Epitheliaal Ovariumcarcinoom - Intraperitoneale chemotherapie

Beoordeeld: 05-12-2012

Uitgangsvraag

Leidt intraperitoneale chemotherapie bij de behandeling van gevorderd ovariumcarcinoom tot een verbeterde prognose?

Aanbeveling

Het is aangetoond dat de toevoeging van intraperitoneale (i.p). chemotherapie aan intraveneuze chemotherapie voor patiënten met een FIGO stadium III ovariumcarcinoom die een complete of optimale primaire debulking hebben ondergaan, waarbij de eventueel nog aanwezige intraperitoneale restlaesies <1 cm zijn tot een betere ziektevrije en overall overleving leidt. De behandeling gaat echter wel gepaard met een forse toxiciteit.

Men dient terughoudend te zijn met i.p. chemotherapie indien er een verhoogd risico op naadlekkage is zoals bijvoorbeeld na dikke darmchirurgie.

Het is aannemelijk om het schema dat door Armstrong (2006 (1)) gebruikt wordt te adviseren, op basis van de grootste winst in overleving.

Er zijn aanwijzingen dat met een single lumen bard, een niet gefenestreerde 9,6 F katheter minder katheterobstructies worden gezien.

Het is de mening van de commissie dat deze behandeling een bepaalde expertise vereist zodat geadviseerd wordt om deze plaats te laten vinden in die centra die hier ervaring in hebben opgebouwd. Tevens dienen de gegevens van alle patiënten die met IP chemotherapie behandeld worden geregistreerd te worden teneinde een beeld te krijgen van de complicaties.

Op www.sibopmaat.nl vindt u achtergrondinformatie omtrent de schema's en bijwerkingen van carboplatin/taxol en cisplatin/taxol.

Overwegingen

Het is de vraag of de bovenstaande vragen die nog niet beantwoord zijn in de gerandomiseerde studies voldoende redenen zijn om tot een negatief advies te komen wat betreft de i.p. chemotherapie. Alternatief is dat er een advies geformuleerd wordt waarbij een kader geschapen wordt waarbinnen het toedienen van i.p. chemotherapie gerechtvaardigd lijkt.

Onderbouwing

Conclusies

Het is aangetoond dat het combineren van i.v. en i.p. chemotherapie tot een betere ziektevrije overleving en totale overleving leidt bij patiënten met een hoog stadium ovarium carcinoom. Dit geldt in elk geval voor de patiënten met een FIGO stadium III ovariumcarcinoom die een complete of optimale (resten ≤ 1cm) debulking hebben ondergaan middels primaire chirurgie, waarbij de behandeling aansluitend aan de chirurgie werd gestart. In hoeverre patiënten met een FIGO stadium II of IV en patiënten met tumorresten > 1cm van deze behandeling profiteren is minder duidelijk aangezien hier minder patiënten met dit stadium werden behandeld.

De behandeling gaat echter wel gepaard met een forse toxiciteit.

De i.p. schema's waarbij de overlevingswinst het grootst was bevatten zowel cisplatin als paclitaxel. Het is onvoldoende bekend wat het optimale aantal kuren is en wat het optimale schema is aangezien de onderlinge IP schema's niet met elkaar zijn vergeleken.

Niveau 1 A Elit 2007 (2), Jaaback 2007 (3), Hess 2007 (4), Fung Kee 2007 (5), Alberts 1996 (6), Markman 2001 (7), Amstrong 2006 (1)

Samenvatting literatuur

Inleiding
De standaard behandeling bij het stadium II-IV ovarium carcinoom bestaat uit een combinatie van chirurgie waarbij zoveel mogelijk ziekte wordt verwijderd en minstens zes kuren chemotherapie waarbij een combinatie van carboplatin en taxol wordt gegeven. De chemotherapie wordt in principe intraveneus (i.v.) toegediend. In een aantal gerandomiseerde studies werd de waarde onderzocht van een combinatie van i.v. en intraperitoneale (i.p.) chemotherapie na primaire debulking chirurgie. Het is de vraag of dit een verbetering voor de ziektevrije overleving oplevert en of de bijwerkingen van deze toediening opwegen tegen de voordelen.

