Uitgangsvraag

Leidt adjuvante chemotherapie na een (in-)complete stadiëring tot een verbeterde prognose bij laag stadium (I-IIa) epitheliaal ovariumcarcinoom?

Zo ja, wat is het optimale chemotherapieschema (paclitaxel/carboplatin)

Aanbeveling

De werkgroep adviseert om bij het lage stadium ovariumcarcinoom een complete chirurgische (her)stadiëring te verrichten. Wanneer een complete (her)stadiëring niet uitvoerbaar is, adviseert de werkgroep adjuvante chemotherapie. Omdat er bij een niet complete stadiëring (NCS) een aanzienlijke kans is op micrometastasen is het advies patiënten te behandelen als een stadium III tumor met zes kuren Paclitaxel Carboplatin. (www.sibopmaat.nl)

In geval van een complete stadiëring beveelt de commissie een expectatief beleid aan (alleen chirurgie). Ten aanzien van specifiek de graad 3 tumoren kon in de werkgroep geen overeenstemming worden bereikt. Een aantal leden was in die situatie toch voorstander van het geven van aanvullende chemotherapie, maar er zijn geen wetenschappelijke gegevens om dit standpunt te ondersteunen. 

 

Inleiding

Ongeveer een derde van de patiënten met een ovariumcarcinoom heeft een laag stadium FIGO stadium I - IIa (tumor beperkt tot ovaria, tubae en uterus). De prognose van deze patiënten is veel beter dan van de patiënten met een hoog stadium. De vijfjaarsoverleving bedraagt ongeveer 85% en varieert afhankelijk van stadium, differentiatie graad en aard van stadiëring.
Het grootste probleem is het vaststellen van het juiste stadium omdat een bij deel van de zogenaamde lage stadia er al micrometastasen aanwezig zijn en we dus eigenlijk met een hoog stadium te maken hebben. Bij een niet-compleet gestadiëerd (NCS) ovariumcarcinoom is deze kans ongeveer 33% variërend van 15% (bij een goed gedifferentieerde tumor) tot 46% (bij een slecht gedifferentieerde tumor). Voor een compleet gestadiëerd (CS) ovariumcarcinoom ligt deze kans tussen de 0 en 15%. Voor een correcte interpretatie van de literatuurgegevens is het dan ook essentieel om een onderscheid te maken tussen CS en NCS patiënten (zie Richtlijnen voor de stadiëringsoperatie).

Men zou kunnen stellen dat er in feite twee soorten patiënten met een vroeg stadium ovariumcarcinoom zijn met geheel verschillende prognose: compleet en niet-compleet gestadiëerde patiënten. Anders gezegd kan er eigenlijk pas van een vroeg stadium ovariumcarcinoom gesproken worden na een CS.

Conclusies

Het is aannemelijk dat een complete chirurgische stadiëring bij het vroeg stadium ovariumcarcinoom belangrijk is en van gunstige prognostische betekenis
Niveau 2: B Trimbos 2003 (3), Trope 2007 (2), Zanetta 1998 (5)

Het is aangetoond dat in het geval van een onbekende mate van stadiëring AC resulteert in een verbeterde vijf jaars overleving en ziektevrije overleving
Niveau 1: A2 Elit 2004 (6), Winter 2003 (7),
              B Trope 2007 (2)

Het is niet aangetoond dat AC na 10 jaar een significant betere overleving laat zien bij een ongeselecteerde patiëntengroep met onbekende mate van stadiëring. De betere overleving geldt dan nog slechts voor de groep patiënten met slecht gedifferentieerde carcinomen
Niveau 3: B Trope 2007 (2)

De werkgroep is van mening dat er geen chemotherapie schema is dat voldoende onderzocht is bij het lage stadium ovariumcarcinoom. Het ligt voor de hand om uit te gaan van het standaard schema voor het stadium III ovariumcarcinoom, te weten 6 kuren Paclitaxel Carboplatin
Niveau 4: D Mening van de werkgroep

Het is niet aangetoond dat AC van nut is bij het compleet gestadiëerde vroege ovariumcarcinoom en het is niet aannemelijk gemaakt dat AC een bijdrage levert aan een betere (ziektevrije) overleving in deze categorie patiënten
Niveau 3: B Trope 2007 (2)

Samenvatting literatuur

De plaats van adjuvante chemotherapie (AC) is wereldwijd nog steeds controversieel. Twee grote gerandomiseerde studies (ICON1 en ACTION) evalueerden het effect van AC na chirurgie versus geen AC maar chemotherapie bij recidief. De ICON1 trial randomiseerde 477 patiënten met ovariumcarcinoom zonder macroscopische tumorresten na chirurgie met als enige inclusie criterium: "onzekerheid bij de behandelend arts of adjuvante chemotherapie geïndiceerd zou zijn". Verschillende platinumbevattende chemotherapie schema's waren toegestaan met een minimum van vier kuren. De ICON1 studie vond een significante sterftereductie van 9% en een verbetering van de recidiefvrije overleving van 11% in het voordeel van de AC groep [Colombo 2003 (1)]. Bij de lange termijn resultaten van ICON1 (follow-up duur van negen jaar) bleek dat er geen significant verschil in overleving meer was tussen de twee groepen in de studie [Trope 2007 (2)]. Het verschil bleef alleen bestaan voor de subgroep van slecht gedifferentieerde tumoren.

