Epitheliaal Ovariumcarcinoom

Initiatief: NVOG Aantal modules: 40

Wekelijks paclitaxel/carboplatin versus driewekelijks paclitaxel/carboplatin bij FIGO-stadium IIB-IV primair epitheliaal ovariumcarcinoom

Uitgangsvraag

Welke waarde hebben wekelijkse schema’s spaclitaxel/ carboplatin ten opzichte van het driewekelijkse schema paclitaxel/carboplatin in de behandeling van patiënten met primair epitheliaal ovariumcarcinoom FIGO-stadium IIB-IV?

Aanbeveling

In de primaire behandeling van patiënten met epitheliaal ovariumcarcinoom FIGO-stadium IIB-IV is er met het oog op de overall survival en progressievrije overleving vooralsnog onvoldoende evidence voor het routinematig toedienen van wekelijks paclitaxel/carboplatin of wekelijks paclitaxel en driewekelijks carboplatin ten opzichte van het driewekelijkse schema paclitaxel/carboplatin.

Overwegingen

Slechts in één trial (JGOG) werd een verschil gevonden in overall survival en progressievrije overleving. [Katsumata 2009] In deze trial werd het grootste verschil in overall survival en progressievrije overleving gevonden tussen de groepen met resttumor (kleiner dan een centimeter) en de groep patiënten met resttumor >1 cm na chirurgie. De mate waarin compleet of optimaal gedebulked kan worden, is dus van groter belang dan welk chemotherapieschema gegeven wordt. Recentelijk werden reeds de resultaten van de ICON-8-trial gepresenteerd (een gerandomiseerde fase drie trial waarbij standaard drie wekelijks chemotherapie wordt vergeleken met een arm waarbij drie wekelijks carboplatin en wekelijks paclitaxel wordt gegeven, en een arm waarbij zowel carboplatin als paclitaxel wekelijks worden toegediend). De resultaten lijken de conclusies van deze uitgangsvraag te versterken en zullen na definitieve publicatie worden toegevoegd.

Onderbouwing

Momenteel worden vrouwen met een hoog stadium ovariumcarcinoom behandeld met driewekelijks paclitaxel (175 mg/m2 i.v.) en carboplatin (AUC 5-6 mg/ml per min). Bij vrouwen met borstkanker is gebleken dat het toedienen van wekelijks paclitaxel zorgt voor een langere survival. Mogelijk is met een wekelijks chemotherapieschema (paclitaxel 80 mg/m2 i.v. wekelijks, en carboplatin AUC 6 mg/ml per min elke drie weken of wekelijks paclitaxel 60-90 mg/m2 en carboplatin AUC2-4) ook een betere survival te realiseren bij patiënten met een hoog stadium ovariumcarcinoom. Het wekelijkse schema is gebaseerd op de Norton-Simon-hypothese waarbij chemotherapie het meest effectief is in het steile deel van de groeicurve (Gompertze-groeicurve); dit wordt vaker bereikt bij gebruik van wekelijkse schema’s.

 

Paclitaxel werkt op de microtubuli en remt spindle formation en mitosis. Er zijn direct cytotoxische effecten en er is een anti-angiogeen effect, al bij lagere concentraties. Wekelijks paclitaxel zou de effectiviteit verhogen door o.a. toename van anti-angiogene- effecten.

Daarnaast zorgt wekelijkse toediening voor minder toxiciteit met behoud van dosisintensiteit, waardoor een groter deel van de delende tumorcellen tijdens een kwetsbare fase in de celcyclus blootgesteld worden aan de chemotherapie.

 

Overigens, wekelijks is niet gelijk aan dose-dense. Dose-dense wordt gedefinieerd als toename van dosisintensiteit door het verhogen van de dosis per cyclus of door het verkorten van het tijdsinterval tussen de cycli.

Matig GRADE

Er lijkt geen significant verschil in overall survival bij vrouwen met primair epitheliaal ovariumcarcinoom FIGO-stadium IIB-IV die behandeld werden met chemotherapie middels een wekelijks schema carboplatin/paclitaxel vergeleken met vrouwen die chemotherapie middels een driewekelijks schema paclitaxel/carboplatin kregen toegediend.

 

Katsumata 2009; Pignata 2014; Van der Burg 2014; Chan 2016

 

Matig GRADE

Er lijkt geen significant verschil in progressievrije overleving bij vrouwen met primair epitheliaal ovariumcarcinoom FIGO-stadium IIB-IV die behandeld werden met chemotherapie middels een wekelijks schema paclitaxel/carboplatin vergeleken met vrouwen die chemotherapie middels een driewekelijks schema paclitaxel/carboplatin kregen toegediend.