Samenvatting van de literatuur
In totaal zijn er in 2007 vier meta-analyses van voldoende kwaliteit gepubliceerd die het effect van i.p. chemotherapie op de ziektevrije overleving en overleving hebben beschreven [Elit 2007 (2), Jaaback 2007 (3), Hess 2007 (4), Fung Kee 2007 (5)]. In elk van deze meta-analyses zijn tussen de zes en acht gerandomiseerde gecontroleerde studies beoordeeld, met in totaal tussen de 1716 en 1826 patiënten. De analyses werden allen verricht op het niveau van de studies en niet op individueel patiëntniveau. In de meeste gerandomiseerde studies werden alleen patiënten met FIGO stadium III geïncludeerd, enkele studies vermeldden daarnaast ook inclusie van patiënten met FIGO stadium II en IV. Ook de mate waarin resttumor aanwezig kon zijn na primaire debulking varieerde, van kleiner of gelijk aan 1 cm tot groter dan 2 cm, waarbij de meeste patiënten in de meta-analyses tumorresten kleiner of gelijk aan 1 cm hadden.

Elk van deze meta-analyses toonde een significante verbetering van de ziektevrije overleving en overleving aan door de i.p. toediening van chemotherapie. In de grootste gerandomiseerde studies leidde i.p. toediening tot een verbetering van de overleving met 8, 11 en 16 maanden, [Alberts 1996 (6), Markman 2001 (7), Armstrong 2006 (1)].

I.p. chemotherapie resulteerde in meer complicaties en bijwerkingen van de behandeling, waarbij met name beenmergtoxiciteit, gastrointestinale klachten, buikpijn en kathetergerelateerde complicaties optraden [Jaaback 2007 (3)].
In één studie werd ook de Kwaliteit van Leven gemeten. Deze was verminderd gedurende de i.p. chemotherapie t.o.v. alleen i.v. chemotherapie, maar dit verschil was 1 jaar na beëindigen van de chemotherapie verdwenen [Armstrong 2006 (1)].

