Lymfekliersampling vs lymfeklierdissectie met uitzondering van het mucineuze ovariumcarcinoom expansieve type
Uitgangsvraag
Is het verrichten van lymfekliersampling bij patiënten met laagstadium I t/m IIA voldoende of dient er een complete pelviene en para-aortale lymfeklierdissectie plaats te vinden?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Geeft lymfekliersampling dezelfde overleving als lymfeklierdissectie?
- Is de kwaliteit van leven gelijk?
- Indien er alleen een lymfkliersampling gedaan wordt, wat is het minimaal aantal te verwijderen klieren?
Aanbeveling
Bij patiënten met laagstadium I t/m IIA ovariumcarcinoom wordt een adequate lymfkliersampling en geen radicale lymfadenectomie aanbevolen met uitzondering van het mucineus ovariumcarcinoom expansieve type (zie de module Mucineus ovariumcarcinoom)
De werkgroep adviseert t.a.v. de adequate lymfekliersampling tussen de 16 en 30 lymfeklieren te verwijderen, waarbij aanbevolen wordt om deze lymfklieren te verkrijgen uit verschillende lymfklierregio's: para-aortaal en paracavaal tussen de vena renalis en de arteria mesenterica inferior, de aa. iliaca communis, aa. Iliaca interna, aa iliaca externa en fossa obturatoria.
Lymfklieren worden in het algemeen verwijderd met een wisselende hoeveelheid omliggend vetweefsel; soms worden vrij grote afzonderlijke klieren verwijderd. Er zijn geen studies die de wijze waarop deze lymfklier resectiepreparaten bewerkt zijn, hebben geëvalueerd. Om die reden is de volgende aanbeveling alleen gebaseerd op algemene praktische overwegingen ten aanzien van de bewerking van deze preparaten. De lymfklieren dienen uit het vet geprepareerd te worden. Lymfklieren kleiner dan 5 mm dienen in hun geheel te worden ingesloten. Lymfklieren tussen de 5 en 10 mm worden gehalveerd en totaal ingesloten. Lymfklieren groter dan 10 mm worden gelamelleerd in dunne plakjes en totaal ingesloten. Lymfeklieren die macroscopisch door tumor ingenomen zijn, worden gesampled, maar hoeven niet totaal ingesloten te worden.
Overwegingen
Het is onmogelijk om uit de beschikbare literatuur de vragen vanuit gerandomiseerd onderzoek en daarom met voldoende bewijskracht te kunnen beantwoorden. Dit is een impliciet probleem aangezien een adequate proefopzet voor gerandomiseerd onderzoek in deze zin, onmogelijk is. Toch lijkt het, gezien de grote klinische behoefte en steeds terugkerende vraag, van belang om te formuleren wat de beschikbare evidence voor antwoord zou kunnen geven.
Uit de beschikbare literatuur is een aantal conclusies te destilleren die voor een belangrijk deel als indirect bewijs moeten worden gezien:
- Op grond van de gevonden literatuur lijkt er een schijnbare tegenstelling te zijn in enerzijds de conclusie dat een adequate lymfkliersampling tenminste tien klieren moet opleveren en anderzijds het citeren van een RCT waarin het mediaan aantal verwijderde klieren in de lymfkliersampling arm slechts 5,5 was. In die zin is de lymfkliersampling in het onderzoek van Maggioni (2006) niet adequaat te noemen.
- Toch is deze studie gebruikt omdat het de enige RCT is waarin lymfkliersampling en radicale lymfadenectomie vergeleken zijn. Bovendien wordt het ontbreken van een overlevingsverschil tussen de beide armen alleen maar sterker naarmate de lymfkliersampling minder adequaat is uitgevoerd.
- Aannemelijk is dat overleving en ziektevrije overleving verbeterd worden wanneer er lymfklieren verwijderd worden in vergelijking met geen lymfklierverwijdering [Skirnisdottir 2005; Chan 2007].
- De kans op het vinden van lymfkliermetastasen is hoger bij een groter aantal verwijderde lymfklieren [Carmino 1997; Maggioni 2006; Chan 2007].
- Lokalisatie van positieve lymfklieren in gecombineerde series zijn para-aortaal en paracavaal in ongeveer 50%, in bekken 21% en in beide lokalisaties in 25%. Dit illustreert het belang van de para-aortale en paracavale route als eerste metastaseringsweg [Takeshima 2005].
- Er is een positieve correlatie tussen het aantal positieve lymfklieren en het FIGO-stadium (stadium II), tumorgraad (graad 3) en histologie (sereus en ongedifferentieerde tumor [Maggioni 2006; Chan 2007; Ayhan 2005; Cass 2001].
- In één studie werd gevonden dat ook het voorkomen van micrometastasen in lymfklieren (ultrastadiëring) een ongunstigere prognose betekent in de zin van overall survival [Suzuki 2001].
- Complete, radicale lymfadenectomie gaat gepaard met meer late morbiditeit dan selectieve lymfkliersampling [Maggioni 2006].