 

Katsumata 2009; Pignata 2014; Van der Burg 2014; Chan 2016

 

Matig GRADE

Er lijkt wat meer ongecompliceerde hematologische toxiciteit waargenomen te worden bij vrouwen met primair epitheliaal ovariumcarcinoom FIGO- stadium IIB-IV die behandeld werden met chemotherapie middels een wekelijks schema paclitaxel/carboplatin vergeleken met vrouwen die chemotherapie middels een driewekelijks schema paclitaxel/carboplatin kregen toegediend, maar dit gaat niet gepaard met meer neutropene koorts.

 

Katsumata 2009; Pignata 2014; Van der Burg 2014; Chan 2016

 

Matig GRADE

Er lijkt geen significant verschil in respons bij vrouwen met primair epitheliaal ovariumcarcinoom FIGO-stadium IIB-IV die behandeld werden met chemotherapie middels een wekelijks schema paclitaxel/carboplatin vergeleken met vrouwen die chemotherapie middels een driewekelijks schema paclitaxel/carboplatin kregen toegediend.

 

Katsumata 2009; Pignata 2014; Van der Burg 2014; Chan 2016

 

Matig GRADE

Er lijkt een significant verschil in kwaliteit van leven te zijn: bij het driewekelijkse schema verslechterde de kwaliteit van leven, na iedere chemokuur, in tegenstelling tot bij het wekelijkse schema waarbij na een tijdelijke verslechtering in de eerste week, de kwaliteit van leven stabiel bleef.

 

Pignata 2014

Beschrijving studies

Er werden in de literatuuranalyse vier prospectieve gerandomiseerde fase 3-trials opgenomen [van der Burg 2014; Chan 2016; Katsumata 2009; Pignata 2014]. In twee studies werden patiënten met hoog stadium ovariumcarcinoom gerandomiseerd tussen wekelijks paclitaxel (in verschillende doseringen 80-90 mg/m2) met daarbij driewekelijks carboplatin (AUC5-6), en driewekelijks paclitaxel (175-180 mg/m2) met carboplatin (AUC5-6). In twee studies [Chan 2016; Katsumata 2009] werd wekelijks paclitaxel (60-90 mg/m2) en carboplatin (AUC 2-2.7) of cisplatin (70 mg/m2) toegediend. In alle studies [van der Burg 2014; Chan 2016; Katsumata 2009; Pignata 2014] was het aantal patiënten dat na debulking resttumor<1 cm had gelijk verdeeld over beide armen.
In de GOG-trial konden patiënten kiezen of zij bevacizumab toegevoegd wilden hebben aan de behandeling. 84% van de patiënten kreeg naast de chemotherapie ook bevacizumab. [Chan 2016]

 

Resultaten

Overall survival

In de JGOG-trial (paclitaxel 80 mg/m2 q1 w en carboplatin AUC 6 q3w) was de mediane overall survival 100,5 maanden in de wekelijkse groep en 62,2 maanden in de conventionele groep (paclitaxel 180 mg/m2 en carboplatin AUC 6 q3w) (HR 0.79, 95% CI 0.63-0.99, p=0.039). [Katsumata 2009]

De andere drie van de vier RCT’s lieten geen verschil zien in OS tussen de twee verschillende behandelschema’s. [Van der Burg 2014; Chan 2016; Pignata 2014]

De MITO-7-trial beschrijft een OS (Overall Survival) bij 24 maanden van 77,3% in de interventiegroep (paclitaxel 60mg/2 carboplatin AUC2 q1w 18x) en 78.9% in de groep patiënten die werd behandeld middels het conventionele chemotherapie schema (paclitaxel (175 mg/m2) carboplatin AUC 6 mg/mL per min) HR 1.20, 95% CI 0.90-1.61, p=0.22). [Pignata 2014]

In de TURBO-studie was de overall survival ook niet verschillend tussen beide groepen. Mediane overleving was 44,8 maanden (95%CI 33.1-56.5) in de interventiegroep die behandeld werd met het wekelijkse schema (paclitaxel 90 mg/m2 en carboplatin AUC 4 of cisplatin 70 mg/m2 d1,8,15 q4w 2 cycli gevolgd door drie of zes cycli driewekelijks), vergeleken met mediaan 41,1 maanden (95% CI 34.4-47.7) (p=0.98) in de controlegroep (paclitaxel 175mg/m2 carboplatin AUC 6 of paclitaxel cisplatin 70mg/m2). [Van der Burg 2014] Daarnaast was er geen verbetering in OS indien drie extra driewekelijkse kuren werden gegeven.

