Uitgangsvraag

Hoe dient het verwijdering van lymfeklieren bij chirurgische behandeling van laag stadium (I-IIa) ovariumcarcinoom te verlopen?

Is een lymfekliersampling of radicale lymfadenectomie geïndiceerd?

Welk aantal te verwijderen lymfeklieren dient als adequaat beschouwd te worden?

 

Wat is de definitie van lymfkliersampling bij een laag stadium ovariumcarcinoom en leidt een complete pelviene en paraaortale lymfadenectomie, in vergelijking met een lymfkliersampling tot een verbeterde prognose?

Aanbeveling

De werkgroep constateert dat het vinden van lymfkliermetastasen bij het klinisch vroeg stadium ovariumcarcinoom toeneemt met een toenemend aantal verwijderde lymfklieren. Niet is aangetoond dat een uitgebreide, radicale lymfadenectomie een betere overleving geeft dan een adequate beperktere lymfkliersampling. Wel brengt een radicale lymfadenectomie  meer late morbiditeit met zich mee.

Daarom beveelt de werkgroep een adequate lymfkliersampling aan en geen radicale lymfadenectomie.

Het minimum aantal te verwijderen lymfklieren is 10 met de aantekening dat een groter aantal klieren de kans op het vinden van metastasen vergroot.

Het getal van 10 is een absolute ondergrens waarbij aanbevolen wordt om deze lymfklieren te verkrijgen uit verschillende lymfklierregio's waarvan de belangrijkste zijn: paraaortaal en paracavaal tussen de vena renalis en de arteria mesenterica inferior, de communis, interne- en externe iliacale klieren en de klieren uit de fossa obturatoria.

Een unilaterale sampling bij een unilaterale tumor wordt afgeraden vanwege het (te hoge) risico van contralaterale lymfkliermetastasen.

De lymfklieren dienen uit het vet geprepareerd te worden. Lymfklieren kleiner dan 5 mm dienen in hun geheel te worden ingesloten. Lymfklieren tussen de 5 en 10 mm worden gehalveerd en totaal ingesloten. Lymfklieren groter dan 10 mm worden gelamelleerd in 5 mm dikke plakken en totaal ingesloten.

Conclusies

Er zijn geen aanwijzingen dat er een exacte grenswaarde is waarboven het verwijderen van meer lymfklieren een toegevoegde waarde heeft. Wel zijn er aanwijzingen dat er minimaal 10 lymfklieren moeten worden verwijderd omdat er bij sampling van minder dan 10 lymfklieren significant minder vaak positieve lymfklieren met metastasen worden gevonden en de overleving van de patiënten slechter is.
Niveau 3: C Carmino 1997 (3), Chan 2007 (4)

Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit en de negatief voorspellende waarde van lymfklierresectie het hoogst zijn bij een combinatie van resectie van paraaortale en paracavale lymfklieren (onder de arteria renalis en boven de uitmonding van de arteria mesenterica inferior lymfklier), lymfklieren rond de communis, interne en externe iliacale vaten en uit de fossa obturatoria. Het is bewezen dat bij unilaterale ovariumtumoren ook contralateraal lymfkliermetastasen vóórkomen.
Niveau 3: C Onda 1996 (5), Suzuki 2000 (6), Cass 2001 (7), Negishi 2004 (8), Ayhan 2005 (9)

Er zijn geen aanwijzingen dat een uitgebreide, radicale lymfadenectomie een betere overleving geeft dan een beperktere lymfkliersampling. De enige gerandomiseerde studie over dit onderwerp is echter te klein om een beperkt maar klinisch belangrijk verschil aan te tonen, bovendien is er een dysbalans in het voordeel van de lymfkliersampling groep tussen het aantal patiënten met negatieve lymfklieren die desondanks adjuvante chemotherapie kregen.
Niveau 3: C Maggioni 2006 (1)

Samenvatting literatuur

Er is slechts één RCT die bij vroeg stadium ovariumcarcinoom lymfadenectomie vergeleek met lymfkliersampling [Maggioni 2006 (1)]. Bij 138 patiënten werd een lymfadenectomie verricht (mediaan aantal verwijderde lymfklieren 47) en bij 130 patiënten lymfkliersampling (mediaan aantal verwijderde lymfklieren 5,5). Bij de patiënten die een lymfadenectomie ondergingen was de mediane operatieduur langer en het aantal benodigde bloedtransfusies hoger ten opzichte van de patiënten met lymfklier sampling (respectievelijk 240 vs. 150 min, p < 0,001; en 36 versus 22%, p = 0,012). De peri-operatieve complicaties waren niet significant verschillend bij beide procedures. Het grootste verschil werd gezien in de late complicaties. In de lymfadenectomiegroep trad bij  patiënten een lymfocele en lymfoedeem op ten opzichte van bij geen van de patiënten in de lymfkliersampling-groep. In de lymfadenectomiegroep werden vaker tumor positieve lymfklieren gevonden (in 22% bij de lymfadenectomiegroep versus 9% in de lymfkliersamplinggroep , p = 0,007). Het percentage positieve klieren correleerde met de tumorgraad (31% van de graad 3 versus 11% van de graad 1 en 2 tumoren) en de histologie (33% van de sereus/ongedifferentieerde versus 10% van de andere histologische tumoren).