- Ook bij een unilaterale tumor is een bilaterale lymfklierverwijdering aangewezen gezien het voorkomen van contralaterale lymfkliermetastasen in ongeveer 40% van de gevallen [Onda 1996; Suzuki 2000; Cass 2001; Negishi 2004; Ayhan 2005].
- Niet alleen het aantal verwijderde lymfklieren maar ook het verwijderen van lymfklieren uit verschillende lymfklierregio's is belangrijk. De belangrijkste lymfklierstations in dit opzicht zijn: para-aortaal en paracavaal tussen het niveau van de vena renalis en de arteria mesenterica inferior (79%), para-aortaal en paracavaal onder het niveau van de arteria mesenterica inferior (71%), rond de interne iliacale vaten, rond de externe iliacale vaten en uit de fossa obturatoria (79%) [Onda 1996].
- Alleen samplen van vergrote lymfklieren lijkt onvoldoende omdat lymfklieren met metastasen in 50% van de gevallen klinisch onverdacht waren [Suzuki 2000; Onda 1996].
- Zowel para-aortale als pelviene lymfkliersampling kan adequaat laparoscopisch worden uitgevoerd.
- Lymfklieren worden in het algemeen verwijderd met een wisselende hoeveelheid omliggend vetweefsel; soms worden vrij grote afzonderlijke klieren verwijderd. Er zijn geen studies die de wijze waarop deze lymfklier resectiepreparaten bewerkt zijn, hebben geëvalueerd. Om die reden is de volgende aanbeveling alleen gebaseerd op algemene praktische overwegingen ten aanzien van de bewerking van deze preparaten. De lymfklieren dienen uit het vet geprepareerd te worden. Lymfklieren kleiner dan 5 mm dienen in hun geheel te worden ingesloten. Lymfklieren tussen de 5 en 10 mm worden gehalveerd en totaal ingesloten. Lymfklieren groter dan 10 mm worden gelamelleerd in 5 mm dikke plakken en totaal ingesloten.
Onderbouwing
Achtergrond
Er is een nieuwe literatuursearch gedaan naar bovenstaande vragen en alle literatuur tot 2019 is meegenomen. Voor het mucineuze ovariumcarcinoom pushing type verwijzen we naar de daarvoor reeds bestaande module. Er werden geen nieuwe prospectieve gerandomiseerde studies gevonden. Naast de reeds bekende literatuur werd er nog een aantal retrospectieve studies gevonden. Deze zijn in de tabel samengevat.
Conclusies
Zoals reeds geconstateerd in de richtlijnversie van 2009 zijn er geen aanwijzingen dat een uitgebreide, radicale lymfadenectomie een betere overleving geeft dan een beperktere lymfkliersampling. De enige gerandomiseerde studie over dit onderwerp is te klein om een beperkt maar klinisch belangrijk verschil aan te tonen, bovendien is er een disbalans in het voordeel van de lymfkliersampling groep omdat de patiënten met negatieve lymfklieren ook adjuvante chemotherapie kregen. Tevens is het lastig om conclusies te trekken omtrent de uitgebreidheid van de lymfkliersampling en het effect op de overleving aangezien er wisselend chemotherapie is gegeven in de groep patiënten waarbij de klieren tumor negatief waren [Maggioni 2006].
Een nieuwe literatuursearch heeft geen nieuwe inzichten gegeven.
|
matig GRADE |
Er zijn geen aanwijzingen dat een uitgebreide, radicale lymfadenectomie een betere overleving geeft dan een beperktere lymfkliersampling.
Bron: Maggioni, 2006 |
|
laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit en de negatief voorspellende waarde van lymfklierresectie het hoogst zijn bij een combinatie van resectie van para-aortaal en paracavaal tussen de vena renalis en de arteria mesenterica inferior, de aa. iliaca communis, aa. Iliaca interna, aa iliaca externa en fossa obturatoria. Het is bewezen dat bij unilaterale ovariumtumoren ook contralateraal lymfkliermetastasen vóórkomen.
Bron: Onda 1996, Suzuki 2000, Cass 2001, Negishi 2004, Ayhan 2005 |
|
laag GRADE |
Er zijn geen aanwijzingen dat er een exacte grenswaarde is waarboven het verwijderen van meer lymfklieren een toegevoegde waarde heeft. Wel zijn aanwijzingen dat het optimaal aantal te verwijderen lymfklieren tussen de 16 en 30 lymfeklieren ligt.