De GOG-trial toonde een OS van mediaan 40,2 maanden in de interventiegroep (wekelijks paclitaxel 80 mg/m2 + 3-wekelijks carboplatin AUC 6) en mediaan 39,0 maanden in de controlegroep (driewekelijks paclitaxel 175 mg/m2 en carboplatin AUC 6 - HR 0.94, 95% CI 0.72-1.23, p=0.94), waarbij de meerderheid ook bevacizumab kreeg. [Chan 2016]

 

Progressievrije overleving

De JGOG-trial liet net als in OS ook een verschil in progressievrije overleving (PFS) zien tussen de twee behandelschema’s. In de interventiegroep was de mediane PFS 28,2 maanden, vergeleken met mediaan 17,5 maanden in de groep behandeld volgens het conventionele schema (HR 0.76, 95% CI 0.62-0.91, p=0.0037). [Katsumata 2009]

In de trials die daarna volgden, werd dit verschil niet bevestigd.

MITO-7: PFS van mediaan 18,3 en 17,3 maanden in respectievelijk de interventiegroep en de controlegroep (HR 0.96, 95% CI 0.80-1.16, p=0.66). [Pignata 2014]

In de TURBO-studie was dit mediaan 18,5 maanden (95%CI 15.9-21.0) en 16,4 maanden (95% CI 13.5-19.2) in de interventie- en controlegroep (p=0.78). [Van der Burg 2014]

 

In de GOG-trial werd bij de intention-to-treat-analyse voor de gehele groep geen verschil gevonden in PFS (interventiegroep mediaan 14,7 maanden; controlegroep mediaan 14,0 maanden, 95% CI 0.74-1.06, p=0.18). Echter een subgroepanalyse met 16% van de patiënten (n= 55 +57), die geen bevacizumab toegevoegd kregen aan de behandeling, liet wel een voordeel in PFS zien bij het wekelijkse schema paclitaxel: PFS van 14,2 maanden vergeleken met een mediane PFS van 10,3 maanden in de conventionele groep (95%CI 0.40-0.95 P=0.03). [Chan 2016] Omdat dit een kleine subgroep betreft en het primaire eindpunt in strijd is met het resultaat in de gehele groep, kunnen we hier geen harde conclusie aan verbinden.

 

Toxiciteit

In de MITO-7-studie werd in de groep die wekelijks chemo kreeg juist minder graad 3 en 4 neutropenie (42% vs. 50%, P=0.021), neutropene koorts (0,5% vs. 3%, P=0.012), graad 3-4 trombocytopenie (1% vs. 7%, p<0.0001), graad ≥ 2 neuropathie (6% vs. 17%, p<0.0001) en graad 2 haaruitval (29% vs. 59%, p<0.0001) gezien vergeleken met de groep die driewekelijks chemo kreeg. [Pignata 2014] De andere bijwerkingen waren in beide groepen gelijk.

Bij de andere drie studies met wekelijkse chemotherapie werd in deze groep meer toxiciteit waargenomen dan in de groep patiënten die behandeld werd middels het conventionele driewekelijkse schema.

De JGOG-trial laat een hoger percentage van graad 3 en 4 anemie zien in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep (69% versus 44%, P<0.0001). De andere toxische effecten waren vergelijkbaar in beide groepen. De uitgebreidheid van de hematologische toxiciteit in de JGOG-studie is erg opvallend en er was veel dosisreductie en uitstel nodig. Slechts 47% in de groep met wekelijks schema en 63% in de standaard groep voltooiden het geplande chemotherapieschema. [Katsumata 2009]

In de TURBO-studie hadden de patiënten die behandeld werden met het wekelijkse schema meer hematologische toxiciteit: graad 3 en 4 neutropenie (42,9% vs. 12%, P=<0.001), graad 3-4 trombocytopenie (11,4% vs. 4.5%, p=0.04), graad 3-4 anemie (13,5% vs. 3,0%, p=0.003), maar niet gecompliceerd door meer neutropene koorts. De toegenomen toxiciteit werd met name veroorzaakt door de Cisplatin; na de eerste 105 patiënten werd de Cisplatin vervangen door Carboplatin; in de laatste groep was de toxiciteit vergelijkbaar met het driewekelijkse schema. [Van der Burg 2014]

In de GOG-trial hadden patiënten behandeld met het wekelijkse schema meer last van graad 3-4 anemie (36% vs. 16%, P<0.001) en sensore neuropathie graad ≥2 (26% vs. 18%, p =0.01) vergeleken met de patiënten die het driewekelijkse schema kregen.

Bij hen kwam neutropenie graad 3 of hoger juist meer voor: 83% vs. 72% bij het wekelijkse schema (p<0.001). De overige bijwerkingen kwamen in beide groepen evenveel voor. [Chan 2016]

 

Kwaliteit van leven

Eén studie onderzocht de QOl als co-primair eindpunt, gemeten via de FACT-O/TOI scores [Pignata 2014]. Bij het driewekelijkse schema verslechterde de kwaliteit van leven, na iedere chemokuur, in tegenstelling tot bij het wekelijkse schema waarbij na een tijdelijke verslechtering in de eerste week, de kwaliteit van leven stabiel bleef.

 

Respons

Drie RCT’s onderzochten de respons op chemotherapie. In geen van de drie RCT’s werd een verschil in respons gevonden tussen beide behandelschema’s.

