richtlijnen, IKNL (procesbegeleider)
Mevr. J. Liu, secretaresse IKNL
Samenstelling van de werkgroep 2009:
-
Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
- Prof.dr. R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog, Maastricht UMC, Maastricht (NVOG/ WOG)
- Mevr. J.M.B. Coppens, adviseur oncologische zorg, IKNL, Nijmegen
- Mevr. M.J.W. Huibers, projectsecretaresse, IKNL, Nijmegen
- Mevr. drs. A.M. van Altena, artsepidemioloog, UMC St Radboud, Nijmegen
- Mevr. P. Biewenga, vertegenwoordiger Stichting Olijf, Amsterdam
- Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
- Mevr. E.S.F.A. Butter MANP, verpleegkundig specialist gynaecologie, UMC Utrecht, Utrecht (V&VN oncologie)
- Mevr. drs. P.A. Croese, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, St Jansdalziekenhuis, Harderwijk (NVPO/ NIP)
- Mevr. dr. W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog, Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam (NVOG/ WOG)
- B. van de Gun, verpleegkundig specialist oncologie, Diakonessenhuis, Utrecht (V&VN oncologie)
- Mevr. prof.dr. M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog, UMC Groningen, Groningen (NVOG / WOG)
- Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
- Prof.dr. J.B.M.Z. Trimbos, gynaecologisch oncoloog, LUMC, Leiden (NVOG/ WOG)
- Mevr. dr. F. Vernooij, artsepidemioloog/ AIO gynaecologie, UMC Utrecht/ Elisabeth ziekenhuis, Tilburg
- Prof.dr. M.J. van de Vijver, patholoog, AMC, Amsterdam (NVVP)
- Mevr. dr. P.O. Witteveen, medisch oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht (WOG/ NIV/ NVO/ NVMO)
Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO)
Voorzitter:
R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog
Leden:
- M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
- C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
- W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog
- H. Hollema, patholoog
- I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
- G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
- L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
- L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
- M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
- P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
- E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
- B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
- E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
- B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
- J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
- P.O. Witteveen, internist-oncoloog
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra.
Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.
Werkwijze
Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het IKNL, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven in subgroepen teksten die plenair werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. De richtlijn is door de CRGO vastgesteld en ter autorisatie aan de NVOG voorgelegd.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.
Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Toepassen
- Overige