De hazard ratio van ziekteprogressie (HR 0,72 (95%CI 0,46-1,21, p = 0,16) en overlijden (HR 0,85 (95%CI 0,49-1,47), p = 0,56) waren weliswaar verlaagd na lymfadenectomie ten opzichte van lymfklier sampling, maar dit was niet statistisch significant. Patiënten bij wie een lymfklier metastase werd gevonden, bleven in de studie en werden niet geëxcludeerd vanwege het stadium (III).

Als kanttekening moet worden opgemerkt dat de studie te klein is om een klein maar klinisch belangrijk verschil te kunnen aantonen. Bovendien kreeg een aanzienlijk percentage van de patiënten adjuvante chemotherapie en is er een dysbalans in adjuvante chemotherapie tussen de patiënten in beide armen. De patiënten uit de lymfkliersampling groep kregen vaker maar niet statistisch significant vaker adjuvante chemotherapie (66% en 56% p = 0,11)  bij de patiënten met negatieve lymfklieren daarentegen was het verschil wel significant tussen beide groepen (in de lymfkliersampling groep 66% en in de lymfadenectomie groep 51%; p = 0,03).

Er zijn verschillende retrospectieve cohortstudies verricht waarin het effect van lymfadenectomie en lymfkliersampling is onderzocht. Skirnisdottir (2005 (2))  zag een significant langere overleving (p = 0,004) en ziektevrije overleving (p = 0,005) voor de patiënten die een uitgebreide lymfkliersampling of lymfadenectomie (n=20) hadden ondergaan ten opzichte van patiënten zonder uitgebreide lymfkliersampling (n= 93) (vijfjaars ziektevrije overleving lymfkliersampling: 95%, zonder lymfkliersampling: 62% (p < 0,005); HR 0,09 (95%CI 0,013-0,617). In deze studie werden alle patiënten behandeld met adjuvante chemotherapie. De patiënten met positieve lymfklieren werden als stadium IIIc gestadiëerd en van studie uitgesloten. In de Cox proportional harzard regression analyse waren tumor graad en uitgebreide lymfkliersampling de enige statistisch significante en onafhankelijke prognostische factoren.

Carnino (1997 (3)) vondt in FIGO stadium I - III tumoren 4 keer vaker lymfkliermetastasen na verwijderen van meer dan 10 lymfklieren dan na verwijderen van 1-5 lymfklieren (95%CI 1,0-15,4).

Chan (2007 (4)) onderzocht een cohort van 6.686 patiënten met een FIGO stadium I (alleen patiënten met negatieve lymfomen werden geïncludeerd). Zij vonden een significant hogere vijfjaars overleving in de patiënten die een lymfadenectomie hadden ondergaan t.o.v. de patiënten zonder lymfadenectomie (respectievelijk 93% vs. 87%, (p < 0,001)). Bovendien hadden patiënten met een FIGO stadium Ic bij wie meer dan 10 lymfklieren waren verwijderd hadden een significant hogere vijfjaarsoverleving dan de patiënten bij wie minder dan10 lymfklieren waren verwijderd (respectievelijk 90% en 87%; p < 0.001). Bezwaar van deze studie is dat er in het geheel geen gegevens waren over adjuvante chemotherapie.
Verschillende studies vonden bij unilaterale ovariumtumoren contralaterale lymfkliermetastasen: bij 44% (n=9) [Onda 1996 (5)]; 40% (n=5) [Suzuki 2000 (6)]; 50% (n=10) [Cass 2001 (7)]; 37% (n=19) [Negishi 2004 (8)]; en bij  45% (n=11) van de patiënten [Ayhan 2005 (9)].

Onda berekende op basis van de gegevens uit een cohort van 110 patiënten die een volledige lymfadenectomie hadden ondergaan, dat de sensitiviteit en de negatief voorspellende waarde van lymfadenectomie het hoogst waren bij een combinatie van paraaortale paracavale lymfadenectomie, (onder de vena renalis en boven de uitmonding van de arteria mesenterica inferior), rond de interne iliacale vaten, rond de externe iliacale vaten en rond de fossa obturatoria (sensitiviteit 94% en negatief voorspellende waarde 95%). De helft van de lymfklieren met metastasen waren klinisch niet verdacht (60% (n=5)) [Suzuki 2000 (6)], (46% (n=13)) [Onda 1996 (5)].