In de JGOG-trial was het aantal patiënten met respons 56% en 53% (P=0.72) in respectievelijk de interventie- en de controlegroep. [Katsumata 2009] Het percentage patiënten met een objectieve respons was in de MITO-7-trial 56,2% in de interventiegroep en 58,8% in de controlegroep (P=0.63). [Pignata 2014]

In de Van der Burg-trial werd de respons rate zowel na de eerste randomisatie (inductie chemotherapie; I: 86,2% vs. C: 84,6%, P=0.85) als aan het eind van de behandeling (met nog drie of zes driewekelijkse kuren extra) geëvalueerd, en werd bij beide geen verschil gevonden. [Van der Burg 2014]

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is voor de uitkomstmaten overall survival, progressievrije overleving, toxiciteit, kwaliteit van leven en respons met één niveau verlaagd gezien enige heterogeniteit in behandelschema (indirectheid) en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) in de verschillende studies.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

Welke waarde heeft het wekelijkse schema paclitaxel/ carboplatin ten opzichte van het driewekelijkse schema paclitaxel/carboplatin in de behandeling van patiënten met primair epitheliaal ovariumcarcinoom FIGO-stadium IIB-IV?

 

PICO

P: vrouwen met primair (dus geen recidief) ovariumcarcinoom FIGO-stadium IIB-IV

I: adjuvante danwel neo-adjuvante chemotherapie middels wekelijks schema carboplatin/paclitaxel

C: adjuvante danwel neo-adjuvante chemotherapie middels driewekelijks schema paclitaxel/carboplatin

O: primair: overall- overleving, progressie-vrije overleving, secundair: toxiciteit, respons

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte overall-survival en progressievrije overleving voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten en toxiciteit en respons voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Pubmed, Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 270 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkende studies. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie tien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens twee studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en acht studies definitief geselecteerd.

 

Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. Drie retrospectieve studies werden niet meegenomen gezien het bestaan van prospectieve RCT's. Eén systematische review analyseert drie van de vier fase 3-trials die hier werden opgenomen. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk-of-bias) is opgenomen in de risk-of-bias-tabellen.

  1. 1 - Blagden SP, Cook A, Poole C. Quality of life with weekly, dose-dense versus standard chemotherapy for ovarian cancer in the ICON8 study. Abstract ESGO 2017.
  2. 2 - Chan JK, Brady MF, Penson RT, Huang H, Birrer MJ, Walker JL, DiSilvestro PA, Rubin SC, Martin LP, Davidson SA, Huh WK, O'Malley DM, Boente MP, Michael H, Monk BJ. Weekly vs. Every-3-Week Paclitaxel and Carboplatin for Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2016 Feb 25;374(8):738-48. doi: 10.1056/NEJMoa1505067. PubMed PMID: 26933849; PubMed Central PMCID: PMC5081077
  3. 3 - Katsumata N, Yasuda M, Takahashi F, Isonishi S, Jobo T, Aoki D, Tsuda H, Sugiyama T, Kodama S, Kimura E, Ochiai K, Noda K; Japanese Gynecologic Oncology Group. Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1331-8. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61157-0. Epub 2009 Sep 18. PubMed PMID: 19767092
  4. 4 - Pignata S, Scambia G, Katsaros D, Gallo C, Pujade-Lauraine E, De Placido S, Bologna A, Weber B, Raspagliesi F, Panici PB, Cormio G, Sorio R, Cavazzini MG, Ferrandina G, Breda E, Murgia V, Sacco C, Cinieri S, Salutari V, Ricci C, Pisano C, Greggi S, Lauria R, Lorusso D, Marchetti C, Selvaggi L, Signoriello S, Piccirillo MC, Di Maio M, Perrone F; Multicentre Italian Trials in Ovarian cancer (MITO-7); Groupe d'Investigateurs Nationaux pour l'Etude des Cancers Ovariens et du sein (GINECO); Mario Negri Gynecologic Oncology (MaNGO); European Network of Gynaecological Oncological Trial Groups (ENGOT-OV-10); Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) Investigators. Carboplatin plus paclitaxel once a week versus every 3 weeks in patients with advanced ovarian cancer (MITO-7): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014 Apr;15(4):396-405. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70049-X. Epub 2014 Feb 28. PubMed PMID: 24582486.
  5. 5 - van der Burg ME, Onstenk W, Boere IA, Look M, Ottevanger PB, de Gooyer D,Kerkhofs LG, Valster FA, Ruit JB, van Reisen AG, Goey SH, van der Torren AM, ten Bokkel Huinink D, Kok TC, Verweij J, van Doorn HC. Long-term results of a randomised phase III trial of weekly versus three-weekly paclitaxel/platinum induction therapy followed by standard or extended three-weekly paclitaxel/platinum in European patients with advanced epithelial ovarian cancer. Eur J Cancer. 2014 Oct;50(15):2592-601. doi: 10.1016/j.ejca.2014.07.015. Epub 2014 Aug 2. PubMed PMID: 25096168.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Katsumata,

2009 and 2013

Type of study:

RCT

 

Setting:

Patients from 85 centres, chemotherapy for advanced ovarian cancer between april 2003 and dec 2005

 

Country:

Japan

 

Source of funding:

Japanese Gynaecologic Oncology Group, Brisol-Myers Squibb

Inclusion criteria:

-histologically identified stage II-IV epithelial ovarian cancer, primary peritoneal cancer, or fallopian tube cancer.