Bron: - |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er zijn verschillende retrospectieve cohortstudies verricht waarin het effect van lymfadenectomie en lymfkliersampling is onderzocht. Er is slechts één RCT die bij vroeg stadium ovariumcarcinoom lymfadenectomie vergeleek met lymfkliersampling [Maggioni 2006]. Bij 138 patiënten werd een lymfadenectomie verricht (mediaan aantal verwijderde lymfklieren 47) en bij 130 patiënten lymfkliersampling (mediaan aantal verwijderde lymfklieren 5,5). Bij de patiënten die een lymfadenectomie ondergingen, was de mediane operatieduur langer en het aantal benodigde bloedtransfusies hoger ten opzichte van de patiënten met lymfklier sampling (respectievelijk 240 vs. 150 min, p < 0,001; en 36 versus 22%, p = 0,012). De perioperatieve complicaties waren niet significant verschillend bij beide procedures. Het grootste verschil werd gezien in de late complicaties. In de lymfadenectomie-groep traden bij acht patiënten problemen van lymfocèle en lymfoedeem op ten opzichte van geen problemen bij de patiënten in de lymfkliersampling-groep. In de lymfadenectomie-groep werden vaker tumorpositieve lymfklieren gevonden (in 22% bij de lymfadenectomie-groep versus 9% in de lymfkliersampling-groep, p = 0,007). Het percentage positieve klieren correleerde met de tumorgraad (31% van de graad 3 versus 11% van de graad 1 en 2 tumoren) en de histologie (33% van de sereus/ongedifferentieerde versus 10% van de andere histologische tumoren). De hazard ratio van ziekteprogressie (HR 0,72 (95% CI 0,46-1,21, p = 0,16) en overlijden (HR 0,85 (95% CI 0,49-1,47), p = 0,56) waren weliswaar verlaagd na lymfadenectomie ten opzichte van lymfkliersampling, maar dit was niet statistisch significant. Patiënten bij wie een lymfkliermetastase werd gevonden, bleven in de studie en werden niet geëxcludeerd vanwege het stadium (III).
Skirnisdottir (2005) zag een significant langere overleving (p = 0,004) en ziektevrije overleving (p = 0,005) voor de patiënten die een uitgebreide lymfkliersampling of lymfadenectomie (n=20) hadden ondergaan ten opzichte van patiënten zonder uitgebreide lymfkliersampling (n= 93) (vijfjaars ziektevrije overleving lymfkliersampling: 95%, zonder lymfkliersampling: 62% (p < 0,005); HR 0,09 (95%CI 0,013-0,617). In deze studie werden alle patiënten behandeld met adjuvante chemotherapie. De patiënten met positieve lymfklieren werden als stadium IIIc gestadieerd en van studie uitgesloten. In de Cox proportional hazard regression-analyse waren tumorgraad en uitgebreide lymfkliersampling de enige statistisch significante en onafhankelijke prognostische factoren.
Carnino (1997) vond in FIGO stadium I-III tumoren viermaal vaker lymfkliermetastasen na verwijderen van meer dan tien lymfklieren dan na verwijderen van 1-5 lymfklieren (95% CI 1,0-15,4).
Chan (2007) onderzocht een cohort van 6.686 patiënten met een FIGO stadium I (alleen patiënten met negatieve lymfeklieren werden geïncludeerd). Zij vonden een significant hogere vijfjaarsoverleving bij de patiënten die een lymfadenectomie hadden ondergaan t.o.v. de patiënten zonder lymfadenectomie (respectievelijk 93% vs. 87%, (p < 0,001)).
Bovendien hadden patiënten met een FIGO stadium Ic bij wie meer dan tien lymfklieren waren verwijderd een significant hogere vijfjaarsoverleving dan de patiënten bij wie minder dan tien lymfklieren waren verwijderd (respectievelijk 90% en 87%; p < 0,001). Bezwaar van deze studie is dat er in het geheel geen gegevens waren over adjuvante chemotherapie.
Rouzier et al. (2010) onderzocht een groot cohort van 49.783 patiënten waarin 5.732 met een stadium I. De cause-specific survival was significant beter voor de patiënten met stadium I epitheliale ovarium kanker, die een lymfadenectomie ondergingen (96% vs. 84% in de niet-lymfadenectomie-groep, p kleiner 0,001).
Het aantal verwijderde lymfeklieren maakte een verschil op het risico op overlijden, ongeacht het stadium, HR 1.2 (1.11-1.29) voor de 1-9 lymfeklieren-groep versus meer dan tien lymfeklieren-groep. Er waren geen gegevens over adjuvante behandeling.
Kleppe et al. (2016) onderzocht de impact van lymfadenectomie en chemotherapie bij vroeg stadium ovariumcarcinoom. Zij vonden een positieve correlatie tussen het aantal verwijderde lymfeklieren en de overall survival; er werd geen verschil gezien tussen 20-30 en meer dan 30 verwijderde lymfeklieren. Uit de survival curve valt op te maken dat deze twee laatste groepen een betere overleving hadden dan de 10-19 lymfeklieren, 1-9 lymfeklieren en geen lymfeklieren-groep.
Wang et al. (2018) analyseerde de SEER-data van ovariumcarcinoompatiënten naar een survival effect bij de verschillende aantallen verwijderde lymfeklieren. Er waren 3.703 stadium I patiënten; de beste survival werd gevonden bij 16-30 verwijderde lymfeklieren. Dit werd vergeleken met vijf andere groepen (2-3, 4-5, 6-15, en meer dan 31 lymfeklieren) met een HR van 0.895 (0,827-0,969). In de groep van 16-30 verwijderde lymfeklieren was de vijfjaarsoverleving 93,5% versus 90,4% bij de groep van 6-15 verwijderde lymfeklieren, versus 88,9% bij de groep van >31 verwijderde lymfeklieren.