De ACTION studie includeerde 448 patiënten met Figo stadium I-IIA ovariumcarcinoom. Ook in deze studie werd gerandomiseerd tussen wel en geen AC maar, in tegenstelling tot ICON1 werd de mate van stadiëring uitgebreid geanalyseerd en betrokken in de niet geplande subgroepanalyse. In de ACTION studie werd geen overlevingsvoordeel van AC gevonden (p = 0,1) maar de recidiefvrije overleving was wel significant beter in de AC arm (8%) [Trimbos 2003 (3)]. In de ACTION studie bleek een derde van de patiënten compleet gestadiëerd (n=151) en tweederde niet (n=297). De patiënten in de controle arm die een complete stadiëring hadden ondergaan hadden een significant betere overleving (p = 0,03) en recidiefvrije overleving (p = 0,04) dan de patiënten in de controle arm zonder complete stadiëring. In de AC arm werd dit verschil niet gezien. In de niet-compleet gestadiëerde patiënten werd daarentegen wel een significant betere overleving (p = 0,009) gevonden in het voordeel van de AC arm. In de compleet gestadiëerde patiënten werd geen voordeel van AC gezien, noch voor wat betreft overleving als ziektevrije overleving [Trimbos 2003 (3)]. In de gecombineerde analyse van ICON1 en ACTION, waarbij het merendeel van de patiënten niet-compleet gestadiëerd was, werd een significant betere overleving (8%) en ziektevrije overleving (11%) na AC gezien [Trimbos 2003a (4)].

Complete stadiëring en prognose
Aangetoond is dat complete stadiëring op zich de prognose van het vroege stadium ovariumcarcinoom gunstig beïnvloedt [Trope 2007 (2)]. Een retrospectieve studie [Zanetta 1998 (5)] en een gerandomiseerde klinische studie [Trimbos 2003 (3)] toonden aan dat de mate van stadiëring een significante onafhankelijke prognostische factor was voor de overleving en de progressie vrije overleving. Patiënten met een NCS hadden een significant slechtere overleving (HR 2,31; p = 0,03) en ziektevrije overleving (HR 1,82; p = 0,04) ten opzichte van de patiënten met een complete stadiëring [Trimbos 2003 (3)].

Het fenomeen van een betere overleving na stadiëring berust waarschijnlijk op het effect van stadiummigratie.

Wel of niet AC
In de meta-analyse van vijf gerandomiseerde studies waarin adjuvante chemotherapie (AC) werd vergeleken met geen adjuvante chemotherapie (geen-AC) werd een significant verschil in mortaliteit (RR 0,74; p = 0,01) en recidief (RR 070, p'= 0,004) in het voordeel van de AC gevonden [Elit 2004 (6), Winter 2003 (7), Trope 2007 (2)].

In de ACTION studie, waarin een deel van de patiënten een CS hadden ondergaan, werd geen verschil in overleving gevonden (HR 0,69, p = 0,10). In de twee grootste gerandomiseerde studies verbeterde AC de vijfjaars absolute en ziektevrije overleving van de patiënten uit de ICON1 en van de NCS patiënten van de ACTION studie [Colombo 2003 (1); Trimbos 2003 (3)], hetgeen erop wijst dat patiënten zonder CS baat hebben bij AC.

In de recent gepresenteerde negen jaar follow-up gegevens van de ICON1 studie is de overleving echter niet langer significant beter dan de overleving in de niet-AC groep [Trope 2007 (2)]. Alleen in de groep slecht gedifferentieerde tumoren werd nog een significant verschil in overleving in het voordeel van de AC groep gevonden.

Complete stadiëring en AC
Voor de patiënten met een CS is nooit aangetoond dat AC de prognose verbetert. Subgroepanalyse van de ACTION trial liet zien dat na CS AC geen enkele verbetering van de overleving  noch de progressie vrije overleving geeft ten opzichte van geen AC [Trimbos 2003 (3)). Bovendien is de respons in de patiënten met een recidief  uit de controle groep hoger dan bij de patiënten uit de AC groep. De vijfjaars overleving na een recidief in de controle groep was 40% en in de AC groep 18% [Trimbos 2003 (3)]. In een systematische review van alle RCT's op dit gebied werden die studies die compleet gestadiëerde patiënten hadden gerandomiseerd tussen wel en geen AC in een meta-analyse bestudeerd [Trope 2007 (2)]. Uit deze meta-analyse kwam naar voren dat AC geen verschil maakte in overleving (HR 0,91; 95%CI 0,51-1,61). De auteurs concludeerden op dit punt: "We do not believe that AC is indicated in the majority of stage I tumors that are adequately staged. In small and selective groups of very high risk patients, we consider the use of adjuvant CP" [Trope 2007 (2)].