-Aged 20 years or older

-Eastern Cooperative Oncology Group performance status of 0-3

-adequate organ function

 

Exclusion criteria:

-ovarian tumour with low malignant potential

-synchronous or metachronous malignancy other than carcinoma in situ

 

N total at baseline:

Intervention: 312

Control: 319

 

Important prognostic factors2:

 

Residual disease≤1cm:

I: 46%

C: 45%

 

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Carboplatin AUC 6 mg/mL per min on day 1, and paclitaxel 80 mg/m2 on days 1,8, and 15. Treatments were repeated every 3 weeks for six cycles; responding patients had three additional cycles.

 

 

 

Carboplatin AUC 6 mg/mL per min and paclitaxel 180 mg/m2 on day 1. Treatments were repeated every 3 weeks for six cycles; responding patients had three additional cycles.

 

 

 

Length of follow-up:

Median 76.8 months (IQR 68.9-85.6)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: N= 0

Control: N=0

 

Incomplete outcome data:

Intervention: N=0

Control: N =0

 

 

-Progression Free Survival:

I: median 28.2 months

C: median 17.5 months

(HR 0.76, 95% CI 0.62-0.91, p=0.0037)

 

-Overall Survival:

I: median 100.5 months

C: median 62.2 months

(HR 0.79, 95% CI 0.63-0.99, p=0.039)

 

-Toxicity:

Grade 3 and 4 anaemia:

I: 69%

C:44%

(P<0.0001)

 

Frequencies of other toxic effects were similar between groups.

Long-term information on adverse events was not collected.

 

-Response rate:

I: 56%

C: 53%

(P=0.72)

 

 

Biggest difference in PFS and OS between group with residual disease ≤ cm and >1 cm

Pignata 2014

Type of study:

Multicentre RCT

 

Setting:

Patients from 67 centres, chemotherapy for advanced ovarian cancer between Nov 2008 and March 2012

 

Country:

Italy and France

 

Source of funding:

None

Inclusion criteria:

-Aged 18 years or older

-cytological or histologically identified stage Ic-IV epithelial ovarian cancer, primary peritoneal cancer, or fallopian tube cancer.

-Eastern Cooperative Oncology Group performance status of 0-2

-life expectancy of at least 3 months
-adequate bone marrow, kidney, and liver function

 

Exclusion criteria:

-history of clinically relevant heart disease or other concurrent disorders that were a contra-indication to treatment drugs
- previous or concomitant other malignant disease other than carcinoma in situ of the cervix or non-melanoma skin cancer
-previous chemotherapy

 

N total at baseline:

Intervention: 406

Control: 404

 

Important prognostic factors2:

 

Residual disease≤1cm:

I: 48%

C: 48%

 

Groups comparable at baseline?

Yes

 

carboplatin AUC 2 mg/mL per min on day 1, and paclitaxel 60 mg/m2 on day 1. Treatments were repeated every week for 18 weeks.

 

 

Carboplatin AUC 6 mg/mL per min and paclitaxel 175 mg/m2 on day 1. Treatments were repeated every 3 weeks for six cycles.

 

Length of follow-up:

Median 22.3 months (IQR 16.2-30.9)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: N= 0

Control: N=0

 

Incomplete outcome data:

Intervention: N=5 (1.2%)

(N=169 (42%) eligible for RECIST response analysis)

Control: N=4 (1%)

(N =170 (42%) eligible for RECIST response analysis)

 

-Progression Free Survival:

I: median 18.3 months

C: median 17.3 months

(HR 0.96, 95% CI 0.80-1.16, p=0.66)

 

-Overall Survival (at 24 months):

I: 77.3%

C: 78.9%

(HR 1.20, 95% CI 0.90-1.61, p=0.22)

 

-Toxicity:

Grade 3 and 4 neutropenia:

I: 42%

C:50%

(P=0.021)

 

Febrile neutropenia

I: 0.5%

C: 3%

(P=0.012)

 

Grade 3-4 thrombocytopenia
I: 1%

C: 7%

(p<0.0001)

 

Grade 2 or worse neuropathy
I: 6%

C: 17%

(p<0.0001)

 

Grade 2 Hair loss

I: 29%

C: 59%

(p<0.0001)

 

Frequencies of other toxic effects were similar between groups.