Verschillende studies vonden bij unilaterale ovariumtumoren contralaterale lymfkliermetastasen: bij 44% (n=9) [Onda 1996]; 40% (n=5) [Suzuki 2000]; 50% (n=10) [Cass 2001]; 37% (n=7) [Negishi 2004]; en bij 45% (n=5) van de patiënten [Ayhan 2005].
Onda berekende op basis van de gegevens uit een cohort van 110 patiënten die een volledige lymfadenectomie hadden ondergaan, dat de sensitiviteit en de negatief voorspellende waarde van lymfadenectomie het hoogst waren bij een combinatie van para- aortale en paracavale lymfadenectomie, (onder de vena renalis en boven de uitmonding van de arteria mesenterica inferior), rond de interne iliacale vaten, rond de externe iliacale vaten en rond de fossa obturatoria (sensitiviteit 94% en negatief voorspellende waarde 95%). De helft van de lymfklieren met metastasen waren klinisch niet verdacht (60% (n=5)) [Suzuki 2000], 46% (n=13)) [Onda 1996].
Bewijsracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat overall survival is met 1 niveau verlaagd tot matig gezien de imprecisie (laag aantal events).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven kan niet worden bepaald want er zijn geen studies die kwaliteit van leven hebben onderzocht.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat regio te verwijderen klieren en aantal te verwijderen klieren is niet verlaagd, omdat het om observationele studies gaat is het niveau al laag.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
P: patiënten met een laag stadium I t/m IIA ovariumcarcinoom die gestadieerd worden
I: lymfeklier sampling
C: lymfeklier dissectie
O: overleving en kwaliteit van leven
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte overall survival (een) voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en kwaliteit van leven (een) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.
Per uitkomstmaat:
De werkgroep definieerde een significante hazard-ratio/odds ratio als een klinisch (patiënt) relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases EMBASE, Medline, Cochrane en Google scholar is op 6 december 2018 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad
Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 2.195 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkende studies, ovariumcarcinoom, laag stadium. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 38 studies voorgeselecteerd waaronder de 13 geselecteerde studies uit de huidige richtlijnversie. Na raadpleging van de volledige tekst van de andere 26 studies, werden vervolgens 23 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en er bleven in totaal 13 studies over (10 uit de huidige richtlijn en 3 nieuwe).
Resultaten
Alle 13 studies, waaronder de drie nieuwe en de al de eerder beschreven tien studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Er is geen nieuwe prospectieve studie bij gekomen sinds de vorige richtlijnrevisie die een nieuw zicht heeft gegeven. De search werd destijds gedaan vanaf 1996 tot en met juni 2008.
Er zijn in de betrokken studies geen gegevens gevonden over kwaliteit van leven.
Referenties
- 1 - Ayhan A, Gultekin M, Taskiran C, Celik NY, Usubutun A, Kucukali T, et al. (2005). Lymphatic metastasis in epithelial ovarian carcinoma with respect to clinicopathological variables. Gynecol Oncol., 97:400-404.
- 2 - Carnino F, Fuda G, Ciccone G, Iskra L, Guercio E, Dadone D, et al. (1997). Significance of lymph node sampling in epithelial carcinoma of the ovary. Gynecol Oncol, 65:467-472.
- 3 - Cass I, Li AJ, Runowicz CD, Fields AL, Goldberg GL, Leuchter RS, et al. (2001). Pattern of lymph node metastases in clinically unilateral stage I invasive epithelial ovarian carcinomas. Gynecol Oncol., 80:56-61
- 4 - Chan JK, Munro EG, Cheung MK, Husain A, Teng NN, Berek JS, Osann K. (2007). Association of lymphadenectomy and survival in stage I ovarian cancer patients. Obstet Gynecol., 109:12-19
- 5 - Kleppe et al. (2016)The impact lof lymph node dissection and adjuvant chemotherapy on survival: A nationwide cohort study of patients with clinical early-stage ovarian cancer. Eur J Cancer, 66:83-90.
- 6 - Maggioni A, Benedetti Panici P, Dell'Anna T, Landoni F, Lissoni A, Pellegrino A, et al. (2006). Randomised study of systematic lymphadenectomy in patients with epithelial ovarian cancer macroscopically confined to the pelvis. Br J Cancer, 95:699-704.
- 7 - Negishi H, Takeda M, Fujimoto T, Todo Y, Ebina Y, Watari H, et al. (2004). Lymphatic mapping and sentinel node identification as related to the primary sites of lymph node metastasis in early stage ovarian cancer. Gynecol Oncol., 94:161-166
- 8 - Onda T, Yoshikawa H, Yokota H, Yasugi T, Taketani Y. (1996). Assessment of metastases to aortic and pelvic lymph nodes in epithelial ovarian carcinoma. A proposal for essential sites for lymph node biopsy. Cancer., 78:803-808.
- 9 - Rouzier et al. (2010). The role of lymph node resection in ovarian cancer: analysis of the surveillance, epidemiology, and end results (SEER). database. BJOG, 117:1451-1458.
- 10 - Skírnisdóttir I, Sorbe B. (2005). Lymph node sampling is of prognostic value in early stage epithelial ovarian carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol., 26:181-185.