Zie voor de evidencetabel (zie {bijlage 16})

Referenties

Overwegingen

Het is onmogelijk om uit de beschikbare literatuur de vragen vanuit gerandomiseerd onderzoek en daarom met voldoende bewijskracht te kunnen beantwoorden. Dit is een impliciet probleem aangezien een adequate proefopzet voor gerandomiseerd onderzoek in deze zin, onmogelijk is. Toch lijkt het, gezien de grote klinische behoefte en steeds terugkerende vraag, van belang om te formuleren wat de beschikbare evidence voor antwoord zou kunnen geven.

Uit de beschikbare literatuur is een aantal conclusies te destilleren die voor een belangrijk deel als indirect bewijs moeten worden gezien:

  • De commissie heeft zich gerealiseerd dat er een schijnbare tegenstelling verborgen is in enerzijds de conclusie dat een adequate lymfkliersampling tenminste 10 klieren moet opleveren (deelvraag a1) en anderzijds het citeren van een RCT waarin het mediaan aantal verwijderde klieren in de lymfkliersampling arm slecht 5,5 was. In die zin is de lymfkliersampling in het onderzoek van Maggioni (2006 (1)) niet adequaat te noemen. Toch is deze studie door de commissie gebruikt omdat het de enige RCT is waarin lymfkliersampling en radicale lymfadenectomie vergeleken zijn. Bovendien wordt het ontbreken van een overlevingsverschil tussen de beide armen alleen maar sterker naarmate de lymfkliersampling minder adequaat is uitgevoerd.
  • Aannemelijk is dat overleving en ziektevrije overleving verbeterd worden wanneer er lymfklieren verwijderd worden in vergelijking met geen lymfklierverwijdering [Trimbos 2003 (10); Skirmisdottir 2005 (2); Chan 2007 (4)].
  • De kans op het vinden van lymfkliermetastasen is hoger bij een groter aantal verwijderde lymfklieren [Carmino 1997 (3); Maggioni 2006 (1); Chan 2007 (4)].
  • Lokalisatie van positieve lymfklieren in gecombineerde series zijn paraaortaal en paracavaal in ongeveer 50%, in bekken 21% en in beide lokalisaties in 25%. Dit illustreert het belang van de paraaortale en paracavale route als eerste metastaseringsweg.
  • Er is een positieve correlatie tussen het aantal positieve lymfklieren en het FIGO stadium (stadium II), tumorgraad (graad 3) en histologie (sereus en ongedifferentieerde tumor [Maggioni 2006 (1); Chan 2007 (4); Ayhan 2005 (9); Cass 2001 (7)]. 
  • In één studie werd gevonden dat ook het voorkomen van micrometastasen in lymfklieren (ultrastadiëring) een ongunstiger prognose betekent in de zin van overall survival [Suzuki 2001 (11)].
  • Complete, radicale lymfadenectomie gaat gepaard met meer late morbiditeit dan selectieve lymfkliersampling [Maggioni 2006 (1)].
  • Ook bij een unilaterale tumor is een bilaterale lymfklierverwijdering aangewezen gezien het voorkomen van contralaterale lymfkliermetastasen in ongeveer 40% van de gevallen [Onda 1996 (5); Suzuki 2000 (6); Cass 2001 (7); Negishi 2004 (8); Ayhan 2005 (9)].
  • Niet alleen het aantal verwijderde lymfklieren maar ook het verwijderen van lymfklieren uit verschillende lymfklierregio's is belangrijk. De belangrijkste lymfklierstations in dit opzicht zijn: paraaortaal en paracavaal tussen het niveau van de vena renalis en de arteria mesenterica inferior (79%), paraaortaal en paracavaal onder het niveau van de arteria mesenterica inferior (71%), rond de interne iliacale vaten, rond de externe iliacale vaten en uit de fossa obturatoria (79%) [Onda 1996 (5)].
  • Ten minste 10 verwijderde lymfklieren wordt als minimale grenswaarde van een adequate lymfkliersampling gezien. Lymfkliersampling met ten minste 10 lymfklieren gaat gepaard met het vinden van meer lymfkliermetastasen [Carmino 1997 (3)] als met een betere overleving [Chan 2007 (4)] in vergelijking tot minder dan 10 klieren. Het getal van 10 lymfklieren (van verschillende regio's) wordt ondersteund door studies op het gebied van het endometriumcarcinoom [Killgore 1995 (12); Chuang 1995 (13); Burke 1996 (14)].
  • Alleen samplen van vergrote lymfklieren lijkt onvoldoende omdat lymfklieren met metastasen in 50% van de gevallen klinisch onverdacht waren [Suzuki 2000 (6); Onda 1996 (5)].
  • Zowel paraaortale als pelviene lymfkliersampling kan adequaat laparoscopisch worden uitgevoerd.
  • Soms doet zich de vraag voor of lymfkliersampling (stadiëring) geïndiceerd is bij een goed gedifferentieerde, mucineuze tumor, aangezien dit type de beste prognose heeft. Retrospectieve studies hebben gesuggereerd dat lymfkliersampling in dergelijke gevallen achterwege gelaten zouden kunnen worden [Morice 2003 (15); Cho 2006 (16)] maar deze bevatten te weinig patiënten om hierover een betrouwbare uitspraak te kunnen doen. In de studie van Maggioni (2006 (1)) wordt toch nog in 10% van de graad 1 en 2 tumoren en in 10% van de niet-sereuse of niet-slecht gedifferentieerde tumoren positieve lymfklieren gevonden. Er lijken dus onvoldoende gegevens beschikbaar te zijn om de goed gedifferentieerde, mucineuze tumoren als een aparte subgroep te kunnen beschouwen met betrekking tot de noodzaak van een lymfkliersampling.
  • Lymfklieren worden in het algemeen verwijderd met een wisselende hoeveelheid omliggend vetweefsel; soms worden vrij grote afzonderlijke klieren verwijderd. Er zijn geen studies die de wijze waarop deze lymfklier resectiepreparaten bewerkt zijn, hebben geëvalueerd. Om die reden is de volgende aanbeveling alleen gebaseerd op algemene praktische overwegingen ten aanzien van de bewerking van deze preparaten. De lymfklieren dienen uit het vet geprepareerd te worden. Lymfklieren kleiner dan 5 mm dienen in hun geheel te worden ingesloten. Lymfklieren tussen de 5 en 10 mm worden gehalveerd en totaal ingesloten. Lymfklieren groter dan 10 mm worden gelamelleerd in 5 mm dikke plakken en totaal ingesloten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-12-2012