 

-Response rate:

I: 56.2% (95% CI 48.4-63.8)

C: 58.8% (95% CI 51.0-66.3)

(P=0.63)

 

-Quality of Life:

With treatment every 3 weeks, quality-of-life scores worsened after every chemotherapy cycle (weeks 1, 4, 7),

whereas with the weekly schedule, after transient

worsening at week 1, scores remained stable.

 

Van der Burg 2014

Type of study:

Multicentre RCT with 2x2 design

 

Setting:

Patients from 30 centres, chemotherapy for advanced ovarian cancer between 1999 and 2006

 

Country:

The Netherlands

 

Source of funding:

None

Inclusion criteria:

- histologically identified stage IIb-IV epithelial ovarian cancer, primary peritoneal cancer, or fallopian tube cancer.

-WHO performance status of 0-2
-adequate bone marrow, kidney, and liver function

 

Exclusion criteria:
- peripheral neurotoxicity > grade 1
-previous chemotherapy or radiotherapy

 

N total at baseline:

Intervention: 134

Control: 136

 

Important prognostic factors2:

 

Residual disease≤1cm:

I: 73%

C: 74%

 

Groups comparable at baseline?

Yes

 

First randomisation:

Weekly treatment:

Paclitaxel 90 mg/m2 on day 1. Carboplatin AUC 4 mg/mL per min on day 1, or cisplatin 70 mg/m2. Treatments were repeated every week for 6 cycles.

 

 

Second randomisation:

Three additional cycles of paclitaxel 175 mg/m2 on day 1 and carboplatin AUC 6 mg/mL per min or cisplatin 75 mg/m2.

Treatments were repeated every 3 weeks.

First randomisation:

Paclitaxel 175 mg/m2 on day 1 and carboplatin AUC 6 mg/mL per min or cisplatin 75 mg/m2. Treatments were repeated every 3 weeks for three cycles.

 

 

 

Second randomisation:

Six additional cycles of paclitaxel 175 mg/m2 on day 1 and carboplatin AUC 6 mg/mL per min or cisplatin 75 mg/m2. Treatments were repeated every 3 weeks.

 

Length of follow-up:

Median 10.3 years (range 7.1-14.8 years)

 

Loss-to-follow-up:

All patients were included in the survival analyses.

 

Incomplete outcome data:

Response rates were calculated over 246 patients (91%) after induction therapy:

Intervention: N=123

Control: N=123

Response rates were calculated over 229 patients (85%) at the end of treatment:

Intervention:

3x PC3w: N=56

6x PC3w: N=57

Control:

3x PC3w: N=64

6x PC3w: N=52

 

 

 

-Progression Free Survival:

I: median 18.5 months (95%CI 15.9-21.0)

C: median 16.4 months (95% CI 13.5-19.2)

p=0.78)

 

-Overall Survival:

I: median 44.8 months (95%CI 33.1-56.5)

C: median 41.1 months (95% CI 34.4-47.7)

(p=0.98)

 

-Toxicity (after first randomisation):

Grade 3 and 4 neutropenia:

I: 42.9%

C:12%

(P=<0.001)

 

Grade 3-4 thrombocytopenia
I: 11.4%

C: 4.5%

(p=0.04)

 

Grade 3/4 anaemia
I: 13.5%

C: 3.0%

(p=0.003)

 

Grade 3/4 Nausea

I: 16.2%

C: 1.5%

(p<0.001)

 

Grade 3/4 Vomiting

I: 15.4%

C: 1.5%

(p<0.001)

 

Grade 3/4 Diarrhoea

I: 8.5%

C: 1.5%

(p=0.01)

 

Frequencies of other toxic effects were similar between groups.

 

-Response rate (complete and partial response):

After induction therapy:

I: 86.2%

C: 84.6%

(P=0.85)

 

At the end of treatment:

Intervention:

3x PC3w: 91.1%

6x PC3w: 87.7%

Control:

3x PC3w: 93.8%

6x PC3w: 90.4%

(p=0.91)

High percentage of patients with residual disease ≤1 cm compared to other studies.

 

The first 105 patients received cisplatin, after protocol amendment the subsequent 162 patients received carboplatin.

Chan,

2016

Type of study:

RCT

 

Setting:

Patients from over 209 clinics, chemotherapy for advanced ovarian cancer between September 2010 and February 2012.

 

Country:

United States, Canada and South Korea.

 

Source of funding:

The National Cancer Institute and Genentech

 

Inclusion criteria:

-histologically identified stage II-IV epithelial ovarian cancer, primary peritoneal cancer, or fallopian tube cancer.