- 11 - Suzuki M, Ohwada M, Yamada T, Kohno T, Sekiguchi I, Sato I. (2000). Lymph node metastasis in stage I epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol., 79: 305-308
- 12 - Takeshima N, Hirai Y, Umayahara K, Fujiwara K, Takizawa K, Hasumi K. (2005). Lymph node metastasis in ovarian cancer: difference between serous and non-serous primary tumors. Gynecol Oncol., 99:427-431.
- 13 - Wang et al. (2018). Survival effect of different lymph node staging methods on ovarian cancer: An analysis of 10 787 patients. Cancer Medicine, 7:4315-4329.
Evidence tabellen
|
Bibliografi -sche referentie
(1) |
Mate van bewi js
(2) |
Studie type
(3) |
Aantal patiënten
(4) |
Patiënten kenmerke n
(5) |
Inclusie criteria
(6) |
Interventie (incl. duur, dosering)
(7) |
Controle/ vergelijking (incl. duur, dosering) (8) |
Lengte follow-up (9) |
Uitkomstmaten
(10) |
Effectmaat
(11) |
Bronnen financier ing
(12) |
Overige opmerkingen
(13) |
|
Maggioni A, 2006 |
B |
RCT |
268 (138 interventie , 130 controle) |
Stadium I- II, behandeld tussen 1991 en 2003 |
-epitheliaal ovariumcarcinoom -tumor macroscopisch beperkt tot bekken -optimaal gedebulked -leeftijd <75 jaar -Karnofsky performance index ≥80 -niet eerder chemo- of radiotherapie |
Systematische lymfadenecto mie pelviene en para- aortale klieren (mediaan 47 klieren verwijderd) |
Random sampling van pelviene en para-aortale klieren (mediaan 47 klieren verwijderd) |
Mediaan: 87.8 maanden (62.7- 120.6) |
|
a. 22% I vs 9% C
b. HR 0.72 (95%BI 0.46-1.21)
c. HR 0.85 (95%BI 0.49-1.47) |
Geen |
Adjuvante chemotherapi e werd gegeven aan patiënten met negatieve klieren in 66% van de controlegroep versus 51% in de interventie- groep (p=0.03) |
|
Chan JK, 2007 |
B |
Verge- lijkend cohort |
6686 (2862 interventie , 3824 controle) |
Stadium I, behandeld tussen 1988 en 2001 |
-maligne ovarium tumor -negatieve lymfklieren |
Lymfadenecto mie of lymfkliersampl ing |
Geen lymfadenec- tomie of lymfklier- sampling |
Onbekend |
a. vijfjaars- overleving patienten met niet-clear cell epitheliaal ovariumcarcinoo m |
a. 93.3 % (± 0.7) I vs 85.9% (± 0.7) C (p<0.001)
b. HR 0.72 (95%BI 0.62-0.84) |
geen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b. overlijden: vergelijking </≥10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
lymfklieren verwijderd |
|
|
|
|
Ayhan A, 2005 |
C |
cohort |
420 (169 macrosco- pisch stadium I- II, 251 stadium III-VI) |
Patienten behandeld tussen 1982 en 2001 |
-maligne ovarium tumor -geen andere primaire maligniteit -systematische lymfadenectomie -geen pre- operatieve chemotherapie |
Systematische lymfadenecto mie pelviene en para- aortale klieren |
- |
Mediaan: 35.2 maanden (0.12- 113) |
ziekte |
a. 14%
b. 45% |
Geen |
Geen controlegroep |
|
Skirnis- dottir I, 2005 |
B |
Verge- lijkend cohort |
113 (20 interventie , 93 controle) |
Stadium I- II, behandeld tussen 1994 en 1998 |
-maligne ovarium tumor negatieve lymfklieren |
Lymfadenecto mie of lymfkliersampl ing |
Geen lymfadenect omie of lymfklier- sampling |
Mediaan: 67 maanden (36- 97) |
ziektevrije overleving |
odds ratio (?) 0.092 (95% BI 0.013-0.670) |
Geen |
-onduidelijk hoe veel patiënten positieve lymfklieren na sampling -odds ratio ongebruikelijk e uitkomstmaat Cox-regressie analyse |
|
Takeshim a N, 2005 |
C |
cohort |
208 (193 macrosco- pisch stadium I- II, 15 stadium III) |
behandeld tussen 1995 en 2005 |
-maligne ovarium tumor -systematische lymfadenectomie met ≥30 klieren verwijderd -geen pre- operatieve chemotherapie |
Systematische lymfadenecto mie pelviene en para- aortale klieren, ≥30 klieren verwijderd |
- |
- |
Patiënten macrosco-pisch stadium I-II en positieve klieren |
19.7% |
geen |
|
|
Negishi H, 2004 |
C |
cohort |
150 |
Stadium I en II, |
-maligne ovarium tumor |
Systematische lymfadenecto |
- |
- |
a. patiënten met positieve klieren |
a. 12.7% |
geen |
|
|
|
|
|
|
behandeld tussen 1987 en 2002 |
-systematische lymfadenectomie |
mie pelviene en para- aortale klieren |
|
|