Referenties

Evidence tabellen

Refe-rentie (1)	Mate van bewijs (2)	Studie type (3)	Aantal patiënten (4)	Patiënten kenmerken (5)	Inclusie criteria (6)	Interventie (incl. duur, dosering) (7)	Controle (8)	Uitkoms-tmaten Incl follow up (9)	Effectmaat Resultaat (10)	Overige opmerkingen (11)
Elit 2007	A1	SR 7 RCT's	1806	Stadium III	Search tot 2006 Inclusie: RCT's, IP vs IP first line, FIGO III EOC, only English	(component) IP chemotherapie	IV chemo-therapie	Survival (IP vs IV) Bijwerkingen Complicaties (catheter) QoL (1 studie)	PFS : RR= 0.91 CI 0.85-0.98 OS : RR= 0.88 CI: 0.81-0.95 Beschrijving klachten in RCT's In ≥10%-en ≥16% zijn catheter complicaties de primaire factor voor overstap naar IV therapie, IP groep: QoL meer aangedaan bij start, slechtere QoL na 3de kuur en 3 en 6 wkn na behandeling, 1jr later geen verschil	Verschillende chemo schemata Analyses niet over alle studies
Jaaback 2007	A1	SR 8 RCT's (minder in meta-analyses)	1819	Stadium II-IV	Search: 1951-2007 Inclusie: RCT, EOC primair na debulking, alle stadia	(component) IP chemotherapie	IV chemo-therapie	Follow-up: 1x ?, 46, 50 rest >60 mths Survival (IP tov IV) DFS Toxicity QOL (1 studie)	OS: HR =0.80 CI: 0.71-0.90 DFS: HR =0.79 CI: 0.69-0.90 Koorts: RR 1,92 CI: 1.20-3.06 Moeheid : RR 3,63 CI 1.95-6.74 GI : RR 1.60 CI : 1.13-2.25 Infectie: RR 2.78 CI: 1.60-4.82 Metabool : RR 4.38 CI: 2.68-7.15 Pijn : RR 8.13 CI: 4.11-16.10 Alopecia : RR 0.67 CI: 0.46-0.99 NS: anemie, H&V IP groep: QoL meer aangedaan bij start, slechtere QoL na 3de kuur en 3 en 6 wkn na behandeling, 1jr later geen verschil	Verschillende chemo schemata, ook tussen IP en IV en geen gebruik van de standaard van nu (carbo/taxol) Heterogene data voor toxiciteit Analyses niet over alle studies
Hess 2007	A1	SR and meta-analysis 6RCT's	1716		Search 1990-2006 Inclusie: RCT's, IP cisplatin (analyse verschillende dosis gedaan), EOC, alle stadia (wel analyse III/IV gedaan)	IP chemotherapie met tenminste cisplatin	IV chemo-therapie	Follow-up niet genoemd Survival (PFS en OS) Toxicity (IP tov IV)	Pooled HR for PFS (IP compared to iv) = 0,79 (CI : 0.69-0.91 P= .0001) Pooled HR for OS = 0.80 (CI 0.70-0.91 P= .0007) g.i. sympt: OR 1.95 CI 1.17-3.24 P=.01 koorts: OR 1.7 CI: 1.02-2.84 P=.04 Ototox: OR 0.38 CI: 0.19-0.73 P=.004 ≥ gr 3 leukopenie: OR 1.07 CI -.66-1.75 HB tox: OR 0.88 CI: 0.58-1.35 Trombo: OR 1.5 CI: 0.32-7.04 Neurotox: OR 1.21 CI: 0.59-2.49 Death : OR 1.4 CI: 0.50-3.97	Verschillende chemoschemata Analyses niet over alle studies
Fung Kee 2007	A1	SR 8 RCT's	1826		Search tot dec 2006: standards on IP chemo and/or RCT's met EOC stadium II-IV patienten IP vs IV	(component) IP chemotherapie	IV chemo-therapie	5-yrs Survival (IP vergeleken met IV, 6 studies gepooled) Toxiciteit Complications QoL(1 studie)	RR 0.88 CI 0.81-0.95 Opsomming van 3 studies; sign meer bijwerkingen bij IP (leokopenie, trombocytopenie, infectie, metabool, g.i., neurologisch, neutropenie, buikpijn) Inconsistency in catheter related problems IP groep: QoL meer aangedaan bij start, slechtere QoL na 3^de en 6^de kuur, 1jr later geen verschil Pten met lage baseline QoL vaker geen complete IP behandeling	Geen systematische beoordeling kwaliteit oz Verschillende chemoschemata Analyses niet over alle studies, toxiciteit per studie beschreven
Fujiwari 2007	-	Review			?					Geen beschrijving zoekstrategie of selectie.
Petignat 2007	-	Review			Search:1966-2006			Zie Jaaback	Zie Jaabak	Herhaalt uitkomsten Jaabak
Kyrgiou 2006	-	Systematic multiple treatment meta-analysis		198 trials, 120 regimes, 38440 patienten	Search: 1965 - 2006 Alle RCT's EOC als tenmiste 2 soorten behandeling vergeleken werden			Probability for the regimen with the best prolonged survival	Schema met een combinatie van op platinum en taxanen gebaseerde chemotherapie intraperitoneaal toegediend. RRR= 55% CI: 39-67% voor sterfte vs. niet-intraperitoneaal, en zonder platinum of taxanen gebaseerde chemotherapie	Multiple treatment meta-analysis
Fujiwara 2005	-	Review			?					Geen beschrijving zoekstrategie of selectie. Zegt naar carboplatin te kijken, beschrijft studies zonder
Hogberg 2001	-	Review								Elders zoekstrategie etc beschreven. Kijkt naar alle chemo effecten bij EOC NIET compleet