-GOG performance status of 0-2

 

Exclusion criteria:

Not defined

 

N total at baseline:

Intervention: 46

Control: 346

 

Important prognostic factors2:

 

Residual disease(not assessed in patients who underwent neoadjuvant therapy):

Microscopic

I: 24%

C: 24%

Gross

I:63%

C:64%

 

Neoadjuvant chemotherapy:

I:13%

C:13%

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Carboplatin AUC 6 mg/mL per min, and paclitaxel 80 mg/m2. Treatments were repeated weekly for six cycles.

 

 

 

Carboplatin AUC 6 mg/mL per min, and paclitaxel 175 mg/m2. Treatments were repeated every 3 weeks for six cycles.

 

 

 

Length of follow-up:

Median 28 months

 

Exclusion because of ineligibility:

4.6%

Intervention: N=16

Control: N =16

 

 

-Progression Free Survival (intention-to-treat):

I: median 14.7 months

C: median 14.0 months

(HR 0.89, 95% CI 0.74-1.06, p=0.18)

 

PFS in patients without bevacizumab (subgroup of 16%):

I: median 14.2 months

C: median 10.3 months

(HR 0.62, 95%CI 0.40-0.95 P=0.03)

 

-Overall Survival:

I: median 40.2 months

C: median 39.0 months

(HR 0.94, 95% CI 0.72-1.23, p=0.94)

 

-Toxicity:

Anemia grade 3 or higher:

I: 36%

C:16%

(P<0.001)

 

Neutropenia grade 3 or higher:

I: 72%

C: 83%

(p<0.001)

 

Sensory neuropathy grade 2 or higher:

I: 26%

C: 18%

(p =0.01)

 

Frequencies of other toxic effects were similar between groups.

84% of patients elected to receive bevacizumab (non-randomised). They were then randomly assigned to weekly or 3 weekly paclitaxel.

 

Low percentage of patients who received neoadjuvant chemotherapy followed by interval surgery (13%).

 

High percentage of patients with gross residual disease after surgery (63%).

 

Effect of the paclitaxel regimen on PFS did not differ significantly between patients left with microscopic residual disease and those with macroscopic residual disease, nor between those who had neoadjuvant chemotherapy followed by interval debulking and those who received primary cytoreduction.

 

Risk of bias table

Research question: Wekelijks paclitaxel/carboplatin vs. 3-wekelijks paclitaxel/carboplatin bij FIGO stadium IIB-IV primair epitheliaal ovariumcarcinoom

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Chan, 2016

Minimization procedure

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Van der Burg, 2014

Not described in article

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Pignata, 2014

Computer-based minimization procedure

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Katsumata 2009,2013

Randomization was by telephone or fax from a central registration centre and the random allocation table was computer-generated by use of the SAS PROC PLAN.

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Kumar 2015

Review lijkt niet systematisch, geen beschrijving van de search, selectieproces

Syn 2015

Protocol voor review, review zelf wordt pas geschreven na afronding van de ICON8 trial, deze is nog bezig met analyse.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 23-12-2021

Laatst geautoriseerd  : 23-12-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn epitheliaal ovariumcarcinoom is GOZON (Maastricht, Nijmegen, Eindhoven) verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).

GOZON zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO, commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van publicatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Wekelijks paclitaxel/carboplatin versus driewekelijks paclitaxel/carboplatin bij FIGO-stadium IIB-IV primair epitheliaal ovariumcarcinoom

GOZON

2021

2023

2 jaarlijks

CRGO

Nieuwe literatuur of inzichten

  1. Naam van de module
  2. Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
  3. Maximaal na vijf jaar
  4. (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
  5. regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
  6. Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
  7. Er wordt geadviseerd om de module binnen een jaar te updaten (na publicatie van de ICON8 trials; verwachting medio 2018) [Blagden 2017].

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Olijf

Algemene gegevens

Geaccordeerd door:
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.


Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (verdenking op) ovariumcarcinoom.

Samenstelling werkgroep

I.A. Boere

internist-oncoloog

Erasmus MC, Rotterdam

D. Boll (voorzitter)

gynaecoloog-oncoloog

Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

W.J. van Driel

gynaecoloog-oncoloog

AvL/NKI, Amsterdam

I.M.W. Ebisch

gynaecoloog

Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

C.G. Gerestein

gynaecoloog-oncoloog

UMC Utrecht

H.M. Horlings

patholoog

AvL/NKI, Amsterdam

M.M.H.F. Kamps

verpleegkundig specialist

Maastricht UMC+/V&VN

A.L.M. Kok

gynaecoloog

Amphia Ziekenhuis Breda

A. van der Kolk

patiënten-vertegenwoordiging

Stichting Olijf

C.D. de Kroon

gynaecoloog-oncoloog

LUMC, Leiden

A.J. Krüse

gynaecoloog

Isala Klinieken, Zwolle

S. Lambrechts

gynaecoloog-oncoloog

Maastricht UMC+

P. Lof

onderzoeker

AvL/NKI, Amsterdam

P.B. Ottevanger

internist-oncoloog

Radboudumc, Nijmegen

A.K.L. Reyners

internist-oncoloog

UMCG, Groningen

E.M. Roes

gynaecoloog-oncoloog

Erasmus MC, Rotterdam

J. Roozendaal

Patiënten vertegenwoordiging

Stichting Olijf

G.S. Sonke

internist-oncoloog

AvL/NKI, Amsterdam

A.M.J. Thijs

internist-oncoloog

Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

K.K.B.T. van de Vijver

patholoog

UZ Gent

P.O. Witteveen

internist-oncoloog

UMC Utrecht

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.