b. patienten met contralateraal positieve lymfklieren |
b. 37% (n=7) |
|
|
|
Cass I, 2001 |
C |
cohort |
96 |
Stadium Ia, behandeld tussen 1986 en 1998 |
-maligne ovarium tumor -macroscopisch stadium Ia -lymfkliersampling |
Lymfkliersamp ling |
- |
- |
lymfklieren |
a. 15%
b. 50% (n=5) |
Cedars- Sinai Research for Women' s cancer |
54 van de 96 patiënten ondergingen bilaterale lymfkliersampl ing |
|
Suzuki M, 2000 |
C |
cohort |
47 |
Stadium I, behandeld tussen 1988 en 1997 |
-epitheliaal ovariumcarcinoom -systematische lymfadenectomie |
Systematische lymfadenecto mie pelviene en para- aortale klieren |
- |
- |
metastasen |
a. 10.6%
b. 80% (n=4)
c. 60% (n=3) van de patiënten met positieven klieren |
Geen |
47% van de patiënten in dit cohort had mucineus adenocarcinoo m |
|
Carnino F, 1997 |
C |
cohort |
127 (61 macrosco- pisch stadium I- II, 66 stadium III-VI) |
Behandeld tussen 1979 en 1984 |
-maligne ovarium tumor -lymfkliersampling |
lymfkliersampl ing |
- |
- |
>10 klieren versus 1-5 klieren |
a. 11.5%
b. odds ratio 3.9 (95%BI 1.0-15.4) |
geen |
|
|
Onda T, 1996 |
C |
cohort |
110 (59 macrosco- pisch stadium I- II, 51 stadium III) |
Behandeld tussen 1987 en 1996 |
-epitheliaal ovariumcarcinoom -systematische lymfadenectomie |
Systematische lymfadenecto mie pelviene en para- aortale klieren |
- |
- |
|
a. 22%
b. 44% (n=4)
c. 46% (n=6) van de patiënten met positieven klieren
d. hoogst bij combinatie van resectie van paraaortale en paracavale lymfklieren (onder de a. renalis en boven de uitmonding van de arteria mesenterica inferior lymfklier), lymfklieren rond |
Geen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
de interne iliacale vaten, rond de externe iliacale vaten en uit de fossa obturatoria. (sensitiviteit 94%, negatief voorspellende waarde 95%) |
|
|
|
Rouzier R, 2010 |
|
cohort |
49.783 |
St I 5732 St II 2259 St III 11441 St IV11766 NA 2782 1988-2004 |
SEER database, aantal lymfeklieren moet bekend zijn |
Beperkte lymfadendecto mie en uitgebreide lymfadenecto mie |
Geen lymfadenect omie |
Mediane follow- up 39 mnd, range 0-203 mnd |
Overall survival, case specific survival |
5 jr CSS 37%, 62% en 71% in resp. geen lymfadenctomie, tussen 1 en 9 klieren, en meer dan 10 klieren p<0.001 |
|
Bekeken per stadium voordeel voor elk stadium als er lymfadenecto mie gedaan is |
|
Kleppe 2016 |
|
Cohort |
3658 pt st I-IIa en IIIA1 wv 1813 pt met lymfadene ctomie |
2000-2012 |
Vroeg stadium ovarium ca |
Lymfadenecto mie, afkapwaarde in aantal klieren |
Geen lymfadenect omie |
Niet beschreven |
Overall survival |
5 jr survival pt met lymfadenectomie8 9% vs 82% bij pt zonder. RER 0.64 95% CT 0.52-0.78 |
|
Wel of niet adj chemo is ook meegenomen in analyse |
|
Wang J 2018 |
|
Cohort |
SEER 1988- 2013 10878 pt |
Ondersche id gemaakt in aantallen LK verwijderd , 6 categoriee n |
Alle stadia, 3703 pt met st I |
|
|
Median survival time 44 mnd |
OS |
Optimal survival rate in de groep 16-30 RLN, resected lymph node vergeleken met meer dan 31 RLN p is 0.0371 |
|
|
- Bibliografische referentie: auteur, titel, tijdschrift, volume, jaar, pagina.
- Mate van bewijs: classificatie CBO voor therapiestudies.
- Studietype: meta-analyse/SR, RCT, CT, cohort, patientcontrole, observationeel etc.
- Aantal patiënten: totaal aantal patiënten geïncludeerd in de studie, aantal patiënten geïncludeerd in elke arm; aantal patiënten aan begin en aantal dat studie volmaakte.
- Patiënten kenmerken: indien relevant: leeftijd, sexe, etniciteit, co morbiditeit, ernst ziekte, setting.
- Inclusiecriteria: indien relevant dan ook exclusiecriteria noemen.
- Interventie: onderzochte interventie, procedure. Indien belangrijk duur van de behandeling specificeren.
- Controle/vergelijking: placebo, andere behandeling.
- Lengte follow-up: de tijdspanne dat patiënten deelnemen aan de studie, vanaf begin behandeling tot een nader bepaald eindpunt (bv. dood, gespecificeerde ziektevrije remissie) of het einde van de dataverzamelingsfase is bereikt.