Er is op gewezen  dat de zogenaamde AC bij een groot deel van de patiënten niet adjuvant maar therapeutisch is omdat een deel van de micrometastasen gemist zijn [Winter 2003 (7)].

Aantal kuren
Over de optimale chemotherapie en het aantal kuren AC in geval van NCS bestaan geen doorslaggevende data. In de twee grootste gerandomiseerde studies (AC versus geen AC) werd in de AC groep gemiddeld vijf kuren Carboplatin of Cisplatin, al dan niet gecombineerd met Cyclophosphamide en Adriamycine, gegeven volgens de toen geldende standaard therapie voor het hoge stadium ovariumcarcinoom [Colombo 2003 (1); Trimbos 2003 (3); Trimbos 2003a (4)]. Aangezien de rationale van AC is om een occult stadium III te behandelen, zou eenzelfde therapie als voor het hoge stadium ovarium carcinoom, te weten: zes kuren Paclitaxel Carboplatin, in de rede liggen.

In één gerandomiseerde GOG studie werden patiënten met een CS ovariumcarcinoom gerandomiseerd tussen drie en zes kuren Paclitaxel Carboplatin [Bell 2006 (8)]. In deze studie werd geen verschil in overleving (vijfjaars overleving 81% en 83% respectievelijk voor de drie en zes kuren en hetzelfde als van de CS patiënten in de ACTION studie) gevonden. Het sterftecijfer was het zelfde voor beide groepen (HR 1,02; p = 0,94). Het recidiefcijfer is eveneens hetzelfde voor de drie en zes kuren (p = 0,18). Uit deze studie mag men niet concluderen dat drie kuren even goed zijn als zes kuren AC, omdat deze patiënten een CS hadden gehad.

Late effecten van AC
Patiënten met een vroeg stadium ovariumcarcinoom hebben een relatief goede prognose met een lange overleving. In die zin is het een populatie die gevoelig is voor de late bijwerkingen van chemotherapie zoals neurotoxiciteit en met name het ontwikkelen van een tweede primaire tumor zoals leukemie. Na 15 jaar wordt het risico daarop geschat op 20% (Travis 1999 (9)). Bij de patiënten met een laag stadium ovariumcarcinoom met een goede prognose dient AC dan ook juist gebaseerd te zijn op een goede indicatie.

Zie voor de evidencetabel {bijlage 17}

Referenties

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-12-2012

Laatst geautoriseerd : 05-12-2012

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra.
Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van de richtlijn

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. 

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een ovariumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, medicamenteuze behandeling, niet-medicamenteuze behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een ovariumcarcinoom.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een ovariumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in samenwerking met KWF kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiënten vereniging gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.

 

Samenstelling van de werkgroep 2012:
Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
drs. T. van Vegchel, adviseur richtlijnen, IKNL (procesbegeleider)
Mevr. J. Liu, secretaresse IKNL

Samenstelling van de werkgroep 2009:

  • Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
  • Prof.dr. R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog, Maastricht UMC, Maastricht (NVOG/ WOG)
  • Mevr. J.M.B. Coppens, adviseur oncologische zorg, IKNL, Nijmegen
  • Mevr. M.J.W. Huibers, projectsecretaresse, IKNL, Nijmegen
  • Mevr. drs. A.M. van Altena, artsepidemioloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Mevr. P. Biewenga, vertegenwoordiger Stichting Olijf, Amsterdam
  • Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
  • Mevr. E.S.F.A. Butter MANP, verpleegkundig specialist gynaecologie, UMC Utrecht, Utrecht (V&VN oncologie)
  • Mevr. drs. P.A. Croese, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, St Jansdalziekenhuis, Harderwijk (NVPO/ NIP)
  • Mevr. dr. W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog, Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam (NVOG/ WOG)
  • B. van de Gun, verpleegkundig specialist oncologie, Diakonessenhuis, Utrecht (V&VN oncologie)
  • Mevr. prof.dr. M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog, UMC Groningen, Groningen (NVOG / WOG)
  • Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
  • Prof.dr. J.B.M.Z. Trimbos, gynaecologisch oncoloog, LUMC, Leiden (NVOG/ WOG)
  • Mevr. dr. F. Vernooij, artsepidemioloog/ AIO gynaecologie, UMC Utrecht/ Elisabeth ziekenhuis, Tilburg
  • Prof.dr. M.J. van de Vijver, patholoog, AMC, Amsterdam (NVVP)
  • Mevr. dr. P.O. Witteveen, medisch oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht (WOG/ NIV/ NVO/ NVMO)


Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO)
Voorzitter:
R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog

Leden:

  • M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
  • C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
  • W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog
  • H. Hollema, patholoog
  • I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
  • G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
  • L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
  • L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
  • M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
  • P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
  • E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
  • B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
  • E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
  • B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
  • J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
  • P.O. Witteveen, internist-oncoloog

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra.


Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

Werkwijze

Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het IKNL, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven in subgroepen teksten die plenair werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. De richtlijn is door de CRGO vastgesteld en ter autorisatie aan de NVOG voorgelegd. 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

 

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.