Inbreng patiëntenperspectief

Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

 

Knelpuntenanalyse

Het gynaecologisch centrum (GOZON) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria.

De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.

Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Organisatie van zorg

De Gynaecologen met aandachtsgebied oncologie en gynaecologisch oncologen die operaties uitvoeren die operaties uitvoeren voor de behandeling van ovariumcarcinoom komen in aanmerking voor de implementatie van een routine diagnostische laparoscopie. Er moet voldoende draagkracht zijn van de vakgroep en voldoende faciliteiten aanwezig zijn (op logistiek gebied qua operatieplanning) om succesvol de routine diagnostische laparoscopie te kunnen implementeren.

 

Het implementatie traject zal verschillen per ziekenhuis. Door middel van een 0-meting zal geïnventariseerd worden per ziekenhuis waaruit de huidige diagnostische work-up bestaat en in hoeverre de diagnostische laparoscopie hierin een rol speelt. Daarnaast zal geïnventariseerd worden of er eventuele bezwaren zijn tegen de implementatie van een routine diagnostische laparoscopie.

 

Financiële en logistieke aspecten

Op basis van de resultaten van de RCT van Rutten[2017] is er een kosteneffectiviteitsanalyse (KEA) uitgevoerd door van de Vrie [2017]. Deze analyse liet geen significant verschil in Quality -adjusted Life Years (QALY) zien tussen de groep die een diagnostische laparoscopie voorafgaand aan de primaire debulking had ondergaan en de groep die direct een primaire debulking had ondergaan. De kosten voor een aanvullende diagnostische laparoscopie is 1400 euro. Wanneer door middel van een laparoscopie een laparotomie wordt voorkomen, wegen de extra kosten van de laparoscopie op tegen de besparing van een onnodige laparotomie. In de studie van Rutten[2017] werden 29% minder open-dicht procedures verricht in de groep die een laparoscopie onderging vergeleken met de groep die direct een primaire debulking onderging. De laparoscopie kan zowel in dezelfde sessie als in een aparte sessie worden verricht dan de geplande primaire debulking. De timing heeft financiële consequenties. Wanneer de laparoscopie in dezelfde sessie gedaan wordt als de debulking, zijn de kosten van de laparoscopie lager en de verlenging van de totale operatie tijd met een half uur is op een debulking van gemiddeld 4-5 uur acceptabel. Indien echter wordt besloten op basis van de bevindingen van de laparoscopie om aansluitend geen debulking uit te voeren, zullen er kostbare operatie uren verloren gaan. De KEA liet zien dat indien de laparoscopie altijd in dezelfde sessie werd uitgevoerd als de geplande debulking, de kosten per patiënt in de laparoscopie groep 120 euro lager waren dan in de groep die direct een debulking onderging. Dit was echter wel in het geval indien op basis van de laparoscopie er een debulking uitgevoerd kon worden en er dus geen sprake was van een lege OK ruimte. De kosten van een lege OK ruimte wordt in de KEA geschat op 1100 euro. De KEA liet zien dat als de laparoscopie in dezelfde sessie werd verricht als debulking, maar er aansluitend geen debulking (38% van de patiënten) verricht werd, de kosten per patiënt in de laparoscopie groep 280 euro hoger waren dan in de directe debulking groep. Wanneer de laparoscopie in een aparte sessie wordt gedaan verlies je geen kostbare operatie tijd ingepland voor de debulking. Voor de patiënt betekent dit echter wel een extra opname en een extra ingreep. De KEA liet zien dat indien de laparoscopie in een aparte sessie werd verricht dan de debulking, de kosten 80 euro per patiënt meer waren in de laparoscopie groep dan in de directe debulking groep. De kosten van de laparoscopie (1400) worden gecompenseerd door de kosten die worden gespaard indien onnodige laparotomieën worden voorkomen.

Naast de economische gevolgen, zijn er ook logistieke punten die meegenomen dienen te worden in de keuze van timing van de laparoscopie. Het is daarom belangrijk per oncologisch centrum waar debulking chirurgie wordt verricht, een financiële en logistieke afweging te maken voor de keuze om een laparoscopie in dezelfde sessie of in een aparte sessie dan de primaire debulking te verrichten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Nazorg en nacontrole