- Uitkomstmaten: alle uitkomstmaten, ook bijwerkingen.
- Effectmaat: absolute risicoreductie, relatieve risico (reductie), numbers needed to treat (NNT), numbers needed to harm (NNH), odds ratios, p waarden en confidence intervallen. I=interventie-groep, C=controle-groep, HR=hazard ratio, BI=betrouwbaarheidsinterval.
- Financieringsbronnen: overheidssubsidie (vb. VWS), charitatief (vb. KWF), farmaceutische industrie.
- Overige opmerkingen: belangrijke tekortkomingen in de studie die niet uit data in de tabel af te leiden zijn. Vragen of zaken die in overweging moeten worden genomen.
Risk-of-bias-tabel
|
Study referenc e
(first author, publicati on year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likel y/unclear) |
|
Maggioni 2006 |
Randomisation was carried out by a block arrangement balancing the treatment assignment within centre. Randomisation was performed centrally by telephone in six sites. To optimise intraoperative randomisation |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
|
procedures, one site, enrolling patients also for the trial on advanced disease, randomised patients using a ‘blind envelope’ technique, that is, sealed envelopes that contained the treatment assignment. Randomisation codes were generated at the Mario Negri Institute, and the patient’s envelope (identified by a registration number) was opened only after patient was enrolled. Randomisation was carried out intraoperatively at the end of endoperitoneal surgical procedures. |
|
|
|
|
|
|
|
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill- defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Chan 2007 |
Likely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Ayhan 2005 |
n/a |
n/a |
n/a |
n/a |
|
Skirnisdottir 2005 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
|
Takeshima 2005 |
n/a |
n/a |
n/a |
n/a |
|
Negishi 2004 |
Unlikely, MOC n=46 (2LKM) |
Unclear (FU not stated) |
Outcome not specified for MOC |
n/a |
|
Cass 2001 |
Unlikely (consecutive) |
Unlikely |
unlikely |
unlikely |
|
Suzuki 2000 |
Likely, only 22 MOC (0 LKM) |
Likely (FU only specified for LKM) |
Outcome are prognostic factors |
n/a |
|
Carnino 1997 |
n/a |
n/a |
n/a |
n/a |
|
Onda 1996 |
Likely |
Unclear (FU not stated) |
Outcome is lokalisation of LKM |
n/a |
|
Rouzier 2010 |
Likely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
|
Kleppe 2016 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
|
Wang 2018 |
Unlikley |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Concin 2003 |
Geen vergelijking gemaakt |
|
Suzuki 2001 |
Geen vergelijking gemaakt |
|
Sakuragi 2000 |
Geen vergelijking gemaakt |
|
Erdem 2018 |
Geen duidelijke beschrijving |
|
Hoogendam 2016 |
Niet de juiste patiëntenpopulatie |
|
Zhou 2016 |
Geen juiste vergelijking |
|
Smits 2016 |
Protocol |
|
Gao 2015 |
Narrative review |
|
Pereira 2013 |
Meer theoretisch artikel |
|
Ditto 2012 |
Alleen beschrijvend |
|
Kleppe 2011 |
Review |
|
Trimbos 2011 |
Narrative review |
|
Timmers 2010 |
Niet de juiste vergelijking |
|
Camara 2009 |
Niet de juiste patiëntenpopulatie |
|
Cress 2011 |
Niet de juiste vergelijking |
|
Matsuo 2018 |
Geen info over PAOL |
|
Yamazaki 2018 |
Niet de juiste vergelijking |
|
Pomel 2012 |
Narrative review |
|
Salet 2008 |
Abstract |
|
Benedetti 2001 |
Technisch artikel |
|
Baiocchi 1998 |
Niet de juiste vergelijking |
|
Chen 1983 |
Niet de juiste vergelijking |
|
Redman 2011 |
Guideline |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-12-2021
Laatst geautoriseerd : 23-12-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn epitheliaal ovariumcarcinoom is GOZON (Maastricht, Nijmegen, Eindhoven) verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
GOZON zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO, commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Lymfklieren |
GOZON |
2021 |
2023 |
Tweejaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
- Naam van de module
- Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
- Maximaal na vijf jaar
- (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
- regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
- Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
Geaccordeerd door:
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (verdenking op) ovariumcarcinoom.