Bibliografische referentie: auteur, titel, tijdschrift, volume, jaar, pagina.
Mate van bewijs: classificatie CBO voor therapiestudies.
Studietype: meta-analyse/SR, RCT, CT, cohort, patientcontrole, observationeel etc.
Aantal patiënten: totaal aantal patiënten geincludeerd in de studie, aantal patienten geincludeerd in elke arm; aantal patienten aan begin en aantal dat studie volmaakte.
Patiënten kenmerken: indien relevant: leeftijd, sexe, ethniciteit, comorbiditeit, ernst ziekte, setting.
Inclusiecriteria: indien relevant dan ook exclusiecriteria noemen.
Interventie: onderzochte interventie, procedure. Indien belangrijk duur van de behandeling specificeren.
Controle/vergelijking: placebo, andere behandeling.
Uitkomstmaten: alle uitkomstmaten, ook bijwerkingen en follow up.
Effectmaat: absolute risicoreductie, relatieve risico (reductie), numbers needed to treat (NNT), numbers needed to harm (NNH), odds ratios, p waarden en confidence intervallen.
Overige opmerkingen: belangrijke tekortkomingen in de studie die niet uit data in de tabel af te leiden zijn. Vragen of zaken die in overweging moeten worden genomen, die niet tot uiting komen in de tabel.

PFS: Progression free survival

DFS: Disease free survival

OS: Overall survival

NS: niet significant

RRR: relative risk reduction

Algemeen; het betreft RCT's met wisselende therapie schemata. Het huidige gebruik van carboplatin is hierbij niet vergeleken, veelal is cisplatin gebruikt. Extra in de tabel is een multiple treatment meta-analysis toegevoegd. De evidence van een dergelijke procedure moet nagetrokken worden.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-12-2012

Laatst geautoriseerd : 05-12-2012

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra.
Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van de richtlijn

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een ovariumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, medicamenteuze behandeling, niet-medicamenteuze behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een ovariumcarcinoom.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een ovariumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in samenwerking met KWF kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiënten vereniging gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.

Samenstelling van de werkgroep 2012:
Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
drs. T. van Vegchel, adviseur richtlijnen, IKNL (procesbegeleider)
Mevr. J. Liu, secretaresse IKNL

Samenstelling van de werkgroep 2009:

Prof.dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG)
Prof.dr. R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog, Maastricht UMC, Maastricht (NVOG/ WOG)
Mevr. J.M.B. Coppens, adviseur oncologische zorg, IKNL, Nijmegen
Mevr. M.J.W. Huibers, projectsecretaresse, IKNL, Nijmegen
Mevr. drs. A.M. van Altena, artsepidemioloog, UMC St Radboud, Nijmegen
Mevr. P. Biewenga, vertegenwoordiger Stichting Olijf, Amsterdam
Mevr. dr. M.E.L. van der Burg, medisch oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam (WOG/ NVMO/NVOG)
Mevr. E.S.F.A. Butter MANP, verpleegkundig specialist gynaecologie, UMC Utrecht, Utrecht (V&VN oncologie)
Mevr. drs. P.A. Croese, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, St Jansdalziekenhuis, Harderwijk (NVPO/ NIP)
Mevr. dr. W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog, Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam (NVOG/ WOG)
B. van de Gun, verpleegkundig specialist oncologie, Diakonessenhuis, Utrecht (V&VN oncologie)
Mevr. prof.dr. M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog, UMC Groningen, Groningen (NVOG / WOG)
Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen (NVOG/ WOG/ NVMO/ NIV/ NVO)
Prof.dr. J.B.M.Z. Trimbos, gynaecologisch oncoloog, LUMC, Leiden (NVOG/ WOG)
Mevr. dr. F. Vernooij, artsepidemioloog/ AIO gynaecologie, UMC Utrecht/ Elisabeth ziekenhuis, Tilburg
Prof.dr. M.J. van de Vijver, patholoog, AMC, Amsterdam (NVVP)
Mevr. dr. P.O. Witteveen, medisch oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht (WOG/ NIV/ NVO/ NVMO)

Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO)
Voorzitter:
R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog

Leden:

M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog
H. Hollema, patholoog
I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
P.O. Witteveen, internist-oncoloog

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

Werkwijze

Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het IKNL, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven in subgroepen teksten die plenair werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. De richtlijn is door de CRGO vastgesteld en ter autorisatie aan de NVOG voorgelegd.

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Bijlagen

Relevant voor patiënten
Toepassen
- SONCOS normeringsrapport
- SONCOS normeringsrapport
Overige