Laatst geautoriseerd : 05-12-2012

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra.
Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van de richtlijn

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. 

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een ovariumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, medicamenteuze behandeling, niet-medicamenteuze behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een ovariumcarcinoom.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een ovariumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in samenwerking met KWF kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiënten vereniging gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.

 

Samenstelling van de werkgroep 2012:
Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
drs. T. van Vegchel, adviseur richtlijnen, IKNL (procesbegeleider)
Mevr. J. Liu, secretaresse IKNL

Samenstelling van de werkgroep 2009:

  • Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
  • Prof.dr. R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog, Maastricht UMC, Maastricht (NVOG/ WOG)
  • Mevr. J.M.B. Coppens, adviseur oncologische zorg, IKNL, Nijmegen
  • Mevr. M.J.W. Huibers, projectsecretaresse, IKNL, Nijmegen
  • Mevr. drs. A.M. van Altena, artsepidemioloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Mevr. P. Biewenga, vertegenwoordiger Stichting Olijf, Amsterdam
  • Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
  • Mevr. E.S.F.A. Butter MANP, verpleegkundig specialist gynaecologie, UMC Utrecht, Utrecht (V&VN oncologie)
  • Mevr. drs. P.A. Croese, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, St Jansdalziekenhuis, Harderwijk (NVPO/ NIP)
  • Mevr. dr. W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog, Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam (NVOG/ WOG)
  • B. van de Gun, verpleegkundig specialist oncologie, Diakonessenhuis, Utrecht (V&VN oncologie)
  • Mevr. prof.dr. M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog, UMC Groningen, Groningen (NVOG / WOG)
  • Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
  • Prof.dr. J.B.M.Z. Trimbos, gynaecologisch oncoloog, LUMC, Leiden (NVOG/ WOG)
  • Mevr. dr. F. Vernooij, artsepidemioloog/ AIO gynaecologie, UMC Utrecht/ Elisabeth ziekenhuis, Tilburg
  • Prof.dr. M.J. van de Vijver, patholoog, AMC, Amsterdam (NVVP)
  • Mevr. dr. P.O. Witteveen, medisch oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht (WOG/ NIV/ NVO/ NVMO)


Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO)
Voorzitter:
R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog

Leden:

  • M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
  • C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
  • W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog
  • H. Hollema, patholoog
  • I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
  • G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
  • L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
  • L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
  • M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
  • P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
  • E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
  • B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
  • E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
  • B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
  • J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
  • P.O. Witteveen, internist-oncoloog

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra.


Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

Werkwijze

Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het IKNL, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven in subgroepen teksten die plenair werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. De richtlijn is door de CRGO vastgesteld en ter autorisatie aan de NVOG voorgelegd. 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

 

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.