Samenstelling werkgroep
|
I.A. Boere |
internist-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
D. Boll (voorzitter) |
gynaecoloog-oncoloog |
Catharina Ziekenhuis, Eindhoven |
|
W.J. van Driel |
gynaecoloog-oncoloog |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
I.M.W. Ebisch |
gynaecoloog |
Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen |
|
C.G. Gerestein |
gynaecoloog-oncoloog |
UMC Utrecht |
|
H.M. Horlings |
patholoog |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
M.M.H.F. Kamps |
verpleegkundig specialist |
Maastricht UMC+/V&VN |
|
A.L.M. Kok |
gynaecoloog |
Amphia Ziekenhuis Breda |
|
A. van der Kolk |
patiënten-vertegenwoordiging |
Stichting Olijf |
|
C.D. de Kroon |
gynaecoloog-oncoloog |
LUMC, Leiden |
|
A.J. Krüse |
gynaecoloog |
Isala Klinieken, Zwolle |
|
S. Lambrechts |
gynaecoloog-oncoloog |
Maastricht UMC+ |
|
P. Lof |
onderzoeker |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
P.B. Ottevanger |
internist-oncoloog |
Radboudumc, Nijmegen |
|
A.K.L. Reyners |
internist-oncoloog |
UMCG, Groningen |
|
E.M. Roes |
gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
J. Roozendaal |
Patiënten vertegenwoordiging |
Stichting Olijf |
|
G.S. Sonke |
internist-oncoloog |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
A.M.J. Thijs |
internist-oncoloog |
Catharina Ziekenhuis, Eindhoven |
|
K.K.B.T. van de Vijver |
patholoog |
UZ Gent |
|
P.O. Witteveen |
internist-oncoloog |
UMC Utrecht |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (GOZON) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria.
De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Organisatie van zorg
De Gynaecologen met aandachtsgebied oncologie en gynaecologisch oncologen die operaties uitvoeren die operaties uitvoeren voor de behandeling van ovariumcarcinoom komen in aanmerking voor de implementatie van een routine diagnostische laparoscopie. Er moet voldoende draagkracht zijn van de vakgroep en voldoende faciliteiten aanwezig zijn (op logistiek gebied qua operatieplanning) om succesvol de routine diagnostische laparoscopie te kunnen implementeren.
Het implementatie traject zal verschillen per ziekenhuis. Door middel van een 0-meting zal geïnventariseerd worden per ziekenhuis waaruit de huidige diagnostische work-up bestaat en in hoeverre de diagnostische laparoscopie hierin een rol speelt. Daarnaast zal geïnventariseerd worden of er eventuele bezwaren zijn tegen de implementatie van een routine diagnostische laparoscopie.
Financiële en logistieke aspecten
Op basis van de resultaten van de RCT van Rutten[2017] is er een kosteneffectiviteitsanalyse (KEA) uitgevoerd door van de Vrie [2017]. Deze analyse liet geen significant verschil in Quality -adjusted Life Years (QALY) zien tussen de groep die een diagnostische laparoscopie voorafgaand aan de primaire debulking had ondergaan en de groep die direct een primaire debulking had ondergaan. De kosten voor een aanvullende diagnostische laparoscopie is 1400 euro. Wanneer door middel van een laparoscopie een laparotomie wordt voorkomen, wegen de extra kosten van de laparoscopie op tegen de besparing van een onnodige laparotomie. In de studie van Rutten[2017] werden 29% minder open-dicht procedures verricht in de groep die een laparoscopie onderging vergeleken met de groep die direct een primaire debulking onderging. De laparoscopie kan zowel in dezelfde sessie als in een aparte sessie worden verricht dan de geplande primaire debulking. De timing heeft financiële consequenties. Wanneer de laparoscopie in dezelfde sessie gedaan wordt als de debulking, zijn de kosten van de laparoscopie lager en de verlenging van de totale operatie tijd met een half uur is op een debulking van gemiddeld 4-5 uur acceptabel. Indien echter wordt besloten op basis van de bevindingen van de laparoscopie om aansluitend geen debulking uit te voeren, zullen er kostbare operatie uren verloren gaan. De KEA liet zien dat indien de laparoscopie altijd in dezelfde sessie werd uitgevoerd als de geplande debulking, de kosten per patiënt in de laparoscopie groep 120 euro lager waren dan in de groep die direct een debulking onderging. Dit was echter wel in het geval indien op basis van de laparoscopie er een debulking uitgevoerd kon worden en er dus geen sprake was van een lege OK ruimte. De kosten van een lege OK ruimte wordt in de KEA geschat op 1100 euro. De KEA liet zien dat als de laparoscopie in dezelfde sessie werd verricht als debulking, maar er aansluitend geen debulking (38% van de patiënten) verricht werd, de kosten per patiënt in de laparoscopie groep 280 euro hoger waren dan in de directe debulking groep. Wanneer de laparoscopie in een aparte sessie wordt gedaan verlies je geen kostbare operatie tijd ingepland voor de debulking. Voor de patiënt betekent dit echter wel een extra opname en een extra ingreep. De KEA liet zien dat indien de laparoscopie in een aparte sessie werd verricht dan de debulking, de kosten 80 euro per patiënt meer waren in de laparoscopie groep dan in de directe debulking groep. De kosten van de laparoscopie (1400) worden gecompenseerd door de kosten die worden gespaard indien onnodige laparotomieën worden voorkomen.
Naast de economische gevolgen, zijn er ook logistieke punten die meegenomen dienen te worden in de keuze van timing van de laparoscopie. Het is daarom belangrijk per oncologisch centrum waar debulking chirurgie wordt verricht, een financiële en logistieke afweging te maken voor de keuze om een laparoscopie in dezelfde sessie of in een aparte sessie dan de primaire debulking te verrichten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.